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Università di Verona
Clinica Oculistica
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche, Morfologiche e Motorie
Direttore: Prof. Giorgio Marchini
Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici delle
cheratiti infettive:
dalla clinica al laboratoriodalla clinica al laboratorio
Emilio Pedrotti - Laura Maccacaro
FOVEA 9 novembre 2013
CHERATITI INFETTIVE
Cheratiti infettive - classificazione
BATTERICHE VIRALI MICOTICHE
CHERATITI BATTERICHE
AGENTI EZIOLOGICI BATTERICI
FATTORI DI RISCHIO
•Utilizzo di LAC
• Traumi oculari• Traumi oculari
• Malattie della superficie oculare (Stevens
Johnson, pemigoide cicatriziale …)
• Pregressa chirurgia oculare
PATOGENESI
• Virulenza del batterio
• Risposta immunitaria dell’ospite
• Caratteristiche anatomiche del sito dipenetrazione
SEDE
• Centrali/paracentrali (prognosi peggiore)
• Focali, diffuse, multifocali
• Marginali
CLINICA
• dolore• fotofobia• riduzione del visus • reazione infiammatoria in camera anteriore (ipopion)camera anteriore (ipopion)
NB: alcuni batteri hanno un decorso insidioso o indolente (ex. Micobatteri non tubercolari)
PSEUDOMONAS AERUGINOSA• più comune tra i portatori di LAC
• progressione rapida
• densa infiltrazione stromale
• marcata suppurazione
• melting
• ascesso stromale profondo
• tendenza a progressione verso perforazione
DIAGNOSI
Scraping con bisturi sterile•Avvertire il laboratorio di Microbiologia per la
Eseguire il prelievo prima di iniziare la terapia antibiotica
•Avvertire il laboratorio di Microbiologia per la fornitura dei terreni di coltura freschi e adatti •Inoculo diretto sui terreni di coltura mediante incisioni sul terreno •Allestire il vetrino per la colorazione di Gram
DIAGNOSI
Prelievo con tampone floccato•Prelevare e spezzare il tampone nella provetta•Utilizzare un secondo tampone per •Utilizzare un secondo tampone per strisciare il vetrino•Conservare a temperatura
ambiente e consegnare al più presto al laboratorio
Allestimento del vetrino per l’esame microscopico
Sullo smeriglio segnare il nome del paziente a
matita
Strisciare il bisturi dopo
aver seminato le piastre
Porre nel portavetrini
Inviare in Microbiologia
Colorazione di Gram del vetrino e osservazione al microscopio
Incubazione delle piastre e osservazione a
24 e 48 ore
Comunicazione telefonica della
crescita
2% 2%
11%
11%
7%
Isolati da scraping corneali 2011-2013
Lieviti Miceti filamentosi Staf. coag. Neg. P. aeruginosa
Enterobatteriaceae Altro Negativi S. aureus
12%
6%
49%
0
20
40
60
80
100
% di sensibilità per P.aeruginosa
% di sensibilità per S.aureus
0
20
40
60
80
100
% di sensibilità per S.aureus
TERAPIA
• antibiotici topici ad ampio spettro ogni ora
• antibiotici fortificati ( vancomicina, cefazolina, t obramicina)
• antibiotici sistemici nei casi più severi
• corticosteroidi?
CHERATITI FUNGINECHERATITI FUNGINE
Lieviti Funghi filamentosi (muffe)
CandidaCandida FusariumFusarium AspergillusAspergillus• Unicellulari• Cellule sferiche, ellissoidali (ovalari)• Dimensioni: 4-5 (fino a 20) µm
Funghi multicellulari• Composti da ife• Dimensioni: 4-5 (fino a 20) µm
• Riproduzione:– Gemmazione (+ frequente)• gemma (cicatrice di gemmazione)• pseudoifa (Candida spp.) – Fissione binaria• una cellula madre si divide in due cellule figlie• simile a quella batterica– Sporulazione• asessuata (avviene ripetutamente; importante per la riproduzione e propagazione della specie)• sessuata (rara)• Colonie:– grandi (1-3 mm), margine regolare, color crema
• Composti da ife– strutture filamentose e tubuliformi (l: 5-50 µm; d: 2-10 µm)– accrescimento apicale• Alcune ife sono suddivise in compartimenti da pareti (setti) trasversali porose:– ife settate (almeno 1 nucleo per compartimento)– ife asettate o cenocitiche (nuclei liberi nel protoplasma)• L’accrescimento e la ramificazione delle ife forma il micelio, organizzato in:– parte vegetativa (ife vegetative o ife substrato, anucleate, localizzate sul/nel substrato per ottenerne i nutrienti)– parte riproduttiva (ife aeree, parte cotonosa delle muffe)
Candida Albicans
•• innocuiinnocui commensalicommensali o endosimbionti o endosimbionti
•• può causare infezioni in particolare inpuò causare infezioni in particolare in pazienti pazienti immunodepressi immunodepressi
•• aumento del rischio nel caso di un prolungato aumento del rischio nel caso di un prolungato •• aumento del rischio nel caso di un prolungato aumento del rischio nel caso di un prolungato utilizzo di antibioticiutilizzo di antibiotici
•• a livello corneale è simile a una cheratite batterica, a livello corneale è simile a una cheratite batterica, con un difetto epiteliale sovrastantecon un difetto epiteliale sovrastante
•• progressione lentaprogressione lenta
Aspergillus
• Specie aerobiche, si trovano in quasi tutti gli ambienti ricchi di ossigeno
Alcune specie di Aspergillus (Aspergillus fumigatus e Aspergillus flavus) possono causare Aspergillosi:• Aspergillosi broncopolmonare allergica, che colpisce i • Aspergillosi broncopolmonare allergica, che colpisce i pazienti con malattie respiratorie come l'asma, fibrosi cistica e sinusite;• Aspergillosi invasiva acuta, una forma che si sviluppa nel tessuto circostante, più comune nei pazienti con sistema immunitario indebolito (es. AIDS o per chemioterapia);• Aspergillosi invasiva disseminata, diffusa in tutto il corpo;• Aspergilloma, ‘palla’ all’interno di cavità polmonari.
Fusarium
Fusarium è un grande genere di funghi filamentosi diffusi nel suolo e in associazione con le piante
• lieve irite, infiltrato stromale grigio bianco con linee sfrangiate che si estendono verso il bordo dell’ulcerasfrangiate che si estendono verso il bordo dell’ulcera
• necrosi stromale
• può evolvere in perforazione ed endoftalmite in poche settimane
CLINICA
• difficile diagnosi differenziale con altri agenti infettivi
• decorso lento
• denso infiltrato stromale spesso con ipopion e lesioni satellite
• infiltrati grigio biancastri a margini irregolari sfrangiati
• reazione cellulare in camera anteriore
• pieghe della Descemet
• anello infiltrazione
• placche endoteliali
• precipitati cheratici La cheratite micotica può apparire inqualsiasi punto della cornea
DIAGNOSI
• Scraping: inoculo diretto su terreni di coltura specifici per funghi
• Raccolta con tampone floccato: conservazione a • Raccolta con tampone floccato: conservazione a temperatura ambiente fino alla consegna in laboratorio
• Allestimento del vetrino
• Colorazione di Gram• Calcofluor White e osservazione col
microscopio a fluorescenza
Esame al microscopio
Vantaggi : sono visibili le ifeSvantaggi: non è possibile identificare la specie
• Semina su diversi terreni di coltura sia solidi che liquidi (temperatura diverse di incubazione, migliore interpretazione del risultato)
Esame colturale
• Sviluppo entro 2 giorni nel 54% dei casi3 giorni nel 83% dei casi7 giorni nel 97% dei casi
Microscopia confocale in vivo
Ife Fusarium Ife Aspergillus
TERAPIA
Topica:• amphotericina B 0,15 %• natamicina• voriconazolo 0,10%• voriconazolo 0,10%• cortisonici
Sistemica:• amphotericina B• azoli (voriconazolo, fluconazolo ecc.)
CHERATITI VIRALICHERATITI VIRALI
ADENOVIRUS
• congiuntivite follicolare e petecchie emorragiche (1,11,19)
• faringocongiuntivite (sierotipi 3,4,5,7)
• congiuntivite epidemica (8,9,37)
• cheratite epiteliale puntata (replicazione del virus)
• infilitrati corneali subepiteliali centrali (risposta immunologica)
• dry eye
• può portare a cicatrici subepiteliali e simblefaron
TERAPIA
• misure igieniche per ridurre la trasmissione
• antibiotici topici per prevenire la sovrainfezione batterica
• corticosteroidi topici
• sostituti lacrimali
HERPES
Ulcera dendritica
• danno cellulare epiteliale diretto
• Ipo-anestesia corneale• Ipo-anestesia corneale
• cheratopatia puntata epiteliale (PEK)
• ulcerazioni epiteliali dendritiche
• evoluzione in ulcere a carta geografica più grandi con opacità stromale sottostante
Cheratite Stromale Immune
� Manifestazione cronica ricorrente ~ 20% pazienti
� Dolore, calo del visus, fotofobia e lacrimazione
� Iperemia pericheratica, infiltrazione corneale stromale, (opacità stromali puntate) circondate da haze ed edema stromale
� focale, multifocale o diffusa l’epitelio è quasi sempre intatto neovascolarizzazione corneale
� Prognosi: leucomi corneali permanenti.
La patogenesi è immunitaria ed il trattamento medico con steroidi. In caso diIn caso diulcerazione è molto efficace ulcerazione è molto efficace l’innesto di membrana l’innesto di membrana amniotica.amniotica.
Cheratite Stromale Necrotizzante
� Visione annebbiata, dolore, lacrimazione blefarospasmo
� Ulcera, necrosi con denso infiltrato stromale
� Uveite anteriore� Uveite anteriore
� Perforazione corneale
� Possibile sovrainfezione (funghi o batteri) di lesione epiteliale
Danno legato alla replicazione diretta del virus
Indicato l’innesto di Indicato l’innesto di membrana amniotica o il membrana amniotica o il
ricoprimento congiuntivalericoprimento congiuntivale
� La reazione endoteliale e’ immunologica
� Dolore, fotofobia, lacrimazione, calo del visus
� Precipitati endoteliali settoriali, pieghe della Descemet, edema stromale ed epiteliale, uveite
Endotelite
ipertensiva
� L’edema stromale grave o non trattato, può portare a neovascolarizzazione e cicatrizzazione (cheratite stromale interstiziale immune)
� Conseguenza dell’endotelite cronica può essere la la perdita definitiva delle cellule endoteliali perdita definitiva delle cellule endoteliali (scompenso corneale)(scompenso corneale)
DIAGNOSI
Sono richiedibili la
coltura e la biologia
molecolare per HSV e
VZV
• E’ necessario disporre del
terreno di trasporto adatto ai
virus da richiedere in virus da richiedere in
Microbiologia
• Il terreno va fatto scongelare
• Stemperare il tampone
floccato o il bisturi nel terreno
• Inviare immediatamente in
laboratorio o congelare
TERAPIA
Ulcera dendritica e a carta geografica• antivirale topico e sistemico (se recidive)
Stromale necrotizzante ed endotelite (uveite erpeti ca)Stromale necrotizzante ed endotelite (uveite erpeti ca)• antivirale topico e sistemico• corticosteroidi topico• Agenti ipotonizzanti (no PGL)
Ulcera neurotrofica• innesto membrana amniotica + autosiero + NGF
CHERATITE DA ACANTHAMOEBACHERATITE DA ACANTHAMOEBA
FATTORI DI RISCHIO
� Utilizzo di LAC (85-97%)
� Traumi corneali
� Esposizione oculare ad acqua, materiale vegetale o insetti
� Defiicit IgA nelle lacrime?
� Virulenza dell’ Acanthamoeba(A. castellani, polyphaga, rhysodes, culbertsoni, h atchetti)
� Risposta immune dell’ospite
PATOGENESI
� Capacità dei trofozoiti di legarsi all’epitelio corn ealedanneggiato attraverso i recettori gllicosilati per il Mannosio
� Secrezione della proteina MIP 133: lisi, apoptosi, d egradazione stromale
QUADRI CLINICICoinvolgimento epiteliale
• cheratite puntata
• difetti epiteliali persistenti
• opacità epiteliali e subepiteliali• opacità epiteliali e subepiteliali
• infiltrati epiteliali elevati
• edema epiteliale microcistico
• pseudodendriti
• irregolarità epiteliali circolari
QUADRI CLINICI
Coinvolgimento stromale:
� infiltrati stromali centrali o paracentrali
� infiltrati perineurali� infiltrati perineurali
� infiltrati ad anello
� ulcere stromali
� infiltrati satelliti (in assenza di neovascolarizzazione)
QUADRI CLINICI
Quadri clinici (stadi avanzati)
� uveite, ipopion
� ipertono
� cataratta� cataratta
� descemetocele, perforazione
� infezioni secondarie
� sclerite
� cheratite immunitaria
Diagnosi differenziale con la cheratite da:
– Herpes virus– Funghi– Batteri
PROBLEMI CLINICI
– Batteri– Micobatteri
Dolore oculare sproporzionato al quadro clinico
DIAGNOSI
• Scraping• Liquido di conservazione delle lenti a
contatto• Lenti a contatto• Lenti a contatto
– Stemperare il tampone o la spatola in 2 ml di acqua sterile o fisiologica
– Mantenere a temperatura ambiente e inviare in laboratorio
Osservazione al microscopio dopo
colorazione di
Semina su agar non nutriente
Osservazione delle piastre ogni colorazione di
Giemsa o Calcofluor white
non nutriente addizionato di batteri uccisi
delle piastre ogni giorno per 10
giorni
Microscopia confocale in vivo
Cisti da Acanthamoeba
TERAPIA
• Biguanidi• Biguanidi
• Benzamidine
• Imidazoli
• PHMB + diamidine ogni ora
• cortisonici topici