OSTEOPOROSI: definizioneOSTEOPOROSI: definizione

Definizione della WHO

L‘osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, che si manifesta con una riduzione della massa ossea e un peggioramento della microarchitettura delle ossa, cui conseguono una aumentata fragilità e una tendenza alle fratture.

Osteoporosi ⇒ ossa porose

Definizione

La osteoporosi è una malattia dello scheletro caratterizzata da una riduzione della sua resistenza e quindi da un maggiore rischio di fratture

Consensus Conference on Osteoporosis 2001

Definizione degli stati di osteoporosi

WHO 1994

Normale

Osteopenia

Osteoporosi

Severa osteoporosi

BMD (T-score)

T > -1.0 SD

-2.5 SD < T < -1 SD

T < -2.5 SD

T < -2.5 SD con >1 fragility fracture

L‘ osteoporosi è un ladro silenzioso di osso

In tempi lunghi, ma in modo continuativo

Correlazione rischio => complicazioneIpertensione Osteoporosi

Stroke Frattura

Un ladro silenzioso

Donne con Osteoporosi

30%

70%

Diagnosi/terapia non note

Solo 30% hanno una diagnosi corretta

Solo 15% ricevono il trattamento corretto

70% dei casi restano non diagnosticati

4.5%

Nel sesso maschile questa distribuzione è ancora meno favorevole!

Resistenza al carico delle ossa

La resistenza al carico di un singolo osso, e quindi dell‘intero scheletro,dipende da più fattori:

• Massa ossea

• Forma

• Qualità strutturale

La massa ossa rappresenta il fattore prognostico indipendentepiù importante per il rischio difratture

Infatti la definizione WHO dellaosteoporosi delle donnepost-menopausa si basa sulla densità ossea

La diagnosi alla BMD di osteoporosi: T-score

• Il T-score confronta la BMD di un paziente con la media dei BMD di soggetti sani, giovani e dello stesso sesso

T-score = [ BMD misurato-BMD del giovane adulto]

SD del giovane adulto

• Sono state stabilite quattro categorie di osteoporosi in base al T-score

Diagnosi BMD di osteoporosi

WHO 1994

Normale

Osteopenia

Osteoporosi

Osteoporosi severa

BMD (T-score)

T > -1.0 SD

-2.5 SD < T < -1 SD

T < -2.5 SD

T < -2.5 SD con >1 fragility fracture

La diagnosi BMD di osteoporosi: Z-score

• Lo Z-score confronta la BMD di un paziente con la media di persone della stessa età, dello stesso sesso e della stessa origine etnica.

Z-score = [BMD misurato – BMD per l’età]

SD per l’età

BMD e osteoporosi

Young adult mean (BMD)

0 -1.0 SD-2.0 SD-3.0 SD 3.0 SD2.0 SD1.0 SD

T-score -3.0 -2.0 -1.0 0 1.0 2.0 3.0

-2.5 SD

Osteopenia

Severe osteoporosis

Osteoporosis

0

10

20

30

40

50

50 60 70 80età (anni)

T Score-4 -3 -2 -1 0

BMD e rischio di fratture

Kanis et al 2001

Popolazione svedese

Probabilità di fratture a 10 anni (%)

Management della Osteoporosi

• Per ridurre il rischio di fratture • Dieta• Farmaci• Riduzione alcool e fumo• Esposizione alla luce del sole• Esercizio fisico• “Hip protectors”

Perché non trattiamo le pazienti osteopeniche (prima che diventino osteoporotiche)?

• Problemi di costo– della diagnosi– della terapia

• Problemi di disponibilità di mezzi diagnostici

• l‘età giovane protegge dall‘osteoporosi

• è una malattia delle vecchie signore

• chi beve molto latte è protetto

• l‘osteoporosi è ereditaria

• è un destino inevitabile

• ci si accorge sempre dell‘inizio della malattia

Frequenti valutazioni erronee in merito all‘osteoporosi

„No-doctor‘s land“

Non esiste una disciplina medica specifica: - Internista? - Ortopedico? - Ginecologo? - Endocrinologo? - Medico di famiglia? - Geriatra?

- Nefrologo? - Reumatologo?

A chi compete la gestione dell‘osteoporosi?

OSTEOPOROSI: nosografiaOSTEOPOROSI: nosografia

NOSOGRAFIA

Tipi di osteoporosi

• primaria– postmenopausale– senile – giovanile (rara)

• secondaria– iatrogena– da malassorbimento– endocrina– altre

Principi di terapia della osteoporosi

Osteoporosi Severa osteoporosiOsteopenia

SERMs

Bisfosfonati

PTH

Calcio/Vitamina D3

Osteporosi primaria

• Post-menopausale• Dovuta alla carenza estrogenica => riassorbimento

osseo• Interessa soprattutto l’osso trabecolare => fratture

vertebrali

• Senile• Dovuta ad ipovitaminosi D (rarefazione recettori

intestinali Vit D ed errori dietetici) e ad esaurimento della popolazione osteoblastica

• Ampia partecipazione osso corticale => fratture di femore

Osteoporosi senile

↓ n° recettori intestinali per la Vit D

↓ Assorbimento intestinale di calcio

↓ Calcemia

↓ Iperparatiroidismo secondario

Massa ossea inferiore rispetto alla massa ossea di giovani donne sane in età fertile di oltre 2.5 volte la deviazione standard

(WHO 1994).

⇒ T-Score < - 2,5. (DXA)

Questa definizione consente di differenziare quantitativamente l‘osteoporosi dalla osteopenia e di definire criteri di trattamento prima della insorgenza di fratture.Il cut-off di 2.5 SD deriva da studi epidemiologici (popolazione di donne post-menopausa in cui almeno il 50% aveva avuto fratture)

Osteoporosi della post-menopausa (WHO)

Andamento della massa ossea

nel corso della vita

Forme speciali di osteoporosi

• Osteoporosi– Del maschio– Infantile– Secondaria– Da farmaci– locale

Osteoporosi del maschio

• 20% dei casi• Fattori di rischio:

• Età elevata• Ipogonadismo• Ipertiroidismo• Fumo, alcol• Epatopatie• Neoplasie scheletriche• Altre affezioni dello

scheletro

Osteoporosi del maschio

• Secondaria nel 50% dei casi (nelle femmine solo nel 10%)

• Nel 30% dei casi associata a ipogonadismo– Anomalie cromosomiche– Emocromatosi– Prolattinoma– Post-orchite– Post-castrazione

• La carenza di testosterone provoca– Ridotta formazione ossea– Aumentato riassorbimento osseo

• Probabile ruolo anche di una deficienza relativa di estrogeni (terapia con SERM?)

“Vantaggi” del maschio per l’osteoporosi

• Non vi è l’equivalente della menopausa• Maggiore massa scheletrica• Maggiore attività fisica• Maggiori diametri ossei• Minore aspettativa di vita• Calo di massa ossea più lento rispetto alle

femmine

Terapia dell’osteoporosi nel maschio

• Testosterone nei casi di ipogonadismo• Calcio e vitamina D• Bisfosfonato (alendronato)• Teriparatide• Growth Hormone (ancora in fase sperimentale)

Patogenesi degli schiacciamenti vertebrali sintomatici nelle donne

N = 214età media (range) = 66.5 (33-89)*Includendo mal. di Paget, immobilizzazione, iperprolattinemia

Caplan et al 1994

Osteoporosi primaria

Steroidi

Ipertiroidismo

Chirurgia gastrica

Anticonvulsivanti

Malassorbimento

Alcool

Neoplasie

Iperparatiroidismo

Altre cause*

Cause multiple secondarie

70%

10%

5%2%

6%~1%Osteoporosi secondaria da:

Patogenesi degli schiacciamenti vertebrali sintomatici nei maschi

Osteoporosi primaria

Ipogonadismo

Steroidi

Neoplasie

Alcool

Chirurgia gastrica

Cause multiple

N = 70età mediana (range) = 64 (26-90)

Baillie et al 1992

46%

10%1%

6%

9%

13%

16%

Osteoporosi secondaria da:

Osteoporosi infantile

• Relativamente rara• Diagnosi di fronte a fratture patologiche o

quadro radiologico abnorme• Diagnosi

» Fratture patologiche» BMD inferiore di 2 SD rispetto alla media della età

• Cercare subito cause di osteoporosi secondaria» Difetti congeniti del collagene» Immobilizzazione» Malattie reumatiche» Malattie oncologiche» Steroidi o immunosoppressori» Deficit di VItamina D

Terapia dell’osteoporosi infantile

• Nessuna terapia veramente validata

• Attesa?

• Trattamento con– Vitamina D + calcio– Calcitonina– Bisfosfonati?– Growth Hormone?

Osteoporosi secondaria

• 5% di tutte le forme di osteoporosi, ma responsabile del 20% delle fratture da osteoporosi

• Possibili cause:– Affezioni

• Cardiache• Endocrine (Cushing, ipertiroidismo, ipogonadismo, diabete, iper-

PTH primario)• Insufficienza renale cronica• Neoplasie ed altre affezioni ematologiche (mieloma etc.)• Neoplasie solide• Gastroenteriche (con malassorbimento)• Polmonari o immunologiche (terapia steroidea!!)• congenite

Osteoporosi da farmaci

• Farmaci associati ad osteoporosi:– Glucorticoidi– Antiepilettici – Anticoagulanti orali– Eparina– Ormoni tiroidei– Chemioterapici – Litio– Antibiotici– Analoghi GnRH– Isoniazide– Tamoxifen

Osteoporosi da steroidi

• 30-50% dei casi di trattamento cronico (oltre un anno)

• Reversibile alla sospensione• Per evitarla:

– Trattamento ciclico

– Uso di forme locali o a breve emivita

– Attività fisica

– Calcio e vitamina D

– Bisfosfonati

– Forsteo ® dal 2007

Osteoporosi locale

• Malattia di Sudeck

• Peri-protesi

• Transitoria (origine ignota)

Osteomalacia

• È un difetto di mineralizzazione dell’osso, equivalente (nel bambino) al rachitismo

• Diffusi dolori e deformità scheletriche in quanto le ossa “si rammolliscono”, piuttosto che diventare “più fragili” come nella osteoporosi

• Le cause• carenza di vitamina D• metabolismo alterato della vitamina D• nefropatie tubulari croniche con perdita di fosfato e iper-PTH

secondario

• Attenzione! Livelli elevati permanenti di PTH, soprattutto a fronte di ipocalcemia, danno osteomalacia!

Diagnosi BMD di osteoporosi

WHO 1994

Normale

Osteopenia

Osteoporosi

Osteoporosi severa

BMD (T-score)

T > -1.0 SD

-2.5 SD < T < -1 SD

T < -2.5 SD

T < -2.5 SD con >1 fragility fracture