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PDT DEL PAZIENTE DIABETICO: gestione del paziente CHIRURGICO
Dr.ssa Carolina UltoriDirigente Medico U.O. Geriatria
Varese, 15 Aprile 2011
Prevalenza di diabete noto e neo -iperglicemia, in 2030 pz. ospedalizzati
Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87: 978–982
%
62
26
12normali diabete neo
TIPOLOGIA PAZIENTE IPERGLICEMICO
a) diabete mellito noto preesistente al ricovero;b) diabete mellito di prima diagnosi durante la
degenza, persistente dopo la dimissione;c) iperglicemia correlata alla degenza: si tratta di
persone non note come diabetiche, con un’iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e regredita alla dimissione.
La distinzione fra queste forme non è sempre immediata: è di grande utilità a questo scopo il dosaggio dell’HbA1c, che andrebbe sempre eseguito al momento del ricovero in ospedale.
MISURAZIONE DELLA GLICEMIA
In tutti i pazienti va eseguita la glicemia al momento del ricovero e la mattina
seguente a digiuno
Se la glicemia > 100:determinare la glicemia ogni 4-6 ore se il paziente non si
alimentase il paziente si alimenta, va misurata prima e due ore
dopo i pasti.
Considerare controlli notturniI dati vanno registrati in cartella clinica
0
100
200
300
400
500
600
Normale Stress Metabolico
Glicemia
FFA
LATTATO
CHETONI
INSULINA
GLUCAGONE
ADRENALINA
NORADRENALINA
DOPAMINA
CORTISOLO
Modificazioni di ormoni e substratiin condizioni di stress metabolico
%%
Risposta metabolica allo stress
↑↑↑↑ormoni dello stress
↑↑↑↑Glucosio
↓↓↓↓Insulina
Disfunzione immunitaria
Rischio settico
↑↑↑↑Specie reattive O2↑↑↑↑FFA
↑↑↑↑Chetoni
↑↑↑↑Lattato
Danno cellulare/apoptosiInfiammazioneDanno tissutale
Ridotta riparazione tissutaleAcidosi
Ischemia
↑↑↑↑Fattori di transcrizione
↑↑↑↑Mediatori secondari
Ospedalizzazione prolungataDisabilitàMortalità
Modificato da:Clement S. et al. Diabetes Care, 2004; 27:553Levetan CS. Endocrinol Metab Clin North Am 29:745–770, 2000Leahy JL, et al Diabetes Care 15:442–455, 1992
Glucotossicità
6
Diabetes in Hospitalized PatientsReason for Higher Costs
• Higher Rate of Hospitalization
• Longer Stays
• More Procedures, Medications
• Chronic Complications
• More Arteriosclerotic Disease
• More Infections
• Complicated Pregnancies
Diabetes in Hospitalized Patients
• High-risk for Bacterial Infection
–Surgery
–Catheters
– Intravenous Access
–Anaesthesia
Problems with wound healing
Problems with tissue and organ perfusion
Insulin Requirements in Health
and Illness
Units
Healthy Sick/Eating Sick/NPO
Correction
Nutritional
Prandial
Basal
*Estimations for illustrative purposes: requirements may vary widely.
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.
La terapia insulinica fonte di errori
• La terapia insulinica èfonte di errori nella somministrazione di farmaci in ospedale: 3%-4% degli errori
• Negli US è uno dei tre farmaci, principali responsabili di eventi avversi in occasione di ricoveri ospedalieri
• J Clin Pharmacol. 2003 Jul;43(7):760-7
Clement S. Diabetes Care 2004, 27: 553- 591
10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
80-99 100-
119
120-
139
140-
159
160-
179
180-
199
200-
249
250-
299
>300
Average ICU glucose (mg/dl)
Mo
rtali
ty %
Hyperglycemia and Hospital Mortality1826 consecutive ICU patients 10/99 thru 4/02, Stamford CT
Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: 1471-1478, 2003
OBIETTIVI GLICEMICI
- pazienti in situazione criticail più possibile vicini a 110, in ogni caso• < 180 mg/dl
- pazienti in situazione non critica• pre-prandiali il più possibile vicini a 90-130,
• post-prandiali < 180 mg/dl
GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO
PERIODO CHIRURGIA MAGGIORE
CHIRURGIA MINORE
PRE-OPERATORIO Si prevede consulenza diabetologica specialistica.
Nel paziente diabetico in terapia ipoglicemizzante orale,
in regime di non urgenza: passaggio da terapia
ipoglicemizzante orale a terapia insulinica s.c.
Sospensione dell'ipoglicemizzante orale
nelle 12 ore precedenti l'intervento ed eventuale
insulina correttiva.
INTRA-OPERATORIOGestione completa
a carico dell’Anestesista.Gestione completa a carico
dell’Anestesista.
POST-OPERATORIO Ripresa dell'alimentazione >24 ore e per via orale: P. DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTEenterale (SNG o PEG): P.DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA IN NET e P. DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE IN NUTRIZIONE ENTERALE NPT: P. DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA IN NPT
Ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento:
ripresa della terapia ipoglicemizzante orale o
insulinica s.c. alla ripresa dei pasti, monitorando la glicemia
pre- e post-prandiale eventualmente adattandola in
base ai riscontri glicemici.
GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO
Periodo pre-operatorio: attivare la consulenza diabetologica specialistica.
Nel paziente in terapia ipoglicemizzante orale in chirurgia maggiore non urgente, prevedere il passaggio da terapia ipoglicemizzante orale a terapia insulinica s.c.
Nel paziente in chirurgia minore (che prevede digiuno e la ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento) sospensione dell'ipoglicemizzante orale nelle 12 ore precedenti l'intervento.
GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO
Periodo intraoperatorio: gestionecompleta a carico dell’Anestesista.
GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO
Periodo postoperatorio:
In chirurgia maggiore:- pazienti degenti in Terapia Intensiva si consiglia l’utilizzo di
algoritmi infusionali condivisi per la terapia con insulina in infusione come da PROTOCOLLO DI TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA in T.I.
- paziente che rientra in Reparto di degenza si prosegue con la terapia insulinica e.v., con successivo passaggio alla terapia s.c. secondo PROTOCOLLO DI PASSAGGIO DA TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA A TERAPIA SOTTOCUTE.
PROBLEMATICHE: IL DIGIUNO
Spesso il digiuno in chirurgia minore inizia la sera prima dell’intervento e termina il giorno dopo (es. in Ortopedia o per esecuzione di esami endoscopici): non si somministra l’insulina rapida il mattino dell’intervento, ma si pratica l’analogo lento la sera prima (bed time). Nel paziente in buon compenso glicometabolico in terapia ipoglicemizzante orale o sc, che prevede la ripresa dell'alimentazione entro 24 ore dall'intervento, si consiglia il proseguimento della terapia abituale ai pasti, monitorando la glicemia pre- e post-prandiale, eventualmente adattando le dosi in base ai riscontri glicemici.
In chirurgia maggiore spesso il digiuno è più prolungato prima e dopo l’intervento (es. per posizionamento di SNG a caduta o di NA parenterale o enterale): prevedere quindi il passaggio alla terapia insulinica infusiva con schemi di monitoraggio glicemico programmati.
PROBLEMATICHE: METFORMINA
Si sottolinea la necessità dell’ interruzione della terapia con metformina 48 ore prima del previsto intervento chirurgico o esame con mezzo di contrasto ed in tutti i pazienti affetti da patologie condizionanti insufficienza renale, insufficienza cardiaca e insufficienza respiratoria, per il rischio di sviluppare acidosi lattica.
Passaggio da terapia insulinica eva terapia sc
OBIETTIVO: a partire dalla 1a giornata mantenere il range glicemico tra 140 e 180 mg/dl
Nel caso in cui l’insulina pronta infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I., valutare di proseguire l’infusione continua per eventuale stato di insulinoresistenza stress correlato; se persistenza di dosaggio insulinico elevato nelle seguenti 48 ore, richiedere la valutazione diabetologica
CONTROLLI GLICEMICIin infusione e.v.: ogni 2 orein Nutrizione Artificiale Enterale o Parenterale continua: ogni 4-6-oreIn nutrizione ciclica: personalizzabile
Se viene richiesta frequentemente o in alte dosi insulina di correzione, significa che è necessario modificare la dose di insulina basale e/o
nutrizionale.
Passaggio da terapia insulinica eva terapia sc
1a giornata dall'estubazione
il paziente deve essere mantenuto a digiuno:
è consentita una dieta idrica, proseguendo con infusione e.v. di insulina e Glucosata al 5% tamponata con insulina e KCl (evitando l’aggiunta di potassio per valori > 5.3 mEq/l) e controlli glicemici associati
Passaggio da terapia insulinica eva terapia sc
2a giornata:il paziente inizia ad alimentarsi (dieta 2a-3a)
Somministrare analogo lento s.c. preferibilmente alla sera: la dose va calcolata come il 50% del fabbisogno insulinico delle 24 ore precedenti ed è somministrata 2 ore prima della interruzione dell’infusione e.v. di insulina.
Iniziare a somministrare analogo rapido s.c. preprandiale (0.05-0.1 U/kg/pasto, da dimezzare se alimentazione ridotta); piùcomodamente la dose va calcolata dividendo per due la quantità di insulina somministrata nelle 24 ore precedenti, con una riduzione del 20%, somministrando 20% a colazione, 40% a pranzo, 40% a cena. Sospendere l'infusione e.v. di insulina 2 ore dopo circa la somministrazione s.c.
La somministrazione dell’analogo lento non è vincolata all’alimentazione e permette un plateau glicemico
controllato nel paziente a digiuno.
Passaggio da terapia insulinica eva terapia sc
3a giornata
continuare con la somministrazione di analogo lento serale ed analogo rapido ai pasti: controlli glicemici pre- e post-prandiali ed un controllo serale consentiranno di aggiustare la terapia insulinica.
Si consiglia la verifica ogni 2-3 giorni dell'apporto insulinico assunto per eventuale aggiustamento delle dosi di insulina basale (vedere paragrafo “Regola del 1500”).
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Funzione intestinale
Adeguata InsufficienteEnterale Parenterale
<30 gg >30 gg <15 gg >15 ggSNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, è associato ad un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard.
L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si associa a:- minore incremento della glicemia postprandiale- più basso picco glicemico- ridotta AUC glicemica.
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle:
-a più elevato contenuto di MUFA;-a più basso contenuto di SFA;-a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico);-con fruttosio;
- ricche di fibre e di FOS.
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
La miscela nutrizionale può essere somministrata con le seguenti modalità:- Nutrizione enterale in boli- Nutrizione enterale ciclica o notturna- Nutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche.
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE.
La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in precedenza con altra modalità e stabilizzato dal punto di vista dell’andamento glicemico, può essere calcolata considerando almeno la media della quantità di insulina somministrata nei due giorni precedenti (nelle 48 ore).
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
La somministrazione della nutrizione enterale a boli prevede la suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali da somministrare più volte al giorno in 20-30 minuti, può essere utilizzato uno schema insulinico con boli ripetuti di insulina umana regolare o analogo rapido o del tipo basal-bolus. Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima dell’inizio della NE e due ore dopo il suo termine e aggiustate gradatamente.
La somministrazione ciclica o notturna prevede un tempo di 10-12 ore, implica uno schema con insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida al momento dell’inizio della somministrazione della NE. In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti di durata intermedia.
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
La somministrazione in continuo, modalità questa più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico, implica l’uso di uno schema con analogo lento 1 o 2 volte al giorno (con particolare attenzione, in caso di sospensione o non assorbimento di nutriente, a possibili ipoglicemie) eventualmente associata a una piccola dose di pronta all’inizio della NE. In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a lunga durata d’azione.
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per le 24 h può essere utilizzato un analogo a lunga durata di azione sottocute.
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con analoghi ad azione rapida sottocute.
NB: la gestione dell’analogo lento: la glicemia bassa induce a non eseguire l’ analogo lento serale (bed time), che va invece eseguito, ricordando che la sua dose viene quantificata in base al valore della glicemia del mattino
NUTRIZIONE ENTERALE (NE)
ENTERALE Componenti insulina Schema insulinico preferibile
Continua Basale: 40% TDD
Nutrizionale: 60% TDD
Glargine (Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev)Regolare ogni 6 h (ultrarapida 4 h)Correzione: regolare
A boli Basale: 40% TDD
Nutrizionale: 60% TDD
Glargine (Detemir, NPH 2 v die, Insulina ev)Analogo rapido (Regolare) con ciascun bolo Correzione: analogo rapido
Notturna Basale=Nutrizionale
NPHAnalogo rapido all’inizio
InsulinaInsulina
ColazioneColazione PranzoPranzo CenaCena
BasaleBasale
Bolo o PrandialeBolo o Prandiale
Regola del Basal/Bolus nel trattare l’iperglicemia
50%50%
50%50%
GliemiaGliemia
66 1818 2424
SCHEMA INSULINICO SUGGERITO NELLA TERAPIA ENTERALE CONTINUA
1212
Insulina basale (40% TDD)
Enterale continua
66
Boli ogni 6 ore (regolare)
NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
Modalità basale/Prandiale insieme:- insulina e.v. separata dalla NPT - insulina umana regolare aggiunta alla NPT, se doppia via
difficoltosa (80% TDD), con correzioni a boli per eventuali iperglicemie non controllabili (previo schema di controllo glicemico come consigliato)
Correzione:Analogo rapido ogni 4 hRegolare ogni 6 h
NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
CALCOLO PROPORZIONE DI CORREZIONE IN UNITA' INSULINA EV IN BASE A APPORTO
GLUCOSIO IN SACCA
Si può iniziare con 0.1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o 0.15 U.I., se la glicemia è > 150 mg/dl.
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie 0.2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.
In diabetici di tipo 1 possono essere necessarie 0.5 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.
In base alla quantità di insulina richiesta durante infusione e.v.
In base alla dose totale di insulina usata a domicilio
In base al peso e caratteristiche del paziente
Metodi per calcolare la dose totale di insulina (TDDI)
Se paziente ha queste caratteristiche: N(untà/kg/die)
Insulino-sensibile: magro, malnutrito, a rischio di ipo, (spt se DT1), anziano, IRA, IRC (spt se dialisi)
0,3
Peso normale, con normale sensibilità insulinica, incluso DT1 0,4
Sovrappeso 0,5
Insulino resistente (obeso) o in terapia con alte dosi di corticosteroidi
0,6
Panoramica dei protocolli di infusione endovenosa
La necessità e l’importanza di controllare l’iperglicemia nei pazienti critici ha solide evidenze ormai da oltre dieci anni: lo studio DIGAMI nell’Infarto Miocardico acuto nel 1996 e successivamente dal 2001 gli studi della Van Den Berghe in diversi setting assistenziali, hanno riproposto con forza il ruolo dell’iperglicemia come fattore prognostico negativo indipendente nella fase ospedaliera di molte patologie acute sia mediche che chirurgiche.
Nonostante queste evidenze la glicemia resta oggi l’unico parametro vitale non sottoposto a monitoraggio continuo nelle terapie intensive......
La gestione del compenso glicemico in questi contesti non è semplice e richiede l’utilizzo di algoritmi a gestione infermieristica che presentino al contempo caratteristiche di semplicità/fattibilità e sicurezza.
I protocolli pubblicati sono diversi,ma l’esperienza sul campo di coloro che hanno iniziato ad utilizzarli è stata la medesima: tutti i protocolli in uso sono un adattamento locale, discusso e condiviso, dei protocolli pubblicati (dal Digami allo Yale) e la stretta collaborazione con gli infermieri è la condizione essenziale per il successo.
Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients—Morbidity and Mortality Benefits
Intensive therapy to achieve blood glucose 80 to 110 mg/dL reduced mortality (by 34%), sepsis (by 46%), dialysis (by 41%), blood transfusion (by 50%), and polyneuropathy (by 44%)
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Percent Reduction
Mortality Sepsis Dialysis PolyneuropathyBlood
Transfusion
34%
46%
41%44%
50%
Trattamento dell’iperglicemia nelle Unita di Terapia Intensiva
• Studio Van den Berghe 2001:
• Studio randomizzato controllato
• Popolazione studiata
�1548 Pazienti ammessi in
UTI
�Diabetici: 13%
�Diabetici insulino- trattati:
5%
Milano 28-29/11/2008 37Protocolli insulina endovenosi
Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Improves Survival
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
Conventional:insulin when blood glucose > 215 mg/dL; mean AM blood glucose achieved was 153 mg/dLIntensive:insulin when glucose > 110 mg/dL and maintained at 80-110 mg/dL; mean AM blood glucose achieved was 103 mg/dL
Survival in ICU (%)
100
96
92
88
80
0
84
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Intensive treatment
Conventional treatment
Days after Admission
4.6% mortality
8% mortality
OBIETTIVI GLICEMICI
Pazienti in situazione critica:
• iil piu' possibile vicino a 110 mg/dl,
in ogni caso < 180 mg/dl
Pazienti in situazione non critica:
• pre-prandiali il più possibile vicini a 90-130,
• post-prandiali < 180 mg/dl
INGREDIENTI PER COSTRIRE UN PROTOCOLLO EFFICACE
Identificare il target glicemico
Chiara indicazione delle dosi di insulina limitando il numero di calcoli
Utilizzare algoritmi che prendano in considerazione la sensibilitàall’insulina e il trend di variazione della glicemia
Chiara indicazione della concentrazione dell’insulina (bolo e volume infusione)
Indicazioni sulla frequenza del monitoraggio glicemico
Chiarezza grafica
Indicazioni per gli eventuali stop nella nutrizione
Precise indicazioni sulle condizioni di stop e di ripresa del protocollo
Allegare un protocollo preciso per il trattamento dell’ipoglicemia
Integrare con un protocollo per il passaggio alla terapia sottocute
Renderlo adattabile anche per le aree non critiche – definire gli ambiti di utilizzo
40
Devono essere algoritmi che possano essere gestiti dal personale infermieristico.
Anche se sono stati pubblicati numerosi algoritmi, non esistono in letteratura raffronti diretti fra algoritmi diversi,e pertanto non è possibile raccomandarne uno specifico.
Per tutti gli algoritmi è necessario, un controllo glicemico intensivo, anche se non ne è nota la frequenza ideale.
41
PROTOCOLLI DI TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA
PROTOCOLLI DI TERAPIA INSULINICA ENDOVENOSA
• DIGAMI (insulina glucosio ev seguita da terapia insulinica sc ottimizzata)
• van den Berghe (insulina ev con obiettivo glicemico 80-110 mg/dl)
• Protocollo di Portland (insulina ev fino a 3 giorni dopo intervento di cardiochirurgia. Obiettivi glicemici differenziati: 70-110 mg/dl)
• Markovitz (insulina ev con obiettivo glicemico 100-150 mg/dl)
• Protocollo di Yale (insulina ev con obiettivo glicemico 100-139 mg/dl)
Malmberg K. BMJ. 1997;314(7093):1512–1515.van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
Furnary, AP et al. Endocr Pract. 2004; 10-2; 21-33Markovitz LJ, et al. Endocr Pract. 2002;8:10–18.
Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:461–467.
Algoritmo: statico/dinamico e Bolo insulinico di avvio e successivi
StaticiRange
Dinamici- Centrati sulla sensibilità all’insulina: metodo delle colonne (es. Markovitz), utilizzano il 1500/1700 o 1800 rule.
- Centrati sulla variazione nel tempo della glicemia, richiedendo calcoli da operare sulle glicemie (considerando il tempo ed il grado di variazione nel tempo della glicemia: es. Yale/Portland).
43
Priming - Soluzioni di diluizione
� Standardizzare la preparazione della soluzione
di insulina (abitualmente 1 U/ml)
� con soluzione fisiologica 0,9% alla quale non è necessario aggiungere albumina. Per ridurre il rischio di aderenza eccessiva alle pareti del sistema di infusione usare una concentrazione elevata di insulina (1U/ml).
Alla preparazione ed al cambio del set da infusione effettuare il priming per saturare il legame dell’insulina con il materiale dei set (consigliati in genere 50 ml (20 ml possono essere sufficienti secondo alcune esperienze*)
44
(*) Goldberg PA, Kedves A, Walter K, et al. ‘‘Waste not, wantnot’’: determining the optimal priming volume for intravenousinfusions. Diabetes Technol Ther. 2006;8(5):598–601.
Timing del controllo glicemico
La maggioranza dei protocolli consiglia il controllo ogni ora
Il controllo frequente permette una gestione più sicura del trend glicemico
Raggiunta una “relativa” stabilità glicemica i controllo sono consigliati con frequenza variabile da 2 a 4 ore
Il monitoraggio continuo può rappresentare una prospettiva, se affiancato ad un protocollo efficace (informatizzato ?)
45
TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA:Proposta di protocollo semplificato n°1
1a infusione costituita da Soluzione Fisiologica 50 cc + insulina umana regolare 50 U.I. (la concentrazione è tale che 1 cc = 1 U.I./ora)
2a infusione GIK (Glucosata 5% 500 cc con KCl 20 mEq)- infusione a velocità variabile, secondo le condizioni emodinamiche del paziente (30-60 ml/ora)
CONTROLLO STIK: dopo 1 ora per verifica dose (U.I./ora, poi OGNI 2 ORE per le PRIME 12 ore, quindi OGNI 4 ORE, se glicemie stabili
Valore glicemia (mg/dl)
Bolo e.v. diinsulina umana regolare
1a infusione:insulina 50 U.I. +Sol.Fisiologica 49.5 cc velocità del flusso
2a infusione:GIK (Glucosata 5% 500 cc con KCl 20 mEq)
> 500 10 U.I. 5 ml/ora NO
400-500 8 U.I. 4 ml/ora NO
300-400 5 U.I. 3 ml/ora NO
250-300 NO 2.5 ml/ora NO
200-250 NO 2 ml/ora SI
150-200 NO 1.5 ml/ora(1 ml/ora di notte)
SI
100-150 NO 1 ml/ora(0.5 ml/ora di notte)
SI
< 110 STOP SI
< 70 NO NO SIGlucosata al 10% 60 ml/ora + HGT ogni ora
< 60 NO NO Glucosata al 33%
TERAPIA INFUSIONALE INSULINICA:Proposta di protocollo semplificato n°2 (tipo Markovitz) con target
120-199 mg/dl
infusione 100 ml Soluzione Fisiologica + 100 U.I. insulina umana regolare (1 U.I./1 ml)infusione 2a via: Soluzione Glucosata al 5%
Controllo: glicemia (inizialmente) ogni ora e regolazione velocità di flusso dell'infusione insulinica.
mg/dl 1 2 3 4 5
< 100 No no no no No
100-119 No 0.5 1 1 1
120-149 0.5 1 1.5 2 2
150-179 1 1.5 2 3 4
180-209 1.5 2 3 4 8
210-239 1.5 2 4 6 12
240-269 2 3 5 8 20
270-299 2 3 6 10 20
300-329 2.5 4 7 12 20
330-359 2.5 4 8 14 20
≥ 360 3 6 12 16 20
Proposta di protocollo n°2 (tipo Markovitz) con target 120-199 mg/dl
Algoritmo 1: inizio per la maggioranza dei pazientiAlgoritmo 2: inizio per CABG, trapianto trattato con steroidi, diabetici trattati
con > 80 U.I./die, pazienti non controllati con 1Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3Algoritmo 5: pazienti non controllati con 4
Aspetti operativi:l’infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente, determinati
ogni ora (per lo meno fino alla conclusione della prima giornata), fino a quando non sono stabili
se l’obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno 60 mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa all’algoritmo successivo
se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato, il monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 4 ore
NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
PROBLEMATICHE:
Gli schemi proposti di infusione insulinica si riferiscono alla necessità di impostare una via di infusione dedicata sia per l'insulina, sia per la seconda via con la Glucosata/nutrizione associata. Come è stato segnalato, a volte le terapie farmacologiche infusive intensive necessitano di posizionamento di CVC a più vie, che devono essere gestiti in massima sicurezza. Dedicare due vie di infusione alla gestione della terapia insulinica rende a volte poco maneggevole la gestione del device. Pertanto, nel caso in cui il paziente presenti un compenso soddisfacente (che si intende nei target glicemici condivisi), è comunque lecito impostare una nutrizione parenterale in sacca contenente insulina umana regolare. Nel caso in cui non si ottenesse un adeguato controllo, è indicato il passaggio a doppia via infusiva, come da schemi proposti.
NOTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)
Si sottolinea la necessità di interruzione di terapia con metformina 48 ore prima e dopo il previsto intervento.
N.B.: ACCETTABILE, SE EFFICACE, EFFETTUARE LA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE IN SACCA TAMPONATA CON INSULINA ADEGUATAMENTE DOSATA. SUPERATO IL PROBLEMA DELLA ADESIONE ALLE PARETI DELLA SACCA: DEPOSITO NON SIGNIFICATIVO.
NEI CASI POCO RESPONSIVI AD INFUSIONE IN POMPA CON INSULINA RAPIDA, POSSIBILITA’ DI UTILIZZO DI ANALOGO RAPIDO.
IL CALCOLO DELLA PROPORZIONE DA MANTENERE TRA IL GLUCOSIO CONTENUTO NELLE SACCO E E L'UNITA' DI INSULINA REGOLARE DA INFONDERE E' DI 5:1. PER OGNI 5 GR DI GLUCOSIO CONTENUTO SI TAMPONI CON 1 UI DI INSULINA.
Ruolo dell'infermiere
L’applicazione dei protocolli ha lo scopo di:• uniformare i metodi di lavoro• modificare i comportamenti
• valutare la qualità dell’assistenza• promuovere l’aggiornamento
Il ruolo dell’infermiere in questo campo riveste un ruolo fondamentale, sia nella raccolta dati e valutazione iniziale, che nel monitoraggio e nell’evoluzione della terapia.
L’infermiere diventa osservatore speciale e assume responsabilitàL’utilizzo di questi strumenti permette all’infermiere di prendere decisioni cliniche
consapevoli, supportate da valenze scientifiche e di superare un tipo di assistenza percompiti, basata sulla routine e sulle abitudini, che spesso determina spreco di risorse
e bassa efficacia assistenziale
Staff on the general medicine units were now considered experts in the use of the nomogram and helped facilitate its implementation throughout the hospital.
The diabetes clinical nurse specialist developed teaching guidelines to help staff use the nomogram, and in-service education sessions were held on other units.
Nurses on other units have easily mastered the nomogram calculations, although some have voiced resistance to hourly blood glucose checks.
La valutazione infermieristica
ora Glicemiamg/dl
Velocità di infusioneU/ora
Glucosata 20%-50ml/h
Se glic<80mg/dl
Note
0
1
2
3
4
5
6
7
Nome del paziente:…………………… Data:…………….
PROTOCOLLO DI INFUSIONE INSULINICA
U.O. TERAPIA INTENSIVA GENERALE NEL PAZIENTE ADULTOOSPEDALE DI CIRCOLO VARESE
Direttore: Dott. Giulio MinojaResponsabile Struttura Semplice: Dott. Giuseppe Mazzi
NUTRIZIONE ENTERALE:(SI RIMANDA LA CAPITOLO APPOSITO)
Si utilizza il seguente schema insulinico solo al raggiungimento della nutrizione enterale totale con controllo glicemico inadeguato nonostante l’utilizzo di formulazioni nutrizionali specifiche (tipo Diason, ecc.)
1 - Determinare la dose di insulina e.v. somministrata nelle 24 ore precedenti2 - In alternativa riferirsi al seguente schema:nel caso che l’insulina umana regolare infusa nelle 24 ore precedenti sia > 50 U.I.,
valutare di proseguire l’infusione continua per eventuale insulinoresistenza stress correlataLa dose di insulina rapida deve essere adattata ai cambiamenti dietetici/terapeutici e alle condizioni del paziente.
Nella Nutrizione Entrale a boli/dieta libera controllo glicemico prima del bolo/pasto e dopo 4 ore.
Nella Nutrizione Entrale continua controllo ogni 6 ore.
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Aspetti operativi:
l’infusione di insulina è guidata dai livelli glicemici del paziente, determinati ogni ora fino a quando non sono stabili
se l’obiettivo non è raggiunto o se la glicemia non si riduce di almeno 40 mg/dl rispetto al valore precedente, il paziente passa all’algoritmo successivo
se la glicemia si riduce di più di 80 mg/dl, si passa all’algoritmo precedente
se la glicemia è stabile per 2 volte consecutive nel range desiderato, il monitoraggio può essere eseguito ogni 2 ore, quindi ogni 6 ore
CORREZIONI ESTEMPORANEEda 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole
ottenere
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CORREZIONI ESTEMPORANEEda 1 a 4 U.I. ogni 50 mg/dl di decremento della glicemia che si vuole
ottenere
Valore glicemico rilevato Dose bolo di analogo rapido
200 – 249 mg/dl 8 U.I.
250 – 299 mg/dl 12 U.I.
300 – 349 mg/dl 15 U.I.
350 – 399 mg/dl 18 U.I.
400 – 499 mg/dl 22 U.I.
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Target raccomandati140 – 180 mg/dl*
Consensus AACE-ADA 2009, ripresa nel Position statement dell’ADA nel Gennaio 2010* glicemia < 150 mg/dl in pazienti con sepsi grave/shock settico (Surviving Sepsis Campaign 2010)
PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT)INIZIARE CON:
- INSULINA IN SACCA NPT0.05 U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti con età <
50 anni con normale sensibilità insulinica0.1-0.15 U.I. di insulina umana regolare per g di glucosio infuso in pazienti obesi,
diabetici noti o con fattori predisponenti all’ insulinoresistenza (sepsi, corticosteroidi, ecc.)
Per valori di glicemia > 180 mg/dl correzione estemporanea (secondo schema) ed incremento di 10-20 U.I. di insulina umana regolare in sacca NPT fino ad un massimo di 50 U.I., quindi (alla sostituzione della sacca NPT preparata
senza aggiunta di insulina) passare ad:- INSULINA IN PERFUSIONE CONTINUA
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- INSULINA IN PERFUSIONE CONTINUA (consensualmente all’inizio di sacca NPT non tamponata)
analogo rapido 1 U.I./ ml in Soluzione Fisiologica
Protocollo (tipo Markovitz modificato) con target 120-180 mg/dlAlgoritmo 1: inizio per pazienti con glicemia 200-250 mg/dl (con NPT tamponata)
Algoritmo 2: inizio per pazienti con glicemia > 250 mg/dl (con NPT tamponata) o non controllati con 1Algoritmo 3: pazienti non controllati con 2Algoritmo 4: pazienti non controllati con 3
Controllo della glicemia prima dell’ inizio della perfusione continua di insulina
I colleghi si rifanno alla Proposta di protocollo n°2 (tipo Markovitz) con target 120-180 mg/dl
mg/dl 1 2 3 4 5
< 100 No no no no No
100-119 No 0.5 1 1 1
120-149 0.5 1 1.5 2 2
150-179 1 1.5 2 3 4
180-209 1.5 2 3 4 8
210-239 1.5 2 4 6 12
240-269 2 3 5 8 20
270-299 2 3 6 10 20
300-329 2.5 4 7 12 20
330-359 2.5 4 8 14 20
≥ 360 3 6 12 16 20
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COSA FARE IN CASO DI IPOGLICEMIA
Se glicemia 50 mg/dl: stop infusione di insulina (se presente) + somministrare 4 fiale da 10 ml di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la glicemia dopo 15 minuti
Se glicemia 50-69 mg/dl: stop infusione di insulina (se presente) + somministrare 2 fiale da 10 ml di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la glicemia dopo 15 minuti
Se glicemia 70-90 mg/dl: stop infusione di insulina (se presente) + somministrare 1 fiala da 10 ml di Glucosata al 33%, quindi rivalutare la glicemia dopo 1 ora
Se glicemia > 90 mg/dl: riprendere infusione continua come da schema (se presente)
Se glicemia persistentemente < 90 mg/dl con insulina in sacca: sostituire NPT dimezzando la quota di insulina in sacca e mantenendo la precedente velocità di infusione
Se il diabetico insulino-trattato non si alimenta e
necessita di supplementazione calorica
parallelamente all’infusione ev di insulina :
• Preparare glucosata 500ml al 10% contenente 10-15U
insulina regolare e 10 mEq potassio cloruro
• Infondere alla velocità di 100 ml/ora (10 g di
glucosio/h)
• Se la glicemia > 180mg/dl, aggiungere 5U nella
glucosata
Aggiusta la dose giornalmente
Ricerca causa di ipo-iperglicemia. Se nessuna causa aggiusta la TDD:
Somma tutta l’insulina data nelle ultime 24 ore: questa è la reale TDD
•Se alcune glicemie erano > 180 mg/dL e nessuna meno di 80 mg/dl : Aggiungi 10% alla TDD del giorno precedente
•Se alcune glicemie erano < 80 mg/dl e non vi erano cause apparenti: Diminuisci la TDD del 20% Ridividi la nuova TDD per preservare il rapporto desiderato
Se insulina di correzione viene richiesta
frequentemente o in alte dosi significa che
è necessario modificare la dose di insulinabasale e/o nutrizionale
Calcolo del fattore di Correzione individuale
1800/TDD= calo della glicemia in mg/dl
per ogni unità di insulina ultrarapida