Perché controllare i TSA dopo le gambe?

Elisabetta FavarettoU.O. Angiologia e Malattie della coagulazione

“Marino Golinelli” Policlinico S.Orsola Malpighi

Università di Bologna

TSA = tronchi sopraortici

Distretti esplorati:

• Carotide Comune (CC)

• Carotide Interna (CI) ed Esterna (CE)

• Arterie Vertebrali

• Arterie Succlavie

LINEE GUIDA PER L’INDAGINE DIAGNOSTICA DEI TSA

Societa’ Italiana di Diagnostica Vascolare-Giuv

• Eventi cerebrovascolari• Soffio laterocervicale• Arteriopatia periferica, aneurisma

aortico, coronaropatia• Età >65 anni con fattori di rischio

multipli• Previsione di intervento di chirurgia

vascolare maggiore

Arteriopatia degli arti inferiori (PAD)

Claudicatio intermittens

Primo sintomo per cui il paziente si rivolge al medico

EcocolorDoppler degli arti inferiori

Primo esame diagnostico

Campanello d’allarme di aterosclerosi generalizzata

Arteriopatia degli arti inferiori (PAD)

Riscontro all’ecoDoppler di placche aterosclerotiche e/o una riduzione dell’ABI (ankle brachial index) al di

sotto di 0,9

rischio aumentato di eventi

coronarici

cerebrovascolari

I pazienti arteriopatici

Presentano:

- rischio di sviluppare eventi cardiovascolari non fatali del 5% a 5 anni

- rischio di morte cardiovascolare del 30% a 5 anni

- fattori di rischio che agiscano anche a livello carotideo: fumo, diabete, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa.

EcocolorDoppler TSA: funzioni principali

- - Evidenziare la presenza di placche carotidee determinanti stenosi emodinamiche o dall’aspetto instabile, per eventualmente indirizzare il paziente al Chirurgo Vascolare.

- - Follow-up delle lesioni

- - Misurare l’ ispessimento intima-media, segno di danno d’organo e correlato con i comuni fattori di rischio e gli eventi cardiovascolari.

STROKE

20% 25% 20% 30% 5%Atherotrombotic Lacunar Cardioembolic Criptogenetic Other

and rare causes

ISCHEMIC STROKE (85%)

ICH, SAH (15%)

Hypoperfusion Arteriogenic Emboli

Recidiva di ictus ischemico a un mese secondo eziologia

OR CI (95%)

Aterotrombotico 3,3 1,7-4,9

Cardioembolico 1 0,6-1,7

Lacunare 0,2 0,1-0,6

Lovett J.K., Neurolgy 2004

DIAGNOSI DI LESIONE ATEROMASICA CAROTIDEA

Eco Color Doppler TSA Eco Color Doppler Transcranico

(compensi,microemboli) Angio-RM Angio-TC Angiografia (?)

Modalità di esecuzione dell’esame ecocolor Doppler

Paziente supino Scansioni trasversale e longitudinale

prima in B-mode successivamente con mappa colore di tutto l’asse

Studio del segnale Doppler Proiezioni anteriore, laterale e

posteriore

Aterosclerosi e ispessimento intima-media (IMT)

L’IMT delle arterie carotidi, misurato con metodo ultrasonografico B-mode, è:

• marker di aterosclerosi generalizzata

• associato con:

- eventi cardiovascolari- fattori di rischio per

l’aterosclerosi

1: IMT

2: ILD

Intima-media thickness (IMT) measurement of common carotid artery (CC)

MORFOLOGIA e SUPERFICIE della placca

• Studio B-mode fornisce una prima valutazione della presenza e distribuzione dell’ateromasia e dell’entità della stenosi

• Diagnosi differenziale con patologia non aterosclerotica

• Correlazione tra regolarità della superficie e stabilità della placca

• L’accuratezza del B-mode diminuisce al progredire della patologia aterosclerotica.

ECOGENICITA’rispetto al tessuto circostante

DEFINIZIONE DI PLACCA:•Anecogena•Disomogenea prev ipoecogena

(ecolucente)•Disomogenea prev iperecogena •Iperecogena•Cono d’ombra (calcifica)

Correlazione con caratteristiche istologiche (non parlare di placca fibrosa, lipidica, emorragica, etc)

Esame eco color Doppler: MAPPA COLORE

- Migliore definizione della superficie della placca- Evidenziazione di zone di turbolenza di flusso

Ai fini di minimizzare l’angolo di incidenza degli us rispetto alla direzione del flusso

Adeguata obliquazione del fascio ultrasonoro

PLACCA IPOECOGENA CI SN

Per valutare la velocità del flusso ematicoè necessario conoscere

l’angolo tra il fascio ultrasonoro ed il flusso

Diagnosi di lesione ateromasica carotidea

CRITERI DIAGNOSTICI :• Ecogenicità• Superficie• Grado di stenosi: morfologia (rapporti di diametro e area)

emodinamica (parametri di analisi spettrale)

Criteri di Strandness per la classificazione di stenosi carotidea

• TABELLA

GRADO DI STENOSI

• NASCET (sintomatici): rischio a due anni di stroke disabilitante o fatale per stenosi > 70% del 13.1%

• ACAS (asintomatici):analogo rischio a due anni per stenosi > 60% del 2.4%

Placca ATS a rischio:

• Grado di stenosi (>80-90%)• Composizione disomogenea a

prevalente componente anecogena

• Superficie irregolare e disomogeneità

• Turbolenza contigua alla lesione

Utilizzo dell’ecocolorDoppler nel FOLLOW-UP

Per evidenziare:

• Stenosi residue

• Ristenosi

• Migrazione dello stent

STENT TROMBO-ENDOARTERECTOMIA

DISTRETTO VERTEBRO-BASILARE

SEGMENTI VERTEBRALI

• V0: OSTIALE

• V1: PRETRASVERSARIO

• V2: INTERTRASVERSARIO

• V3: “ATLAS LOOP”

• V4: INTRACRANICO

DISTRETTO VERTEBROBASILAREFurto della Succlavia

Stenosi a monte dell’emergenza della arteria vertebrale

Caduta della pressione succlavia distale Aumento del flusso vertebrale contr.-78%- e di

quello carotideo -22%- Bifasismo od inversione del flusso vertebrale

omolat. e riduzione flusso cerebrale globale, fino al 41%.

Furto LATENTE, INTERMITTENTE, CONTINUO.

CONCLUSIONI

Il paziente arteriopatico, a prescindere dallo stadio, presenta un’aumentato rischio cardiovascolare.

L’ecocolorDoppler TSA deve essere considerato un’indagine fondamentale per l’inquadramento globale del rischio cardiovascolare del paziente arteriopatico.

L’ecocolorDoppler TSA è fondamentale per diagnosticare e decidere il trattamento di placche carotidee nella prevenzione dell’ictus cerebri