PERCORSO NASCITA

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PERCORSO NASCITA

Qualità e sostenibilità, le due parole chiave della Conferenza dei servizi della Ausl di Viterbo

U.O.C. Ginecologia e Ostetricia COBDott. Giorgio Nicolanti

Il percorso nascita prevede il “prendersi cura = to care” non “curare

” la gravidanza e il parto, per mantenere e promuovere il potenziale di salute materna conseguentemente

del prodotto del concepimento

PROGETTO ASSISTENZIALE ORIENTATO ALLA ”CARE”

Integrazione dei dati oggettivi

(risultati test diagnostici e di

screening) ai dati soggettivi riferiti e

descritti dalle persone assistite

(percezione e trattamento del dolore

del travaglio/parto, MAF, ect.),

pianificare un’assistenza globale e

personalizzata, attraverso il

coinvolgimento attivo della persona

assistita.

PROGETTO ASSISTENZIALE

Dati oggettivi

Dati soggettivi

Assistenza globale e

personalizzata

. . ….. concetto neutro e valutabile come

“buona” o “cattiva” qualità sulla base di caratteristiche

valutabili dell’oggetto o dell’atto che viene sottoposto a

giudizio in un determinato momento. . .

Qualità…Qualità…

Ruolo del Medico nelle sue

diverse specializzazioni

Ruolo dell’Ostetrica-o

Ruolo dell’Infermiere

Pediatrico

Ruolo del Tecnico

Personale di supporto

Ruolo dell’Infermiere

MULTIPROFESSIONALITÀ / MULTIDISCIPLINARIETÀ

La donna al centro della assistenza ostetrica

psicologo

Equipe consultoriale

ospedale

Medico di famiglia

Pediatra di libera scelta

ginecologo

infermiere

Associazioni di volontariato

Assistente sociale

Assistente sanitaria

Donna/coppiafamiglia

Ostetrica: accoglie/ascolta/decodifica la

domanda/ risolve nella fisiologia/invia nella patologia

Altri professionisti

Assistenza di qualità adeguataAssistenza di qualità adeguata

Quella erogata attraverso interventi capaci di produrre gli effetti Quella erogata attraverso interventi capaci di produrre gli effetti

desiderati e appropriati, massimizzando i benefici espressi in termini desiderati e appropriati, massimizzando i benefici espressi in termini

di salute aggiunta a fronte dei rischi connessi.di salute aggiunta a fronte dei rischi connessi.

Qualità TotaleQualità Totale

Insieme delle strategie dirette alla soddisfazione dei bisogni della Insieme delle strategie dirette alla soddisfazione dei bisogni della

donna, del bambino e della coppia.donna, del bambino e della coppia.

LE DIMENSIONI DELLA QUALITALE DIMENSIONI DELLA QUALITA’’

EQUITAEQUITA’’

EFFICACIAEFFICACIA

ACCESSIBILITAACCESSIBILITA’’

APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

SICUREZZASICUREZZA

CONTINUITACONTINUITA’’

ATTENZIONE AI BISOGNIATTENZIONE AI BISOGNI

Il percorso nascita fa parte dei programmi strategici del

Progetto Obiettivo Materno Infantile (P.O.M.I.) 24/04/2000

Percorso nascita

Educazione all’affettività nelle scuole

Prevenzione dei tumori femminili

Il P.O.M.I. rappresenta lo strumento

legislativo (D.M. 24-4-2000) che

identifica e descrive i requisiti

organizzativi, strutturali e tecnologici

richiesti per l’accreditamento delle

strutture sanitarie territoriali e

ospedaliere che operano nel settore

materno-infantile

Il P.O.M.I. promuove e tutela la

salute della madre e del

bambino

L’offerta di un’assistenza ostetrica pre - e perinatale e

neonatologica non può prescindere da una

organizzazione a rete articolata su livelli con differenti

caratteristiche strutturali e competenze professionali in

modo da garantire la massima corrispondenza tra

necessità assistenziali della singola persona e

appropriatezza ed efficacia delle cure erogate

POMI 2000

PERCORSO NASCITAPERCORSO NASCITA

La gravidanza, il parto ed il puerperio sono eventi fisiologici che

possono talvolta complicarsi in modo non prevedibile e con conseguenze gravi per la donna, per il nascituro e per il neonato

POMI 2000

Il fine di una moderna assistenza perinatale e’ quello di ottenere una mamma ed un bambino in perfetta salute con il livello di cure

più basso compatibile con la sicurezza OMS 1996

Ogni atto assistenziale soprattutto in campo ostetrico (trattandosi di eventi fisiologici) deve avere una motivazione ed una indicazione

precisa e chiara Evidence Based Obstetric

PRINCIPI

La promozione della salute, la prevenzione

ed il trattamento delle principali patologie ginecologiche in tutte le fasi della vita

devono essere garantiti attraverso una completa integrazione dei servizi dei

diversi livelli operativi.

Ad ogni donna deve infatti essere assicurato,

nell’ambito dell’organizzazione regionale delle cure,

un idoneo percorso che le consenta di accedere con facilità al livello di cura più

adeguato e completo al suo caso.

POMI: PRINCIPI

Riferimenti Normativi e Progetti Principali

L. 405/75 “Istituzione Consultri familiari” L. 833/78 “Istituzione del SSN” DM 24/04/2000 “Adozone del progetto obiettivo materno

infantile” Accordo Stato/Regioni “Linee di indirizzo…… LG ISS Assistenza alla gravidanza fisiologica STEN: Trasporti neonatali nel Lazio Indagine sui consultori familiari nel Lazio 2008-2009 Le nascite nel Lazio anno 2009 Programma per la Promozione dell’allattamento al seno 2009 Progetto “Ospedale amico del bambino” DGR 1741/2002 Reti Punti Nascita DCA U0056 12/7/2010 Piano Sanitario Ragionale del Lazio 2009-2012

“Realizzazione dei percorsi Nascita da parte delle Aziende”

Il percorso nascita propugna un modello biosociale di salute in cui la nascita

viene considerata un evento biologico, sociale e affettivo, dall’inizio della

gravidanza fino ai primi mesi di vita del bambino.

E’ stato sancito in conferenza unificata il 16 dicembre 2010 l’Accordo Stato-Regioni Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza

degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo, in cui si propone un Programma nazionale,

articolato in 10 linee di azione, per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza

degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo.

Fasi del Percorso Nascita

Strumento fondamentle, all’interno del Distretto, per attuare gli interventi previsti a tutela della

salute della donna più globalmente intesa e considerata nell’arco dell’intera vita, nonché, a

tutela della salute dell’età evolutiva e dell’adolescenza, e delle relazioni di coppia e

familiari.

CONSULTORIO FAMILIARE

Attrazione dei Punti Nascita nel Lazio(dato ASP 2009)

Percentuale di gravidanze in carico nei CF rispetto a nati vivi residenti

Circa 55000 donne partoriscono ogni anno nel Lazio

Numero medio di consultori per distretto

(La normativa prevede 1 CF per 20000 ab. a Roma e 1 CF ogni 10000 ab. per la provincia)

Alcuni indicatori di attività dei CF del Lazio

Indicatore Lazio

N CF/Popolazione 0.57

N CF/Distretti 2.9

% CF apertura (4 matt+2 pom) 52.5 %

% CF con barr. Archit. 36.3 %

N Gin/CF 1.7

N Ped CF 0.9

N Ost CF 1.1

N Psic CF 1.1

N Ass Social CF 0.9

n inf prof CF 1.3

N Cons preconc/nati vivi 10.5

N donne che hanno freq corsi PP 40.7

N donne in grav in carico/NV 38.2

N cons allattamento/NV 41.3

% CF con lista attesa >1 sett. Per visita gin

62.0 %

IL PERCORSO NASCITA : le tappe

1. Il periodo preconcezionale

2. Il Primo trimestre di gravidanza

3. Il Secondo trimestre di gravidanza

4. Il Terzo trimestre di gravidanza

5. Il Giorno del parto

6. Puerperio intra ospedale

7. Puerperio extraospedale

L'Agenda della Gravidanza è utile alla donna per:

- ricevere informazioni sugli stili di vita da seguire,

- conservare tutte le analisi e gli accertamenti richiesti,

- conoscere il percorso nascita (gravidanza, parto, puerperio) e consentire

di effettuare delle scelte - avere notizie sulle Leggi che regolano i

diritti delle lavoratrici madri, - avere notizie sui servizi a cui chiedere

sostegni in gravidanza

...mentre cerco un bambino1. Il periodo preconcezionale

Il periodo preconcezionale è il periodo di tempo che intercorre tra il momento in cui la coppia

comincia ad avere rapporti non protetti, perché vuole un figlio a breve-medio termine, e il giorno

del concepimento.Il periodo che precede il concepimento è il

momento ideale per cominciare a mettere in atto comportamenti più sani, utili alla salute della

madre e del bambino.

“mentre cerco un bimbo e mi preparo alla gravidanza posso parlarne con il mio medico di

famiglia o con ilGinecologo: quali esami sono consigliati? C’è

qualcosa che posso cominciare a cambiare nelle mie

abitudini per preparare il mio organismo ad accogliere un bambino? Si possono prevenire

le malattie dellagravidanza come il diabete o l’ipertensione

gestazionale? Si possono prevenire le malformazioni fetali?

Quali sono le malattie infettive più pericolose in gravidanza e come si evitano?”

Come previsto dalle linee guida ministeriali, in funzione preconcezionale sono esenti dal ticket alcuni esami strumentali e

di laboratorio (e altre prestazioni specialistiche necessarie per accertare eventuali difetti genetici) se la storia riproduttiva o

familiare della coppia evidenzia condizioni di rischio per il feto.

Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità , Protocollo MinisterialeDecreto Legge 10.9.98, allegato A - G.U. n° 245 del 20.10.98

CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONE M00

Prestazioni specialistiche per la donna:

- Consulenza ginecologica preconcezionale- Anticorpi antieritrociti [Test di Coombs indiretto]: in caso di rischio di isoimmunizzazione- Virus Rosolia anticorpi (IgG, IgM)- Toxoplasma anticorpi (E.I.A.) (Ig G, Ig M)- Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.- Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di riduzione del volume cellulare medio e dialterazioni morfologiche degli eritrociti- Hb - emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazionimorfologiche degli eritrociti- Esame citologico cervico vaginale [PAP test]

Prestazioni specialistiche per l'uomo:

- Emocromo: Hb, GR, GB,HCT, PLT, IND. DERIV., F.L.: in caso di donna con fenotipo eterozigote peremoglobinopatie- Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote peremoglobinopatie- Hb - emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote peremoglobinopatie

Prestazioni specialistiche per la coppia:

- Virus immunodeficienza acquisita [HIV 1-2] anticorpi- Gruppo sanguigno ABO e Rh (D)- Treponema pallidum anticorpi (Ricerca quantitativa mediante emoagglutinazione passiva)[TPHA]- Treponema pallidum anticorpi anti cardiolipina (Flocculazione) [VDRL] [RPR]

In caso di abortività ripetuta o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale e su prescrizione dello specialista ginecologo o genetista:

Consulenza genetica, Ecografia transvaginale, Isteroscopia (escluso: biopsia con dilatazione del canale cervicale),Biopsia del corpo uterino: biopsia endoscopica (isteroscopia) dell'endometrio, Anticoagulante lupus-like (LAC),Anticorpi anti cardiolipina (Ig G, Ig A, Ig M), Anticorpi anti microsomi (AbTMS) o anti tireoperossidasi (AbTPO),Anticorpi anti tireoglobulina (Ab Tg), Cariotipo da metafasi linfocitarie 1 Tecnica di bandeggio (Risoluzione noninferiore alle 320 bande): alla coppia.

...quando scopro di essere incinta2. Il Primo trimestre di gravidanza

Il primo trimestre è quel periodo di tempo che va dal primo giorno dell’ultima mestruazione fino a 13 settimane e 6

giorni di gravidanza. Durante questo periodo avvengono le prime importanti modificazioni psico-fisiche che coinvolgono l’organismo

della donna e tutta la sua sfera vitale.L’embrione da un iniziale gruppo di poche cellule cresce e diventa un piccolo organismo sempre più organizzato. In

queste prime delicate settimane si formano organi ed apparati, inizia a battere il cuore, compaiono i primi

movimenti e l’embrione arriva a circa 6 cm di lunghezza.

“questo mese non ho ancora avuto la mestruazione, sarò incinta?

come devo fare per sapere se sto aspettando un bambino? E se il test di

gravidanza è positivo come midevo comportare? Devo prenotare delle

visite ed eseguire degli esami? A chi posso rivolgermi? Cos’è ladiagnosi prenatale?”

Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità , Protocollo MinisterialeDecreto Legge 10.9.98, allegato B - G.U. n° 245 del 20.10.98

CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONE

All’inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13° settimana e comunque al primo controllo:

- Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV, F.L.- Gruppo sanguigno ABO e Rh (D) qualora non eseguito in funzione preconcezionale- Aspartato Aminotransferasi (AST) (GOT) (S)- Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT) (S/U)- Virus Rosolia Anticorpi: in caso di IgG negative, entro la 17° settimana- Toxoplasma Anticorpi (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni 30-40 gg fino al parto- Treponema Pallidum Anticorpi (Ricerca quantitativa mediante emoagglutinazione passiva) (TPHA):qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner- Treponema Pallidum Anticorpi anti cardiolipina (Flocculazione) (VDRL) (RPR): qualora non eseguite infunzione preconcezionale esteso al partner- Virus Immunodeficienza Acquisita (HIV 1-2) Anticorpi-Glucosio (S/U/dU/La)- Urine Esame chimico fisico e microscopico- Ecografia ostetrica- Anticorpi anti eritrociti (Test di Coombs indiretto): in caso di donne Rh negativo a rischio diimmunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità ABO, il test deveessere ripetuto alla 34°-36° settimana

In caso di gravidanza a rischio (materno o fetale) o di gravidanza patologica gli esami strumentali e di laboratorio, compresa la diagnosi prenatale, hanno il codice di esenzione M50 che deve essere

riportato sull’impegnativa con la diagnosi o il sospetto diagnostico.

E per fare l’ecografia?

L’ecografia del I° trimestre che serve per confermare la gravidanza, l’età gestazionale e il numero di embrioni,

va prenotata al più presto mediante impegnativa e relativo codice di esenzione.

Quando si prenota la 1° ecografia è consigliabile prendere appuntamento anche per l’ecografia del II e del

III trimestre.

1. ecografia ostetrica del primo trimestre (entro la 12° settimana)2. ecografia ostetrica del secondo trimestre o ecografia morfologica (tra 20 e 23 settimane)3. ecografia ostetrica del terzo trimestre (tra 32 e 34 settimane)

(da aggiungere Ecografia per Bi-test (11-13 sett.); ecografia pre-amniocentesi precoce; ecografia premorfologica; controlli AFI a termine di gravidanza)

La diagnosi prenatale

La maggior parte delle gravidanze oggi ha un esito felice, perà rimane una piccola quota di possibili problemi.

La Diagnosi Prenatale è quell’insieme di tecniche (esami di laboratorio e strumentali) con cui è possibile monitorare lo stato di benessere del bambino

durante il corso della gravidanza.

Unità Operativa Semplice di Diagnosi Prenataledell’ U.O.C di Ginecogologia ed Ostetricia

COB BelcollePiano –1 stanza 15tel: 0761.339332

Si eseguono:- Traslucenza Nucale/Test Combinato-Amniocentesi precoce - ecografie di riferimento (II livello-Gravidanza a Rischio)

(non è offerta la Villocentesi)

...ho superato i primi tre mesi3. Il Secondo trimestre di gravidanza

Il secondo trimestre è il periodo di tempo compreso tra 14+0 settimane e 26 +0 settimane di gravidanza.

Il corpo della donna si modifica sempre di più e la pancia cresce; si cominciano a percepire i movimenti del bambino

che è una piccola persona che dorme, si agita, prova piacere e dispiacere e comunica con il mondo esterno

attraverso la sua mamma.

“mi sento meglio e comincio ad abituarmi all’idea di diventare mamma. Sono curiosa

di vedere che viso haquesto mio bambino, la forma dei suoi

occhi, il suo sorriso... già lo amo e desidero il suo bene. Posso fare

molte cose per preparare con cura la sua nascita.”

CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONE

Esami esenti dal pagamento del ticket nel secondo trimestre di gravidanza:

Tra la 14° e la 18° settimana:-Urine esame chimico, fisico e microscopico (*)

Tra la 19° e la 23° settimana:- Urine esame chimico, fisico e microscopico (*)-Ecografia ostetrica (morfologica)

Tra la 24° e la 27° settimana:- Glucosio (S/P/U/dU/La)-Urine esame chimico, fisico e microscopico (*)

Va inoltre eseguito:- Test di Coombs indiretto (se Rh negativo)-IgG ed IgM per Toxoplasma se negativi al precedente controllo

(*) in caso di batteriuria significativa

In caso di gravidanza a rischio (materno o fetale) o di gravidanza patologica gli esami strumentali e di laboratorio, compresa la diagnosi prenatale, hanno il codice di esenzione M50 che deve essere riportato sull’impegnativa con la diagnosi o il sospetto diagnostico.

La curva da carico orale di glucosio (OGTT) è importante per lo screening del Diabete Gestazionale.

E se risulta alterata?

Ambulatorio DiabetologicoCittadella della salute

stanza 14, primo pianoTel. 0761 236280

- Visite ed ecografie mensili alle gravide con diabete gestazionale

PDTA della donna in gravidanza

con diabete:

l’Ambulatorio CongiuntoOstetrico-Diabetologico

della AUSL Viterbo

• Attivato nel gennaio 2013 • Gold standard dell’Assistenza alla donna diabetica in gravidanza e

con DMG• Protocolli condivisi da UOC Ginecologia e Ostetricia e dal Centro

Diabetologico basati sulle Raccomandazioni delle Società Scientifiche, riguardo:

1) Pianificazione della gravidanza nella donna diabetica o con pregresso DMG

2) Screening per DMG3) Obiettivi glicometabolici durante la gravidanza4) Controllo di morfologia, crescita e benessere fetale5) Timing e modalità del parto6) Obiettivi glicemici e gestione durante il travaglio e il parto7) Follow up della donna nel post-partumOBIETTIVI: Ridurre le complicanze materno-fetali della gravidanza complicata da

diabetePrevenire e diagnosticare precocemente il diabete tipo 2

TEAM multidisciplinare dedicato

Ginecologo

DIABETOLOGOImposta un piano diagnostico-terapeutico, definendo i target glicemici, la cadenza degli esami ematici e strumentali, la terapia dietetica o farmacologica e il programma di follow up post-partum. GINECOLOGO Valuta clinicamente e ecograficamente l’accrescimento fetale e i parametri di insulinizzazione fetale (AFI, CA), fornendo elementi utili alla personalizzazione degli obiettivi glicemici e della terapia e definendo il Timing e la modalità del partoDIETISTAElabora una dieta personalizzata considerando il BMI pre-gravidico, l’entità dell’aumento ponderale in gravidanza, i profili glicemici, le abitudini alimentari del paese di provenienza e i gusti personali. Segue la donna nel post-partum incentivando l’acquisizione di un corretto stile di vita.INFERMIERARileva a ogni visita peso, PA, glicemia capillare. Educa all’autocontrollo delle glicemie capillari e della chetonuria, alla compilazione del diario alimentare, alla terapia insulinica e alla gestione dell’ipoglicemia.

OSTETRICA

Coadiuva il ginecologo durante la visita e l’ecografia. Rappresenta una figura di raccordo tra Centro Diabetologico, Consultorio e Reparto di Ostetricia, accompagnando la donna nelle varie fasi del percorso. Organizza il monitoraggio CTG.

PSICOLOGA

Interviene per affrontare eventuali disagi psicologici legati alla diagnosi e terapia del diabete. Prende in carico le donne con problematiche potenzialmente in grado di condizionare la compliance alla terapia e il corso della gravidanza. Prende in carico le donne con depressione post-partum.

Risultati raggiunti• Da gennaio a novembre 2013 sono state seguite circa 100 pazienti• Nazionalità: 70% italiana, 30% straniera (di cui 50% asiatiche, 30%

romene, 10% africane, 10% altro)• Età media 34 anni• Tipo di diabete: 3% DM1, 5% DM2, 92% DMG• ASL di appartenenza: 93% Viterbo, 7% ASL RM-E + USL 2 Umbria• BMI pre-gravidico: 23% obese, 26% sovrappeso, 47% normopeso, 4%

sottopeso• Ipertensione arteriosa in gravidanza: 8%• Terapia insulinica: 30%• Follow up post-partum: il 60% delle donne con DMG ha effettuato

l’OGTT di screening post-partum. Tra queste il 15% ha presentato un’alterazione del metabolismo glucidico (IFG, IGT, DM)

• OUTCOME MATERNO-FETALE:

Macrosomia: 3%

Malformazioni: 0%

Aborto: 5%

Taglio cesareo: 28%

Distocia di spalla: 0%

Parto pre-termine spontaneo: 6%

Ipoglicemia neonatale: 4%

Ittero neonatale: 6%

… Terzo trimestre di gravidanza

Il terzo trimestre è il periodo di tempo compreso tra 28 e 40 settimane di

gravidanza: il periodo che prepara e porta alla nascita del bambino.

La pancia della mamma continua a crescere perchè il feto si sviluppa soprattutto dal punto di vista delle dimensioni arrivando a oltre 50 cm di lunghezza e in media 3300 gr di peso,

più di 3 chili.

“a volte mi guardo allo specchio e non mi riconosco: la mia pancia ogni giorno più

grande mi parla di questonuovo essere che sta per venire al mondo e

che mi ha fatto compagnia per tante settimane.

Penso al giorno del parto e mi chiedo come sarà, se sarò in grado e com’è il

luogo dove nascerà mio figlio”

CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONEEsami esenti dal pagamento del ticket nel terzo trimestre di gravidanza:

Tra la 28° e la 32° settimana:- Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV, F.L.- Ferritina (P/(Sg) Er): in caso di riduzione del volume globulare medio- Urine esame chimico, fisico e microscopico (*)-Ecografia ostetrica

Tra la 33° e la 37° settimana:- Virus Epatite B, Antigene HbsAg- Virus Epatite C- Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV, F.L.- Urine esame chimico, fisico e microscopico (*)-Virus Immunodeficenza Acquisita (HIV 1-2) Anticorpi, in caso di rischio anamnestico

- Tampone vagino-rettale per Streptococco Agalactiae Gruppo B (a pagamento)

Tra la 38° e la 40° settimana:-Urine esame chimico, fisico e microscopico (*)- CTG (a pagamento)

Dalla 41° settimana:-Ecografia ostetrica AFI

(*) in caso di batteriuria significativa

Cos’è la cardiotocografia ( CTG)?

La cardiotocografia o CTG consiste nella registrazione con una apposita macchina (cardiotocografo) dei battiti cardiaci del bambino, dei suoi

movimenti e delle contrazioni uterine.

La cardiotocografia unita ad altri parametri come le condizioni cliniche della mamma, l’ecografia ostetrica e la quantità di liquido

amniotico, è uno strumento molto utile per verificare il benessere del piccolo.

Ambulatorio CTGdell’ U.O.C di Ginecogologia ed Ostetricia

Prenotazione del Taglio cesareo ….

Il Taglio Cesareo può essere programmato in anticipo se esistono degli ostacoli al parto naturale come ad esempio la presentazione podalica del bambino, malattie per le quali la mamma non può affrontare un travaglio

ed un parto, e diverse altre situazioni. Oppure può essere proposto il VBAC.

Ma il Taglio Cesareo può anche essere eseguito in urgenza se all’improvviso compaiono dei problemi per i quali non si può aspettare i

tempi del parto naturale.

Ambulatorio Divisionale di Ostetriciadell’ U.O.C di Ginecogologia ed Ostetricia

Si eseguono:-Visite ostetriche - Monitoragigio gravidanza a rischio- Prenotazione Taglio Cesareo

… Parto di Prova dopo Taglio Cesareo (VBAC)

Le gestanti che sono state sottoposte ad un precedente taglio cesareo possono essere ammesse ad una prova di travaglio nella gravidanza successiva, fatta

eccezione per le seguenti condizioni:

1. Condizioni patologiche materne e/o fetali che rappresentino per sé una indicazione al taglio cesareo elettivo.2. Pregressi interventi isterotomici quali: metroplastiche, miomectomie intramurali/sottomucose, incisione corporale o a T nel precedente taglio cesareo3. Inserzione placentare previa marginale anteriore (possibile placenta accreta)4. Iperpiressia nel periodo post-operatorio della precedente procedura di taglio cesareo.Non viene considerata una controindicazione alla prova di travaglio una distociadinamica o meccanica (ad es.: sproporzione feto-pelvica) nella indicazione alprecedente taglio cesareo.

Conduzione clinica della prova di travaglio. Protocollo ASL VT

1. Non è opportuna una ospedalizzazione preventiva2. Per una accurata valutazione è necessario analizzare la fotocopia della cartella clinica relativa al precedente taglio cesareo al fine di escludere che sia stata effettuata una incisione corporale o longitudinale sul segmento uterino inferiore e per valutare i decorso post-operatorio (iperpiressia).3. Al momento del ricovero è necessario allertare l’equipe operatoria all’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza.4. non vi sono particolari controindicazioni all’induzione del travaglio di parto.

Per la valutazione delle donne che possono accedere ad un travaglio di prova:

Ambulatorio Divisionale di Ostetriciadell’ U.O.C di Ginecogologia ed Ostetricia

““ecco: sono pronta. Adesso devo solo vestirmi, uscire di casa e andare… Mia

piccola creatura, la tuamamma è qui; sei il dono più bello, il più

atteso. Non c’è fatica che mi spaventa, non c’è timore che mi

ferma: io sono la tua mamma e sono pronta””

Gravidanza oltre il termine. Che fare?

Nell’ Unità Operativa di Ostetricia di Belcolle il limite massimo fissato per la gravidanza oltre termine è di 41 settimane e 3 giorni, superato questo limite si procede all’induzione del travaglio di parto secondo modi e tempi che vengono di volta in volta adattati alla situazione di ogni mamma e di ogni bambino, sulla base delle più autorevoli evidenze scientifiche e delle conoscenze ostetriche più moderne.

D.M. 24 aprile 2000 n. 89 Adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al “Piano sanitario nazionale per il

triennio 1998-2000” (POMI)

“. . .assicurare processi assistenziali tendenti alla

sempre maggiore umanizzazione dell’evento

nascita, coniugando la possibilità di far

coesistere la sicurezza per la partoriente ed il

nascituro. . .”

In Sala Parto

La sorveglianza del travaglio e parto fisiologico viene effettuata dall’Ostetrica.

Il Medico interverrà, se interpellato, per un dubbio diagnostico o per l’insorgenza di una patologia.

Il Medico di turno ha l’obbligo di sorvegliare l’andamento del travaglio, la corretta compilazione del partogramma, e l’andamento della registrazione del

benessere fetale mediante la cardiotocografia attenendosi diligentemente ai protocolli della U.O.

L’Ostetrica informerà esaurientemente la gestante prima di eseguire qualsiasiprocedura, spiegherà la finalità e la modalità della stessa ed il suo esito.

E’ importante garantire alla gestante condizioni di massima riservatezza e tranquillità, limitando il numero degli operatori sanitari presenti a quelli

strettamente necessari.

La gestante potrà farsi assistere durante il travaglio e il parto da una persona da lei scelta.

Dopo aver partorito

Dopo la nascita del tuo bambino già in Sala Parto le ostetriche ti aiuteranno ad attaccarlo al seno e si inizierà lo speciale momento del contatto pelle a pelle o Bonding. la nuova famiglia creatasi potrà avere questo momento tutto per sé.I familiari infatti vedranno il neonato quando uscirà dalla sala parto dopo trascorse 2 ore dal parto.

In Reparto è previsto il rooming-in, cioè la presenza del bambino in stanza con la mamma contando sull’aiuto delle puericultrici del Nido edelle ostetriche, disponibili in ogni momento a fornirti il sostegno di cui avrai bisogno.

CONTATTO PELLE A PELLE

Tutte le donne devono poter tenere il neonato a contatto pelle-a-pelle subito dopo il parto, dopo la prima visita pediatrica, che avverrà nell’ambiente stesso dove è avvenuta la nascita, e comunque entro mezz’ora dalla nascita. Le cure routinarie per il neonato saranno quindi posticipate. Qualora la valutazione pediatrica non permetta il contatto pelle a pelle immediato, la motivazione verrà segnalata dal pediatra sulla cartella neonatale. Anche il contatto pelle a pelle verrà segnalato sulla cartella neonatale nello spazio riservato alle” osservazioni alla nascita”.

Anche nelle donne che hanno avuto un taglio cesareo va incoraggiato il contatto pelle a pelle con il bambino appena la donna è in condizioni di poterlo fare

ROOMIN - IN

La responsabilità principale delle cure dei bambini appartiene alle proprie madri.

Tutte le donne devono essere informate sull’importanza del rooming-in, sulla sua pratica e sul ruolo del nido di supporto. La separazione tra madre e figlio avverrà solo in casi di effettiva necessità. Non ci deve essere separazione nemmeno durante la notte, salvo i casi previsti dai punti precedenti. Il contatto madre bambino deve essere incoraggiato anche nelle ore notturne informando le madri della importanza di questa pratica. Tutto ciò è valido anche per le donne che hanno avuto un taglio cesareo. Anche quando la separazione è resa necessaria, la stessa deve essere per periodi non superiori ad un’ora per procedure ospedaliere .

L’Azienda Sanitaria Locale di Viterbo è impegnata nella promozione della salute secondo i principi della Sanità Mondiale e le direttive del Piano Sanitario Nazionale e Regionale (DGR n°174 del 20/12/2002).

Obiettivo prioritario è considerato garantire un buon inizio di vita attraverso azioni che valorizzino e sostengano le capacità naturali della coppia madre bambino e della comunità.

L’Azienda pertanto dichiara che l’allattamento al seno è, per ogni donna, il modo migliore di alimentare i propri figli e riconosce gli importanti benefici che ciò comporta per la salute della donna, del bambino, della famiglia, del sistema sanitario e della società.

ALLATTAMENTO AL SENO

Tutte le donne devono essere incoraggiate ad offrire il seno al neonato immediatamente dopo il parto, non appena madre e neonato sono pronti, generalmente entro un’ora dal parto. Questa prima poppata deve essere aiutata da un operatore formato allo scopo. Gli operatori sanitari del reparto saranno disponibili ad aiutare le madri anche per le poppate successive e per tutta la durata della degenza.

Cosa Fare?

a)costruire una integrazione maggiore tra consultori e punti nascita attraverso l’adozioni di strumenti

condivisi. b)

Sviluppare una agenda della gravidanza al pari di altre realtà per consentire la rappresentazione strutturata del Percorso Nascita.

c)Costruire una cultura comune tra operatori ospedalieri territoriali per dare omogeneità di comportamento,

adozione di pratiche comuni e condivisione di strumenti operativi. Ad esempio è importante adottare strumenti informatici adeguati e sistemi informativi coerenti con l’attività da assicurare, definendo un

archivio delle donne gravide alimentato anche via web sia dal territorio che dall’ospedale; questo consentirebbe sia la descrizione del percorso e quindi la disponibilità di tutti gli indicatori richiesti, che la

continuità dell’assistenza nei confronti della donna e del bambino.d)

Stabilire quale livello di integrazione deve esserci tra consultori e PLS e punti nascita presenti sul territorio per consentire di svolgere al CF quella funzione tipica di riferimento del Percorso nascita.

e)Stabilire che le ostetriche svolgono un ruolo portante nella definizione del percorso e quindi questo va

chiaramente definito secondo matrici di responsabilità

Numero dei parti per annoAnno Frequenza2006 12032007 11822008 12702009 11842010 12352011 1337

Totale 7411

Numero di parti per anno

2006 - 16,2%

2007 - 15,9%

2008 - 17,1%

2010 - 16,7%

2009 -16,0%

2011 - 18,0%

Frequenza sesso/annoAnno F M Totale

2006 47,8% 52,2% 1203

2007 48,2% 51,8% 11822008 47,8% 52,2%% 12702009 48,4% 51,6% 1184

2010 48,7% 51,3% 1235

2011 46,8% 53,2% 1337

Frequenza sesso/anno

Per gruppi di età > 30 aa si osserva una prevalenza maschile nettà negli anni, prevalenza che si perde per età inferiori ai 30 aa.

Frequenza sesso

Parità nella casitica totale

Età media per annoEtà media per anno

Anno Età media2006 31,462007 31,192008 31,412009 31,82010 31,282011 31,26

Età media Nullipare per anno

2006 29,37

2007 29,50

2008 29,70

2009 29,97

2010 29,54

2011 29,62

Età media nullipare per anno

Età media Pluripare per anno

2006 32,92

2007 32,57

2008 33,02

2009 33,15

2010 32,69

2011 32,53

Età media pluripare per anno

Distribuzione per età per anno - I

2006 2007 2008 2009 2010 2011

<18 0,5% 0,9% 0,9% 0,5% 0,9% 1%

19-24 9,8% 12,2% 9,8% 9,3% 11,8% 12%

25-30 30,6% 27,9% 30,1% 27,0% 28,0% 28,8%

31-37 47,3% 47,7% 47,9% 50,1% 48,2% 46%

38-43 11,3% 10,9% 11,1% 12,3% 11,0% 11%

>43 0,5% 0,3% 0,2% 0,8% 0,2% 0,4%

tot. 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Distribuzione per età per anno - II

Tipo di parto per anno - II Tipo di parto Anno

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Parto spontaneo 67,8% 70,4% 65,8% 67,7% 63,6% 64,8%

TC in travaglio 6,4% 4,8% 4,6% 3,8% 8,1% 4,8%

TC programmato 15,0% 11,7% 13,8% 11,2% 11,5% 14,1%

TC urgente 9,5% 10,2% 11,3% 12,8% 12,8% 10,9%

Ventosa 1,3% 2,9% 4,3% 4,4% 3,9% 5,2%

Ventosa + TC 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,1% 0,1%

Tot. 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Tipo di parto nullipare

Tipo di parto Anno

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Parto spontaneo 70,5% 71,6% 66,3% 69,1% 63,1% 62,8%

TC in travaglio 11,1% 7,1% 6,8% 6,6% 13,3% 7,5%

TC programmato 6,1% 6,6% 7,3% 5,6% 4,7% 8,6%

TC urgente 10,1% 9,8% 11,9% 12,4% 11,9% 11,5%

Ventosa 2,2% 4,9% 7,5% 6,4% 6,8% 9,2%

Ventosa + TC 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% 0,2% 0,3%

Tot. 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Tipo di parto pluripare - II

Tipo di parto Anno

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Parto spontaneo 65,9% 69,9% 65,3% 66,6% 64,1% 66,4%

TC in travaglio 3,0% 2,9% 2,6% 1,8% 3,8% 2,7%

TC programmato 21,4% 15,8% 19,9% 15,4% 17,1% 18,5%

TC urgente 8,9% 10,5% 10,9% 13,2% 13,5% 10,5%

Ventosa 0,7% 1,2% 1,4% 2,9% 1,5% 2,0%

Tot. 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

7,1%5,8%

3,8%2,4%

1,4%2,2%

0,7%1,3%

0,7% 1,5%0,7%

Gia cesarizzate modalità del parto/anno

Tipo di parto per anno in donne che hanno eseguito il corso di preparazione alla nascita

Tipo di parto per anno in donne che non hanno eseguito il corso di preparazione alla nascita

Tavola di contingenza TipoDiParto * NRic1

Conteggio

NRic1 Totale

2006 2007 2008 2009 2010 2011

TipoDiParto

parto spontaneo

356 381 408 347 350 367 2209

TC in travaglio 56 38 42 33 74 44 287

TC programmato

31 35 45 28 26 50 215

TC urgente 51 52 73 62 66 67 371

Ventosa 11 26 46 32 38 54 207

Ventosa + TC 0 0 1 0 1 2 4

Totale 505 532 615 502 555 584 3293

Incidenza primo cesareo

TipoDiParto

parto spontaneo

Conteggio 356 381 408 347 350 367

% entro TipoDiParto

16,1% 17,2% 18,5% 15,7% 15,8% 16,6%

% entro NRic1 70,5% 71,6% 66,3% 69,1% 63,1% 62,8%

TC in travaglio

Conteggio 56 38 42 33 74 44

% entro TipoDiParto

19,5% 13,2% 14,6% 11,5% 25,8% 15,3%

% entro NRic1 11,1% 7,1% 6,8% 6,6% 13,3% 7,5%

TC programmato

Conteggio 31 35 45 28 26 50

% entro TipoDiParto

14,4% 16,3% 20,9% 13,0% 12,1% 23,3%

% entro NRic1 6,1% 6,6% 7,3% 5,6% 4,7% 8,6%

TC urgente

Conteggio 51 52 73 62 66 67

% entro TipoDiParto

13,7% 14,0% 19,7% 16,7% 17,8% 18,1%

% entro NRic1 10,1% 9,8% 11,9% 12,4% 11,9% 11,5%

Ventosa

Conteggio 11 26 46 32 38 54

% entro TipoDiParto

5,3% 12,6% 22,2% 15,5% 18,4% 26,1%

% entro NRic1 2,2% 4,9% 7,5% 6,4% 6,8% 9,2%

Ventosa + TC

Conteggio 0 0 1 0 1 2

% entro TipoDiParto

0,0% 0,0% 25,0% 0,0% 25,0% 50,0%

% entro NRic1 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% 0,2% 0,3%

2006 2007 2008 2009 2010 2011

NRic1 Totale

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Conteggio 1179 1162 1254 1164 1206 1315 7280

% entro NRic1

98,0% 98,3% 98,7% 98,3% 97,7% 98,4% 98,2%

% del totale 15,9% 15,7% 16,9% 15,7% 16,3% 17,7% 98,2%

Conteggio 24 20 16 20 29 22 131

% entro NRic1

2,0% 1,7% 1,3% 1,7% 2,3% 1,6% 1,8%

% del totale 0,3% 0,3% 0,2% 0,3% 0,4% 0,3% 1,8%

Totale

Conteggio 1203 1182 1270 1184 1235 1337 7411

% entro NRic1

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

% del totale 16,2% 15,9% 17,1% 16,0% 16,7% 18,0% 100,0%

Frequenza delle gemellari sul totale della casistica per anno

l'incidenza per anno è il 0.3% sul totale per anno del numero di nati

Le media per età tra popolazione generale e gemellari è significativamente diversa

Confronto tra pop. generale e gemellari per età

N. Nati Media

1 31,36

2 33,3

Totale 31,39

Il 56% delle gemellari sono pluripare-L’età media delle gemellari è statisticamente più elevata anche

considerando solo le nullipare

Popolazione rumena per anno

Anno Percentuale

2006 13,40%

2007 12,40%

2008 14,60%

2009 16,20%

2010 20,70%

2011 22,80%

tot. 100,00%

2006 - 13,40%

2007 – 12,40%

2008 – 14,60%2009 – 16,20%

2010 – 20,70%

2011 – 22,80%

Modalità di parto nella popolazione rumena/anno - II

Tipo di parto

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Parto spontaneo 83,5% 78,6% 77,8% 74,5% 71,6% 72,3%

TC in travaglio 4,4% 2,4% 6,1% 1,8% 7,1% 3,9%

TC programmato 7,7% 7,1% 7,1% 1,8% 7,8% 8,4%

TC urgente 3,3% 8,3% 7,1% 13,6% 6,4% 9,0%

Ventosa 1,1% 3,6% 2,0% 8,2% 7,1% 6,5%

tot 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Parità nella popolazione rumena/anno - II

Parità 2006 2007 2008 2009 2010 2011

0 46,70% 48,80% 48,50% 42,70% 44,70% 36,1&%

1 23,30% 21,40% 32,30% 26,40% 34,00% 32,30%

2 14,40% 14,30% 12,10% 17,30% 11,30% 20,60%

3 5,60% 10,70% 4,00% 5,50% 6,40% 4,50%

4 3,30% 3,60% 0,00% 3,60% 2,80% 2,60%

5 1,10% 0,00% 1,00% 1,80% 0,70% 1,30%

>6 5,50% 0,00% 2,00% 2,70% 0,00% 1,30%

Tot. 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Parità nella popolazione generale/anno - II

Parità 2006 2007 2008 2009 2010 2011

0 42,20% 45,10% 48,50% 42,50% 44,90% 43,70%

1 34,40% 36,30% 33,60% 36,20% 35,50% 36,60%

2 14,70% 10,80% 12,10% 12,90% 13,30% 12,60%

3 5,30% 4,80% 3,90% 5,10% 4,40% 4,20%

4 1,40% 1,40% 1,00% 1,90% 1,00% 1,90%

5 0,60% 0,70% 0,50% 0,60% 0,60% 0,60%

>6 1,00% 0,50% 0,50% 0,80% 0,30% 0,20%

Tot. 100% 100% 100% 100% 100% 100%

NRic1 Media N Deviazione std.

2006 24,02 42 4,734

2007 24,12 41 4,665

2008 24,58 48 4,757

2009 24,47 47 4,676

2010 24,49 63 4,938

2011 24,59 56 4,709

Totale 24,40 297 4,723

Età media delle rumene per anno nelle nullipare

NRic1 Media N Deviazione std.

2006 29,49 49 4,416

2007 30,09 43 5,250

2008 28,98 51 5,508

2009 29,43 63 4,812

2010 28,94 78 4,958

2011 29,24 99 4,762

Totale 29,30 383 4,909

Età media delle rumene per anno nelle pluripare

2006 20112008 2009 20102007

2006 2007 2008 2009 2010 2011

TipoDiParto

parto spontaneo

Conteggio 37 33 35 34 44 39

% entro NRic1 88,1% 80,5% 72,9% 72,3% 69,8% 69,6%

% del totale 12,5% 11,1% 11,8% 11,4% 14,8% 13,1%

TC in travaglio

% entro NRic1 4,8% 4,9% 6,2% 2,1% 7,9% 5,4%

% del totale 0,7% 0,7% 1,0% 0,3% 1,7% 1,0%

TC programmato

% entro NRic1 0,0% 2,4% 8,3% 2,1% 4,8% 5,4%

% del totale 0,0% 0,3% 1,3% 0,3% 1,0% 1,0%

TC urgente

% entro NRic1 4,8% 7,3% 8,3% 14,9% 4,8% 3,6%

% del totale 0,7% 1,0% 1,3% 2,4% 1,0% 0,7%

Ventosa

% entro NRic1 2,4% 4,9% 4,2% 8,5% 12,7% 16,1%

% del totale 0,3% 0,7% 0,7% 1,3% 2,7% 3,0%

Totale

Conteggio 42 41 48 47 63 56

% entro NRic1100,0

%100,0

% del totale 14,1% 13,8% 16,2% 15,8% 21,2% 18,9%

Tipo di parto nelle rumene nullipare

I livelloI livello

Gravidanze fisiologicheEtà gestazionale > 34 settimane

Parti annui > 500Pronto soccorso ostetrico 24 h2 sale partoSala operatoria disponibile 24 h

Requisiti minimi

Gravidanze a rischioEta gestazionale > 32 settimane

Parti annui > 800Servizio di eco - flussimetria 24 h Terapia sub-intensiva

Requisiti minimi

II livelloII livello

Gravidanze ad alto rischio

Guardia anestesiologica 24 h

Guardia neonatologica 24 h

Prestazioni laboratoristiche d’urgenza

Possibilita emotrasfusionali

Requisiti minimi

III livelloIII livello

Il Dolore in occidente

– Scena di senso ebraico:

– Scena di senso cristiano. Apocalisse di Giovanni: “Donna amicta sole soffre le doglie del parto” Ap: 12,2

Partoanalgesia ?

““Obiettivo Obiettivo

delldell’’assistenza assistenza

perinatale è una perinatale è una

mamma con il suo mamma con il suo

bambino in perfetta bambino in perfetta

salute, che ha ricevuto salute, che ha ricevuto

il massimo livello di il massimo livello di

cure compatibile con la cure compatibile con la

sicurezza, in un luogo sicurezza, in un luogo

ed in un modo quanto ed in un modo quanto

piupiu’’ vicino alla sua casa vicino alla sua casa

e alla sua culturae alla sua cultura””OMS 1996

RACCOMANDAZIONI OMS E RACCOMANDAZIONI OMS E

TECNOLOGIE APPROPRIATE ALLA TECNOLOGIE APPROPRIATE ALLA

NASCITANASCITA

PERCORSO NASCITA

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