Post on 16-Feb-2019
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Organizzazione di un centro di III livello
Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia
Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com
@crinicoletti
www.piede-diabetico.com
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cristian_nicoletti
Canale Il Piede Diabetico
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Per affrontare un problema, bisogna prima conoscerlo…
Il 15-25% dei diabetici avrà un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita
I diabetici rappresentano ormai il 6% della popolazione mondiale, ma fino al 70% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici
Nel mondo ogni 20 secondi un arto inferiore è amputato come conseguenza del diabete
Il 5% dei diabetici con una prima diagnosi di ulcera del piede muore entro 1 anno, il 42% entro 5 anni
7
56 M37 M
138 M24 M
72 M35 M
20 M
Number of people with diabetes by IDF Region, 2013
MIDDLE EAST AND NORTH AFRICA MENA
SOUTH AND CENTRAL AMERICA SACA
WESTERN PACIFIC WP
NORTH AMERICA AND CARIBBEAN NAC
EUROPE EUR
AFRICA AFR
SOUTH-EAST ASIA SEA
WORLD
382 Mpeople living with diabetes
46%undiagnosed
8
12 I IDF Diabetes Atlas I Sixth edition
WORLD
382 M
Type 1 diabetes
Normal situation
gestational diabetes
Type 2 diabetes
of the long-term damage being caused by their disease. Gestational diabetes, which appears during pregnancy, can lead to serious health risks to the mother and her infant and increase the risk for developing type 2 diabetes later in life.
All types of diabetes require close collabora-tion between those affected and their healthcare providers in order to prevent a range of costly, dangerous complications, which can provoke damage to the eyes, kidneys, feet and heart, and, left untreated, result in early death.
What is diabetes?
The three main types of diabetes – type 1 diabetes, type 2 diabetes and gestational diabetes –occur when the body cannot produce enough of the hormone insulin or cannot use insulin effectively. Insulin acts as a key that lets the body’s cells take in glucose and use it as energy.
People with type 1 diabetes, the result of an auto-immune process with very sudden onset, need insulin therapy to survive. Type 2 diabetes, on the other hand, can go unnoticed and undiagnosed for years. In such cases, those affected are unaware
Diabetes is a huge and growing problem, and the costs to society are high and escalating.
AFR ↗109.1%
WP ↗46%
SACA ↗59.8%
SEA ↗70.6%
MENA ↗96.2%
EUR ↗22.4%
2013 2035
NAC ↗37.3%
WORLD
592 Mpeople living with diabetes
in 2035
increase:
↗55%
incr
ease
CELLS
GLUCOSE
CELLS
CELLS
BLOOD
BLOOD
GLUCOSE
GLUCOSE
PANCREAS
PANCREAS
PANCREAS
INSULIN
INSULIN
INSULIN
CELLS
CELLS
CELLS
DIABETIC PANDEMIA
9
IDF Diabetes Atlas I Sixth edition I 15
→
EXEC
UTI
VE S
UM
MAR
Y
IDFREGION
2013 MILLIONS
2035 MILLIONS
INCREASE %
Africa 19.8 41.4 109%
Middle East and North Africa 34.6 67.9 96%
South-East Asia 72.1 123 71%
South and Central America 24.1 38.5 60%
Western Pacifi c 138.2 201.8 46%
North America and Caribbean 36.7 50.4 37%
Europe 56.3 68.9 22%
World 381.8 591.9 55%
147 B14 B
263 B
26 B
88 B76%
28%2
50%38%
44%
55%44%
mor
tali
ty <
60
exp
end
itu
res
IDF Regions and global projections of the number of people with diabetes (20-79 years), 2013 and 2035
MIDDLE EAST AND NORTH AFRICA MENA
SOUTH AND CENTRAL AMERICA SACA
WESTERN PACIFIC WP
NORTH AMERICA AND CARIBBEAN NAC
EUROPE EUR
AFRICA AFR
SOUTH-EAST ASIA SEA
Health expenditure (USD) due to diabetes (20-79 years), 2013Proportion of deaths due to diabetes in people under 60 years of age, 2013
4 B
6 B
25193_Diabetes_Atlas_6th_Ed_EN_int_part_ExecSum_part1.indd 1525193_Diabetes_Atlas_6th_Ed_EN_int_part_ExecSum_part1.indd 15 12/11/13 09:5212/11/13 09:52
DIABETIC PANDEMIA
IN ESTREMA SINTESI
Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS
Diapason POS
Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg
ABI<0,9
Compresenza di 2 o più fattori
Piede neuropatico
Piede ischemico
Piede neuroischemico
32%
31%
37%
INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO
CRONICHEACUTE
flemmone
gangrena umida
fascite necrotizzante
gangrena secca
osteomielite
cellulo linfangite
Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo 13-62 39 Stafilococco Coag. Neg 4-88 31 Enterococci 7-46 27 Other Streptococci 4-87 34
GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae 18-100 61 Pseudomonas aeruginosa 2-46 15
ANAEROBI Bacteroides spp 2-85 32 Other genera 2-100 47 20 published studies, mostly of inpatients
Lipsky 2006
DFI: Etiologic Agents Based on Presentation
Gram (+)
Anaerobes Gram (-)
Ulcere superficialiRecentiInfezione lieve
Ulcere profondeCronicheInfezione moderata/severa
Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548
Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008)
11%
40%
49%
• Test condotto su 1666 diabetici con ulcere plantari neuropatiche
• Confrontato con biopsia ossea
• Sensibilità 87% • Specificità 91% • VPP 57% • VPN 98%
PROBING TO BONE NEGATIVO = NO OSTEOMIELITE
MODELLO DIAGNOSTICO MINIMO
✓ Esame obiettivo ✓ Tampone colturale ✓ Radiografia standard ✓ Ossimetria transcutanea
…possibilmente nell’ambito della 1^visita…
GRADO0 I II III
NO infezione NO ischemia 0% 0% 0% 0%
Infezione 12,5% 8,5% 28,6% 92%Ischemia 25% 20% 25% 100%
Infezione + Ischemia 50% 50% 100% 100%
Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9
“The main action in reducing social and economic costs in d iabet ic foot management should be reduction of major amputations”
Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39
3 anni 5 anni
JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123
MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI
50 % 72 %
Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75%
Choi et al, BMC Surgery 2014 14:113
Predictive factors for successful limb salvage surgery in diabetic foot patients
Tasso di sopravvivenza a 5 anni
Salvataggio arto OK 81.6%Salvataggio arto KO 36.4%
US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013
Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto
Journal of diabetes and its complications 2013
Impact of diabetes on costs before and after major lower extremity amputations (LEA) in Germany
ANNI POST LEACosto medio annuo
(euro) PZ DIABETICI
Costo medio annuo (euro)
PZ NON DIABETICI
-1 24.504 18.961
3 115.676 92.862
[…] most of these amputations are probably avoidable by appropriate care […]
Med Clin N Am 97 (2013) 911-946
Diabetologo Chirurgo vascolare
Radiologo interventista
InfettivologoMicrobiologo
Chirurgo plasticoPodologo
Dermatologo
Ortopedico
Tecnico Ortopedico
Specialista Wound Care
Medico Iperbarico
Specialista Terapia
Antalgica
Orientamenti terapeutici
Il piede NEUROPATICO va SCARICATO
Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO
Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
Orientamenti terapeutici
✓ Trattamento locale della lesione
✓ Scarico
✓ Rivascolarizzazione
✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
CURA DEL DIABETE
Orientamenti terapeutici
✓ Trattamento locale della lesione
✓ Scarico
✓ Rivascolarizzazione
✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
CURA DEL DIABETE
% di guarigione a 12 settimane
- Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65% - Talus 58,3%
p=0.0026
Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22
1 Use of pressure offloading device in diabetic foot ulcers. Diabetes Care 31:2118-9, 2008 2 Severe underuse of TCC in patients with neuropathic plantar ulcers: The Eurodiab Study. DiabMed 2008
3 Diabetic foot ulcer offloading: The gap between evidence and practice. Data from the US Wound Registry. AdvSkin&WoundCare 27-7:310-6, 2014 4 Why is it so hard to do the right thing in wound care? Wound Repair Regen 18(2):154-158, 2010
Reale utilizzo del Total Contact Cast Mettiamo in pratica ciò che predichiamo?
AUTORE anno % di pazienti con TCC
Wu et al (1) 2008 2%
Prompers et al (2) 2008 13%
Fife et al (3) 2014 3,7%
Fife et al (4) 2010 6%
Guarigione a 12 settimane (%)
- Total Contact Cast 95% - Tutore non rimovibile 85%
Tempo di guarigione (settimane)
- Total Contact Cast 6,5 ± 4,4 - Tutore non rimovibile 6,7 ± 3,4
p=NS
Orientamenti terapeutici
✓ Trattamento locale della lesione
✓ Scarico
✓ Rivascolarizzazione
✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci
Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica
- Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco
Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
1. POSSIBILITA’ DI VALUTAZIONE URGENTE DAL PAZIENTE 2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (MODI E TEMPI) 3. TEMPESTIVITA’ E ACCURATEZZA TERAPEUTICA 4. DISPONIBILITA’ DI LETTI RISERVATI (ANCHE IN URGENZA) 5. DISPONIBILITA’ DI SPAZI CHIRURGICI (ANCHE IN URGENZA) 6. DISPONIBILITA’ DI SALA ANGIOGRAFICA / IBRIDA (ANCHE IN
URGENZA) 7. DISPONIBILITA’ DI TEAM MULTIDISCIPLINARE COORDINATO 8. DISPONIBILITA’ DI DEVICE / MATERIALI / TECNOLOGIE
ALL’AVANGUARDIA (EBM) 9. DISPONIBILITA’ DI ORTESI / CALZATURE / PLANTARI
Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello: criticità
U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe
• Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care • Emanuele Nasole – Aiuto, specialista in Dermatologia e Venereologia • Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva • Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Marco Ceschi – Ortopedico • Francesco Furlan– Radiologo Interventista • Marco Piacentini – Podologo • Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici • Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri
www.piede-diabetico.com