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POLMONITIPOLMONITI
Community-acquired pneumonia (CAP) è una polmonite acuta che si sviluppa in un soggetto non ospedalizzato o residente in una comunità chiusa (casa di riposo)
Hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP) è una polmonite che si sviluppa in un soggetto ospedalizzato da oltre 48 ore (il che esclude una incubazione dell’infezione precedente al ricovero).
Le polmoniti sono infezioni del parenchima Le polmoniti sono infezioni del parenchima polmonare polmonare
POLMONITIPOLMONITI
SINTOMI:SINTOMI: Tosse (con Tosse (con espettorato [ematico])espettorato [ematico]) Dolore toracicoDolore toracico Febbre Febbre
Acinetobacter baumanni
Haemophilus parainfluenzae
Branhamella catarrhalis
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae
Eziologia delle CAP
Eziologia delle HAP
Vie di trasmissioneVie di trasmissione
InalazioneAspirazione
Contiguità
amebiasi
Disseminazione ematogena
Patogenesi delle PolmonitiPatogenesi delle Polmoniti
■ ■ Età: <2 anni o >65 anniEtà: <2 anni o >65 anni
Fattori di rischio delle Polmoniti Fattori di rischio delle Polmoniti acquisite in comunitàacquisite in comunità
■ ■ FumoFumo
■ ■ EtilismoEtilismo
■ ■ Patologie concomitanti: polmonari, cardiache, epatiche, renali, Patologie concomitanti: polmonari, cardiache, epatiche, renali, neurologiche, immunodeficitneurologiche, immunodeficit
■ ■ età avanzataetà avanzata
Fattori di rischio dell’ospite per le Fattori di rischio dell’ospite per le Polmoniti nosocomiali Polmoniti nosocomiali
■ ■ alterato livello di vigilanzaalterato livello di vigilanza
■ ■ traumi chiusitraumi chiusi■ ■ traumi del capotraumi del capo■ ■ traumi toracicitraumi toracici
■ ■ fumofumo
■ ■ broncopatia cronica ostruttiva (BCO)broncopatia cronica ostruttiva (BCO)■ ■ malattie gravi; ■ malnutrizione; ■ shockmalattie gravi; ■ malnutrizione; ■ shock■ ■ placca dentaleplacca dentale
■ Corretta igiene delle mani
Fattori di rischio per le Polmoniti nosocomiali Fattori di rischio per le Polmoniti nosocomiali legati ad una non-osservanza di norme igienichelegati ad una non-osservanza di norme igieniche
■ Sostituzione frequente dei tubi ventilazione (ogni 48 ore)
■ ■ Precedente terapia antibiotica; ■ Elevata acidità gastrica; ■ Precedente terapia antibiotica; ■ Elevata acidità gastrica; ■ Uso di antiacidi; Uso di antiacidi; ■■ Sanguinamenti intestinali; ■ Interventi Sanguinamenti intestinali; ■ Interventi chirurgici addome superiore o toracici; ■chirurgici addome superiore o toracici; ■ Interventi SNCInterventi SNC
Fattori di rischio per le Polmoniti Fattori di rischio per le Polmoniti nosocomiali legati al trattamentonosocomiali legati al trattamento
Ventilazione assistitaVentilazione assistita BroncoscopiaBroncoscopia Sondino naso-gastricoSondino naso-gastrico Posizione supinaPosizione supina
Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale
Valutazione Valutazione RazionaleRazionale
Rx torace (antero-posteriore e laterale)Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, eccpresenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc
Emocoltura eseguita in tempi diversiEmocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi.Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi.
Es microscopico e colturale espettoratoEs microscopico e colturale espettoratoAntigene pneumococcico su urineAntigene pneumococcico su urineSierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Per una diagnosi specificaPer una diagnosi specifica
Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato)Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.
EmogasanalisiEmogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di ODefinisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O22 terapia o di respirazione assistitaterapia o di respirazione assistita
Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico)di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Permette di escludere un empiema
Liquido pleurico:Liquido pleurico:Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHConta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHEs microscopico e colturaleEs microscopico e colturale
Rx torace
Polm. interstiziale Focolai multipli Cavitazione
Tubercolosi Effusione pleurica Versamento pleurico
Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale
Valutazione Valutazione RazionaleRazionale
Rx torace (antero-posteriore e laterale)Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, eccpresenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc
Emocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi.
Es microscopico e colturale espettoratoAntigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specificaSierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae
Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato)Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.
EmogasanalisiEmogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di ODefinisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O22 terapia o di respirazione assistitaterapia o di respirazione assistita
Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico)di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Permette di escludere un empiema
Liquido pleurico:Liquido pleurico:Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHConta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHEs microscopico e colturaleEs microscopico e colturale
Colorazione di Gram: positivo per S. aureus
Campione positivo per Mycobacterium tuberculosis
Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale
Valutazione Valutazione RazionaleRazionale
Rx torace (antero-posteriore e laterale)Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, eccpresenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc
Emocoltura eseguita in tempi diversiEmocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi.8%–20% dei casi.
Es microscopico e colturale espettoratoEs microscopico e colturale espettoratoAntigene pneumococcico su urineAntigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specificaPer una diagnosi specificaSierologia per Legionella, Mycoplasma, Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Chlamidiae
Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-
organo.
EmogasanalisiEmogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di ODefinisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O22 terapia o di respirazione assistitaterapia o di respirazione assistita
Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico)di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Permette di escludere un empiema
Liquido pleurico:Liquido pleurico:Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHConta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHEs microscopico e colturaleEs microscopico e colturale
Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale
Valutazione Valutazione RazionaleRazionale
Rx torace (antero-posteriore e laterale)Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, eccpresenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc
Emocoltura eseguita in tempi diversiEmocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi.8%–20% dei casi.
Es microscopico e colturale espettoratoEs microscopico e colturale espettoratoAntigene pneumococcico su urineAntigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specificaPer una diagnosi specificaSierologia per Legionella, Mycoplasma, Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Chlamidiae
Chimica clinica completa Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato)(elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.
Emogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O2 terapia o di respirazione assistita
Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico)di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Permette di escludere un empiema
Liquido pleurico:Liquido pleurico:Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHConta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHEs microscopico e colturaleEs microscopico e colturale
Emogasanalisi - Intervalli di riferimento:Donna Uomo Unità di misura
pH: 7,35 pH: 7,35
pO2: 80-90 pO2: 80-90 mmHg
pCO2:35-45 pCO2: 35-45 mmHg
HCO3-: 22-26 HCO3-: 22-26 mEq/L
basi in eccesso: -2/+2 basi in eccesso: -2/+2 -----
sat. O2: 94-100 sat.O2: 94-100 % -----
Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale
Valutazione Valutazione RazionaleRazionale
Rx torace (antero-posteriore e laterale)Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, eccpresenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc
Emocoltura eseguita in tempi diversiEmocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi.8%–20% dei casi.
Es microscopico e colturale espettoratoEs microscopico e colturale espettoratoAntigene pneumococcico su urineAntigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specificaPer una diagnosi specificaSierologia per Legionella, Mycoplasma, Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Chlamidiae
Chimica clinica completa Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato)(elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo.
EmogasanalisiEmogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di Odi O22 terapia o di respirazione assistita terapia o di respirazione assistita
Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema
Liquido pleurico:Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pHEs microscopico e colturale
Un ago introdotto nel cavo pleurico a livello del VI-VII spazioVI-VII spazio intercostale permette l’aspirazione del trasudato o essudato presente. La toracentesi rende quindi possibile l’analisi del versamento sotto il profilo biochimico e citologico, per accertarne la esatta natura. Inoltre, in corso di gravi versamenti, la toracentesi è un mezzo terapeutico per evacuare il cavo pleurico e permettere la riespansione del torace.
ToracentesiToracentesi
Esempi di malattie da considerare: TBC, Varicella, Morbillo.
• collocare il paziente in una stanza singolastanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti
dalla stessa patologiadalla stessa patologia se non vi sono altre infezioni e non vi sono
controindicazioni); ove disponibili, sono da preferire stanze con opportuno stanze con opportuno
ricambio dell’aria ( da 6 a 12 ricambi ora)ricambio dell’aria ( da 6 a 12 ricambi ora) con assenza di ricircolo nelle aree
circostanti dell’aria estratta (se non preventivamente trattata con filtri ad alta
efficienza) possibilmente in pressione negativapressione negativa rispetto alle aree circostanti
• la porta della stanza deve rimanere chiusachiusa• il paziente deve rimanere nella stanza
• il personale di assistenza quando entra nella stanza deve indossare
mascherina di protezione respiratoria di efficienza almeno FFP2; tale
indicazione è assoluta assoluta in caso di pazienti affetti da TBC mentre non è
necessaria nel caso gli operatori siano immuni da varicella e/o morbillo ed il
paziente sia infetto da tali patogeni
Esempi di malattie da considerare: TBC, Varicella, Morbillo.
TRASPORTO DEL DEGENTE: limitare gli spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenzialiscopi essenziali. Se lo spostamento ed il trasporto sono indispensabili, è necessario:
1. informare gli addetti al informare gli addetti al trasportotrasporto e il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito;
2. far indossare al paziente una far indossare al paziente una mascherina chirurgicamascherina chirurgica, al fine di minimizzare la dispersione ambientale di microrganismi.