Preparazione farmacologica alla PTCA. Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di...

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Preparazione farmacologica alla PTCA.

Trattamento antiaggregante/anticoagulante

precoce o in saladi emodinamica:

Il parere dell’emodinamista

Roberto VioliniCardiologia Interventistica

AO S.Camillo ForlaniniROMA

precoce o in sala di emodinamica:

• Come stratificare il paziente?

• Quando la strategia invasiva?

• Quale antitrombotico?

• Quali antiaggreganti?

• Quale dose di antiaggregante?

• Quando somministrare l’antiaggregante?

• E dopo?

Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.

Registro GRACE (24.045 pz) Registro GRACE (24.045 pz) Global Registry of Acute Coronary EventsGlobal Registry of Acute Coronary Events

SANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCASANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCA

Major Major BleedingBleedingGRACEGRACE

• Life-threatening with transfusion Life-threatening with transfusion 2 units2 units

•Life-Life-threateninthreatening with g with decrease decrease in HCT in HCT >>10%10%

• Resulting in deathResulting in death• Hemorrhagic subdural Hemorrhagic subdural

hematomahematoma

5,13,0

5,37,0

18,616,1 15,3

No Bleed

Moscucci M et al. (GRACE) Eur Heart J 2003;24:1815-23.Moscucci M et al. (GRACE) Eur Heart J 2003;24:1815-23.

P<0.001P<0.001

Overall Unstable NSTEMI Overall Unstable NSTEMI STEMISTEMI ACS AnginaACS Angina

The GRACE Registry (N=24,045):The GRACE Registry (N=24,045): MORTALITA’ CORRELATA AI SANGUINAMENTI MORTALITA’ CORRELATA AI SANGUINAMENTI

NELLE SCA NELLE SCA

Major Major BleedingBleedingGRACEGRACE

• Life-threatening with Life-threatening with transfusion transfusion 2 units2 units

• Life-threatening with decrease Life-threatening with decrease in HCT in HCT >>10%10%

• Resulting in deathResulting in death• Hemorrhagic, subdural Hemorrhagic, subdural

hematomahematoma

MORTALITA’ A 30 GIORNI NEI PAZIENTI MORTALITA’ A 30 GIORNI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD EMOTRASFUSIONE SOTTOPOSTI AD EMOTRASFUSIONE

Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.

Sopravvivenza con diversa soglia di trasfusioneSopravvivenza con diversa soglia di trasfusione

Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409 - 417Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409 - 417

TRASFUSITRASFUSI

Strategia restrittivaStrategia restrittiva Strategia liberaleStrategia liberale

418 pz418 pz 420 pz420 pz

Hb < 7 gr%Hb < 7 gr% Hb < 10 gr%Hb < 10 gr%

Predittori di sanguinamento maggiore Predittori di sanguinamento maggiore nello studio CRUSADEnello studio CRUSADE

• Eta’ avanzata 75 a. vs < 55 a • Insufficienza renale• Pressione sistolica (per 10 mm Hg caduta)• Sesso femminile• Diabete mellito• Scompenso cardiaco• Frequenza cardiaca aumentata (incremento 10 b/min )• Marcatori cardiaci positivi• Sottoslivellamento tratto ST

Yang X. et al J Am Coll Cardiol, 2005; 46:1490-1495 Yang X. et al J Am Coll Cardiol, 2005; 46:1490-1495

The CRUSADE Bleeding Score

Subherwal S. Circulation 2009; 119:1873-82

Predictor Score

Baseline hematocrit, % <31 9 31–33.9 7 34–36.9 3 37–39.9 2 >40 0Creatinine clearance,mL/min <15 39 15–30 35 30–60 28 60–90 17 90–120 7 >120 0Heart rate (bpm) <70 0 71–80 1 81–90 3 91–100 6 101–110 8 111–120 10 >121 11

Predictor Score

Sex Male 0 Female 8Signs of CHF at presentation No 0 Yes 7Prior vascular disease No 0 Yes 6Diabetes mellitus No 0 Yes 6Systolic blood pressure, mm Hg <90 10 91–100 8 101–120 5 121–180 1 181–200 3 >201 5

Rischio di sanguinamento maggiore in NSTEMI –

CRUSADECRUSADE Bleeding Scores. 485 siti USA n= 89.134

PREDITTORI INDIPENDENTI DI PREDITTORI INDIPENDENTI DI SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO

1)1) HT < 36%HT < 36%

2)2) CrCl – 10 ml/minCrCl – 10 ml/min

3)3) FRC - 10 b/m’FRC - 10 b/m’

4)4) Sesso femminileSesso femminile

5)5) CHFCHF

6)6) PA PA << 110 mmHg 110 mmHg

7)7) PA PA >> 180 MMhG 180 MMhG

8)8) Pregresso ictus o arteriopatia Pregresso ictus o arteriopatia perifericaperiferica

9)9) Diabete mellitoDiabete mellito

PUNTEGGIO 1 - 100 PUNTEGGIO 1 - 100 < 20< 20 21-3021-30 31-4031-40 41-5041-50 > 50> 50

Subherwal S. et al Circulation 2009; 119 : 1873 - 1882Subherwal S. et al Circulation 2009; 119 : 1873 - 1882

Punteggio attribuitoPunteggio attribuito Punteggio validatoPunteggio validato

• E dopo?

Marc Cohen

PREDITTORI DI SANGUINAMENTO NELLA PREDITTORI DI SANGUINAMENTO NELLA PCI, SCA( NSTEMI E UA), STEMIPCI, SCA( NSTEMI E UA), STEMI

(1) predittori clinici relativi al pz (l'età avanzata, sesso femminile, ipertensione, malattia renale, FC elevata, l'anemia, la storia precedente di sanguinamenti, e, forse, diabete mellito, FA, fumo)

(2) presentazione clinica ( STEMI, NSTENI / UA )

(3) anomalie di biomarcatori cardiaci e / o elettrocardiografiche

(4) le procedure invasive (come il cateterismo cardiaco, IABP , PCI con scelta dell’accesso vascolare, di durata > 1 h, con rimozione introduttori > 6 h)

(5) la scelta della terapia antiaggregante e antitrombotica , vasopressori

Manoukiam SV 2009; Am J Cardiol : 104 ( suppl) , 9C – 15 CManoukiam SV 2009; Am J Cardiol : 104 ( suppl) , 9C – 15 C

4 e 5 modificabili4 e 5 modificabili

• E dopo?

TACTICS-TIMI 18 Study DesignTACTICS-TIMI 18 Study Design

UA/NSTEMI

EarlyInvasive

EarlyConservative

PCI/ CABG

Cath/ PCI/ CABG

Medical Rx

Endpoints

Randomize-24 hrs

Chest pain

4- 48 108 hrs hrs

ASA, Hep,Tirofiban

Hour 0

+ischemia

BaselineBaselineTroponinTroponin

Timing ottimale per la PTCA in pazienti con AI nel contesto della terapia con

anti-GPIIb/IIIa

Ronner et al. PURSUIT investigators abs. AHA 1999

0-1 2-3 4-7 8-30 0-1 2-3 4-7 8-30day of PCI

30 day

Pre PCI

P=0.001P=0.001

P=0.67P=0.67

P=0.001P=0.001

P=0.04P=0.04

Placebo IIb/IIIa blockade

• E dopo?

0 1 2 3

3060 90 180 270 360 450

HR 0.82P=0.01

HR 0.80P=0.003

Prasugrel

Clopidogrel

Prasugrel

Clopidogrel

Loading Dose Maintenance Dose

Timing of BenefitTiming of Benefit(Landmark Analysis)(Landmark Analysis)

•J Am Coll Cardiol. 2008. 51(21):2028-33.

Antman EM, J Am Coll Cardiol. 2008. 51(21):2028-33.

HR 0.82P=0.01

Prasugrel

Antman EM et al. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):2028-33

Bleeding Risk SubgroupsBleeding Risk SubgroupsTherapeutic ConsiderationsTherapeutic Considerations

Significant Net Clinical Benefit

with Prasugrel80%

MD MD 10 mg10 mg

Reduced MD

Guided by PK

Age > 75 or

Wt < 60 kg

IA4%4%

Antman EM, AHA 2007

Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocollo

Step 1:

• Come stratificare ?

Step 2:

• Per quali paz. il trattamento invasivo ?

• Quando ?

• Quale trattamento pre-invasivo ?

Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocolloStep 3:

• Quale antiaggregante ?

• Quando ?

• Quale loading dose ?

• Quale dose di mantenimento ?

Step 4:

• Quale accesso ?

• Quale antitrombotico ?

• Quale chiusura dell’accesso ?

Step 5:

• …e gli inibitori GP IIb/IIIa ?

Step 0:

Buon lavoro!!!!

Preparazione farmacologica alla PTCA. Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di...

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