Claudio Ronco, MD Dipartimento di Nefrologia Dialisi e Trapianto Renale

International Renal Research Institute

Vicenza

Prescrizione: dose tempi e

caratteristiche della CRRT?

Vicenza 2018

Prescrizione della Renal Replacement Therapy

Bilancio di fluidi Ultrafiltrazione netta

Adeguatezza e Dose Clearance/Modalità

Acido-Base Soluzioni e Tampone

Elettroliti Dialisato/Reinfusione

Timing Tipo di tecnica

Modalità Macchine

Operatività Parametri

Identifica gli obiettivi e prepara una prescrizione

Inizio del trattamento

Rischi

collegati

alla

malattia

Rischi

collegati

al

trattamento

Abbiamo oggi dei criteri fissi per decretare l’inizio?

Quanto aggressivi dobbiamo essere?

Quanto presto dobbiamo iniziare?

Quali criteri utilizzare per iniziare la RRT?

Razionale biologico

Consistenza dei risultati negli studi clinici

Il trattamento precoce contribuisce a:

Migliore sopravvivenza

Migliore ripresa funzionale del rene

Maggiore brevità della terapia sostitutiva

Ridotta lunghezza di permanenza in ICU

Vantaggi teorici:

Controllo dell’uremia

Controllo del volume

Omeostasi acido-base

Funzione di altri organi

Mitigazione dell’infiammazione

Migliori outcomes clinici

0 10 15 20 25 30 35 15

30

45

40

20

25

Days

Ure

a (m

mo

l/L)

40

Early start

Late start

In teoria un migliore controllo uremico

0 5 10 15 20 25

40

20

0

10

30

Days of CRRT

Ure

a (m

mo

l/L)

Early ~ Mortality 61%

Late ~ Mortality 80%

Gettings et al ICM 1999

Una differente mortalità?

Gillespie et al Pediatric Nephrol 2004

Non vi è consenso su quando iniziare

Probabilmente un inizio precoce migliora I risultati

Si può usare RIFLE come surrogato di parametri di inizio

In conclusione

Il processo di scelta è legato alle indicazioni che hanno portato all’inizio del trattamento

Classiche Blood Purification

Alternative

▪ Sovraccarico di fluidi Ultrafiltrazione

▪ Sepsi Tecniche speciali

EARLY GOAL

ULTRAFILTRATION

Modalità e monitoraggio

Ottimizzazione del volume

EARLY GOAL DT

(ESPANSIONE del

VOLUME)

Che cosa è la dose?

La dose del trattamento può essere definita:

Efficienza = Inst. Clearance (K)

Intensità = Clearance x tempo (Kt)

Frequenza = Giorni/Settimana-Continua

Efficacia = Kt/Vsp – Kt/Veq – StdKt/V

Cle

ara

nce

(m

l/m

in)

CVVHD

30

SLED

80

HD

200

Qb, Qd, Qf,

Molecole di riferimento

Tipo di filtro

K dipende da:

Efficienza (K) (Instant. Clearance) ml/min

Intensità (K x t) (Clearance giornaliera) [(ml/min) x min)] = ml

Cle

ara

nce

(m

l)

CVVHD

24 ore

43,200

SLED

8 ore

38,400

HD

3 ore

36,000

Intensità x Frequenza (K x t x d/w) (Clearance settimanale) [(ml/min) x min) x d] = ml/settimana

Cle

ara

nce

(m

l/se

tt)

CVVHD

24 ore

continua

302,400

SLED

8 ore

dì

alterni

134,400

HD

3 ore

x 3

giorni

108,000

HD

3 ore

x 7

giorni

252,000

SLED

8 ore

tutti i

giorni

268,800

K = Clearance media durante trattamento

t = tempo

V = Volume di distribuzione dell’urea(TBW)

Co

Ct

Ct = Co x e - Kt/V

Clearance

Efficacia: Clearance Frazionale

(K x t / V)

SOLUTE MASS BALANCE

( Single Pool Model )

V

C

G K x C (r+d)

x

d(V x C) / dt = G - KC

SOLUTE MASS REMOVAL

( Double Pool Model )

V

C

G K x C x

V

C

x

Pool 1 Pool 2

1

2

2

1

2

Removal K c

t

SOLUTE MASS REMOVAL

(Integrated Multiple Pool Model )

V

C

G K x C

x

V

C

x

Pool 1a

Pool 2 1

2

2 1

2

Removal

K c

V

C

x

Pool 1c

1

1

K c

V

C

x

Pool 1b

1

1

K c

CINETICA UREA e VOLUME

Co

Ct

Ct = Co x e - Kt/V

[ + G / K(1- e ] - Kt/V

V small (trattamento ad alta efficienza)

V large (trattamento a bassa efficienza)

120

100

80

60

40

20

0

BU

N (m

g/d

l)

Minutes of treatment

POSTDIALYTIC REBOUND in HD

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540

Kt/V = 1.34

Rebound = 22 % Eq Kt/V = 1.12

Kt/V = 1.32 Rebound = 6 % Eq Kt/V = 1.24

Kt/V = 0.9 No Rebound Eq Kt/V = 0.9

D short HD

CVVHD

SLED

120

100

80

60

40

20

0

BU

N (m

g/d

l)

Hours of treatment

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

D short

HD

CVVH

D Ext. HD

Calcolo quantitativo di depurazione ematica

Esempio

D short HD K = 200 ml/min

Tx time = 180 mins

Kt/V = 1.12

Tot. Clear. = 36 L

Urea rimossa = 18 g

Urea [C]o = 110 mg/dl

Urea [C]t = 30 mg/dl

CVVHD K = 30 ml/min

Tx time = 1440 mins

Kt/V = 0.9

Tot. Clear. = 43.2 L

Urea rimossa = 33.6 g

Urea [C]o = 70 mg/dl

Urea [C]t = 65 mg/dl

Rebound = 22 % No Rebound

D Ext. HD K = 80 ml/min

Tx time = 480 mins

Kt/V = 1.24

Tot. Clear. = 38.4 L

Urea rimossa = 27 g

Urea [C]o = 110 mg/dl

Urea [C]t = 30 mg/dl

Rebound = 6 %

ADEQUACY / DOSE

Fixed: Standard = 2 L/h

High Vol. = > 3 L/h

Personalized: Standard = 30-35 ml/h/Kg b.w.

High Vol. = 45 ml/h/Kg b.w.

ml/min or L / 24 h In CVVH

Urea K = [Uf] x Uf

[P]

80 x 35

80 = = 35 ml/min

Clearance in the human kidney (K) =

Clearance in the hemofilter (K) = [Uf] x Qf

[P] Where: [Uf]/[P] = Sieving Coefficient (S)

Why Uf = Tx Dose in CVVH ?

[U] x V

[P]

Constant?

Target : 2L/h or 33 ml/min

Posizionamento accesso vascolare

Time = 24 h (Downtime atteso? K aggiustamento!)

Macchine = equipment capace di fare il Tr. (disponibilità?)

Blood Flow = >180 ml/min (Filtration Fraction <25%)

Replacement Solution = vedi acido base ed elettroliti

Paziente X.Y. = Peso corporeo 65 Kg

Sovraccarico di fluidi stimato = 5 Kg

Ultrafiltrazione precoce Target B.W. = 60 Kg

V stimato = 36 Liters

48 L/24h = Kt/V : 1.3

Target 2L/h or 33 ml/min

CVVH = Ultrafiltrazione equivale a clearance

(post-dil.)

CVVHD = l’effluente equivale alla clearance solo

se c’è una saturazione del 100% (dipende dal filtro

e dai flussi)

CVVHDF = La clearance dipende dalla

ultrafiltrazione, dal sito di reinfusione, dal flusso del

dialisato e dalla sua saturazione (filtro e flussi)

A

V

Qb = 150

V

Qf = 30

Qr = 30

Are pre-dilution and post-dilution equal?

K = Qf x S where S = UF/A

Qf = 30 ml/min

A = 10 mg/dl

Uf = 10 mg/dl

K = 30 ml/min

Qf = 30 ml/min

A = 10 mg/dl

Uf = 7.5 mg/dl

K = 22.5 ml/min

A

Qr = 30

Qf = 30

Qb = 150

A'

A' = 7.5 mg/dl

CREATININE

A

V

Qb = 150

V

Qf = 30

Qr = 30

Are pre-dilution and post-dilution equal?

K = Qf x S where S = UF/A

Qf = 30 ml/min

A = 10 mg/dl

Uf = 10 mg/dl

K = 30 ml/min

Qf = 50 ml/min

A = 100 mg/dl

Uf = 6.6 mg/dl

K = 33 ml/min

A

Qr = 50

Qf = 50

Qb = 150

A'

A' = 6.6 mg/dl

CREATININE

CRRT: Impatto sull’outcome

Severity of Disease

Surv

ival

%

Alta Dose

Bassa Dose

The Cleveland Clinic Observation

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Survival Time (Days)Survival Time (Days)

CUMULATIVE PROPORTION SURVIVALCUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL

5050404030302020101000

1.01.0

.9.9

.8.8

.7.7

.6.6

.5.5

.4.4

.3.3

.2.2

.1.1

.0.0

Group 1Group 1

Group 3Group 3

Group 2Group 2 (p = 0.0007)(p = 0.0007)

(p = 0.0013)(p = 0.0013)

Ronco C, Bellomo R, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effect of

different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute

renal failure.

The Lancet 2000

ATN Study: Primary Outcome

VA/NIH Trial Group, NEJM 2008 Mortality Outcomes

in RENAL

CRRT: Somministrazione vera

verso prescrizione Venkataraman et al, J Crit Care, 2002

Prescribed Dose

(ml/kg/hr)

Delivered Dose

(ml/kg/hr)

Time/Day (hours)

24.56.7

16.65.4 16.13.5

68% of

prescribed

dose

67% of

total hours

in day

Clearance prescritta e somministrata effettivamente

Fattori che influenzano la discrepanza

• Flusso sangue più basso del programmato e di quello dichiarato

dalla macchina di dialisi, Accesso vascolare inadeguata

• Flusso dialisato/filtrato più basso del programmato o di quello

dichiarato dalla macchina. Eccessiva frazione di filtrazione

• Inadeguata performance del filtro/dializzatore

• Priming incorretto

• Perdita di superficie (coaguli, aria)

• Perdita di permeabilità (clogging della membrana)

• Alta viscosità ematica o ematocrito

• Frazione di filtrazione eccessiva

0

10

20

30

40

50

60<

5

5-1

0

10

-15

15

-20

20

-25

25

-30

30

-35

35

-40

40

-45

45

-50

50

-55

55

-60

60

-65

65

-70

70

-75

>=

75

Dose of CRRT (mL/Kg/hr)

Pa

tien

ts (

%)

Delivered dose Prescribed dose

DoReMi Database (N=865)

Median prescribed = 34 mL/kg/h Median delivered = 27 mL/kg/h

Ronco et al, 2009

Dose of CRRT (mL/kg/h)

Pa

tie

nts

(%

)

Dose of Dialysis (Urea and Beyond)

Renal Replacement Therapy S

u r

v i

v a

l

Practice-Dependent

Region

Dose-Dependent

Region

?

F O % Azotemia

Admission Admission

Day 1 Day 3 Day 5 Day 7 Day 1 Day 3 Day 5 Day 7

60

50

40

30

20

10

0

120

100

80

60

40

20

0