Post on 09-Feb-2020
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LEBUONEPRATICHEDEGLIACCESSIVASCOLARI
Carmela Trezza Coordinatrice PICC team Onco-Ematologia Pagani
Presidio Ospedaliero S.Pio
Benevento
L’impiantodelPICC
IL PROTOCOLLO
SIP 2010
SIPPROTOCOL
Targheting zero
Bundle
OBIETTIVIDELPROTOCOLLOSIP
• Minimizzazionedell’insuccesso• Minimizzazionedell’incidenzadipunturaarteriosa
• Minimizzazionedell’incidenzadipunturaaccidentaledelnervo
• Minimizzazionedelrischioditrombosi• Minimizzazionedelrischiodiinfezione
SIP2017! Nuoviconcettirelativiallavaggiodellemani,allatecnicaasetticaeallamassimaprecauzionidibarriera
! Rapeva! PICCzoneinsertionmethod(ZIM)! Tunnellizzazione! Colla! Ottimizzazionedellasceltadeisuturlessdevice! Membranesemipermeabilitrasparentiadaltatraspirabilità
! Utilizzodell’ecografiaperlaverificadellapuntaincasodiimpossibilitàadeffettuareECG(CEUS)
Primadell’impianto
Lavaggio chirurgico e gel idroalcolico
Antisepsidellacuteconclorexidinagluconato2%inalcoolisopropilico70%Sepossibileinapplicatorimonodosesterilipersingolopaziente
• Massimeprecauzionidibarriera• (KITDIIMPIANTO)
RapidPeripheralVeinAssesment" Lasceltadellatoelasceltadellavenarappresentanounpassaggioessenzialeperunimpiantoefficaceeabassorischiodicomplicanze
" Perunasceltaottimale,èfondamentaleunaaccurataesplorazioneecograficadientrambelebraccia
" Nonesisteunasceltapredefinita,maognipazientepresentacaratteristicheanatomicheeclinichecheimpongonounasceltaragionatavoltapervolta
RaPeVA
• Unprotocollobendefinitoesistematicodellevenedelbraccioedellazonasopra/sottoclaveareèassaiutilepersceglierelatovenaelivello
RaPeVA• Primadisceglierelavenadaincannulare,èopportunoesaminarebilateralmenteleveneprofondedelbraccioelevenecentralialmenofinoallavenaanonimaoveesplorabile:! perescludereanomalieanatomiche,trombosivenose
pregresseoinatto,altrepatologie! persceglierelavenapiùfaciledapungereLevenedovrebberoesseresemprevalutatesenzalaccioemostatico
Nervoearteria
# Ilmetodopiùefficaceperevitareundannoaccidentaledelnervomedianoèladirettaidentificazionedelnervoprimaedurantelavenipunturamedianteecografia# L’ecografiapermetteanchedidistinguerel’arteriaedevitarnelapuntura# E’fondamentaleuntrainingadeguatoeunastrumentazioneecograficaadeguata
2. Vene Brachiali VARIANTI ANATOMICHE - Posizione reciproca
art – vene da paziente a paziente
- Coiling periarterioso nello stesso paziente
- Confluenza basilico-brachio-ascellare variabilissima (da pericubitale a periascellare)
- Anastomosi reciproche multiple (con scomparsa o persistenza delle collaterali)
- Numero vene: da 1 a 3 + eventuali collaterali minori
1
2
3 3 Vena basilica nel suo decorso verso l’alto
1
2
3
4 4 fascio nervo-vascolare (arterie + vene brachiali + nervo mediano)
Brachial Artery
Basilic Vein
Brachial Veins
Median Nerve Bundle
Nervo Mediano
Nervo Mediano
• Aspetto a nido d’ape in scansione trasversale • multipli spot ipoecogeni = fibre nervose • parete/setti iperecogeni = perinevrio + epinevrio
5.Sondasottoclavicolare(scansioneassecorto)
• Venaascellare• Venacefalica
1
2
3
5
4 5 Vena cefalica
1
2
3
6
5
4 6 Vena ascellare in sede sotto claveare
6.Sondasottoclavicolare(scansioneasselungo)
! Vena ascellare
! Vena cefalica
1
2
3
6
5
4
7
7 Vena succlavia in sede sopraclaveare + vena giugulare interna + vena anonima
1.Sondaametàcollo• Venagiugulareinterna+arteriacarotide
2a.Sondaallabasedelcollo
• Venagiugulareinterna+valvole
2b.Sondaallabasedelcollo• Venagiugulareinterna+vena
giugulareesterna+arteriasucclavia
Tilting
Vena Anonima
RaPeVAeTrombosi
• PerminimizzareilrischioditrombosiPICC–correlataèbenescegliereunavenailcuidiametrosiaalmenoildoppiooiltriplodiquellodelcateteredainserire
(raccomandazioniINSeAVA)
RaPeVAeZIMPer ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, la vena dovrà essere punta ad appropriata distanza sia dal gomito che dall’ascella Ciò permette la minimizzazione del rischio infettivo e trombotico
Dawson’sZoneInsertionMethod
Evitare la zona rossa • Se si è scelta la zona gialla è necessario tunnellizzare
Terzodistale
Terzomedio
Terzoprossimale
RedZone
GreenZone(ideale)
YellowZone
Tunneling
ZonaGialla
Diametrointernovaso
Calibro vaso: ¾ piu del cvc
Entro 2 cm di profondità
Tecnichedivenipunturaecoguidata
Punturaoutofplane Punturainplane
Visualizzazioneassecorto
Venedelbraccio(basilica,brachiali,cefalica,ascellare)Venafemorale,evenasafenaVenaascellareevenacefalicainsedesottoclaveare
Venagiugulareinterna
Visualizzazioneasselungo
VenaanonimaevenasucclaviasopraclaveareVenagiugulareesternaneltrattoprofondoVenaascellareevenacefalicainsedesottoclaveare
ParalleloalpianoPerpendicolarealpiano
ImpiantodelPICC:Skills• Studio approfondito del sistema venoso dell’arto sup.
pre impianto • Conduzione della manovra in rigorosa asepsi • La tecnica di venipuntura ecoguidata di vene
profonde • La tecniche di Seldingher modificata • La metodica di controllo della progressione del
catetere nel sistema venoso • La verifica del posizionamento centrale della punta • La metodica di fissaggio appropriato del catetere
sulla cute
TecnichediTipLocationINTRAPROCEDURALI POSTPROCEDURALI
ECGintracavitarioFluoroscopiaEcocardiografiaTT-TE
RadiografiadeltoraceEcocardiografiaTC,RM,angiografia
METODOANTROPOMETRICO
AUMENTANO IL RISCHIO DI MALPOSIZIONAMENTO RICHIEDONO RX TORACE
TipLocation,perché?Malposizionamento della punta
TROPPOALTA TROPPOBASSA
TROMBOSIVENOSAFIBROBLASTICSLEAVEPERFORAZIONECAVALEMALFUNZIONE
ARITMIEPERFORAZIONEATRIALEDANNOTRICUSPIDALICO
Petersen, Am J Surg 1999 Luciani, Radiology 2001 Puel, Cancer 2003 Cadman, Clin Radiol 2004 Caers, Support Care Cancer 2005
Huygens, Acute Care 1985 Collier, Angiology 1988 Korones, J Pediatr 1996 Robinson, Arch Intern Med 1995 Collier, JACS 1995 Booth, BJA 2001
LAPOSIZIONECORRETTA
“Safe placement of CVCs: where should the tip of the catheter lie?” Fletcher & Bodenham- BJA 2000
TEETHE GOLD STANDARD FOR CVC TIP LOCATION
TEE quasi sempre applicabile, estremamente accurato e preciso sia per “TIP LOCATION” e “TIP NAVIGATION”, ma • Ha una minima fattibilità e • Non favorevole costo-efficacia. QUANDO: 1. CARDIOCHIRURGIA 2. ICU
Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012 Jul;38(7):1105-17
ECOGRAFIATRANSTORACICA
APICALE 4 CH SOTTOCOSTALE 4 CH SOTTOCOSTALE BICAV
$ ALTAMENTE ACCURATO
$ SICURO $ COSTO-EFFICACE
$ RIDOTTA FATTIBILITA’ (FINESTRA ACUSTICA) $ NON SEMPLICE
Lamperti M et al. Intensive Care Medicine 2012 Jul; 38(7):1105-17
Ecointraprocedurale
Ilmetododell’ECG-guida
ECG intracavitario (II DERIV) • Modificazioni onda P durante progressione dell’elettrodo intracavitario dalla periferia al cuore • GIUNZIONE ATRIO-CAVALE: - onda P massimale • NON APPLICABILE IN FA o PMK
ECGguida:Equipment
ELETTRODO INTRACAVITARIO (GUIDA METALLICA; SALINA) 2. COMMUTATORE 3. MONITOR (QUALUNQUE TIPO)
ECGguida:Accuratezza• In che % di casi la ‘P atriale’ corrisponde alla CAJ?
Koong S. Anesth Analg 2004: 100% • Pelagatti C. JVA 2011: 91% • Gebhard R. Anesth Analg 2007: 96% • Ender J. JCTVA: 99% • Capozzoli G JVA 2012: 99% • Pittiruti M. JVA 2012: 99% • Rossetti F. JVA 2014: 99%
Importanza aspetti tecnici: ◦ Garantire la migliore connessione elettrica possibile ◦ Posizione appropriata degli elettrodi sul paziente ◦ Monitor dedicati
Usingspecialized“digital”ECGmonitorsTheareaundertheT-Qsegment(atrial“energy”)mightberelatedtothecavo-atrialjunctiontiplocation
ImprovingapplicabilityofIC-ECG(atrialfibrillation)
But it is different during examination in the same tip
position !!! (different duration of the T-Q segment)
ECGguida:costoefficacia• Metodo e training low cost • Applicabile là dove la RX può essere controindicata • (gravidanza, obesità patologica, nursing home, Hospice,
ecc.) • Verifica immediata • No ritardi di inizio terapia • Risparmio: Rx, riposizionamento, sostituzione VAD
ogni 100 PICC, potenziale risparmio di € 7000 Prevenzione di 10% malposizionamenti € 200 x 10= € 2000
100 RX torace evitati - € 50 x 100= € 5000
PROTOCOLLOISP2-2017• Esplorazioneecograficasistematicadituttelevenedelbraccio(dalgomito
all’ascella)edellevenemaggioridellazonasottoclaveareesopraclaveare,seguendoilprotocolloRaPeVA(RapidPeripheralVeinAssessment)
• Igienedellemani,disinfezionecutaneaconclorexidina2%insoluzionealcolicaeutilizzodellemassimeprotezionidibarriera(mascherinaeberrettononsterili,guantisterili,camicesterile,ampiocamposterilesulpazienteecoprisondalungoperlasondaecografica)
• Sceltadellavenapiùappropriatainterminidiprofonditàedicalibro,asecondadelcalibrodelcateterepianificato(rapporto1:3tradiametroesternodelcatetereediametrointernodellavena),utilizzandoilsistemaZIM:seilsitodivenipunturaidealeèsituatonellazonagialladiDawson,tunnellizzareilPICCinmododaottenereilsitodiemergenzanellazonaverde
• Apposizionedicollaincianoacrilatoalsitodiemergenza+fissaggioconsistemisutureless(preferendoisistemiadancoraggiosottocutaneoneipazientiadaltorichiodidislocazione)+coperturaconmedicazionetrasparentesemipermeabileconbuonatraspirabilità(altoMVTR–moisturevaportransferrate).
PROTOCOLLOISP2-2017• Chiaraidentificazioneecograficadellaarteriabrachialeedel
nervomedianoprimadiprocedereallavenipuntura(eutilizzoquindidiecografichepermettanolachiaraidentificazionedelnervo)
• Venipunturaecoguidataout-of-planeinassecortoutilizzandoappropriatikitdimicrointroduzione(ago21Gecogenico,microguidainnitinolsoftstraighttip,microintroduttore-dilatatoredibuonaqualità)
• Controlloedirezionamentodelcatetere(tipnavigation)medianteecografiadellaregionesopraclaveare(visualizzazionedelcateterenellavenasucclaviaenellavenaanonima),particolarmenteneicasiincuivisianoostacoliallaprogressioneoquandononsiapprezzanomodifichedell’ondaPall’ECGintracavitario
• Controllodellaposizionecentraledellapunta(tiplocation)medianteilmetododell’ECGintracavitario,nellavariantemodificataperipazientiinfibrillazioneatriale,eventualmentecorroboratodallatiplocationmedianteecocardiografiatranstoracica(CEUS:contrastenhancedultrasonography)
LaTipNavigation
• Fornisceinformazionisullatraiettoriadelcatetere;• Puòaiutarel’operatoreadindirizzarelaguidametallicaoilcateterenellagiustadirezione;• Nonsostituiscela‘tiplocation’,mapuòessereutilenelridurrelemalposizioniladdovenonsiutilizzinometodidi‘tiplocation’intraprocedurali(es.Rxtorace).
PRIMA CONCLUSIONE TIP NAVIGATION
• Nonesisteattualmenteun’evidenzafortechelatipnavigationsianecessaria;•Alcontrariounmetododitiplocationèsemprenecessario.
SECONDA CONCLUSIONE TIP NAVIGATION
• Nellamaggiorpartedeicasil’Ecografiaèilmetododitipnavigationpiùsemplice,accuratoedeconomico;
•Almomentolarealecosto-efficaciadimoltideidispositividitipnavigationmancaancoradidimostrazioneclinicaconvincente.
TERZA CONCLUSIONE TIP LOCATION
• L’IC-ECGèattualmente,perlasuaapplicabilità,accuratezza,semplicitàecosto-efficacia,lametodicadisceltaperlatiplocation
Grazie