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LE LESIONI LEGAMENTOSE
DELLA CAVIGLIA
C. Fusco
LA CAVIGLIALA CAVIGLIA
•• STRUTTURA STRUTTURA PIU’PIU’ ROBUSTA DEL ROBUSTA DEL
“RETROPIEDE”“RETROPIEDE”
•• ELEMENTO DI TRASMISSIONE ELEMENTO DI TRASMISSIONE
DELLE FORZE DI CARICODELLE FORZE DI CARICO
••
FREQUENTE SEDE DI LESIONE TRAUMATICA
R. D. R. D. FerkelFerkel, 2000, 2000
La caviglia(articolazione tibio-peroneo-astragalica)
è una trocleoartrosi
TROCLEOARTROSI
- CILINDRO CONVESSO ASTRAGALICO
- MORTAIO TIBIO-PERONEALE
30°-50°20°-30°
FLESSIONE - ESTENSIONE
MOVIMENTI
Il movimento di Flesso-Estensione si svolge esclusivamente a livello della Tibio-Tarsica
La Prono-Supinazione è un movimento complesso che sisvolge prevalentemente a livello della Sotto-Astragalica
COMPORTAMENTO CINEMATICO•PRINCIPALI ATTI DI MOTO (correlati al movimento del piede): • 1. flessione (dorsiflessione) • 2. estensione (flessione plantare)
GLI ARCHI DI MOVIMENTO NON PARTICOLARMENTE AMPI: valore medio durante il cammino 30°
62-100% ciclo del pasoDORSIFLESSIONE FINO A POSIZIONE NEUTRA
48-62% ciclo del passoFLESSIONE PLANTARE A 20°
12-48% ciclo del passoDORSIFLESSIONE A 10°
0-12% ciclo del passoFLESSIONE PLANTARE A 7°
ESCURSIONE ARTICOLARE E LA STABILITA’ DELLA CAVIGLIA
1°- CONFORMAZIONE OSSEA
2°- STABILIZZATORI ATTIVI
3°- STABILIZZATORI PASSIVI
I LEGAMENTI DELLA CAVIGLIA
PRINCIPALI– LATERALI– MEDIALI
ACCESSORI– ANTERIORE– POSTERIORE
COMPARTIMENTO LATERALE3 LEGAMENTI
– PAAnastriforme, appiattito equadrilatero
– PCcordoniforme
– PAPquasi orizzontale di forma trapezoidale
COMPARTIMENTO MEDIALELEGAMENTO DELTOIDEO
ROBUSTA STRUTTURA TRIANGOLARE
4 FASCI
STRATO SUPERFICIALE ESTRATO PROFONDO
• TIBIO-ASTRAGALICO ANT.• TIBIO-SCAFOIDEO• TIBIO-CALCANEARE• TIBIO-ASTRAGALICO POST.
EVENTI TRAUMATICI
- INCIDENTI SPORTIVI (LESIONI NELLO SPORT)
- SCIVOLATE SUL TERRENO O SULLE SCALE
- CADUTE DA DIVERSE ALTEZZE
- INFORTUNI PROFESSIONALI
- INCIDENTI STRADALI
E’ STATO STIMATO CHE NEGLI STATI UNITI OGNI GIORNO SI VERIFICANO 27.000 DISTORSIONI DI CAVIGLIA
DEFINIZIONELA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA PUO’ ESSERE DEFINITA COME UNA
LESIONE DELLE PARTI MOLLI DI QUESTA ARTICOLAZIONE QUANDO IL MOVIMENTO DELL’ASTRAGALO NEL MORTAIO TIBIO-PERONEALE ECCEDE
I LIMITI FISIOLOGICI IMPOSTI DAI LEGAMENTI CHE LO VINCOLANO
P.E. SCRANTON,2001
ARTICOLAZIONE CON PIU’ ALTA INCIDENZA DI ARTICOLAZIONE CON PIU’ ALTA INCIDENZA DI LESIONI NELLO SPORTLESIONI NELLO SPORT
DISTORSIONI CAVIGLIADISTORSIONI CAVIGLIA: : 1515--20%20%
•• JAKSON, 1974 JAKSON, 1974
••BALWIN, 1982BALWIN, 1982
•• JORGENSEN, 1984JORGENSEN, 1984
•• MAEHLUM, 1984MAEHLUM, 1984
•• KLIST, 1989KLIST, 1989
•• WEBB, 1990WEBB, 1990
•• LANZETTA, 1991LANZETTA, 1991
•• HEIDT, 1993HEIDT, 1993
•• PETERSON, RENSTROM, 2001PETERSON, RENSTROM, 2001
LA CAVIGLIA
ISTITUTO DI SCIENZA DELLO SPORTDAL 1993-1996
3348 ATLETI (Atleti delle varie Federazioni e Società Sportive Nazionali )
CON LESIONI ACUTE E CRONICHE DELL’APPARATO LOCOMOTORE
1/3 DELLE LESIONI PIEDE-COLLO PIEDE
NEL 32% LESIONI ACUTE
DISTORSIONI CAVIGLIA: 84,9%
INCIDENZA PER TIPO DI SPORTINCIDENZA PER TIPO DI SPORT
LANZETTALANZETTA--VENTURA 1990VENTURA 1990
•• BASKETBASKET 31,531,5•• CALCIO CALCIO 19,2%19,2%•• PALLAVOLOPALLAVOLO 13,7%13,7%•• ATLETICAATLETICA 13,4513,45•• GINNASTICAGINNASTICA 7,957,95•• TENNISTENNIS 3,3%3,3%•• RUGBYRUGBY 1,8%1,8%•• PALLA A MANO 1,6%PALLA A MANO 1,6%•• HOCKEYHOCKEY 1,6%1,6%•• FOOTBALL A.FOOTBALL A. 1,6%1,6%•• JUDOJUDO 1,6%1,6%
PREVALENZA DEL MECCANISMO TRAUMATICO NON DA CONTATTO
LE GESTUALITA’ SPORTIVE PIU’ COINVOLTE
• CORRERE
• SALTARE
• MANTENERE LA POSIZIONE
• DEAMBULARE
• CALCIARE
• LANCIARE
NICHOLAS 1978
GLI SPORT PIU’ A RISCHIO QUELLI GLI SPORT PIU’ A RISCHIO QUELLI IN CUI IL GESTO SALTARE E’ IN CUI IL GESTO SALTARE E’
MASSIMAMENTE RAPPRESENTATOMASSIMAMENTE RAPPRESENTATO•• BASKETBASKET
•• VOLLEYVOLLEY
•• CALCIOCALCIO
•• GINNASTICAGINNASTICA
••WEBB, 1990WEBB, 1990
••FRIGNANI, 1991FRIGNANI, 1991
•• PETERSON, 2001PETERSON, 2001
I FATTORI PREDISPONENTI
RIVESTONO UN IMPORTANTE RUOLO EZIOLOGICO NELLA DETERMINAZIONE DELLA LESIONE
L’INDIVIDUAZIONE E LA CORREZIONE DI TALI FATTORI PUO’ DIMINUIRE IL RISCHIO DI LESIONE
CLANTON, 1998
INTRINSECI ED ESTRINSECI
FATTORI PREDISPONENTIINTRINSECI ED ESTRINSECI
• Talune caratteristiche morfologiche e funzionali(Lassità capsulo-legamentosa costituzionale,sovrappeso, dismetrie,anomalie assiali o torsionali dell’arto inferiore, squilibri posturali)
• Alterazioni dell’appoggio (anomalie del retropiede)
• Squilibri muscolari (ipotonia peronieri)
• Alterazioni e disturbi propriocettivi
• Calzature non idonee
• Terreni irregolari, fangosi o ghiacciati, sintetici
FATTORI DETERMINANTI
• Contatto incongruo al suolo all’atto del saltare o nella ricaduta dall’alto
• Arresto brusco
• Rapido cambio direzionale
• Contatto con l’avversario
RAPPORTO LESIONE/ TIPO DI TERRENO
SU CAMPI IN TERRA BATTUTA : 25%
SU CAMPI IN ERBA: 17%
NEI TRAUMI ACUTI DI CAVIGLIA DEL CALCIATORE
INCIDENZA SUI TERRENI DURI , SPECIE SE IRREGOLARI
RISPETTO AL MANTO ERBOSO
LA SPIEGAGIONE PATOGENETICA POTREBBE ESSERE LEGATA ALLE CALZATURE
SU ERBA CALZATURE CON TACCHETTI PIU’ ALTI E IN MINOR NUMERO
SUL TERRENO DURO USO DICALZATURE CON TACCHETTIPIU’ BASSI E NUMEROSI
RUOLO DELLE CALZATURE
FREQUENZA DANNO ANATOMICOFREQUENZA DANNO ANATOMICO
LEGAMENTI LATERALI LEGAMENTI LATERALI (57%)(57%)
LEGAMENTO MEDIALE LEGAMENTO MEDIALE
TRAUMA IN INVERSIONE (90%)TRAUMA IN INVERSIONE (90%)
TRAUMA IN EVERSIONE (10%)TRAUMA IN EVERSIONE (10%)
TRAUMA IN INVERSIONETRAUMA IN INVERSIONE
•• RICADUTA DA UN SALTORICADUTA DA UN SALTO
•• BRUSCHI CAMBI DI DIREZIONEBRUSCHI CAMBI DI DIREZIONE
•• IRREGOLARITA’ DEL TERRENOIRREGOLARITA’ DEL TERRENO
•• CONTRASTI DI GIOCOCONTRASTI DI GIOCO
COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO ESTERNO con sequela progressiva del danno
90% DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA
SEQUELA LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE LATERALI
• CAPSULA ANTERO-LATERALE
• LEG. PERONEO-ASTRAGALICO ANT.
• FASCI ANTERIORI SINDESMOSI TIBIO-PER. DIST.
• LEG. PERONEO-CALCANEARE
• LEG. PERONEO-ASTRAGALICO POST.
GRACE,1984
TRAUMA IN EVERSIONETRAUMA IN EVERSIONE
(10%) DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA(10%) DELLE DISTORSIONI DI CAVIGLIA
•• MENO FREQUENTEMENO FREQUENTE
•• GENERALMENTE NON GRAVEGENERALMENTE NON GRAVE
LEGAMENTO DELTOIDEO MINIMAMENTE “STIRATO” LEGAMENTO DELTOIDEO MINIMAMENTE “STIRATO” (PERUGIA, 1995)(PERUGIA, 1995)
TRAUMA IN FLESSIONE
TRAUMA IN ESTENSIONE
Capsula posteriore
Capsula anteriore e lussazione dei peronieri
COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO MEDIALE
LESIONI ASSOCIATE
CORRELATE ALL’EVENTO TRAUMATICO INIZIALE
OPPURE DOVUTE AGLI STRESS RIPETUTI NELLE
INSTABILITA’ CRONICHE DI CAVIGLIA
23%Lesioni condrali dell’astragalo25%Rottura longitudinale del peroneo breve26%Corpi mobili intra-articolari49%Sinovite54%Lassità del retinacolo67%Impingement77%Tenosinovite dei peronei
Strutture patologiche
Lesioni associate all’instabilità di caviglia
(DiGiovanni 2000)
LESIONI DELLA SINDESMOSI TIBIO-PERONEALE DISTALE
INSUFFICIENZA DELLA SOTTOASTRAGALICA
DEVONO ESSERE DIAGNOSTICATE E TRATTATE
Distorsione di caviglia/danno sindesmosi: 63% (diagnosi con RMN, Brown 2004)Lesione isolata della sindesmosi in una distorsione di caviglia:1%-11% (Grass 2000)
Strutturale: danno anatomicoFunzionale: da squilibri muscolari, da disordini propriocettivi
da lassità legamentosa
DIAGNOSILA PRECISA DIAGNOSI QUALITATIVA
E QUANTITATIVA DELL’INSTABILITA’ DI CAVIGLIA
CORRETTO MANAGEMENTTERAPEUTICO
CLASSIFICAZIONI– Criteri anamnestico-evolutivi
– Criteri anatomo-patologici
– Segni e sintomi clinici
– Criteri funzionali
CLASSIFICAZIONE ANAMNESTICO EVOLUTIVACLASSIFICAZIONE ANAMNESTICO EVOLUTIVA
((LANZETTALANZETTA, 1983 ), 1983 )
• LESIONI ACUTE
• LESIONI ACUTE SU PRECEDENTI
• LASSITA’ CRONICA
CLSSIFICAZIONE ANATOMOCLSSIFICAZIONE ANATOMO--PATOLOGICAPATOLOGICA4 GRADI
•GRADO 0 SENZA VERA ROTTURA
•GRADO 1 LESIONE P.A.A.
•GRADO 2 LESIONE P.A.A. + P.C.
•GRADO 3 LESIONE P.A.A. + P.C. + P.A.P.
(CASTAING, 1968, 1972)(CASTAING, 1968, 1972)
WEST POINT GRADING SISTEM • GRADO I: allungamento del LPAA. Lieve tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi. Capacità di carico completa o parziale. Non instabilità.
• GRADO II: parziale lesione del LPAA e LPC. Moderata dolorabilità, tumefazione ed ecchimosi. Deambulazione difficoltosa senza stampelle. Instabilità assente o lieve.
• GRADO III: completa lesione del LPAA, LPC e LPAP. Tumefazione dolorabilità ed ecchimosi marcata e diffusa. Non capacità di carico. Franca instabilità.
CORRELAZIONE GRADO DI LESIONE- ESAME CLINICO
, 1996
ITER DIAGNOSTICO
• Anamnesi
• Es. Clinico
• Es. strumentali morfologici
• Es. strumentali funzionali
ANAMNESI
• Meccanismo traumatico• Sensazione avvertita dal paziente
• “spostamento articolare”• Instabilità al tentativo di carico
• Precedenti eventi traumatici alla medesima caviglia o alla controlaterale
• Instabilità cronica post-traumatica• Instabilità costituzionale
ELEMENTI DI MAGGIOR RILIEVO
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOCLASSIFICAZIONE IN 3 GRADI
GRADO 1
GRADO 2 GRADO 3
Lieve tumefazione,Dolorabilità ed ecchimosi. Capacità di carico completa o parziale. Non instabilità
Moderata tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi, deambulazione difficoltosa senza stampelle.Instabilità assente o lieve
Marcata tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi.Non capacità al carico. Franca instabilità
CLANTON T., 2000
La domanda che ci dobbiamo porre è:
Test clinici specifici patognomonici
Esami strumentali mirati
• Caviglia stabile
• Caviglia instabile
TEST DEL CASSETTO ASTRAGALICO
• Corretta esecuzione
• Comparazione con controlaterale
• L’eccessiva traslazione anteriore del piede indica che almeno il legamento peroneo-astragalico anteriore è completamente rotto
CLANTON, 2000CLANTON, 2000
TEST DELLO STRESSIN INVERSIONE
• Sensazione di un eccessivo movimento del piede durante l’inversione
• Lesione dei legamentiPAA e PC
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE MEDIALI
• Il 2,8 % di lesioni laterali si associa a lesione del compartimento mediale
• La lesione isolata del legamento deltoideosenza lesione legamentosa laterale è rara
• Il suo interessamento viene valutato mediante test di stress in eversione
BrunsBruns J. J. etet al., 1987 al., 1987
ULTERIORI TEST CLINICI PER LE LESIONI ASSOCIATE
Lesione Lesione SindesmosiSindesmosiT.P. distaleT.P. distale
Frattura di Frattura di MaisonneuveMaisonneuve
Frattura di Frattura di JonesJones
Test della pressioneTest della pressione: viene esercitata : viene esercitata una pressione con il pollice sulla una pressione con il pollice sulla porzione anteriore della porzione anteriore della sindesmosisindesmosi T.PT.P
Pressione sulla porzione prossimalePressione sulla porzione prossimaledel peronedel perone
Pressione sul 5° metatarso per Pressione sul 5° metatarso per valutare la eventuale concomitanza valutare la eventuale concomitanza
Test per la valutazione della Test per la valutazione della sottoastragalicasottoastragalica
Lesione legamentoLesione legamentointerosseointerosseo
ESAMI STRUMENTALI ESAMI STRUMENTALI MORFOLOGICIMORFOLOGICI
•RX-GRAFIE STANDARD E DINAMICHE
•ECOGRAFIA
•TC
• RMN
Gli esami strumentali, quando necessari, devono essere mirati in base al quadro clinico, ed inoltre nelle lesioni acute minori
siamo d’accordo con C.N. Van Dijk, 2000C.N. Van Dijk, 2000::
ESAME RADIOGRAFICO
• Esame Rx standard con proiezioni• AP
• Laterale
• Obliqua (visualizzazione mortaio
con la sindesmosi TP)
• Rx dinamiche (sotto stress).• Trovano indicazione, se i test clinici di instabilità sono positivi, per
la quantificazione dell’instabilità, sia nelle lesioni acute che nelle croniche piu’ severe.
Rimane l’esame di base per la valutazione dei traumiNon necessario nelle forme piu’ lievi e qualora
non sia presente una dolorabilità ossea localizzata
M.J. M.J. BreitenseherBreitenseher, 1999, 1999
CLASSIFICAZIONE RXCLASSIFICAZIONE RX--GRAFICAGRAFICA•STRESS IN VARO-EQUINO FORZATO
•STRESS IN EQUINO CON ANTERO-PULSIONE
LANZETTA, 1977
GRADO 0 < 10° < 5mm
GRADO 1 10°-18° 5-10 mm
GRADO 2 19°-25° 11-15 mm
GRADO 3 > 25° > 15 mm
VAROVARO ANTEROANTERO--PULSIONEPULSIONE
SUCCESSIVAMENTE ALTRI VALORI ASSOLUTI DI LESIONE PER IL
TILTING DELL’ASTRAGALO
• M. GLASGOW, 1980• O. KORKALA, 1987• L. Konradsen, 1991• C.N. Van Dijk, 1996• F. Spechiulli, 1999
> 6° > 15° > 9° > 10°
> 3° Peraltro un Tilting negativo non esclude la presenza di lesioni legamentose. Infatti studi clinici e su cadavere hanno dimostrato che lo stress in varo diventapositivo solo se entrambi i legamenti PAA e PC sono lesionati
J.R. J.R. CassCass, 1994, 1994
TAC: se si sospetta un difetto osteocondrale o una frattura subtalare non visibile radiograficamente
RMN: Può essere utile nei casi piu’ gravi e per la diagnosi delle lesioni associate
ECOGRAFIA: Operatore dipendente
• Sindesmosi T. P. Distale K.W. K.W. BrownBrown,2004,2004
• Sottoastragalica O. O. JardJard, 2002, 2002• Lesioni condrali J. J. LinklaterLinklater, 2002, 2002
ANAMNESI, ESAME CLINICO ED ESAMI STRUMENTALI MORFOLOGICI
Ci consentono di distinguere
Instabilità Instabilità meccanichemeccaniche
Instabilità Instabilità funzionalifunzionali
Riabilitazione delle distorsioni di caviglia
Dott. C.Fusco
PERCHE’ ?
COME ?
QUANDO ?
TRATTAMENTO
INSTABILITÀ ACUTA
QUANDO
• SEMPRE (TUTTI I GRADI DI LESIONE)
• TEMPESTIVAMENTE
I e II GRADO:
• CONSERVATIVO
PRICE
• EVENTUALE TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI ASSOCIATE
OSSEE
LEG. DELTOIDEO
CONDRALI
ATLETI, TILT TEST, RX STRESS > 15 gradi
COME
GRANDE CONTROVERSIA
III GRADO
TRATTAMENTO CHIRURGICO Vs TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Brostrom 1966
Gronmark 1980
Brooks 1981
Korkala 1987
Pijnenburg 2000
Sommer 1989
Zwipp 1989
Kannus 1991
Kaikkonen 1996
Povacz 1998
Kerkhoffs 2003
• CONSERVATIVO
• CHIRURGICO
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Protection
Rest
Ice
Compression
Elevation
PROTECTION
• IMMOBILIZZAZIONE Gesso
Splint
•TRATTAMENTO FUNZIONALE Tape
Bendaggio elastico
Lace-up
Supporto semi-rigido
REST Relativo riposo
• ridurre il livello di attività
• incoraggiare precoce mobilizzazione protetta
La immobilizzazione ritarda la sintesi di collagene e la riparazione legamentosa
Andriacchi 1988Buckwalter 1995
Eccessiva mobilizzazione dopolesione acuta può condurre
ad instabilità articolareCawley 1991
Buckwalter 1996
ICE
15’ X 4/die
• vasocostrizione, < tumefazione
Più veloce ritorno alla completa funzionalità Hocutt, 1982
COMPRESSION•Bendaggio elastico
•Splint pneumatico
> Pressione interstiziale promuove rissorbimento nel sistema venoso e linfatico.
ELEVATION
RIDUZIONE EDEMA
TRATTAMENTO CHIRURGICOSCOPO IDEALE DELLA CHIRURGIA E’ RISTABILIRE FUNZIONE E STABILITA’, SENZA COMPLICANZE.
Artroscopico
Artrotomico
Artrotomico/Artroscopico
RIPARAZIONE LEGAMENTOSARIPARAZIONE LEGAMENTOSA
• ANATOMICA
• NON ANATOMICA
PRINCIPI DELLA RIABILITAZIONEPRINCIPI DELLA RIABILITAZIONE
• MINIMIZZARE GLI EFFETTI DELL’IMMOBILIZZAZIONE
• NON STRESSARE ECCESSIVAMENTE I TESSUTI
IN FASE DI GUARIGIONE
• PROGREDIRE DOPO RAGGIUNGIMENTO DI OBIETTIVI
• BASARE IL PROTOCOLLO SULLE RICERCHE ATTUALI
• ADATTARE IL PROGRAMMA RIABILITATIVO AL PAZIENTE
FASE IMMEDIATA POSTFASE IMMEDIATA POST--traumatrauma
• BENDAGGIO
• CRIOTERAPIA
• TERAPIA FARMACOLOGICA
• ARTO IN POSIZIONE ANTIDECLIVE
• MOBILIZZAZIONE PRECOCE
• ESERCIZIO ISOMETRICO
• LIMITAZIONI DEL CARICO secondo
tipo di intervento ed indicazione del Chirurgo
• EVENTUALE USO PLANTARI
- Correzione asse di carico
- Indicazione del Chirurgo
PRIMA FASEPRIMA FASE
ObiettiviObiettivi
• Recupero dell’articolarità
• Minimizzare l’ipotrofia muscolare
• Ripristino di un corretto schema del passo
• (Iniziale recupero dell’equilibrio e della coordinazione)
• Ripresa attività della vita quotidiana
PRIMA FASEPRIMA FASE
MOBILIZZZAZIONE
- Attiva
- Attiva assistita
- Passiva
InibizioneInibizione reciprocareciproca: : la contrazione isotonica di un agonista causa rilassamentoriflesso dell’antagonista consentendo il suo allungamento.
Importanza degli esercizi attivi per il ROM
W.D. BANDY ET AL, 1994
PRIMA FASEPRIMA FASE
STRETCHING DEL GASTROCNEMIO-SOLEO
Stretching dinamico dalla posizione seduta
ELETTROSTIMOLAZIONE ARTO INF.PROPRIOCETTIVA
PRIMA FASEPRIMA FASE
• ESERCIZI IN ACQUA
- ROM
- Esercizi per la deambulazione
- Iniziale recupero tono muscolare
- Rieducazione propriocettiva precoce
- Coordinazione neuro-muscolare
- Ricondizionamento aerobico
PRIMA FASEPRIMA FASE
ESERCIZI IN ACQUA
PRIMA FASEPRIMA FASE
ESERCIZI IN ACQUA
SECONDA FASESECONDA FASE
ObiettiviObiettivi
• Recupero del tono-trofismo muscolare
• Ripristino del controllo propriocettivo e della kinestesia
• Preparazione alla fase avanzata
SECONDA FASESECONDA FASE
POTENZIAMENTO MUSCOLARE CON THERABAND:
Muscoli della cavigliaMuscoli della caviglia
- Flessione plantare
- Flessione dorsale
- Inversione
- Eversione
SECONDA FASESECONDA FASE
POTENZIAMENTO MUSCOLARE:
Altri Muscoli arto inferioreAltri Muscoli arto inferiore
POTENZIAMENTO MUSCOLARE
IN ACQUA:
- nuoto con pinne
- galleggianti
- pesi
SECONDA FASESECONDA FASE
POTENZIAMENTO MUSCOLARE
IN PALESTRA:
- a carico naturale
- con macchine (resistenze adeguate)
SECONDA FASESECONDA FASE
STRETCHING STATICO E DINAMICO
- Gastrocnemio-soleo
- Altri Muscoli arto inferiore
SECONDA FASESECONDA FASE
InibizioneInibizione autogenaautogena:: il muscolo allungato si contrae per azione del fusoneuromuscolare; se la durata è > a 6 sec. gli impulsi dall’ organo tendineo di Golgiper riflesso inibiscono il fuso con rilassamento ed allungamento.
L’allungamento deve essere mantenuto per almeno 15’’
D. WALLIN ET AL, 1985
W.D. BANDY ET AL, 1994K.E. LIGHT ET AL, 1984“prolonged Low Load Stretch”
PROPRIOCEZIONE
- Tavolette
- Esercizi complessi in acqua
- KAT 2000
SECONDA FASESECONDA FASE
TERZA FASETERZA FASE
ObiettiviObiettivi
• Preparazione sport-specifica
• Ricondizionamento globale dell’apparato locomotore
• Ritorno allo sport in condizioni di sicurezza
TERZA FASETERZA FASE
• POTENZIAMENTO MM ARTO INFERIORE IN PALESTRA
• CORSA
Attendere più a lungo se lesione cartilagine in zona di carico
• RESISTENZA ED ELASTICITA’ MUSCOLARE
• GRADUALE RITORNO ALLA GESTUALITA’
• RIPRESA ATTIVITA’ SPORTIVA
- Valutazioni funzionali
- Test di agilità e coordinazione
TERZA FASETERZA FASE
EQUILIBRIO, FLESSIBILITA’ E COORDINAZIONE
RINFORZO MM ARTO INFERIORE IN PALESTRA
TERZA FASETERZA FASE
RITORNO ALLA GESTUALITA’
CORSA
TERZA FASETERZA FASE
RIPRESA ATTIVITA’ SPORTIVA: VALUTAZIONI FUNZIONALI
RITORNO ALLO SPORT:
• ROM COMPLETO
• RECUPERO DELLA FORZA-ATTIVITÀ MUSCOLARE DELLA
CAVIGLIA
• OTTIMALE CONTROLLO PROPRIOCETTIVO
• RIADATTAMENTO DELL’APPARATO LOCOMOTORE ALLA
DISCIPLINA SPORTIVA
• RECUPERO DEL PROPRIO PATTERN IDEALE
TERZA FASETERZA FASE
RIPRESA ATTIVITA’ SPORTIVA: AGILITA’ E COORDINAZIONE
Per determinare se un atleta è pronto o meno per iniziare la progressione funzionale per il ritorno allo sport
Single Leg Hop SeriesPrima si esegue con il lato sano– 2 cicli di riscaldamento– Media di 2 prove effettuate– Calcolo della differenza % lato/lato
(media lato sano/media lato leso *100)
Ritorno allo sport: Hop test > 85%
ESEMPIO DI TEST :
PRINCIPI DEL RECUPERO PRINCIPI DEL RECUPERO NEUROMUSCOLARE DELLA NEUROMUSCOLARE DELLA
CAVIGLIA INSTABILECAVIGLIA INSTABILE
C. FuscoC. Fusco
CONTROLLO NEUROMUSCOLARE
MUSCLE STRENGHT
MUSCLE REACTION TIME
PROPRIOCEPTION
POSTURAL CONTROL
Richie Jr. 2001
“Deafferentazione articolare”
Riduzione della risposta propriocettiva dopo lesioni capsulari e legamentose della caviglia.
INSTABILITA’ FUNZIONALE
Freeman,M.A.R. 1965
IL SISTEMA PROPRIOCETTIVO NEL SUO INSIEME E’ COMPOSTO DA:
PROPRIOCEZIONE, CHINESTESIA,INFORMAZIONI SENSORIALI,
VISIVE E VESTIBOLARI
ALLUM, 1993-1995FITZPATRICK, 1994
SISTEMA PROPRIOCETTIVO
PROPRIOCEZIONE:
(RE)CEPTUS: RICEVERE PROPIUS:SE STESSO
SHERRINGTON, 1906
CHINESTESIA:
KIN(ĒMA): MOVIMENTO
CISTHĒS(IS): SENSAZIONE
PROPRIOCETTORICLASSIFICAZIONE FREEMAN E WIKE, 1964
PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI
• TIPO I (RUFINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI E CUTE
• TIPO II (PACINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI, FASCE MUSCOLARI E CUTE
• TIPO III (GOLGI): TENDINI E GIUNZIONE MUSCOLO-TENDINEA
• TIPO IV (T. NERVOSE LIBERE): CAPSULA ARTICOLARE E TESSUTO CONNETTIVO INTRAMUSCOLARE
RECETTORI PRINCIPALMENTE COINVOLTINELLA PROPRIOCEZIONE
CLELAND E RHYMER, 1990-1993
A.Ceccarini,G.Cerulli et.all 1984
Presenza di meccano-recettori tipo II di Pacini e Golgi,tipo I di Ruffini e Terminazioni Nervose libere nei legamenti calcaneo-scafoidei plantari e nei fasci ricorrenti scafo-sustentacolari del tibiale posteriore.
Michelson, 1995
Recettori tipo I, II e terminazioni nervose libere neilegamenti peroneo-astragalici e nel legamento deltoideo della caviglia.
RECUPERO NEURO-MUSCOLARE:
METODI DI VALUTAZIONE
NON ESISTE UN UNICO STRUMENTO PER MISURARE IL SISTEMA PROPRIOCETTIVO NEL SUO
COMPLESSO
TEST RPP(REPRODUCTION OF PASSIVE POSITIONING)
DINAMOMETRO ISOCINETICO MODIFICATO: RIPRODUZIONE ATTIVA DI UN ANGOLO
ARTICOLARE FISSATO IN MANIERA PASSIVA AD OCCHI APERTI O CHIUSI
“PROPRIOCEZIONE”
TEST TTDPM(THRESOLD TO DETECT PASSIVE MOTION)
DINAMOMETRO ISOCINETICO MODIFICATO: MUOVENDO L’ARTICOLAZIONE ,CON
VELOCITA’ ANGOLARE BASSA , IL SOGGETTO AVVERTE IL MOVIMENTO E LA SUA DIREZIONE
AD OCCHI CHIUSI
“CHINESTESIA”
TEST P.R.T.A.I(Peroneal Reaction Time to sudden Ankle Inversion)
VALUTAZIONE CON ELETTROMIOGRAFIA DI SUPERFICIE DEL TEMPO DI REAZIONE
DEI MUSCOLI PERONEI DOPO INVERSIONE IMPROVVISA E RAPIDA
DELLA CAVIGLIA.
Lynch S.A,Eklund U.et all.1996
P.N.F TIMING
QUANDO IL GRADO DI ELASTICITA’ CAPSULO- LEGAMENTOSA E LA VALIDITA’ DEL CONTROLLO MUSCOLARE, PERMETTE
MOVIMENTI FINALIZZATI DI CRESCENTE COMPLESSITA’ SENZA INDURRE DOLORE.
FRANCAVILLA V.C 2003
“TIME - BASED”
“CRITERION - BASED”Manal, Snyder-Mackler ‘96
ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICIESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI
SEDUTO, pedana di Freeman:
- Flesso-estensione- Inversione-eversione- Circonduzione
G.Puddu,A.Giombini,A.Selvanetti.2001
ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI
Tearapia manuale controresistenza “ Modello KABAT”
E.VIEL 1986
ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI
“ Esercizi propriocettivi in acqua”
Scarsa letteraturaNon provata efficacia
ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI
Stazione eretta, pedana di Freeman:
Lepart,S.M.,PinciveroD.M. 1997
Occhi aperti/chiusi
Appoggio bipodalico
Appoggio monopodalico
ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI
• Spinte destabilizzanti sull’ atleta • Balzi in tappeti elastici• Circuiti composti da diverse pedane instabili
Irgang,J.J,Whitney 1994
ESERCIZI RIABILITATIVI SPECIFICI
Ripresa graduale gestualita’ sport-specifica
THE RATIONALE FOR OPEN AND CLOSED KINETIC CHAIN ACTIVITIES FOR RESTORATION OF PROPRIOCEPTION AND NEUROMUSCULAR CONTROL
FOLLOWING ANKLE INJURY
J.Irrgang,R.Neri 2000
RIPROGRAMMAZIONE NEUROMOTORIA
NELLE LESIONI CRONICHE, NON TRATTATE CORRETTAMENTE,SI
POSSONO INSTAURARE MECCANISMI DI COMPENSO PERMANENTI
ALTERAZIONI POSTURALI GLOBALIDonelli M.1997
PREVENZIONE
CORREZIONE DEI FATTORI PREDISPONENTI- INTRINSECI- ESTRINSECI
PER RIDURRE IL RISCHIO DEI FATTORI DETERMINANTI
NEI TRAUMI NON DA CONTATTO
-ESERCIZI PROPRIOCETTIVI