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Roma, 7-9 novembre 2014
“REAL PRACTICE” Angelo Lauria
UOS Malattie Metaboliche
Policlinico Campus Bio-medico di Roma a.lauria@unicampus.it
MINICORSO 12 Diabete e nutrizione artificiale
Roma, 7-9 novembre 2014
DICHIARAZIONE SUL CONFLITTO DI INTERESSI
Il sottoscritto in qualità di relatore, ai sensi dell’art. 3.3
sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara che negli ultimi due anni NON HA AVUTO
rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori
di interessi commerciali in campo sanitario
Roma, 7-9 novembre 2014
CONSULENZA DIABETOLOGIA 1
Salvatore, uomo di 77 anni, sottoposto a
intervento di endoprotesi cementata Zimmer in
data 25 Agosto 2014 per frattura scomposta del
femore sinistro sottocapitata post-traumatica
04 Settembre 2014
Roma, 7-9 novembre 2014
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Diabete tipo 2
Ipertensione arteriosa
Cardiopatia ischemica (IMA nel 1984 - CABG 1997)
FA persistente
Arteriopatia obliterante arti inferiori
Intervento di sostituzione valvolare aortica per severa stenosi
con valvola biologica (2012)
Roma, 7-9 novembre 2014
TERAPIA IN ATTO
Repaglinide 2 mg: 1 cp prima di colazione, 1 cp prima di pranzo e 1 cp prima di cena
Metformina 850 mg: 1 cp dopo colazione, 1 cp dopo pranzo e 1 cp dopo cena Glargine: XI UI alle ore 22.00
Carvedilolo 6.25 mg: 1 cp x 2/die
Isosorbide mononitrato 20 mg: 1 cp x 2/die
Enoxaparina sodica 6000 UI: 1 fiala sc/die
Omeprazolo 20 mg: 1 cp/die
Roma, 7-9 novembre 2014
ESAME OBIETTIVO
Il paziente appare vigile, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, eupnoico a risposo in aria ambiente. Non edemi declivi, segni di disidratazione cutaneo-mucosa, segni di insufficienza venosa cronica, cute integra Obiettività toracica: fini crepitii bibasali. Obiettività cardiaca: azione cardiaca aritmica, toni parafonici, soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico, non soffi carotidei. Altezza 182 cm, Kg 73, BMI 22 Kg/m2 , PA 130/80 mmHg
ECG: aritmia totale da FA con RVM 65 bpm, EAS, necrosi anteriore, diffuse anomalie della ripolarizzazione ventricolare.
Roma, 7-9 novembre 2014
LABORATORIO 1
PROFILO PRE-OSPEDALIZZAZIONE ORTOPEDIA
eGFR (CKD-EPI): 33mL/min/1.73m2
Glicemia 168 mg/dl
Azotemia 161 mg/dl
Creatinina 1.89 mg/dl
Natriemia 134 mEq/l
Kaliemia 4.4 mEq/l
23 Agosto 2014
Roma, 7-9 novembre 2014
CONSULENZA DIABETOLOGICA 1
04 Settembre 2014
“Uomo di 77 anni, cardiopatico, iperteso, affetto da FA persistente, con diagnosi di
diabete tipo 2 da circa 10 anni attualmente complicato da arteriopatia obliterante
degli arti inferiori e IRC stadio III in terapia combinata con ipoglicemizzanti orali e
insulina...
HbA1c 7.2% (07.2014)
in buon controllo glicemico prima del ricovero
Consulenza Dietistica: «… Come richiesto nella consulenza nefrologica, si imposta dieta ipoproteica da 0,8g/ kg di peso attuale, inoltre si modifica la consistenza in morbida. Al controllo giornaliero risulta buona compliance del paziente all'alimentazione, con sufficiente consumazione del pasto.»
269 mg/dl
PROFILO GLICEMICO
173 mg/dl 186 mg/dl
2 H DOPO PRANZO
PRIMA PRANZO
2 H DOPO COLAZIONE
PRIMA COLAZIONE
181 mg/dl 169 mg/dl
2 H DOPO COLAZIONE
PRIMA COLAZIONE
236 mg/dl 171 mg/dl 356 mg/dl 288 mg/dl
Si consiglia:
! sospendere Metformina e Repaglinide
! Lispro sc 4 UI prima di colazione, 6 UI prima di pranzo, 6 UI prima di cena
! Glargine sc: 18 UI alle ore 22.00
Si forniscono indicazioni sulla correzione delle ipoglicemie
Da rivalutare con profilo glicemico completo “
Roma, 7-9 novembre 2014
PERCORSO OSPEDALIERO
ORTOPEDIA
MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA
TERAPIA INTENSIVA
MEDICINA INTERNA
MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA
Roma, 7-9 novembre 2014
CONSULENZA DIABETOLOGICA 2
24 Settembre 2014
“Rivalutazione di paziente noto, attualmente in nutrizione parenterale
totale con Olimel n 7 1500 ml + 60 UI di Insulina Regolare a 60 ml/ora
Roma, 7-9 novembre 2014
… SFOGLIANDO LA CARTELLA
05 Settembre Arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare complicato da
ischemia cerebellare (RCP, IOT e DC Shock)
09 Settembre Impianto di ICD (defibrillatore cardiaco impiantabile) per
prevenzione secondaria
PAZIENTE STABILE EMODINAMICAMENTE
GLICEMIA <140 mg/dl
Terapia nutrizionale parenterale totale mediante catetere venoso centrale in
vena giugulare interna sinistra
Roma, 7-9 novembre 2014
CONSULENZA DIABETOLOGICA 2
24 Settembre 2014
“Rivalutazione di paziente noto, attualmente in terapia nutrizione parenterale
totale con Olimel n 7 1500 ml + 60 UI di Insulina Regolare a 60 ml/ora
Kg 65
1751,75 Kcal
68 mg/dl
PROFILO GLICEMICO
122 mg/dl 86 mg/dl
ORE 12:00 ORE 06:00
156 mg/dl
ORE 24:00 ORE 18:00
72 mg/dl 100 mg/dl 104 mg/dl 110 mg/dl
102 mg/dl
Si consiglia:
! Olimel N7 1500 ml a 60 ml/h
! Glargine sc: 48 UI 2 ore prima di sospendere la terapia attuale
! Controllo glicemico ogni 4 ore
! Rivalutazione foniatrica
Da rivalutare tra 24-48 ore “
Roma, 7-9 novembre 2014
DECORSO OSPEDALIERO 1 Videat foniatrico: «si esegue valutazione della deglutizione. Vigile, parzialmente collaborante. Lieve dispnea con tosse produttiva. Eloquio disartrico e rinolalico... Tosse riflessa evocabile dopo contatto prolungato a livello cordale. Prova con semisolido (marmellata): innesco a tempo, ristagni nella vallecola GE non eliminabili nelle deglutizioni successive. Non desaturazione. Il paziente mostra scarsa compliance alla ripresa dell'alimentazione per os. Scala del rischio malnutrizione, polmonite ab ingestis ed altre complicanze della disfagia nei pazienti adulti ospedalizzati: alto rischio. In considerazione dello stato clinico attuale, si consiglia training logopedico della deglutizione per rinforzo muscolare, rinforzo della tosse volontaria e gestione delle secrezioni. Ripresa graduale dell'alimentazione per os (disfagica) da concordare con la logopedista.»
SI POSIZIONA SONDINO NASOGASTRICO
INIZIA NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE
Roma, 7-9 novembre 2014
NUTRIZIONE ENTERALE
Roma, 7-9 novembre 2014
NUTRIZIONE ENTERALE
MISCELA Novasource® Diabetes Plus
VELOCITA’ D’ INFUSIONE Primo giorno 20 ml/h Successivamente 62 ml/h
TEMPO E MODALITA’ D’ INFUSIONE Continua nelle 24 h Pompa peristaltica
BILANCIO IDRICO Fabbisogno Idrico 25-35 ml/Kg peso corporeo (1950 ml/24 h) Acqua libera 750 cc nelle 24 ore
Roma, 7-9 novembre 2014
TERAPIA INSULINICA
Si consiglia:
! Effettuare DTX prima dell’inizio della NE.
Se glicemia >200mg/dl somministrare Insulina Lispro 4 UI sc (induzione)
! All’inizio della NE somministrare Insulina Glargine 40 UI sc.
! Effettuare DTX ogni 2 ore per le prime 6 ore e poi ogni 4 ore durante la NE
Se glicemia >200 mg/dl somministrare Insulina Lispro 4UIsc
Da rivalutare tra 48 ore
Roma, 7-9 novembre 2014
DECORSO OSPEDALIERO 2
Visita Nutrizione Clinica: «paziente noto, affetto da disfagia post-ictus e diabete. Attualmente in NE con Novasource® Diabetes Plus + alimentazione per os con dieta per disfagici. Peso stimato: 65 Kg, Altezza: 182 cm, BMI 19.6 kg/m2 Fabbisogno energetico calcolato: 1750 Kcal die Calcolo del diario alimentare negli ultimi 3 giorni: intake calorico medio pari a 1592 Kcal + 74 Kcal da integratore (copertura del fabbisogno energetico stimato >75%).
POSSIBILE SOSPENDERE NUTRIZIONE ARTIFICIALE
21 Ottobre 2014
Roma, 7-9 novembre 2014
CONSULENZA DIABETOLOGICA
“Rivalutazione di paziente noto. Attualmente discreto controllo glicemico.
Prevista sospensione della nutrizione enterale .
Dose media di insulina degli ultimi due giorni (55 UI/die)
Si consiglia:
Lispro sc 5 UI prima di colazione , 8 UI prima di pranzo, 8 UI prima di cena
Glargine sc 22 UI la sera
Iniziare la nuova terapia con il pasto serale e somministrare la Glargine 2 ore
prima del pasto.
Da rivalutare con profilo glicemico completo…”
21 Ottobre 2014
Roma, 7-9 novembre 2014
SPUNTI PER LA DISCUSSIONE
mancato riconoscimento della malnutrizione
il problema della disfagia nella Nutrizione Artificiale
modalità di terapia insulinica
monitoraggio della Nutrizione Artificiale
Grazie per l’attenzione! a.lauria@unicampus.it