Revisioni diagnostiche funzionali alle linee di indirizzo AIFA

Cosimo Colletta

Priorità in base all'urgenza clinica6 criteri di eleggibilità

1. Pz con pregresso HCC in risposta completa a resezione o trattamento locoregionale con cirrosi Child-A/B e in cui la malattia epatica, non candidabile a OLT, sia determinante per la prognosi

2. Recidiva dopo trapianto con fibrosi F≥2 o fibrosante colestatica3. Gravi manifestazioni extra-epatiche (sindrome crioglobulinemica

con danno d'organo, sindromi linfoproliferative a cellule B)4. Epatite cronica con fibrosi METAVIR ≥3 5. Pz in lista OLT da almeno 2 mesi per cirrosi (MELD < 25) o per HCC6. ECA con fibrosi METAVIR ≥2 dopo trapianto di altro organo

Auspicabile conoscere per ognuno dei criteri AIFA e per ogni genotipo quanti sono i pazienti candidati al trattamento, tenendo conto di parametri diagnostici prestabiliti

Per i pazienti con cirrosi epatica e comunque per i casi in cui il trattamento con interferone è controindicato, non tollerato o si è dimostrato inefficace, il ricorso alla associazione di sofosbuvir + ribavirina non è ritenuto ad oggi costo efficace

1. Pz con pregresso HCC in risposta completa a resezione o trattamento locoregionale con cirrosi Child-A/B e in cui la malattia epatica, non candidabile a OLT, sia determinante per la prognosi

• La TC mostra scomparsa di enhancement all'interno della lesione e tale quadro sia stato confermato nel tempo

• Normalizzazione dei marcatori, se in precedenza alterati• Assenza di altre patologie determinanti per la prognosiEsclusi i pazienti Child-C

2. Recidiva dopo trapianto con fibrosi F≥2 o fibrosante colestatica

• La diagnosi è istologica

3. Gravi manifestazioni extra-epatiche (sdr. crioglobulinemica con danno d'organo, sdr linfoproliferative a cellule B)

• Si prescinde dallo stadio della malattia epatica

4. Epatite cronica con fibrosi METAVIR ≥3

• Biopsia epatica: «In the staging score of the Ishak system, a score of 1 corresponded to F1 of the METAVIR system, scores 2 and 3 to F2, scores 4 and 5 to F3, and score 6 to F4 of the METAVIR system»

• Fibroscan: cutoff di 7.4 kPa per F2, 10 kPa per F3, 13 kPa per F4.

Accettata la valutazione non invasiva

Rekha Rozario et al. Journal of Hepatology 38 (2003) 223–229Bonino, F et al. Antivir Ther. 2010;15 Suppl 3:69-78.

5. Pz in lista OLT da almeno 2 mesi per cirrosi (MELD < 25) o per HCC

• Esclusi dal trattamento: MELD>25• Se per HCC, devono essere rispettati i CM

6. ECA con fibrosi METAVIR ≥2 dopo trapianto di altro organo

• Nei casi 2 e 6, recidiva dopo trapianto e comparsa di ECA dopo trapianto di altro organo bisognerà indicare la data del trapianto

• Nel caso 5, pazienti in lista per trapianto di fegato, bisognerà indicare la data di inserimento in lista

Per il controllo di congruenza con la data di eleggibilità (limite inferiore aperto, limite superiore data EDC)

• Genotipo virale, necessario per il controllo di congruenza sullo schema di trattamento.

• HCV-RNAData (limite inferiore 3 mesi, limite superiore data EDC)Metodica: Abbott Real Time (< 12 UI/ml); Roche Taqman (< 15 UI/ml)

• Stadiazione della fibrosi con biopsia e/o fibroscan (scelta multipla)Data per il controllo di congruenza con la data di eleggibilità (limite inferiore aperto)IL-28B: test non obbligatorio

Funzionalità renale (VFG)

MDRD-6 calcolato in automatico tiene conto di:

Età, sesso, razza, superficie corporea, albumina, azotemia e creatinina

Nota bene: la sicurezza e la dose appropriata dei nuovi farmaci non sono state stabilite in pazienti con grave compromissione renale (eGFR < 30 ml/min)

• Naive o experienced: null responder, relapser, partial , non noto monoinfetto o coinfetto (HIV, HBV, HDV)

• Controindicazioni a Peg-IFN (HAI, cirrosi scompensata, malattia cardiaca severa, gravi affezioni psichiatriche, coinfetti HIV/HCV con Child-Pugh ≥ 6, salvo se iperbilirubinemia indiretta da farmaci (indinavir, atazanavir)

Sulla base delle prove di efficacia e per ogni criterio AIFA sono stati definiti rispetto a:- genopo virale,- gravità della malattia,- risposta a precedente

gli schemi terapeuci da considerare con il migliorrapporto costo - efficacia

Schemi terapeutici differenziati per GT e criteri Criteri Genotipi

1 2 3 4 altri

1 SPR12 SR24 SPR12/SR24 SPR12 SPR12

2 SPR12 SR24 SPR12/SR24 SPR12 SPR12

3 SPR12 SR12 SPR12/SR24 SPR12 SPR12

4 SPR12 SR12 SPR12/SR24 SPR12 SPR12

5 SPR12/SRt48 SRt24 SPR12/SRt48 SPR12/SRt48 SPR12/SRt48

6 SR24 SR24 SR24 SR24 SR24

Criteri Genotipi

1 2 3 4 altri

1 SR24 SR24 SR24 SR24 SR24

2 SR24 SR24 SR24 SR24 SR24

3 SR24 SR12 SR24 SR24 SR24

4 SR24 SR12 SR24 SR24 SR24

5 SRt48 SRt24 SRt48 SRt48 SRt48

6 SR24 SR24 SR24 SR24 SR24

Schemi terapeutici a miglior rapporto costo-beneficio

Categorie GT 1 e 4 GT2 GT3

Cirrotici (Child A-B)• C.I. a Peg/IFN

SIM + SOF ± RBV SOF + RBV SOF + RBV (24 sett.)oppure

SOF + DACLA(compassionevole)• Non responder SIM + SOF ± RBV SOF + RBV

Pazienti non cirrotici* appartenenti ai criteri

2,3,6

SOF + RBV + Peg/IFNOppure

SIM + SOF ± RBVSOF + RBV SOF + RBV + Peg/IFN

Si ritiene che il criterio 4 non comprenda pazienti con diagnosi clinica di cirrosi