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Fisiopatologia e Clinica del
Reflusso gastro-esofageo
Master Universitario di Primo Livello in Management Infermieristico
per le Funzioni di Coordinamento
Prof. Vincenzo Albanese
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Malattia da Reflusso
gastroesofageo (RGE)
è un complesso di situazioni cliniche che si estende dal semplice reflusso sintomatico al
danno mucosale semplice o complicato
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Anatomia del cardias
la giunzione esofago-gastrica rappresenta l’orificio esofageo dello stomaco ed è in
genere localizzata al livello della giunzione squamo-colonnare (linea zeta)
in condizioni fisiologiche, la linea zeta può trovarsi fino a 2 cm prossimalmente al punto di ingresso dell’esofago nello
stomaco
in presenza di ernia iatale da scivolamento è difficile localizzare la giunzione squamo- colonnare
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a livello della giunzione esofago- gastrica, lo strato della muscolatura
si divide in due sistemi:
1. fibre del margine sinistro (sling) o cravatta di Helvetius
2. fibre del margine destro (clasp)
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barriera antireflussocompetente
barriera antireflussonon competente
RGENO RGE
numerose strutture anatomiche e funzionali hanno il compito di impedire che il materiale
gastrico possa refluire in esofago; queste componenti assumono il nome di
“barriera antireflusso”
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RGE
RGE fisiologico RGE patologico
legato ad alterazionidi una o più componenti
della barriera antireflusso
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esofago sottodiaframmatico
crura diaframmatica
legamento freno-esofageo
angolo di His
sfintere esofageo inferiore
BARRIERA ANTIREFLUSSO
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Barriera antireflusso
1° componente
esofago sottodiaframmatico
– la pressione dello sfintere esofageo inferiore
è un fattore di estrema importanza nella prevenzione del reflusso ; la presenza di una adeguata lunghezza di esofago sottodiaframmatico svolge un ruolo rilevante
nel mantenere costante il gradiente pressorio
esofago-gastrico, al variare della pressione intraddominale
esofago sottodiaframmatico
crura diaframmatica
legamento freno-esofageo
angolo di His
sfintere esofageo inferiore
BARRIERA ANTIREFLUSSO
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Barriera antireflusso
2° componente crura diaframmatica
– la crura diaframmatica esplica una azione di compressione sullo sfintere esofageo
inferiore, contrastando aumenti improvvisi della pressione intraddominale; in passato, infatti, alcuni interventi di correzione chirurgica del reflusso erano
rivolti ad ottenere una plastica
ricostruttiva di questa componente anatomica
esofago sottodiaframmatico
crura diaframmatica
legamento freno-esofageo
angolo di His
sfintere esofageo inferiore
BARRIERA ANTIREFLUSSO
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Barriera antireflusso
3° componente legamento freno-esofageo o
membrana di Laimer-Bertelli
– l’integrità e la corretta inserzione del
legamento concorrono al corretto funzionamento della barriera antireflusso
– nei soggetti normali, si inserisce, in media, 35 mm a monte della giunzione esofago-gastrica; nei pazienti con
esofagite si inserisce, in media, ad 11mm
esofago sottodiaframmatico
crura diaframmatica
legamento freno-esofageo
angolo di His
sfintere esofageo inferiore
BARRIERA ANTIREFLUSSO
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Barriera antireflusso
4° componente angolo di His
– in corrispondenza di questo angolo,l’esofago entra in contatto con la parete
del fondo gastrico determinando,all’interno del lume, un lembo di mucosa,
denominato plica di Von Gubaroff, che,aderendo alla piccola curva gastrica e si comporta come una valvola antireflusso esofago sottodiaframmatico
crura diaframmatica
legamento freno-esofageo
angolo di His
sfintere esofageo inferiore
BARRIERA ANTIREFLUSSO
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Barriera antireflusso
5° componente sfintere esofageo inferiore
– solo in una piccola percentuale di pazienti affetti da RGE la bassa pressione basale
(< 10 mmHg) del LES può essere ritenuta la principale responsabile degli episodi di reflusso; in questi pazienti il reflusso si può verificare quando la pressione sfinteriale viene superata da un brusco
aumento della pressione intraddominale
esofago sottodiaframmatico
crura diaframmatica
legamento freno-esofageo
angolo di His
sfintere esofageo inferiore
BARRIERA ANTIREFLUSSO
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RGE fisiologico
soggetti normali presentano episodi di reflusso fisiologico nelle 24 ore
questi episodi sono, in genere,
a) frequenti durante e dopo i pasti b) rari durante il sonno
c) di breve durata
d) del tutto asintomatici
fisiologicamente, gli episodi di reflusso si osservano più frequentemente in ortostatismo che in clinostatismo
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gradiente pressorio toraco-addominale
frequenza degli atti deglutitori
tono basale del SEI
Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni
Il LES, infatti, è più competente in clinostatismo
che in ortostatismo
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Competenza del LES
gradiente pressorio toraco- addominale – durante la stazione eretta esiste una
differenza pressoria di 12 mmHg fra la pressione intraddominale (positiva) e quella intratoracica (negativa); in
posizione clinostatica , invece, si ha una riduzione del gradiente con diminuzione della possibilità di reflusso gastro-esofageo
Meccanismo 1
gradiente pressorio toraco-addominale
frequenza degli atti deglutitori
tono basale del SEI
Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni
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Competenza del LES
frequenza degli atti deglutitori
– la deglutizione determina il rilasciamento del LES: durante il riposo notturno gli atti deglutitori sono ridotti e, quindi, si riducono le possibilità di andare incontro
ad episodi di reflusso
gradiente pressorio toraco-addominale
frequenza degli atti deglutitori
tono basale del SEI
Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni
Meccanismo 2
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Competenza del LES
tono basale del LES
– durante la stazione eretta la pressione iuxta-cardiale è negativa rispetto a quella atmosferica e minore rispetto a quella dell’addome inferiore
Meccanismo 3
gradiente pressorio toraco-addominale
frequenza degli atti deglutitori
tono basale del SEI
Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni
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rilasciamento transitorio del LES
insufficienza sfinteriale
alterazioni della motilità gastrica
ipersecrezione cloridro-peptica
insufficiente clearing esofageo
lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
cause di RGE patologico
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RGE patologico
rilasciamento transitorio del LES
– è il meccanismo primario nella patogenesi della malattia da RGE
– questo rilasciamento è transitorio e di tipo spontaneo
– non se ne conoscono le cause rilasciamento transitorio del LES
insufficienza sfinteriale
alterazioni della motilità gastrica
ipersecrezione cloridro-peptica
insufficiente clearing esofageo
lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
cause di RGE patologico
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RGE patologico
insufficienza sfinteriale
– l’ipotonia potrebbe essere
determinata dall’esofagite ma, ingenere, precede la comparsa dell’esofagite e persiste anche
dopo correzione chirurgica o farmacologica della stessa
rilasciamento transitorio del LES
insufficienza sfinteriale
alterazioni della motilità gastrica
ipersecrezione cloridro-peptica
insufficiente clearing esofageo
lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
cause di RGE patologico
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Fisiopat. Chir.
RGE patologico
alterazioni della motilità gastrica
– un aumento della pressione intragastrica (stenosi pilorica,
discinesia duodenale, habitus aerofagico) è in grado di determinare l’apertura del LES
(es. attraverso la riduzione della lunghezza totale del LES: “fenomeno del palloncino”)
– turbe dello svuotamento gastrico sono state evidenziate nel 40% circa di pazienti con reflusso gastro-esofageo
rilasciamento transitorio del LES
insufficienza sfinteriale
alterazioni della motilità gastrica
ipersecrezione cloridro-peptica
insufficiente clearing esofageo
lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
cause di RGE patologico
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Fisiopat. Chir.
RGE patologico
ipersecrezione cloridro-peptica
– l’aumento del volume del
contenuto gastrico disponibile per il reflusso aumenta le probabilità di reflusso e la quantità di materiale che può refluire
rilasciamento transitorio del LES
insufficienza sfinteriale
alterazioni della motilità gastrica
ipersecrezione cloridro-peptica
insufficiente clearing esofageo
lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
cause di RGE patologico
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Fisiopat. Chir.
RGE patologico
insufficiente clearing esofageo
– è frequente il riscontro di un deficit
di clearing associato ad incompetenza cardiale; questa
condizione aggrava gli effetti del RGE
– la secrezione salivare contribuisce al clearing neutralizzando l’acidità
residua
–ernie iatali di grosse dimensioni possono interferire con il clearing e determinare un deficit meccanico del LES
rilasciamento transitorio del LES
insufficienza sfinteriale
alterazioni della motilità gastrica
ipersecrezione cloridro-peptica
insufficiente clearing esofageo
lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
cause di RGE patologico
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RGE patologico
lunghezza dello sfintere esofageo – quanto più corto è il segmento
intraddominale del SEI, tanto maggiore deve essere il tono intrinseco per mantenere la barriera antireflusso; se è <1cm, la barriera è comunque compromessa: occorrerebbe, infatti, una pressione infinita per impedire il reflusso (in questi casi il reflusso si verifica in risposta all’attività del
torchio addominale) – la riduzione in toto dello sfintere (<2 cm) si
associa ad elevata incidenza di RGE,indipendentemente dal valore della pressione del SEI
rilasciamento transitorio del LES
insufficienza sfinteriale
alterazioni della motilità gastrica
ipersecrezione cloridro-peptica
insufficiente clearing esofageo
lunghezza dello sfintere esofageo inferiore
cause di RGE patologico
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Fisiopat. Chir.
Sintomatologia
pirosi e rigurgito
dolore epigastrico, nausea, vomito
disfagia dolore toracico pseudoanginoso
disturbi dell’apparato respiratorio
scialorrea a getto (waterbrush)
emorragia stenosi
singhiozzo
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Fisiopat. Chir.
Altri sintomi
il dolore toracico , in pazienti con RGE, è clinicamente sovrapponibile al dolore toracico di tipo anginoso e sembra essere
legato ad un’ischemia esofagea da turbe del microcircolo (angina microvascolare)
disfonia, asma bronchiale, tosse cronica notturna e broncopolmonite ricorrente possono complicare il quadro clinico di
una malattia da RGE sono legate a reflusso di materiale acido
nelle vie aeree o alla attivazione di un riflesso vagale che causa broncospasmo
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Tipi di Ernia Iatale
ernia dascivolamento
erniaparaesofagea
ernia mista
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Fisiopat. Chir.
Ernia iatale e RGE
nell’80% dei pazienti sintomatici per
RGE è presente un’ernia iatale
il 20-40% dei pazienti con RGE non presenta associata un’ernia iatale
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Esofago di Barrett
è caratterizzato dalla presenza di epitelio cilindrico , al posto dell’epitelio squamoso,a livello dell’esofago distale
tale epitelio si deve estendere per tutta la circonferenza e per almeno 3 cm. al di sopra della giunzione esofago-gastrica
è, in genere, una conseguenza di RGE
è legato all’azione dell’acido, della pepsinae della bile
può essere considerato una lesione precancerosa
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Fisiopat. Chir.
Ricerca dell’ernia iatale
la tecnica ottimale è quella con singolo
contrasto opaco in Trendelenburg e con manovra di Valsalva, che
dimostra la risalita del fondo gastrico o di una sua porzione in torace
lo hiatus esofageo appare diastasato;
alla manovra di retroversione dello strumento il fondo gastrico appare a
“campana”; unarisalita <2cm. è da considerare come incontinenza, >2cm.come ernia iatale
TECNICARADIOLOGICA
TECNICAENDOSCOPICA
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Fisiopat. Chir.
Diagnostica del RGE
Endoscopia
pH-metria holter
Manometria
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Fisiopat. Chir.
pH-metria esofagea
Valori di normalità sec. DeMeestertempo totale pH<4 < 4,2 %
tempo diurno pH<4 < 6,3 %
tempo notturno pH<4 < 1,2 %
n. episodi di RGE < 50
n. episodi di RGE > 5 min. < = 3
durata dell’episodio più lungo < 9,2 min.
score < 17,92
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Fisiopat. Chir.
Severità delle esofagiti: Classificazionedi Los Angeles
Grado A Una o più erosioni nessuna più lunga di 5 mm
Grado B Almeno una erosione più lunga di 5 mm, ma senza continuità tra le punte di due pliche
mucose
Grado C Almeno una erosione continua tra le cime di
due o più pliche mucose, ma non circonferenziali
Grado D Erosioni mucose circonferenziali
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Altre indagini
la scintigrafia studia lo svuotamento gastrico ed il reflusso duodeno-gastrico, utilizzando un pasto marcato con 99m Tc
la manometria esofagea misura la distanza del cardias dall’arcata dentaria, valuta la competenza cardiale, la pressione e la lunghezza totale ed addominale del LES, studia la motilità del corpo esofageo
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Fisiopat. Chir.
Terapia medica e
comportamentale misure igienico-dietetiche
farmaci bloccanti la pompa protonica
H2-antagonisti (cimetidina, ranitidina,pirenzepina, nizatidina, famotidina)
muco-protettivi (sucralfato, acido alginico)
procinetici
antiacidi (pazienti senza esofagite)
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Fisiopat. Chir.
Terapia chirurgica
aumentare la resistenza del cardias,senza superare la capacità propulsiva
del corpo esofageo ripristinare una adeguata lunghezza
del LES intraddominale, senza produrre tensione longitudinale
sull’esofago ottenere un normale rilasciamento
post-deglutitorio del LES
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Terapia chirurgica
iatoplastica posteriore (intervento di Hill)
– sutura della sieromuscolare gastrica a livello della piccola curva al legamento arcuato mediano
fundoplicatio sec. Nissen
– fundoplicatio anteriore e posteriore a 360°
fundoplicatio sec. Toupet – confezionamento di emivalva
posteriore di 180-270°fissata ai pilastri diaframmatici
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Terapia endoscopica
Sistema STRETTA (energia a RF)
Sistema EndoCinch (Bard
Interventional Suturing System) Intervento con plicatore