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Azienda Ospedaliera di Cosenza

TUBERCOLOSI IN OSPEDALE: COME PREVENIRE LA DIFFUSSIONE

Ruolo della struttura e degli impianti nella prevenzione della diffusione

della TBC

A. De Marco - Direttore U. O. C. Gestione Infrastrutture e Patrimonio

Linee guida

pubblicate in G.U. n. 40 del 18 febbraio 1999: Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano – Provvedimento 17 dicembre 1998 – Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112.

Per i soggetti affetti da tubercolosi escreato-positiva, per i quali si è ritenuto indispensabile il ricovero in ospedale e per i conviventi e/o contatti, le indicazioni circa le misure contumaciali sono contenute nella circolare ministeriale n.4 del 13 marzo 1998 “Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica – Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi e contatti”.

Linee guida

Laddove non siano disponibili le stanze a pressione negativa per l’isolamento respiratorio, si raccomanda di adottare le misure alternative indicate nelle Linee guida della Commissione Nazionale per la lotta contro l’AIDS che prevedono in particolare l’isolamento in stanza singola e l ’adozione del protocollo per l’isolamento respiratorio.

Linee guida

Paziente con Tubercolosi polmonare attiva o laringea o bronchiale accertata:

· - trasferirlo all’Unità Operativa Malattie Infettive; · - oppure trasferirlo in una struttura specialistica per

questo tipo di patologia; · - se non è possibile effettuare il trasferimento,

applicare le misure di isolamento respiratorio

Indicazioni relative all’isolamento:

Collocazione del degente in struttura di malattie infettive o specialistica:

1. pressione negativa rispetto alle aree circostanti 2. n.ro 6 ricambi di aria/ora per le strutture esistenti 3. appropriato deflusso di aria all’esterno o filtrazione ad alta efficienza dell’aria prima della sua immissione in altre aree dell’ospedale (filtri HEPA)

il paziente deve essere collocato in camera singola con servizi igienici con i seguenti requisiti:

Il degente deve rimanere in camera e la porta della stanza deve rimanere chiusa. Se la camera singola non è disponibile, più pazienti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza. Sarebbe auspicabile collocare il paziente in una stanza dotata di zona filtro.

» Verificare la idoneità delle strutture della nostra Azienda

» Stabilire procedure operative per ogni fase della permanenza del paziente (degenza, trasporto, diagnostica)

» Divulgarle per formare al meglio il personale interessato

DEGENZA IN ISOLAMENTO

L’Azienda dispone di un moderno reparto di Malattie Infettive con stanze di degenza dotate dei requisiti indicati nelle Linee Guida

5 stanze singole con controllo della baricità Ogni stanza dispone di zona filtro e bagno

Tali degenze disposte sul lato Sud sono in possesso dei requisiti citati, cioè: - pressione negativa rispetto alle aree circostanti - 6 ricambi vol/ora

però il sistema di estrazione non è diretto per ogni stanza all’esterno

Infatti le degenze per immunodepressi possono essere trasformate in degenze per infettivi (e viceversa) attraverso un diverso l ivel lo di pressioni con sistema ad azionamento meccanico o manuale

Sistema di immissione con diffusori e bocchette di mandata

Bocchette di mandata camera di degenza

Sistema di ripresa con valvole d’aspirazione a soffitto

e bocchette di ripresa

Valvola d’aspirazione a soffitto zona filtro

Valvola d’aspirazione a soffitto Wc

Estrazione filtrata delle degenze

Bocchetta di ripresa a parete camera di degenza

Estrazione

Degenza per immunodepresso

»  ripresa della zona filtro aperta »  ripresa della stanza chiusa (totale o parziale) »  si crea sovrapressione che garantisce al paziente aria

assolutamente filtrata

Degenza per infettivo

•  Ripresa della zona filtro chiusa •  Ripresa della stanza aperta •  Livello di pressioni esattamente opposto al precedente

Azioni strutturali per migliorare l’utilizzo

integrare impianto con serrande comandate da sensori per evitare reimmissioni di aria negli ambienti adiacenti, o altri accorgimenti tecnici

Operazioni prima dell’utilizzo •  Verifica giornaliera dei delta pressori •  Individuazione nell’U.O. dell’incaricato per

tali verifiche •  impostazione dei parametri (infettivo o

immunodepresso) prima del ricovero di un nuovo paziente

•  il funzionamento dell’intero sistema è garantito solo dal mantenimento delle porte di accesso alla degenza chiuse e, in caso di accesso, aperte e richiuse in sequenza.

Situazione strutturale ed impiantistica degli ambienti di

diagnostica interessati

P.O. Annunziata RX TORACE

Impianto condizionamento obsoleto e disattivato

Finestrelle alte per aereazione naturale e ricambio

Split per temperatura

Finestre alte apribili

Operazioni dopo l’utilizzo •  aprire le finestre •  cambiare aria dopo l’uscita del paziente

-  Azione a lungo termine : Rifacimento impianto di condizionamento con ricambi d’aria, filtrazione e recapito diretto all’esterno -  Azioni immediate: Installazione estrattore d’aria con recapito diretto all’esterno previa filtrazione

P.O. Annunziata TAC BODY

6 ricambi/ora progettuali

Impianto obsoleto (1991)

Bocchette di mandata a soffitto Bocchette di ripresa a soffitto Mancanza di apertura all’esterno

-  Azione a lungo termine: Rifacimento impianto di condizionamento con ricambi d’aria, fi ltrazione e recapito diretto all’esterno -  Azioni immediate: Installazione nuovo estrattore d’aria con recapito diretto all’esterno previa filtrazione

TAC NEURORADIOLOGIA

Impianto di nuova realizzazione per regolazione temp.

Lascia inalterato il vecchio impianto di cond iz ionamento con ricircolo aria

•  innesta nuovo impianto con •  unità monosplit per

temperatura •  non fornisce ricambi d’aria •  nessun obbligo di legge

chiudere l’impianto di condizionamento con ricircolo d’aria

Operazioni prima dell’utilizzo

Operazioni dopo l’utilizzo aprire le finestre per assicurare il ricambio dell’aria

➢ integrare impianto con ricambi d’aria, filtrazione e recapito diretto all’esterno

BRONCOLOGIA

Impianto dotato di: -  n.ro 10 ricambi d’aria/ora -  controllo temperatura e umidità

BRONCOLOGIA

cambiare aria a mezzo apertura finestra Operazioni dopo l’utilizzo

Operazioni prima dell’utilizzo Spegnere impianto prima dell’arrivo del paziente

Rendere estrazioni indipendenti nelle varie stanze con inserimento di serrande

P.O. Mariano Santo TAC

Locali con impianto di condizionamento Senza ricambi d’aria

Ma dotati di apertura Verso l’esterno (finestra)

P.O. Mariano Santo RX Torace

Locali con impianto di condizionamento

Ma privi di estrazione dedicata

cambiare aria a mezzo apertura finestra

Operazioni dopo l’utilizzo

Rendere estrazioni indipendenti nelle varie stanze con inserimento di serrande

Situazione strutturale ed impiantistica degli ambienti chirurgici, d’isolamento e di

laboratorio interessati

P.O. Annunziata Sale Operatorie Terzo Livello

- N. 20 ricambi aria/ora a tutt’aria esterna -Filtrazione assoluta - Controllo parametri climatici (temper.,umidità)

Canali mandata

Canali ripresa

Immissione a flusso laminare Ripresa a parete

Espulsione non dedicata in copertura

Attendere tempo di ricambio completo del volume d’aria

Operazioni dopo l’utilizzo

In caso di chiusura della serranda

Completare l’operazione e chiudere la sala

Rendere estrazioni indipendenti nelle varie sale con inserimento di serrande

P.O. Annunziata Sala Settoria Obitorio

5 ricambi aria/h Estrattore per l’intero impianto da 1.190 mc/h

Centrale frigo

P.O. Annunziata Sala Settoria Obitorio

Impianto di climatizzazione Con n.ro 5 ricambi/ora

Apertura diretta verso l’esterno

Estrazione

Bocchetta di ripresa a parete

Estrazione non dedicata Dotata di filtrazione

cambiare aria a mezzo apertura finestra Operazioni dopo l’utilizzo

Rendere estrazione indipendente nelle varie stanze con inserimento di serrande o estrattore dedicato

P.O. Annunziata Stanza di Isolamento Pronto Soccorso

Il locale dispone di impianto Gas medicali nonché di apertura diretta all’esterno

Inoltre è dotato di Impianto di condizionamento con estrazione diretta di aria all’esterno

Anche il servizio igienico annesso è provvisto di estrattore con recapito diretto all’esterno

Unità esterna condizionamento

Estrattori separati degenza e servizio, senza filtrazione

Azioni strutturali per rendere possibile l’utilizzo

Inserire filtro prima di recapito esterno

P.O. Mariano Santo Stanze di Isolamento 1^ Pneumologia

Corridoio d’accesso

Degenza - parlatoio

-  degenze: n. ro 25 ricambi aria/ora a tutt’aria esterna -  locali accessori: n. ro 6 ricambi aria/ora a tutt’aria esterna -  filtrazione assoluta -  controllo parametri climatici (temperatura, umidità) -  estrazione diretta Estrazione all’esterno

perfezionare sistema mandata ed estrazione

Laboratorio di Virologia

D. Lgs. 81/08 - ALLEGATO XLVI Elenco degli agenti biologici classificati Mycobacterium tuberculosis Livello di contenimento 3

Contenimento Insieme di procedure ed accorgimenti tecnici attuabili per l'utilizzo in sicurezza di agenti biologici o di materiale contaminato

Il contenimento primario comprende la protezione del personale e dell'ambiente confinato del laboratorio e può essere raggiunto mediante l'applicazione di procedure idonee, l'uso di attrezzature appropriate e l'adozione di dispositivi di protezione adeguati. Il contenimento secondario riguarda la protezione dell'ambiente esterno al laboratorio e può essere raggiunto mediante misure costruttive e procedurali idonee. Sono soprattutto l'aria in uscita ed i rifiuti liquidi e solidi a costituire un potenziale rischio di disseminazione di agenti biologici-

Al pari degli agenti biologici anche le misure di contenimento possono essere graduate in 4 differenti livelli. Il datore di lavoro deve provvedere affinchè la manipolazione degli agenti biologici (gruppi 2-4) sia effettuata secondo idonee misure di contenimento e, comunque, "corrispondenti almeno a quelle del secondo livello di contenimento" quando si manipolano campioni o materiale potenzialmente contaminati da agenti patogeni, come si verifica nei laboratori diagnostici ospedalieri.

•  LIVELLO DI BIOSICUREZZA 1 •  agenti che non comportano rischio per il personale e la

comunità garantito solo dalle misure di buona pratica di laboratorio:

•  utilizzare sistemi meccanici di pipettamento •  lavarsi le mani •  limitare l'accesso al laboratorio durante il lavoro •  non mangiare, bere e fumare •  evitare la formazione di aerosol •  decontaminare le superfici almeno una volta al giorno •  decontaminare i rifiuti •  attuare un programma di controllo di insetti e roditori •  applicabile ai laboratori didattici in cui si manipolano

microrganismi di classe 1 •  per i laboratori di ricerca è SEMPRE opportuno seguire le misure

del livello 2

•  LIVELLO DI BIOSICUREZZA 2 •  agenti a moderato rischio per il personale e la comunità •  prevede tutte le precauzioni del livello 1, più altre specifiche

(cappa biologica di sicurezza di classe 1 o 2 per qualsiasi manipolazione che possa comportare rischio di aerosol

•  applicabile ai laboratori clinici, diagnostici ed anche a quelli didattici e di ricerca in cui si manipolano microrganismi di classe 2 (i laboratori cl inici o ospedalieri possono essere occasionalmente esposti a microrganismi appartenenti a gruppi a rischio superiori)

LIVELLO DI BIOSICUREZZA 3 • agenti ad elevato rischio per il personale e a basso rischio per

la comunità • prevede tutte le precauzioni dei livelli 1 e 2, più altre

specifiche (sistema di ventilazione che crei una pressione negativa rispetto alle aree circostanti e scarichi direttamente l'aria all'esterno - non sono necessari filtri HEPA)

• applicabile ai laboratori in cui si manipolano microrganismi di classe 3

LIVELLO DI BIOSICUREZZA 4 • agenti ad elevato rischio per il personale e la comunità • prevede l'applicazione delle precauzioni dei livelli precedenti, più altre

specifiche (unità funzionale completamente isolata da tutte le altre aree del laboratorio e dell'edificio; sistema di ventilazione che crei una pressione negativa rispetto alle aree circostanti e l'aria, sia in uscita, prima di essere eliminata all'esterno, che in entrata, deve passare attraverso un sistema di filtri HEPA; sistema di trattamento autonomo di sterilizzazione prima dello scarico finale per tutti i liquidi di scarico, compresa l'acqua delle docce; cappe di biosicurezza III o, in alternativa, di classe II - ma solo indossando idonee tute ventilate a pressione positiva - per la manipolazione dei patogeni umani di classe IV;...)

• applicabile ai laboratori in cui si manipolano microrg. di classe IV

•  Le cappe di sicurezza agiscono come barriere, impedendo la diffusione degli aerosol e degli schizzi verso l'operatore e devono essere utilizzate ogni volta che si eseguono operazioni che possono comportare un rischio di aerosol da agenti patogeni (centrifugazione, frantumazione, miscelazione, agitazione, sonicazione, apertura di flaconi, prelievo di tessuti da animali o uova, inoculazione intranasale di animali,...). L'uso della cappa è anche necessario quando si manipolano elevate concentrazioni o grandi volumi di agenti biologici o di materiale potenzialmente infetto.

•  Le cappe di sicurezza biologica sono dotate di filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air), costituiti da fogli di microfibre di vetro ripiegati più volte per aumentarne la superficie filtrante; la capacità di trattenere particelle di 0,3 µ di diametro deve essere compresa tra 99,97% e 99,99%. Sono suddivise in tre classi: I, II, III.

Cappe di sicurezza

Cappa di classe I: l'aria è aspirata all'interno della cappa attraverso l'apertura frontale, mentre l'aria in uscita passa attraverso un filtro HEPA prima di essere eliminata nel laboratorio o all'esterno. Protegge l'operatore e l'ambiente, ma non protegge da possibili contaminazioni il materiale posto all'interno della cappa. E' adatta per impieghi con agenti biologici del gruppo 1 o 2, anche se attualmente queste cappe sono poco utilizzate e generalmente sostituite dalle cappe di classe II che garantiscono una protezione anche del campione situato all'interno della cappa Cappa di classe II: provvista anch'essa di apertura frontale, l'aria in entrata e in uscita passa attraverso un filtro HEPA e garantisce la protezione non solo dell'operatore e dell'ambiente, ma anche del campione in esame; infatti l'aria è aspirata dalla griglia posta alla base dell'apertura frontale, passa sotto il piano di lavoro e, dopo un passaggio attraverso il filtro HEPA, è spinta verticalmente dall'alto verso il basso sul piano di lavoro (flusso laminare verticale). In relazione alla percentuale di ricircolo dell'aria distinguiamo: • cappe di tipo IIA in cui il 70% di aria ricircola nella cappa e il 30% è espulsa, utilizzabile per la manipolazione di agenti biologici in assenza di sostanze chimiche volatili tossiche e di radionuclidi • cappe di tipo IIB1 in cui il 30% dell'aria ricircola e il 70% è espulsa • cappe di tipo IIB2 che non prevedono il ricircolo dell'aria, continuamente espulsa all'esterno Le cappe biologiche di classe II sono quelle più utilizzate nei laboratori biomedici e microbiologici e sono adatte per la manipolazione di microrganismi di classe 2 e 3. Cappa di classe III: è completamente sigillata e la manipolazione dei campioni all'interno della camera avviene mediante guanti di gomma incorporati nella struttura della cappa. I campioni sono introdotti al'interno della cappa attraverso un sistema di doppi sportelli; ha un filtro HEPA sull'aria di ingresso e un doppio filtro HEPA sull'aria in uscita. Permette una protezione totale dell'operatore e dell'ambiente ed è indicata per la manipolazione di agenti biologici di classe 4 ed anche di cancerogeni, genotossici,

Indicazioni per l’utilizzo

il laboratorio di virologia del P.O. Annunziata era dotato nella struttura ex IPAI di locali con Livello di Contenimento 3 che sono in avanzato stato di progettazione anche nella definitiva collocazione fabbricato DEA

Gli studi preparatori di questa conversazione hanno portato alla luce una parziale inadeguatezza della situazione strutturale ed impiantistica dei Presidi dell’Azienda di fronte ad un’emergenza TBC. Solo un approccio multidisciplinare (tecnico, medico di direzione sanitaria, clinico, prevenzione e protezione, ed ogni altra figura professionale interessata) può consentire, nelle more della esecuzione degli interventi strutturali evidenziatisi, di individuare e coordinare le procedure operative da attuare nella prassi quotidiana per far fronte a tali emergenze in assoluta sicurezza.

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