Salute mentale di comunità ed etnopsichiatria: un nuovo territorio per kla

salute mentale Giuseppe Cardamone

9-10giugno2020

I Servizi territoriali di salutementalehanno sostituito l’Ospedalepsichiatrico. Il cambiamento dei luoghi delle attività di cura haavuto un carattere multiforme e profondamente trasformativo,perché:- sottraeva tali attività a un contesto anti-terapeutico perchégerarchico,autoritarioedinfindeicontioppressivo;-effettuavaunospostamentodisenso,almenoperalcunediesse:da attività di intrattenimento ad attività di inserimento e diinclusione (lavoro, autonomia economica) o di espressione o direalizzazionedisé;

-evitava l’effettodi sradicamentodellepersoneconproblemidisalute mentale mantenendoli in diretta connessione con i lorocontestisocioculturalidivita;- mirava non solo a un esercizio democratico del poterepsichiatrico, ma anche a un’elaborazione e un’applicazionedemocratichedelsaperepsichiatrico;- contrastavaoquantomeno limitava ilpregiudizioe laparzialitàdi classe prodotti dall’Ospedale psichiatrico nella distribuzionedellecureallapopolazione.

La contestazionedell’istituzione totale si è proiettata nel campoapertodellavitasociale,indirizzandosiversol’eliminazione(o,piùrealisticamente, verso la riduzione) dei fattori psicopatogenigeneraliespecifici:svantaggioeconomico,disuguaglianzasociale,vulnerabilitàsomatica,sanzionemoraleestigma.

In questo modo è stata proposta alle persone con problemi disalutementale una forma specifica di alleanza terapeutica, nonfondata soltanto su una presunta competenza nella gestionetecnicadellamalattia,mapreconizzandouna convergenza versoun progetto generale di salute mentale (culturale, politico esociale)riguardantel’interasocietà,conl’obiettivodicoinvolgereogni ceto e ordine istituzionale (lavoro, giurisprudenza,istruzione).

È necessario attualizzare questo patrimonio tecnico e idealeaccumulato nei Servizi pubblici di salutementale territoriali, peraffrontare le sfide cliniche e di salute mentale poste da unterritorio che – a oltre 40 anni dalla Riforma dell’assistenzapsichiatrica–sipresentacomeradicalmentemutato.

Ilterritoriodellasalutementaleèmutatopereffettodiunaseriediprocessitracui:-  Letecnologieinformatichechehannopermessolacreazionedi

un territorio virtuale parallelo a quello materiale, lungo cuifluisconoretidicomunicazionierelazioni;

-  Lo sviluppo tecnico che ha permesso di velocizzareenormementeglispostamentiattraversoilterritorioreale,finoquasiadannullareledistanze;

-  Lo sviluppodi tecniche statali edi tecnologie cheal contrariohanno la funzione e l’obiettivo di selezionare, rallentare obloccare questi movimenti secondo logiche compositederivanti da convergenze e/o da divergenze fra legislazioninazionali e sovranazionali, così come dai rapporti di forzainterstatali.Talitecnicheetecnologierendonoparticolarmentedifficile (ma mai impossibile) percorrere queste «distanzeannullate»;

-  La sostanziale stagnazione economica ormai cronica,accompagnata dalla crisi dei meccanismi e delle finalitàredistributive dello stato e dall’aumento delle disuguaglianzesociali;

-  I mutati assetti geopolitici globali, con la fine della logicabipolare e l’inizio di una «disunità delmondo», cui si associal’attivazione costante di conflitti locali o regionali o a valenzaglobaleportatiavantidaattoristataliomenoecheproduconoviolenza strutturale (guerre economiche) e violenzaintenzionale (guerre guerreggiate e strategie terroristiche divarianatura).

Alcune qualità e caratteristiche del territorio trasformato daquestiealtriprocessidiventanoparticolarmentesignificativeperiServizidisalutementalecheoperanonellacomunità.Adesempio:à Si creano tensioniconflittuali fra territorio realee territoriovirtuale: sipensi alle persone (giovani) che riescono a costruirsi una modalità diesistenza nel territorio virtuale, mentre falliscono in quello reale,distaccandosene; oppure a coloro che non riescono o non hanno potutoacquisire le conoscenze e le competenze necessarie per muoversi nelterritorio virtuale, vedendo ridotte le proprie possibilità di interazione eintegrazionesocialeelavorativa.

Per quello che ci interessa oggi discutere è necessariosottolineare che un nuovo ambito istituzionale (il sistema diaccoglienza) è stato creato per gestire l’insieme dei processimigratori, definendo al contempo una modalità di interazionecon la differenza culturale. Questo sistema istituzionale harappresentato al contempo una strategia di gestione dellepolitiche migratorie e una modalità di implementazione di unapoliticadiintegrazione.

Ciòhasignificatoeinpartesignificaancorache:à Politica migratoria: L’insieme dei flussi migratori (o quasi) èstatosussuntodaquestosistemachefondava/fondalaliceitàdelmovimento migratorio sul diritto umanitario e sul diritto allaprotezioneinternazionale,conleconseguenzedi:a)Eliminareo rendere insignificante il fenomenodell’irregolaritàcheneidecenniprecedentiavevamantenutofuoridallegaranziecostituzionali e giuridiche masse crescenti di persone (es., resoproblematico o non esigibile il diritto della persona alla salute),salvolanecessitàdiricorrentisanatorie;

b)Spingereimigrantia«prenderelaforma»(dovendoesserelorosiliquidi!)delcontenitoregiuridicopredispostoconlemotivazionileciteallamigrazione,adiscapitodialtrepurvalideelegittimedaaltri punti di vista.Alla fine, oggi, il paese si ritrovaprivodi unapoliticamigratoriacomplessivaearticolata.

à Politica dell’integrazione: Il sistema ha cercato e cerca digestire(cioèdiridurrelacomplessitàdi)personeche:- Presentavano in larghissima parte caratteristiche che leaccomunava/accomuna in una sorta di classe sociale: povere(perché tali inorigineoper laperditadeipropribenia causadellafuga),dequalificate(perchénonqualificateoperchétitolie qualifiche non sono legalmente riconosciuti), in possesso didiritti ad esigibilità differenziale, marginali dal punto di vistasocialeepolitico,ecc.

A questa comunanza di condizioni di vita, di esperienze e diprospettive, si oppongono tuttavia processi di segmentazione(direbbero gli antropologi) giuridica (soprattutto adesso con lanuova normativa e la sostituzione della protezione umanitariacon altre fattispecie «speciali» con diritti differenziati), sociale(creazionediunwelfareseparato)efisica(cheinalcunicasihasfioratoesfioralasegregazione);

-Presentavanounaloroarticolazioneinternainterminireligiosieculturali.L’incontrocon ladifferenzaculturalesiponecomeunodeglielementicentralideiconflittisocialie(geo)politici inessere, sia che tale incontro venga visto negativamente (estigmatizzato)siachevengapercepitocomepositivoecreativo,e indipendentemente dal fatto che tale differenza vengaconsiderata in qualchemodo reale piuttosto chemeramentefittiziaeirreale.

Per i Servizi di salute mentale tutto ciò ha comportato ecomporta:1) Interagire con un nuovo campo istituzionale popolato da unaseriedifferenziatadiattoristataliedelprivatosociale.Alriguardoènecessariosottolinearealcuniaspetti.a)Il lavoroinsalutementaledeiservizirichiedepreliminarmenteun’analisi istituzionale del sistema di accoglienza di richiedentiasiloerifugiatialfinedi:

-  Comprendere finalità, poteri, compiti, prassi ed esigenze deidifferenti attori del sistema di accoglienza poiché tutto ciòdetermina lospecificoprofiloassuntodalsistemadiaccoglienza.Ad esempio, si può notare come alle figure chiamate ad unamassimaepiùintensainterazioneconirichiedentiasiloerifugiaticorrisponda una minima definizione professionale e quindi unaminima autonomia decisionale (operatori dell’accoglienza emediatoriculturali);-  Individuare le tensionispecifiche inquestoambito istituzionalefragliattoridelsistemadiaccoglienza;

- Comprendere le specifiche pressioni che questo campoistituzionaleesercitasuirichiedentiasiloerifugiati. Inparticolarequelle che hanno un’influenza diretta o indiretta sulla salutementale: lepressioni iatrogene (attese indefinite,dipendenzadaaltri, inattività lavorativa, obbligo alla rimemorazione traumaticaripetuta,ecc.)equelleacculturative(acquisizionidinuovimodidifare; attacco ai legami e alla solidarietà familiare e di gruppo,ecc.).

b) Il lavoro in salute mentale comporta un dialogointeristituzionaleeunlavorointersettorialeper iServizidisalutementale(es.,ProgettoSPRINTepoiilfinanziamentoRegionale).Si tratta di un’apertura dei Servizi verso questo nuovo campoistituzionaledacuiprovieneunadomandadicurapsichiatricae/opsicologica che presenta al suo interno notevoli differenze, mache tuttavia è contraddistinta da alcune specificità cliniche edextra-cliniche.

Prima quelle extra-cliniche: si intende in questo caso che ladomanda di cura (nel suo sorgere, nel suo manifestarsi e nellepossibilità di rispondervi) dipende da una serie di fattoricontestuali,tracuiades.:- Tipologia (appartamento/struttura collettiva), configurazione spaziale e collocazione geografica (es.,isolamento)dellastrutturadiaccoglienza;-Numerorispettoagliospiti,qualificheprofessionaliecompetenzenelcampodellasalutementaledeglioperatoridellestrutturediaccoglienza;-Tempidiattesaperl’audizioneinCommissioneterritorialeevincoliall’autonomiadurantequestaattesa(ades.,coprifuoco,possibilitàdiaccessoaluoghidisocializzazione,possibilitàdiinclusionelavorativa);- Le specifiche tensioni conflittuali fra richiedenti asilo e operatori dell’accoglienza rispetto allaCommissione territoriale o ad altre risorse istituzionali (es., accuse di ritardare l’audizione, di avernemodificatoilrisultato,dinonfareabbastanzaperaccelerareitempidiattesaadunavisitamedica,ecc.)

2)Ladomandadicuraprovenientedarichiedentiasiloerifugiatipresenta però uno suo specifico profilo per questioniessenzialmentecliniche.Questa specificità in parte rinvia alla pervasività dei fenomenipost-traumatici: da contesti di guerra o da tortura nei paesi diorigine; dai ripetuti rischidimorteacui sonoandati incontrooallemortiacuihannoassistito(traversatadeldesertoedelmare,violenze urbane in luoghi ad elevata conflittualità), da violenzediffuseetrattamentiinumaniedegradantisubitinelviaggio(nelleprigionionelle«connectionhouse»libiche,manonsolo).

Tuttavia, il concetto di trauma (nonostante la prevalenteconcettualizzazione unitaria del trauma e che questo trauma siconsideri complesso) non riesce a risolvere gli enigmi cliniciindividualichesemprevengonoriassorbiti,oltrecheinunastoriapersonalespecifica,ancheinunatramaculturalechesemprepuòarrivareasussumereerielaborare l’eventoo l’attotraumatico, isuoieffettisintomatologicielestrategiedicura/guarigione.

Seinaltriambiti(ades.quellogiuridico)ladifferenzaculturaleèunfattorechepuò(oanchedeve)essereconsideratodeltuttofittizio,in salute mentale questo non è possibile perché ogni gruppoumanoelaboraunasuaculturalaqualeasuavoltainfluenzatuttauna serie di elementi e dimensioni strettamente connessi con lasaluteeidisturbimentali,cosìcomeconlacura:

-  le concezioni del corpo, della persona, delle relazioni e delmondonelsuocomplesso;

-  lalingua;-  l’organizzazioneeledinamichefamiliari;-  lepratichee i vissuti rispettoquesti elementi (corpo, relazionisociali,famiglia,contestonaturaleeantropico,ecc.);

-  ecc.Inoltreognigruppoumanoelaboraproprieconcezionirelativeallamalattia (inserite e coerenti con specifiche ontologie), proprisaperi (es. nosografici e diagnostici) rispetto ad essa e propriestrategiedicura.

Tutto ciò implica per i servizi di salute mentale la necessità diallargare il lavoro multidisciplinare e multiprofessionale giàavviato dalla Riforma psichiatrica, includendo nuovi saperi (es.antropologia medica e culturale, l’etnolinguistica, ecc.) e nuovefigure professionali (mediatori linguistico-culturali, antropologi,ecc.)neiproprisettingcliniciecomunitari.

L’etnopsichiatria sioffrecomeambitodisciplinarecheda tempoormai ha approfondito questi aspetti, proponendo unametodologia generale di dialogo multidisciplinare (Devereux) eunametodologiaclinicadiinterazioneconl’altro(Nathan).