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Scompenso cardiaco a
frazione di eiezione conservata
Palmanova 14 marzo 2009
Dott.ssa G. FazioGemona del Friuli
Anamnesi
• a 58 ♂• Artigiano• Peritonite a 13 anni• Tonsillectomia a 26 a • Obesità: altezza 170 peso103 kgr • Ipertensione arteriosa da 10 anni ( in terapia con
calcioantagonista e ace-inibitore) • Diabete tipo II da 10 anni complicato da
neuropatia sensitivo motoria ( in terapia con Glibomet)
• Dislipidemia
Anamnesi
• 1\03\04 : – piccolo intervento chirurgico in anestesia
spinale ( asportazione di neoformazione benigna prepuzio)
– esami pre - operatori normali (tranne glicemia 206 mg/dl, col tot. 280 mg/dl, trigliceridi 223 mg/dl, Hb glicosilata 11.3 %)
– Rx torace: normale – ECG: sostanzialmente normale (rs EAS)– PA 150/80
Anamnesi
• 13\04\04 in PS :– Comparsa da 3 giorni di edema
periorbitatio sx interpretato come puntura d’insetto e posto in terapia antibiotica con amoxicillina
– febbre 38°– dispnea ingravescente a riposo
Presentazione in PS:
Trattenuto in osservazione in AdE:
• Tachipnea , decubito ortopnoico
• Torace: crepitii bilaterali
• Cuore: III tono all’ascoltazione
• Arti: edemi declivi
• Sat. 02 82% in a.a
• Temperatura di 38°
Esami ematochimici
• GB 13.000• Creatinina 1 mgr/ dl• PCR 132• FT4 TSH normali
• Eq AB: pH 7.37, PCO2 40, PO2 46
Decorso
Miglioramento iniziale con
– CPAP( ben tollerata ) – antibiotico-terapia – rapidamente apiretico
Trasferito in Medicina con ladiagnosi di insuff respiratoriaacuta in corso di sepsi (ARDS?)
Decorso
Medicina dopo 12 ore
– Sofferente– Tachicardico , 3° tono– PA 220\110– Apiretico– Ipossia corretta con 02 ad alto flusso – Edemi declivi
RX Torace: non evidenti alterazioni pleuro polmonari parenchimali in atto. Cuore globoso con accentuazione del profilo ventricolare sx. Minimo ispessimento della trama bronco vascolare in sede ilare
Ecocardiogramma
• Vengono eseguiti 2 esami a distanza di 48 ore ………….
Pessime finestre ecocardiografiche •FE % stimabile 60%•Dec onda E 170•Vel E 1,1•Vel A 0,7 •Atrio sx diam M Mode 4,9 cm•Funzione sistolica e diastolica apparentemente normali, non evidenti alterazioni valvolari
Decorso
• Paziente ipossico, sofferente • Rx torace:
– Presenza di opacità da versamento pleurico a carico del seno costofrenico di sx
– Tenue addensamento parenchimale in sede ilo-parailare bilaterale compatibile con l’esistenza di edema interstizio alveolare
– Ili ingrossati a morfologia vascolare
Complicanza
• Il 26-4-04 comparsa di tumefazione localizzata alla coscia sx :– eco e TAC coscia: edema del vasto laterale
e piccola raccolta di tipo liquido corpuscolato 3x4 cm
• Drenaggio
Ipotesi diagnostiche
• Sepsi con insufficienza respiratoria ?
• Scompenso cardiaco da disfunzione diastolica?
• Embolia polmonare in corso di infezione ?
Decorso
• Esclusa embolia polmonare con TAC spirale che evidenzia piccola falda di versamento pleurico bilaterale
• Toracentesi esplorativa: trasudato
Terapia convenzionale scompenso
• Ace inibitore
• Diuretico furosemide e kanrenoato
• Calcioantagonista
• Alla dimissione aggiunge beta bloccante
Dimissione
• Calo ponderale di circa 17 Kg !
• Saturazione in aria ambiente 96%
• In compenso emodinamico
• Classe NHYA 2
• Rx torace : nettamente migliorato
Follow up • 4\5\04
– in compenso emodinamico– in compenso metabolico
• Ecocardio di controllo :– FE 60% spessori parietali ai limiti sup di norma – flusso transmitralico apparentemente normale – Atrio sx di dimensioni ai limiti sup di norma – PAP non valutabili
Caso concluso
Caso concluso?
• Luglio 2004: – Rapido incremento ponderale di circa 10 Kg– Accentuazione della dispnea da sforzo– Comparsa di edemi declivi
Nuovo ricovero in medicina
Perché nuovamente in scompenso ?
• Ha assunto correttamente la terapia
• Non elementi patologici nuovi
• Non segni di infezione in atto
• E’ “solo” uno scompenso diastolico ?
Decorso
• Rapido miglioramento clinico:– Calo ponderale di 5 kg – Valori pressori controllati– Classe NHYA 2 ,in politerapia ( diuretico ,
aceinibitore , betabloccante (37 mg di carvedilolo calcioantagonista , ipoglicemizzante)
– Creatinina :1,5
Cosa fare ?
• In considerazione dei fattori di rischio chiediamo l’esecuzione di coronarografia:
Stenosi critica 70% di IVP e cdx a livello distale , vaso esile , senza altra patologia significativa FE 59%.
Caso concluso?
• Nuovo ricovero agosto 2005
– gastroenterite– nuovo episodio di scompenso
nonostante avesse incrementato il diuretico ed assunto pochi liquidi
– rapida risposta alla terapia convenzionale
Tac ad alta definizione
• Non lesioni diffuse o focali in ambito parenchimale con regolare calibro delle strutture bronchiali
Caso concluso?
• Ricovero marzo 2006– Nuovo episodio di scompenso – Nei giorni precedenti febbre nel quadro di una
s. di tipo influenzale e comunque a partenza non identificata ( colture neg. PCR 56)
– Peggiora l’ insuff renale che resterà stabile . creatinina 2,1 mgr/dl
– Iperuricemia
Follow up: controlli seriati
• 2-12-2008• PA controllata • Peso stabile • classe NHYA 2• Emoglobina glicata normale
QUESITI
1. stabilire la diagnosi
2. definire la sindrome
3. stabilire la causa
4. identificare le comorbilita’ significative e i fattori precipitanti
5. quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ?
6. è necessario identificare e correggere l’ischemia ?
7. quale trattamento ?
8. quale gestione e follow up ?
STABILIRE LA DIAGNOSI
Il paziente ha uno scompenso?
• Segni e sintomi congruenti• Rx torace• ECG• Ecocardiogramma : FE % normale sia
precocemente che nell’arco del tempo , minima IVS alt E/A, ingrandimento atriale: è suff.?
• TAC spirale • Tac ad alta definizione• Prove spirometriche • Non eseguito BNP(non disponibile).
Definire la sindrome
Funzione diastolica Parametri indispensabili
Ventricolo sx Volume TD
Volume TS
FE calcolata con i volumi
Valvola mitrale Velocità picco onda E
Velocità picco onda A
Durata onda A
Deceleration time di E
Tempo di rilasciamento isovolumetrico
Vene polmonari Velocità di picco di S
Velocità di picco onda D
Rapporto S/D
Durata ondaA reverse
Funzione diastolica Parametri utili
FEVS normale
FEVS ridottacon parametri non univoci
Flusso venoso polmonare non valutabile
Velocità di picco Ea (TDI su anulus mitralicosu SIV e Pl
E/Ea
Vp
E/Vp
Ecocardiogramma: valutazione di parametri possibili
Stabilire la causa
• Estrema fragilità del paziente : intervento , infezioni anche banali
• DD con embolia polmonare e patologia polmonare
Identificare le comorbilita’significative e i fattori precipitanti
• Buona compliance alla terapia• Infezioni• Diabete tipo II• Obesità • Ipertensione • Insuff renale • Iperuricemia • Dislipidemia
Quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ?
• Coronarografia: è necessario identificare e correggere l’ischemia
Quale gestione e follow up ?
• Ricoveri ripetuti
• Accessi regolari all’ambulatorio come per i pazienti con FE % depressa ?
• Counseling