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SCOMPENSO CARDIACO
FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATTAMENTO
SCOMPENSO CARDIACO
FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATTAMENTO
DEFINIZIONE EMODINAMICADI INSUFFICIENZA CARDIACA DEFINIZIONE EMODINAMICADI INSUFFICIENZA CARDIACA
“Una situazione fisiopatologica in cuiun’alterazione della funzione cardiaca
è responsabile dell’incapacitàdel cuore di pompare sangue
in modo adeguatoalle esigenze metaboliche
dei tessuti periferici”
“Una situazione fisiopatologica in cuiun’alterazione della funzione cardiaca
è responsabile dell’incapacitàdel cuore di pompare sangue
in modo adeguatoalle esigenze metaboliche
dei tessuti periferici”
BraunwaldBraunwald
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DEFINIZIONE CLINICA DI INSUFFICIENZA CARDIACA
DEFINIZIONE CLINICA DI INSUFFICIENZA CARDIACA
Sintomi di insufficienza cardiaca (a riposo o durante esercizio)Sintomi di insufficienza cardiaca (a riposo o durante esercizio)
Evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca a riposoEvidenza obiettiva di disfunzione cardiaca a riposo
Risposta favorevole alla terapia dell’insufficienza cardiacaRisposta favorevole alla terapia dell’insufficienza cardiaca
1)1)
2)2)
3)3)
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
SVILUPPO DELLO SCOMPENSO SINISTRO
SVILUPPO DELLO SCOMPENSO SINISTRO
Patologie primitivedel miocardioPatologie primitivedel miocardio
Infarto del miocardio
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia dilatativa
Infarto del miocardio
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia dilatativa
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEARTASSOCIATION (NYHA)
CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEARTASSOCIATION (NYHA)
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
I pazienti non hanno alcun sintomo in occasionedi attività fisiche abituali e la dispnea compare solo inoccasione di sforzi fisici eccezionali
I pazienti non hanno alcun sintomo in occasionedi attività fisiche abituali e la dispnea compare solo inoccasione di sforzi fisici eccezionali
I pazienti sono asintomatici a riposo ma hanno dispneain occasione dell’abituale attività fisica quotidianaI pazienti sono asintomatici a riposo ma hanno dispneain occasione dell’abituale attività fisica quotidiana
I pazienti non hanno alcun sintomo a riposo ma presentano sintomi in occasione di sforzi di modesta entitàI pazienti non hanno alcun sintomo a riposo ma presentano sintomi in occasione di sforzi di modesta entità
I pazienti sono sintomatici anche a riposoI pazienti sono sintomatici anche a riposo
CLASSE ICLASSE I
CLASSE IVCLASSE IV
CLASSE IIICLASSE III
CLASSE IICLASSE II
Fattori che determinano un progressivo aumentodella prevalenza dello scompenso:
Fattori che determinano un progressivo aumentodella prevalenza dello scompenso:
Prolungamento della vita media della popolazioneProlungamento della vita media della popolazione
Riduzione della mortalità per eventicardiovascolari o cerebrovascolari acutiRiduzione della mortalità per eventicardiovascolari o cerebrovascolari acuti
Maggiore accuratezza diagnosticaMaggiore accuratezza diagnostica
Prolungamento della sopravvivenza dei pazienti scompensatiProlungamento della sopravvivenza dei pazienti scompensati
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
ELEVATA
MORTALITÀ/MORBILITÀ
ELEVATA
MORTALITÀ/MORBILITÀ
Mortalità a tre anni nelle classiNYHA III-IV: circa 40%Mortalità a tre anni nelle classiNYHA III-IV: circa 40%
Probabilità di riospedalizzazionea 1 anno: fino al 40%Probabilità di riospedalizzazionea 1 anno: fino al 40%
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica
ValvulopatieValvulopatie
Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa
Cardiomiopatia dilatativaCardiomiopatia dilatativa
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CAUSE PIÙ FREQUENTICAUSE PIÙ FREQUENTI
Ipertensione
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatiaipertrofica
Coronaro-patia
Angina
Infartomiocardico
DisfunzioneVS Scompenso
cardiaco
Disfunzionedi pompa
Aritmieventricolari
Morteimprovvisa
Morte da cause meccaniche
FibrillazioneatrialeRottura
cardiaca
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIASCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Attivazione sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAA)Attivazione sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAA)
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Attivazionesimpatica
Attivazionesimpatica
Aumentodel carico
emodinamico
Aumentodel carico
emodinamico
Ipertrofia edilatazioneventricolare
Ipertrofia edilatazioneventricolare
Riduzione funzionerenale
Riduzione funzionerenale
Accumulo a livelloextracellulare
di fluidi
Accumulo a livelloextracellulare
di fluidi
DALL’IPERTENSIONE ALLO SCOMPENSO
DALL’IPERTENSIONE ALLO SCOMPENSO
IPERTROFIA - RIMODELLAMENTOIPERTROFIA - RIMODELLAMENTO
Stress meccanicoStress meccanicoAttivazione
neuroendocrinaAttivazione
neuroendocrina
Ipertrofiarimodellamento
Ipertrofiarimodellamento
Modificazionibiochimico-strutturali
Modificazionibiochimico-strutturali
Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Performanceventricolare
Performanceventricolare
Ritenzionedi Na+ e H2O Ritenzionedi Na+ e H2O
Gittatacardiaca Gittatacardiaca
AttivazioneneurormonaleAttivazione
neurormonale
AumentoprecaricoAumentoprecarico
AumentopostacricoAumentopostacrico
LESIONE CARDIACALESIONE
CARDIACA
PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Resistenzeall’efflussoResistenzeall’efflusso
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Sistema RAA Sistema RAA
Sistema simpato - adrenergicoSistema simpato - adrenergico
Ossido nitricoOssido nitrico
VasopressinaVasopressina
Peptidi natriuretici atriali (ANP, BNP)Peptidi natriuretici atriali (ANP, BNP)
ProstaglandineProstaglandine
EndotelinaEndotelina
MECCANISMI NEURORMONALIMECCANISMI NEURORMONALI
Aumento fabbisogno miocardico di ossigenoAumento fabbisogno
miocardico di ossigeno
Riduzionedella risposta
inotropa
Riduzionedella risposta
inotropa
RitenzioneidricosalinaRitenzioneidricosalina
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Aumento cronico dell’attivitàadrenergica
Aumento cronico dell’attivitàadrenergica
Azioni inotropee cronotrope
positive
Azioni inotropee cronotrope
positiveVasocostrizione
perifericaVasocostrizione
perifericaAttivazione
RAASAttivazione
RAAS
Desensibiliz.adrenergica e
disaccoppiamento
Desensibiliz.adrenergica e
disaccoppiamento
Cardiotossicitàdiretta
Cardiotossicitàdiretta
IpertrofiamiocitariaIpertrofiamiocitaria
Aumentodel precarico
e del postcarico
Aumentodel precarico
e del postcarico
Riduzione della funzione cardiacaRiduzione della
funzione cardiaca
ALTERAZIONI NEURORMONALI NELLO SCOMPENSO
ALTERAZIONI NEURORMONALI NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
NO
LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO: STADI NELL’EVOLUZIONE DELLA
MALATTIA
LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO: STADI NELL’EVOLUZIONE DELLA
MALATTIA
Stadio AAd alto rischio diCHF ma senzaalterazionistrutturalidel miocardio o sintomi discompenso
Stadio BAlterazionistrutturalidel miocardioma senzasintomi discompenso
Stadio CAlterazionistrutturalidel miocardioassociate a sintomi discompenso
Stadio DScompensorefrattariorichiedenteinterventispecialistici
ACC/AHA Practice Guidelines, JACC 2001
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO:CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO:CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
ACC/AHA Practice Guidelines, JACC 2001
Stadio A
Pazienti con: • ipertensione• coronaropatia
• diabete mellito
• Pazienti in terapia con farmacicardiotossici
• Pazienti con cardiomiopatiaipertrofica
Pazienti con:
• IMA pregresso
• Disfunzionesistolica VS
• Valvulopatiaasintomatica
Pazienti con:
• cardiopatianota
• Dispnea e affaticabilità, intolleranzaall’esercizio
Pazienti con sintomatologiamarcata a riposononostante la terapia medicamassimale(pazientisoggetti a ricoveriricorrenti o richiedentiinterventispecialistici)
Stadio B Stadio C Stadio D
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Rx toraceRx torace
ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma
EcocardiogrammaEcocardiogramma
Test da sforzoTest da sforzo
Scintigrafia miocardicaScintigrafia miocardica
CoronarografiaCoronarografia
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSTICA STRUMENTALEDIAGNOSTICA STRUMENTALE
Test da sforzo cardiopolmonareTest da sforzo cardiopolmonare
Cateterismo cardiaco (Swan Ganz)Cateterismo cardiaco (Swan Ganz)
DiureticiDiuretici
ACE-inibitori/AIIRAACE-inibitori/AIIRA
Glicosidi digitaliciGlicosidi digitalici
β-bloccantiβ-bloccanti
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: PRINCIPALI CLASSI
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: PRINCIPALI CLASSI
NitroderivatiNitroderivati
0
50
100
150
200
250
Ritenzionedi sodio
Angina/IMA
Disturbidel ritmo
Ipertensione BPCO Infezioni
6%6%6%
15%
25%
55%
No
dipa
zien
ti(%
)CAUSE DI OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON SCOMPENSO CAUSE DI OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON SCOMPENSO
Bennett SJ, 1998
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Ridottafunzionalità cardiaca
Ridotta gittatacardiaca
Compromissionedella funzione renale Ridotta
perfusione renale
Aumentataritenzione diNa+ e acqua Riduzione
del flusso ematico
Attivazioneneurormonale
LA SINDROME CARDIO-RENALE IN CORSO DI SCOMPENSO
LA SINDROME CARDIO-RENALE IN CORSO DI SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DIURETICIDIURETICI
Tiazidici
Dell’ansa (furosemide, torasemide)
Risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone)
Tiazidici
Dell’ansa (furosemide, torasemide)
Risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone)
Ansadi
Henle
Dotto collettore
Corteccia
Midollareesterna
Midollareinterna
Sensibili all’aldosteroneGlomerulo
Acetazolamide
Tubuloconvolutodistale Furosemide
Acido etacrinicoBumetanideTorasemide
TiazidiMetolazone
SpironolattoneTriamterene
Amiloride
Abraham WT, 1994
SITI TUBULARI D’AZIONE DEI PRINCIPALI DIURETICI SITI TUBULARI D’AZIONE
DEI PRINCIPALI DIURETICI
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DIURETICI DELL’ANSA VS TIAZIDICIDIURETICI DELL’ANSA VS TIAZIDICI
Diuretici dell’ansa
� Potenza elevata(fino al 25% dell’ NaClfiltrato)
� Mantengono la loro efficaciaanche in presenza diinsufficienza renale
� Relazione Dose-rispostalineare
� Inibiscono il feedback tubulo-glomerulare, preservando il GFR
Tiazidici
� Potenza da bassa a moderata
� Perdono la loro efficaciaanche in presenza diinsufficienza renale
� Relazione dose-risposta“piatta”
� Nessun effetto sul feedback tubulo-glomerulare, con riduzione del GFR
� Maggiore perdita di potassio
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: BIODISPONIBILITÀ
TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: BIODISPONIBILITÀ
Murray , 1997Murray , 1997
100100
2020
4040
6060
Bio
disp
onib
ilit
Bio
disp
onib
ilit
àà%% 8080
00
TorasemideTorasemide
ProdottiProdotti furosemidefurosemide
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
ClasseClasse NYHA finaleNYHA finale
NYHA INYHA I 10,5%10,5% 19,0%19,0%NYHA IINYHA II 68,0%68,0% 68,0%68,0%NYHA IIINYHA III 21,5%21,5% 12,0%12,0%NYHA IVNYHA IV 0,0%0,0% 1,0%1,0%
ModificazioneModificazione delladella classeclasse NYHANYHA
MiglioratiMigliorati 24,5%24,5% 38,0%38,0%InvariatiInvariati 70,0%70,0% 58,5%58,5%PeggioratiPeggiorati 5,5%5,5% 3,5%3,5%
Spannheimer, 1998
TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: MODIFICAZIONE DELLA CLASSE NYHA Pazienti con scompenso cardiaco trattati per 1 anno
TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: MODIFICAZIONE DELLA CLASSE NYHA Pazienti con scompenso cardiaco trattati per 1 anno
FurosemideFurosemide TorasemideTorasemide(n = 200)(n = 200) (n = 200)(n = 200)
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DIURETICI: RACCOMANDAZIONI PER L’UTILIZZO
NELLO SCOMPENSO
DIURETICI: RACCOMANDAZIONI PER L’UTILIZZO
NELLO SCOMPENSO
� Iniziare con un diuretico tiazidico o dell’ansa, in base alla gravità dello scompenso
� In caso di marcata ritenzione idrica, può essereindicata la terapia combinata (diureticodell’ansa+tiazidico)
� Se necessario, aggiungere un diureticorisparmiatore di potassio per evitarel’ipopotassiemia e aumentare la diuresi
� L’obiettivo della terapia è la risoluzione deisintomi di congestione e dell’edema periferico
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
ACE-INIBITORI: POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO
ACE-INIBITORI: POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Carico emodinamico
ACE-INIBITORI Crescita cellularePressione sistemica
Effetto antiaterogeno
Prevenzione delrimodellamento
Tensione di parete
Miglioramentodella riserva coronarica
Miglioramento dellavascolarizzazionetissutale
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Ipertensione
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatiaipertrofica
Coronaro-patia
Angina
Infartomiocardico
DisfunzioneVS Scompenso
cardiaco
Disfunzionedi pompa
Aritmieventricolari
Morteimprovvisa
Morte da cause meccaniche
FibrillazioneatrialeRottura
cardiaca
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODOVE AGISCONO GLI ACE-INIBITORIDOVE AGISCONO GLI ACE-INIBITORI
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
ACE-INIBITORI E OSPEDALIZZAZIONEACE-INIBITORI E OSPEDALIZZAZIONE
ACE-INIBITORI: LINEE GUIDA ESC
ACE-INIBITORI: LINEE GUIDA ESC
� Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapiadi prima linea nei pazienti con ridotta funzionesistolica del VS (LVEF < 40-45%)
� Gli ACE-inibitori dovrebbero essere somministratiprima dei diuretici in assenza di ritenzione idrica, in associazione ai diuretici in presenza di ritenzioneidrica
� Il dosaggio degli ACE-inibitori dovrebbe essereaumentato fino ai livelli dimostratisi efficacinell’ambito dei trial clinici di ampie dimensioni, indipendentemente dall’eventuale miglioramentoclinico
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
PROCEDURA RACCOMANDATA PER L’INIZIO DELLA TERAPIA
CON ACE-INIBITORI
PROCEDURA RACCOMANDATA PER L’INIZIO DELLA TERAPIA
CON ACE-INIBITORI
� Evitare una diuresi eccessiva prima del trattamento
� Iniziare con dosi basse da aumentare gradualmente
� In caso di deterioramento evidente della funzionerenale, sospendere il trattamento
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Rimodellamento cardiacoIpertrofia dei miociti
Alterazione della funzione contrattileApoptosi dei miociti
Noradrenalina
Scompenso cardiaco
Recettori
αααα-adrenergici
Recettori
ββββ-adrenergici
RUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICO NELLO SCOMPENSO
RUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICO NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Attività simpaticacardiaca
Outflow simpatico dal SNC
ββββββββ11 recettorirecettori ββββ2 recettori
Ipertrofia e morte dei miociti,dilatazione, ischemia e aritmie
αααα1 recettori
RUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICORUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICO
VasocostrizioneRitenzione di sodio
Attivitàsimpatica
renale e vascolare
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Aumentatostress
circolatorio
Attivazioneprolungata del
sistema nervososimpatico
Modificazionistrutturali e funzionali
del cuore e dellacircolazione
↑↑↑↑ Suscettibilità allatossicità da
catecolamine
ANOMALA RISPOSTA ADATTATIVA ALL’ATTIVAZIONE SIMPATICA
ANOMALA RISPOSTA ADATTATIVA ALL’ATTIVAZIONE SIMPATICA
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Mor
talit
àcu
mul
ativ
a(%
)
0 60
Mesi
100
80
60
40
20
012 24 36 48
NA > 900 pg/ml
NA 600 - 900 pg/ml
NA < 600 pg/ml
TotaleP < 0,0001
Francis , 1993
RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ
RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Ipertensione
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatiaipertrofica
Coronaro-patia
Angina
Infartomiocardico
DisfunzioneVS Scompenso
cardiaco
Disfunzionedi pompa
Aritmieventricolari
Morteimprovvisa
Morte da cause meccaniche
FibrillazioneatrialeRottura
cardiaca
MIGLIORAMENTI INDOTTI DAI β-BLOCCANTI
MIGLIORAMENTI INDOTTI DAI β-BLOCCANTI
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Ipertensione
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatiaipertrofica
Coronaro-patia
Angina
Infartomiocardico
DisfunzioneVS Scompenso
cardiaco
Disfunzionedi pompa
Aritmieventricolari
Morteimprovvisa
Morte da cause meccaniche
FibrillazioneatrialeRottura
cardiaca
EFFETTI DI PREVENZIONE DEI β-BLOCCANTI
EFFETTI DI PREVENZIONE DEI β-BLOCCANTI
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Ipertensione
Diabete
Iperlipidemia
Cardiomiopatiaipertrofica
Coronaro-patia
Angina
Infartomiocardico
DisfunzioneVS Scompenso
cardiaco
Disfunzionedi pompa
Aritmieventricolari
Morteimprovvisa
Morte da cause meccaniche
FibrillazioneatrialeRottura
cardiaca
DOVE AGISCONO I β-BLOCCANTI
DOVE AGISCONO I β-BLOCCANTI
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DIFFERENZE TRA I β-BLOCCANTIDIFFERENZE TRA I β-BLOCCANTI
� I ββββ-bloccanti sono una classe eterogenea
– oltre 15 composti disponibili
� Tutti hanno indicazioni per il trattamentodell’ipertensione e/o delle coronaropatie
� Solo tre sono stati approvati per l’utilizzo nelloscompenso cardiaco
– carvedilolo
– metoprololo
– bisoprololo
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
EFFETTI DEI DIVERSI β-BLOCCANTIEFFETTI DEI DIVERSI β-BLOCCANTI
Attivazione simpatica
Differenze farmacologiche
recettoriββββ1
recettoriββββ 2
recettoriαααα1
Cardiotossicità
Bisoprololo
CarvediloloMetoprololo
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Carvedilolo +++ +++ +++ - +++
Metoprololo +++ - - - -
Bisoprololo +++ - - - -
Azione anti-ossidante, anti-endotelina,
anti-proliferativa
DIFFERENZE FARMACOLOGICHE TRA I β-BLOCCANTI ATTUALMENTE IN STUDIO PER
IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO
DIFFERENZE FARMACOLOGICHE TRA I β-BLOCCANTI ATTUALMENTE IN STUDIO PER
IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Bloccoββββ1
Bloccoββββ2
Bloccoαααα1
ISA Effetti ancillari
Classe IIClasse III
Classe I Classe IV
US Carvedilol(carvedilolo)
CIBIS II(bisoprololo)
MERIT-HF(metoprololo)
CAPRICORN(carvedilolo)
COPERNICUS(carvedilolo)
TRIAL SUI β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
US Carvedilol Study
β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO
CARDIACO:MORTALITÀ
PER TUTTE LE CAUSE
β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO
CARDIACO:MORTALITÀ
PER TUTTE LE CAUSE
Carvedilolo(n = 696)
Placebo(n = 398)
Sopravvivenza
Giorni
0 50 100 150 200 250 300 350 400
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
Riduzione del rischio = 65%p < 0,001
Packer et al (1996)
Lancet (1999)
0 200 400 600 800
1,0
0,8
0,6
0
Bisoprololo
Placebo
Tempo dopo l’inclusione (giorni)
p < 0,0001
Sopravvivenza
Riduzionedel rischio = 34%
The MERIT-HF Study Group (1999)
Mesi di follow-up
Mortalità %
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprololo CR/XL
p = 0,0062
CIBIS-II MERIT-HF
Riduzionedel rischio = 34%
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CARVEDILOLOCARVEDILOLO
Effetti nello scompensocardiaco
Effetti nello scompensocardiaco
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
MOCHA Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure
Assessment
MOCHA Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure
Assessment
0
0,1
0,2
0,3
0,4
* **
Ospedalizzazionicardiovascolari
Valutazionepazienti
0
4
8
12
16
*‡
*
Mortalità
% m
orta
lità
Carvedilolo(mg BID)
PBO 6,25 12,5 25
Carvedilolo(mg BID)
PBO 6,25 12,5 25
Med
ia n
umer
o/pa
zien
te
–30
0
30
60
90
* **
* * *
Carvedilolo(mg BID)
PBO 6,25 12,5 25
% m
iglio
rati
% p
eggi
orat
iBristow, 1996
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
COPERNICUSCarvedilol Prospective
RandomizedCumulative Survival Study
COPERNICUSCarvedil ol Prosp ective
Random izedCumulative Survival Study
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
� Confrontare l’effetto del carvediloloe del placebo sulla mortalità per tutte le cause in pazienti con scompenso cardiaco cronicodi grado severo
� Studio randomizzato, controllato con placebo, multicentrico, in pazienti con cardiomiopatia ischemica o non-ischemica
OBIETTIVI E DISEGNOOBIETTIVI E DISEGNO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE
MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE
000
% s
opra
vviv
enza
4 8 12 16 20 24 28Mesi
100100
9090
8080
6060
7070p = 0,00013Riduzione del rischio = 35%
Carvedilolo
Placebo
Packer, 2000
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Morte + ospedalizzazione 24% ↓↓↓↓ p < 0,0001per tutte le cause
Morte + ospedalizzazione 27% ↓↓↓↓ p < 0,0001per cause cardiovascolari
Morte + ospedalizzazione 31% ↓↓↓↓ p < 0,0001per scompenso cardiaco
EFFETTO DEL TRATTAMENTO CON CARVEDILOLO
EFFETTO DEL TRATTAMENTO CON CARVEDILOLO
Packer , 2000
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
MORTALITÀ NEI SOTTOGRUPPIMORTALITÀ NEI SOTTOGRUPPI
1,00,5 1,5
UominiDonne
Età < 65Età ≥≥≥≥ 65
Nord / Sud AmericaAltri continenti
IschemiciNon-ischemici
Non ospedalizzati < 1 annoOspedalizzati < 1 anno
Tutti i pazienti
0,0
A favore del placebo
LVEF < 0,20LVEF ≥≥≥≥ 0,20
A favore di carvedilolo
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
IMPLICAZIONI PER LA SALUTE PUBBLICA
IMPLICAZIONI PER LA SALUTE PUBBLICA
Studio Vite salvate trattando1.000 pazienti per 1 anno
HOPE (ramipril) <1
SOLVD Prevention (enalapril) 7
SOLVD Treatment (enalapril) 17
MERIT-HF (metoprololo) 38
CIBIS-II (bisoprololo) 42
RALES (spironolattone) 52
COPERNICUS (carvedilolo) 70
Packer, 2000
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
PRIME 8 SETTIMANE: MORTALITÀ, OSPEDALIZZAZIONE E
ABBANDONO DELLA TERAPIA
PRIME 8 SETTIMANE: MORTALITÀ, OSPEDALIZZAZIONE E
ABBANDONO DELLA TERAPIA
.
0 2 4 6 8
20
10
0
30
Placebo
Carvedilolo
% p
azie
ntic
on e
vent
i
Settimane dalla randomizzazioneKrum, 2002
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
(Pazienti a più elevato rischio)
I BENEFICI DEL CARVEDILOLO SONO PRECOCI E DOSE-DIPENDENTI
I BENEFICI DEL CARVEDILOLO SONO PRECOCI E DOSE-DIPENDENTI
.
0 2 4 6 8
20
10
0
Settimane dalla randomizzazione
% p
azie
ntic
on e
vent
i(m
orta
lità
+ os
peda
lizza
zion
e+
abba
ndon
i)
30
Placebo
Carvedilolo
3,125 mgBID
6,25 mgBID
12,5 mgBID
25 mgBID
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CAPRICORNCArvedilol Post-infaRctsurvIval COntRol in LV
dysfunctioN
CAPRICORNCArvedilol Post-infa Rctsurv Ival COntRol in LV
dysfunctio N
PIANO DELLO STUDIOPIANO DELLO STUDIO
In genere 3-5 giorni, ma fino a 21 giorni
post infarto miocardico
Terapia ottimalea discrezione
dell’investigatore
Carvedilolo (n = 975)
Placebo (n = 984)
Up-titolazione Down-titolazione
Inizio con 6,25 mg o 3,125 mg bidUp-titolazione fino alla dose massima tollerataper 2 – 4 settimane. Dose target 25 mg bid
(n = 1.959)
Mantenimento
Tempo necessario a 633 eventi
Follow up medio: 1,3 anni
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI INCLUSIONE
� Infarto acuto del miocardio da 3-21 giorni(media di 10 giorni)
� Frazione d’eiezione ventricolo sinistro ≤ 40%
� In terapia con tutti i trattamenti appropriati per l’infarto miocardico (compresi aspirina, trombolisie interventi di angioplastica percutanea)
� In terapia con ACE-inibitore per ≥≥≥≥ 48 ore
� I pazienti erano in genere ospedalizzati, ma potevano anche essere da poco dimessi
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSEMORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSEP
erce
ntua
lelib
era
daev
enti
1
Anni
0,9
0,85
0,7
0,75
0,8
0,95
0 0,5 1 1,5 2 2,5
Carvedilolo
Placebo
Riduzione RR = 23%
p = 0,03
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE (NNT) PER PREVENIRE 1 MORTE/ANNO
DOPO IMA
NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE (NNT) PER PREVENIRE 1 MORTE/ANNO
DOPO IMATrattamento NNT
� ββββ-bloccantiTutti i pazienti (review) 96
� ACE-inibitoriSAVE, AIRE & TRACE 43
� ββββ-bloccanti(carvedilolo)disfunzione ventricolare sin. 43(in aggiunta a ACE-inibitore)
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Primo confronto diretto tra terapia con carvedilolo e terapia con un ACE-inibitore
nell’insufficienza cardiaca cronica
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CARMEN
Carvedilol ACE-inhibitor Remodelling Mild CHF
EvaluatioN
CARMEN
Carvedilol ACE-inhibitor Remodelling Mild CHF
Evaluatio N
OBIETTIVI DELLO STUDIOOBIETTIVI DELLO STUDIO
Valutare in pazienti con insufficienza
cardiaca lieve l’efficacia in termini di
rimodellamento, funzionalità e tollerabilità
del carvedilolo da solo o in associazione
all’ACE-inibitore vs l’ACE-inibitore da solo
Studio CARMEN SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
ENDPOINT PRIMARIO: CONFRONTO DEL LVESVI TRA
TRATTAMENTI
ENDPOINT PRIMARIO: CONFRONTO DEL LVESVI TRA
TRATTAMENTI
–7
–6
–5
–4
–3
–2
–1
0
C & ECarvediloloEnalapril
6 mesi 12 mesi 18 mesi
ns p < 0,002
Basale
LVE
SV
I (bi
plan
e) [m
l/m2 ]
LVESVI = indice volume telesistolico Vsx
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOStudio CARMEN
IMPLICAZIONI CLINICHEIMPLICAZIONI CLINICHE
� La terapia con carvedilolo è stata iniziata, senza problemi, prima dell’ACE-inibizione e ha invertito il processo di rimodellamento ventricolare sinistro in corso di insufficienza cardiaca. Ciò potrebbe modificare l’abitudine, storicamente affermata, di iniziare l’ACE-inibizione prima
del ββββ-blocco
� I risultati dello studio CARMEN confermano le attuali linee guida e forniscono un ulteriore supporto per non ritardare la terapia di associazione ACE-inibitore/carvedilolonei pazienti con insufficienza cardiaca lieve
Studio CARMEN SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
COMETCOMETCarvedilol Or Metoprolol
European TrialLancet, 5 Luglio 2003
Carvedilol Or MetoprololEuropean Trial
Lancet, 5 Luglio 2003
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
� Trial multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, di confronto tra gli effetti di carvedilolo e metop rololosu mortalità e morbilità
� 341 centri partecipanti in 15 Paesi europei� Randomizzazione: 1:1 metoprololo vs carvedilolo� Inizio: Novembre 1996 (1°paziente arruolato)� Termine: dopo 1020 eventi (durata stimata 4-6 anni)
DISEGNO DELLO STUDIO
Eur J Heart Fail, 2002
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Eur J Heart Fail, 2002
Popolazione� 3029 pazienti con scompenso cardiaco cronico di gra do
moderato o severo con sintomatologia persistente nonostante la terapia standard (221 pazienti ammala ti in Italia in 24 centri)
Trattamenti� Carvedilolo o metoprololo tartrato� Somministrazione per via orale bid� Aumento del dosaggio fino alla massima dose tollera ta
(a intervalli di 2 settimane):- Da 3, 125, 6,25 o 12,5 a 25 mg/bid per carvedilolo- Da 5, 12,5 o 25 a 50 mg/bid per metoprololo
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
DISEGNO DELLO STUDIO
Eur J Heart Fail, 2002
� Endpoint primari- Confronto degli effetti di metoprololo e carvedilolo
sulla mortalità per tutte le cause- Confronto degli effetti di metoprololo e carvedilolo
sull’ endpoint combinato mortalità per tutte le cause/ospedalizzazioni per tutte le cause
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
OBIETTIVI DELLO STUDIO
Tempo (Tempo ( annianni ))
Mor
talit
Mor
talit
àà(%
)(%
)
00
1010
2020
3030
4040
00 11 22 33 44 55
MetoprololoMetoprololo
CarvediloloCarvedilolo
hazard ratio 0,83, hazard ratio 0,83, IC 95% 0,74IC 95% 0,74--0,93, P = 0,00170,93, P = 0,0017
NumeroNumero didi pzpz a a rischiorischio
CarvediloloCarvedilolo 15111511 13671367 12591259 11551155 10021002 383383MetoprololoMetoprololo 15181518 13591359 12341234 11051105 933933 352352
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
RISULTATIEndpoint primario: mortalità
10,010,08,38,3MortalitMortalit àà annualeannuale
0,12220,12220,863 0,863 1,0181,018
0,9370,9371160/15181160/151876,4%76,4%
1116/15111116/151173,9%73,9%
MortalitMortalit àà ooospedalizzazioniospedalizzazioniper per tuttetutte le cause le cause
0,00170,00170,736 0,736 0,9320,932
0,8280,828600/1518600/151839.5%39.5%
512/1511512/151133.9%33.9%
MortalitMortalit àà
PPIC 95%IC 95%HazardHazardRatioRatio
MetoprololoMetoprololoCarvediloloCarvediloloEndpointEndpoint primariprimari
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
RISULTATIEndpoint primari
� Lo studio COMET ha dimostrato un vantaggio altament e significativo di carvedilolo rispetto a metoprololo in termini di sopravvivenza
� Lo studio COMET conferma la superiorità del blocco adrenergico completo ottenibile con carvedilolo risp etto a quello ottenibile con un agente ββββ1-selettivo
Lancet, 2003
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CONCLUSIONI
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
BRING-UP
BetablockeRs IN patients with congestive heart failure: Guided Use in
clinical Practice
BRING-UP
Betablocke Rs IN patients with congestive heart failure: Guided Use in
clinical Practice
Implementare e valutare
• l’applicabilità delle linee guida• la tollerabilità• l’efficacia
dei ββββ-bloccantinella pratica clinica quotidiana
OBIETTIVI DELLO STUDIOOBIETTIVI DELLO STUDIOBRING-UPBRING-UP
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Non hannoiniziatoterapia
ββββ-bloccante
MORTALITÀ A 12 MESI(341/2.843 = 12,0%)
MORTALITÀ A 12 MESI(341/2.843 = 12,0%)
3,2%3,8%
7,1%5,0%
8,1% 7,6%
17,1%
11,8%
Già interapia
ββββ-bloccante
Hanno iniziatoterapia
ββββ-bloccante
Totale
Totale decessi a 12 mesi
Morte improvvisa
BRING-UPBRING-UP
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
OSPEDALIZZAZIONE PER PEGGIORAMENTO
DELLO SCOMPENSO CARDIACO
OSPEDALIZZAZIONE PER PEGGIORAMENTO
DELLO SCOMPENSO CARDIACOBRING-UPBRING-UP
20
15
10
0Già interapia
ββββ-bloccante
Hanno iniziatoterapia
ββββ-bloccante
Non hanno iniziatoterapia
ββββ-bloccante
*p = 0,009**p = 0,001
6,6* 6,0**
11,3**13,9
18,4
10,710,310,5
5,0
0-6 mesi
6-12 mesi
Totale
%
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
PREDITTORI INDIPENDENTI DELLA MORTALITÀ TOTALE A 1 ANNO
PREDITTORI INDIPENDENTI DELLA MORTALITÀ TOTALE A 1 ANNO
Variabili significative RR IC 95% p
Classe NYHA (III-IV vs I-II) 2,04 1,62-2,57 0,0001
FE (< 30% vs ≥≥≥≥ 30%) 1,65 1,30-2,08 0,0001
Età (come variabile continua) 1,03 1,02-1,04 0,0001
FC (come variabile continua) 1,02 1,01-1,02 0,0001
PAS (come variabile continua) 0,98 0,97-0,98 0,0001
Uso di ββββ-B (inizio ββββ-B vs non trattati) 0,60 0,45-0,80 0,0003
Uso di ββββ-B (già in trattamento vs non trattati) 0,74 0,55-0,99 0,0446
Non significative Diametro telediastolico Vsx, fibrillazione atriale vs altri ritmi, sesso, eziologia, tempo dalla diagnosi di scompenso cardiac o
BRING-UPBRING-UP
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
MOTIVI DELL’ABBANDONO PERMANENTE DELLA TERAPIA
CON β-BLOCCANTI (23,6%)
MOTIVI DELL’ABBANDONO PERMANENTE DELLA TERAPIA
CON β-BLOCCANTI (23,6%)
Motivi (%)
Peggioramento scompenso cardiaco 8,4
Ipotensione 3,1
Decisione del paziente 2,9
Peggioramento BPCO 1,9
Bradicardia, blocco AV 1,8
Altri 5,5
BRING-UPBRING-UP
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
� I ββββ-bloccanti possono essere prescritti in più del 50% dei pazienti con scompenso cardiaco che afferiscono ai centri cardiologici
� I ββββ-bloccanti sono stati meno frequentemente prescritt i nei soggetti più anziani, nei pazienti maggiormente compromessi e/o con comorbilità
� La somministrazione dei ββββ-bloccanti non si è associata a modificazioni della prescrizione e del dosaggio d i altri farmaci (compreso gli ACE-inibitori)
CONCLUSIONI (I) CONCLUSIONI (I) BRING-UPBRING-UP
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CONCLUSIONI (II)CONCLUSIONI (II)
� Il carvedilolo è stato ben tollerato, con il 76% dei pazienti ancora in trattamento dopo 1 anno
� La tollerabilità globale dei ββββ-bloccanti nella pratica clinica quotidiana è comparabile a quella osservatanegli studi clinici
� Il trattamento con ββββ-bloccanti si è associato allariduzione del ~35% del RR di morte
� I pazienti in terapia con ββββ-bloccanti hanno avutominori probabilità di essere ospedalizzati rispettoa quelli che non hanno ricevuto tale trattamento
BRING-UPBRING-UP
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve, moderato o severo
da
cardiomiopatia ischemica e non ischemica
e
ridotta LVEF
INIZIO DEL TRATTAMENTOβ-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO:
PER CHI?
INIZIO DEL TRATTAMENTOβ-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO:
PER CHI?
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO
LINEE GUIDA ESC
β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO
LINEE GUIDA ESC
� I farmaci ββββ-bloccanti sono raccomandati per iltrattamento di tutti i pazienti con scompensocardiaco stabile di grado lieve, moderato e severodi origine ischemica e non ischemica, in aggiuntaalla terapia standard comprendente ACE-inibitorie diuretici
� I farmaci ββββ-bloccanti sono raccomandati per i pazienti con disfunzione del VS con o senzascompenso post-infartuale, in cui migliorano la sopravvivenza
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO:
LINEE GUIDA ACC/AHA
β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO:
LINEE GUIDA ACC/AHA
� I farmaci ββββ-bloccanti sono indicati in tuttii pazienti con scompenso cardiaco stabile, salvo controindicazioni
� I pazienti non devono presentare segnidi ritenzione idrica e non devono essere statisottoposti a recente trattamento evcon farmaci inotropi positivi
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Checklist prima di iniziare
� Classe NYHA
� In aggiunta a (diuretici) + ACE-inibitori
� Assenza di controindicazioni
� Condizioni relativamente stabili
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Condizioni ideali
� Assenza di edema
� Non terapie endovenose in atto per lo scompenso
� Dosaggi stabili dei farmaci standard
� Assenza di segni di marcata ritenzione fluida
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
� Scompenso grave (classe NYHA III-IV)
� Scompenso cardiaco di eziologia ignota
� Controindicazioni relative alla terapia ββββ-bloccante bradicardia, ipotensione
� Intolleranza a basse dosi di ββββ-bloccanti
� Precedente terapia con ββββ-bloccanti interrotta per la comparsa di sintomatologia
� Sospetto di asma o broncopatia
Pazienti da inviare allo specialista
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
Monitoraggio nelle prime 2 - 6 settimane
� Pressione arteriosa
� Frequenza cardiaca e ritmo
� Peso corporeo
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
Dosaggio giornaliero (mg)Iniziale Target
Bisoprololo 1,25 10
Metoprololotartrato 5 150succinato 12,5 - 25 200
Carvedilolo 3,125x2 25x2
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
� Affaticabilità
� Dispnea
� Scompenso cardiaco
– più frequente nei gruppi riceventi placebo
� Iperglicemia
� Ipotensione/vertigini
� Aumento dell’intervallo PR
Reazioni avverse nell’ambito dei trial clinici
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
Decidere la strategia terapeutica
Aumentare i diuretici
Correggere il dosaggio di ACE-inibitori
Prolungare il periodo di incremento del dosaggio
Ridurre temporaneamente il dosaggio di ββββ-bloccanti
Evitare la sospensione dei ββββ-bloccanti
Azioni in caso di eventi avversi
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
Valutare la sintomatologia
Derivante da effetti diretti o indiretti della tera pia ββββ-bloccante?
Sintomo Azione
Dispnea Aumentare i diuretici/correggere il dosaggio di ββββ-bloccanti
Ritenzione idrica Aumentare il dosaggio di diuretici
Bradicardia Correggere il dosaggio di ββββ-bloccantiIpotensione Correggere il dosaggio di ACE-inibitori/
ββββ-bloccanti
TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO
DI EVENTI AVVERSI
TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO
DI EVENTI AVVERSI
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
Controindicazioni relative/temporaneeControindicazioni relative/temporanee
- Broncopneumopatia cronica ostruttiva
- Bradicardia marcata
- Ipotensione marcata
- Broncopneumopatia cronica ostruttiva
- Bradicardia marcata
- Ipotensione marcata
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
Controindicazioni assoluteControindicazioni assolute
- Asma
- Arteriopatia periferica grave
- Scompenso instabile
- Asma
- Arteriopatia periferica grave
- Scompenso instabile
5010 pazienti, classe NYHA II-IV, 62% NYHA II, 80% maschi, 63 anni, EF 27%, 93% in terapia con ACE-Inibitori, follow-up 1,9 anni
Endpoint Valsartan Placebo RR (IC 95%) P
Mortalità per tutte le cause 495 (19.7%) 484 (19,4%) 1.02 (0,90-1,15) 0,8
Mortalità pertutte le cause+ morbilità 723 (28.8%) 801 (32,1%) 0,87 (0,79-0,96) 0,009
Ospedalizzazioniper scompenso 346 (13.8%) 455 (18,2%) 0,73 (0,63-0,83) 0,00001
Ospedalizzazioni totali 2856 3106 0,14
TRIAL Val-HeFTTRIAL Val-HeFT
Cohn JN, 2001
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
VANTAGGI DELLA TERAPIA COMBINATA CON AIIRA E ACE-INIBITORI
VANTAGGI DELLA TERAPIA COMBINATA CON AIIRA E ACE-INIBITORI
� Effetti neurormonali� Prevenzione del rimodellamento del ventricolo
sinistro� Effetti emodinamici� Effetti sulla capacità di esercizio
Tuttavia, solo trial randomizzati e controllatisu larga scala possono dimostrare un effetto
in termini di riduzione della mortalità e della morbilitànei pazienti con scompenso
RESOLVD. Circulation. 1999;100:1056-1064.
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
ADEPT 2001
Hamroff 1999
RESOLVD 1999
Tonkon 2000
V-HeFT 1999
Val-HeFT2001
Totale (95% CI)
0/18
0/16
29/332
0/57
2/55
495/2511
526/2989
0/18
1/17
4/109
0/52
0/28
484/2499
489/2723
0,33
2,51
2,66
1,02
1,04
(0,01-8,79)
(0,86-7,32)
(1,12-57,39)
(0,89-1,.18)
(0,91-1,20)
Non valutabile
Non valutabile
Test for heterogeneity: χ2 = 3,50, df = 3 (P = 0,32).Test for overall effect: z = 0,60 (P = 0,55).
StudioTrattamento
(n/N)Controllo
(n/N)OR (Fixed)
IC 95%OR (Random)
IC 95%
0,001 0,01 0,1 1 10 100 1000
A favore deltrattamento
A favore delcontrollo
ASSOCIAZIONE AIIRA/ACE-INIBITORI VS ACE-INIBITORI: EFFETTI SULLA MORTALITA’
NELLO SCOMPENSO
ASSOCIAZIONE AIIRA/ACE-INIBITORI VS ACE-INIBITORI: EFFETTI SULLA MORTALITA’
NELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Jong , 2002
EFFETTI DI VALSARTAN SULLA MORBILITA’*
- Trial ValHeFT -
EFFETTI DI VALSARTAN SULLA MORBILITA’*
- Trial ValHeFT -
Mesi
3 6 9 12 15 18 21 24 270
65
70
75
80
85
90
95
100
Probabilità disopravvivenzalibera da eventi
0
*Mortalità per tutte le cause, morte improvisa rianimata, ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso, terapia ev con agenti inotropi o vasodilatatori.
30
ValsartanPlacebo
P = 0,009Riduzione del rischio 13,2%
Cohn JN, 2001
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
ENDPOINT COMBINATO MORTALITÀPER TUTTE LE CAUSE/MORBILITÀ: SOTTOGRUPPI DI TRATTAMENTO
- Trial ValHeFT -
ENDPOINT COMBINATO MORTALITÀPER TUTTE LE CAUSE/MORBILITÀ: SOTTOGRUPPI DI TRATTAMENTO
- Trial ValHeFT -
0
10
20
30
40
50
ACE-I -BB -
ACE-I -BB +
ACE-I +BB -
ACE-I +BB +
n = 1606n = 3038n = 227
47,0%
27,7%
n = 139
36,3%
30,9%
34,8%
20,5% 22,0%25,5%
%ValsartanPlacebo
Data on file, Trial ValHeFT
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
BLOCCANTI DEI RECETTORI PER L’ANGIOTENSINA II (AIIRA)
BLOCCANTI DEI RECETTORI PER L’ANGIOTENSINA II (AIIRA)
� L’utilizzo degli AIIRA può essere preso in considerazion enei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori
� Non è stato dimostrato che la loro efficacia sia simile a quella degli ACE-inibitori in termini di riduzione dellamortalità
� In aggiunta agli ACE-inibitori, gli AIIRA migliorano la sintomatologia e riducono le ospedalizzazioni per scompenso
� L’aggiunta degli AIIRA agli ACE-inibitori e ai ß-bloccan ti non è raccomandabile sulla base dei dati disponibili: sono necessari ulteriori studi
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache
Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale
Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache
Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale
Hanno una finestra terapeutica limitata
Possiedono effetti collaterali temibili
Inducono vasocostrizione periferica (?)
Hanno una finestra terapeutica limitata
Possiedono effetti collaterali temibili
Inducono vasocostrizione periferica (?)
PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO
GLICOSIDI DIGITALICIGLICOSIDI DIGITALICI
GLICOSIDI DIGITALICIGLICOSIDI DIGITALICI
� I glicosidi digitalici sono raccomandati in presenzadi fibrillazione atriale e scompenso sintomatico per migliorare la funzione cardiaca e la sintomatologia
� La combinazione di digitale e ββββ-bloccanti sembra esseresuperiore a ciascuno dei due farmaci da solo
� In presenza di ritmo sinusale la digitale può migliorare l e condizioni cliniche in caso di sintomatologia persistent edovuta a disfunzione sistolica del VS
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ACC/AHA
TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ACC/AHA
• Trattarel’ipertensione
• Incoraggaiare la sospensione del fumo e trattarel’iperlipidemia
• Incoraggiarel’attività fisicaregolare
• Evitarel’assunzione dialcool o sostanzestupefacenti
• Terapia con ACE-inibitori in pazientiselezionati
• Tutte le misurepreviste per lo stadio A
• Terapia con ACE-inibitoriin pazientiselezionati
• Terapia con ββββ-bloccanti in pazientiselezionati
• Tutte le misurepreviste per lo stadio A
• Farmaciraccomandati:
– Diuretici
– ACE-inibitori
– ββββ-bloccanti
– Digitale
• Dieta
iposodica
• Tutte le misurepreviste per glistadi A, B e C
• Dispositivimeccanici
• Trapianto dicuore
• Infusione evcontinua (non intermittente) difarmaci inotropi
• Degenza cronica
ACC/AHA Practice Guidelines , JACC 2001
Stadio A Stadio B Stadio C Stadio D
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ESC
TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ESC
NYHA IV
NYHA III
NYHA II
NYHAI
diuretici + digitale+ nitrati idralazinase tollerati+ supporto inotropotransitorio
+ diuretici + digitalese ancora sintomatico+ nitrati /idralazinase tollerati
+/- diuretici in base al gradodi ritenzione idrica
ridurre / sospendere i diuretici
Per i sintomi
ACE-inibitoriββββ-bloccantispironolattone
ACE-inibitori e ββββ-bloccantiaggiungere spironolattone
ACE-inibitori come trattamento diprima linea
aggiungere ββββ-bloccanti se ancorasintomatico
continuare gli ACE-inibitori se asintomatico, aggiungere ββββ-bloccanti se post IMA
Per mortalità/morbilitàTerapia obbligatoria
Per i sintomi in caso diintolleranza all’ACE-inibizione o al ββββ-blocco
ARB se intollerante agli ACE-inibitori
o ACE-inibitori + ARB se intollerante ai ββββ-bloccanti
ARB se intollerante agli ACE-inibitori
o ACE-inibitori + ARB se intollerante ai ββββ-bloccanti
ARB se intollerante agli ACE-inibitori
o ACE-inibitori + ARB se intollerante ai ββββ-bloccanti
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
CONCLUSIONICONCLUSIONI
� Lo scompenso cardiaco è una condizione grave con prognosi negativa
� La diagnosi di scompenso è basata sui segni obiettivi didisfunzione cardiaca
� Sintomatologia e prognosi possono essere miglioratitramite terapia appropriata
� L’utilizzo di ACE-inibitori e ββββ-bloccanti dovrebbe esserepreso in considerazione in tutti i pazienti per miglior arela sopravvivenza, la frequenza di ospedalizzazione e l a QOL
� Il dosaggio dovrebbe essere aumentato gradualmentefino al raggiungimento delle dosi utilizzate nei trialclinici per ottenere il massimo vantaggio
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO