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Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Michela D’AgosKno
Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare
Dire8ore: Prof. Massimo Volpe
E-‐mail: massimo.volpe@uniroma1.it
Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: giuliano.tocci@uniroma1.it
LA TERAPIA FIBRINOLITICA NELLA TROMBOSI DI PROTESI VALVOLARE MITRALICA
Un Caso Clinico
25 Giugno 2014
Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza
Dire8ore: Prof. M. Volpe
INTRODUZIONE
§ L’incidenza di trombosi di protesi valvolare meccanica in posizione mitralica è dello 0,2-‐6% l’anno.
§ E’ una delle complicanze più gravi, associata ad elevata morbilità e mortalità.
§ E’ solitamente dovuta a terapia anKcoagulante insufficiente.
§ Il tra8amento tradizionale chirurgico (trombectomia, o la nuova sosKtuzione valvolare) ha una mortalità peri-‐operatoria del 60%.
CASO CLINICO
§ Paziente di 67 anni, maschio, 1,78 m, 64 Kg; § Dislipidemia; § Tiroidectomia totale nel 1994 per gozzo colloido-‐cisKco; § TURP nel 2012;
§ SosKtuzione valvolare mitralica meccanica nel 1991 per prolasso valvolare con insufficienza severa: da allora in TAO;
§ A O8obre 2013, ricovero per edema polmonare acuto, evidenza di tachicardia atriale 2:1 e malfunzionamento della protesi valvolare mitralica per trombosi, veniva pertanto so8oposto ad intervento di sosKtuzione valvolare con ulteriore protesi meccanica (Carbomedics 33).
§ Terapia domiciliare: Furosemide 25 mg 1 cp; EuKrox 100 mcg 1 cp; Pantorc 20 mg 1 cp; Atenololo 100 mg ½ cp; Amiodarone 200 mg 1 cp 5 giorni a se/mana; Coumadin sec. INR; Esapent 1000 mg 1 cp; Tamsulosina 0,4 mg.
CASO CLINICO
§ Circa 10 giorni prima del ricovero, comparsa di dispnea per sforzi lievi e talvolta a riposo (classe NYHA III-‐IV).
§ Nega angor, cardiopalmo e sincope.
§ Il paziente riferisce negli ulKmi controlli, effe8uaK presso il proprio centro TAO, valori di INR al di so8o del range terapeuKco (1,26).
§ Il 14/04/2014 effe8uava ecocardiogramma di controllo che evidenziava gradiente transprotesico aumentato (gradiente medio 16 mmHg).
§ Per tale moKvo, veniva inviato presso il Pronto Soccorso di questo Ospedale.
CASO CLINICO
§ All’ingresso paziente clinicamente stabile, asintomaKco per angor e lievemente dispnoico; PA 99/50 mmHg, FC 65 bpm. Saturazione O2 92% in aria ambiente.
§ All’Esame Obie/vo del Torace: murmure vescicolare rido8o, FVT ipotrasmesso ai campi medi e abolito alle basi con rantoli a piccole bolle medio-‐basali bilaterali.
§ All’Esame Obie/vo del Cuore: Azione cardiaca ritmica, I tono parafonico, rullio diastolico alla punta.
§ Si richiedeva Rx Torace urgente.
CASO CLINICO: RX torace
CASO CLINICO: ESAMI EMATOCHIMICI
§ Azotemia: 21 mg/dl; § CreaKninemia: 1,37 mg/dl; § Sodiemia: 141 mmol/l; § Potassiemia: 4,4 mmol/l; § BNP: 799,3 pg/ml § Troponina I HS: 7,6 pg/ml; § INR: 2,48 § Emoglobina: 11,9 gr/dl; § Globuli Bianchi: 6800/ul;
CASO CLINICO
§ Sulla base del referto dell’ecocardiogramma esibito dal paziente, richiedeva consulenza cardiochirurgica urgente:
§ “In considerazione del quadro clinico, della rela1va stabilità emodinamica del paziente e dei due interven1 di sos1tuzione valvolare già effe:ua1, non si pone indicazione ad intervento di sos1tuzione valvolare in urgenza/emergenza e si consiglia rivalutazione cardiologica con ecocardiogramma trans-‐esofageo, indagine fluoroscopica e successiva eventuale terapia tromboli1ca.”
CASO CLINICO
§ Il paziente veniva quindi ricoverato presso il Reparto di Cardiologia.
§ All’ingresso paziente lievemente dispnoico a riposo, asintomaKco per angor, PA 100/60 mmHg, FC 46 bpm.
CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI ALL’INGRESSO
CASO CLINICO
• Si decideva di procedere ad esecuzione di esame fluoroscopico in urgenza.
• Il paziente viene trasferito in UTIC per il monitoraggio intensivo
CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER CARDIACO (1/2)
CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER CARDIACO (2/2)
Zoghbi WA, et al. J Am So cEchocardiogr 2009 Sep;22(9):975-‐1014
CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER TRANSESOFAGEO
CASO CLINICO
• Sulla base del risultato dell’esame ETE ed in accordo con le Linee Guida Internazionali si poneva indicazione a terapia con Fibrinolisi Sistemica.
J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 3. pii: S0735-‐1097(14)01280-‐7
CASO CLINICO
§ Veniva impostata terapia fibrinoliKca secondo il protocollo TROIA (ThromboliKc Regimens for ProstheKc Valve Thrombosis):
§ Eparina Non Frazionata (Bolo ev + Infusione conKnua secondo aPTT) sospesa il 16/04 all’inizio della fibrinolisi;
§ Terapia FibrinoliKca con Alteplase (AcKlyse) 25 mg in 100 ml di SF 0,9% in 6 ore (16 ml/h) iniziata il 16/04 quando il valore di aPTT< 50 sec;
§ A seguire, ripresa di Eparina Non Frazionata ev.
JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Feb;6(2):206-‐16
CASO CLINICO
• Al termine del primo ciclo, non si osservava, all’ecocardiogramma, significaKva riduzione del gradiente transprotesico, per cui veniva ripetuto, a distanza di 24 ore lo schema terapeuKco *.
• Tale protocollo è ripeKbile, ogni 24 ore, fino a 6 volte. Al termine di ciascun ciclo, l’eparina deve essere reintrodo8a previo bolo di 70 UI/Kg
CASO CLINICO: ECO-‐COLOR DOPPLER CARDIACO CONTROLLO
CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
§ Questo caso clinico conferma l’efficacia della trombolisi nella trombosi di protesi valvolare meccanica.
§ In questo caso abbiamo deciso di uKlizzare un innovaKvo protocollo di trombolisi a bassa dose ripeKbile (TROIA), data l’efficacia intorno all’85% e al basso rischio di complicanze (embolismo periferico o cerebrale, emorragie maggiori, recidive) anche se le a8uali linee guida ancora consigliano la dose di rTPA 10 mg in bolo+90 mg in 90 min+UFH o STK 1.500.000 UI in 60 min senza UFH
Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-‐2014 Dr.ssa Michela D’AgosKno
Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell’Apparato Cardiovascolare
Dire8ore: Prof. Massimo Volpe
E-‐mail: massimo.volpe@uniroma1.it
Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E-‐mail: giuliano.tocci@uniroma1.it
Grazie per la Vostra A8enzione!