Post on 17-Feb-2019
transcript
Giuseppe Masnata
Urologia e Urodinamica Pediatrica
Azienda Ospedale G.Brotzu – Cagliari
giuseppemasnata@gmail.com
"Il timing conservativo e chirurgico
nelle patologie urologiche"
Sessione Interattiva SICuPP
Patologie urologiche - CAKUT
Storia prenatale
Timing conservativo / chirurgico
Messaggi finali da portare a casa
Agenda
Congenital
Abnormalities
Kidney
Urinary
Tract
DEFINIZIONE
20 to 30 % di tutte le malformazioni del periodo perinatale.
Incidenza: 3 - 6 x 1000.
Altre malformazioni presenti nel 30 % dei bambini con CAKUT.
50% delle cause di IRC, dialisi e trapianto nei bambini
Le CAKUT comprendono un gruppo di malformazioni
eterogenee. Cause di insorgenza per lo più sconosciute.
Congenital
Abnormalities
Kidney
Urinary
Tract
PATOGENESI rappresentano una vasta gamma di disturbi che derivano da
anomalie embriogenetiche dello sviluppo renale
2 - anomalie parenchimali
1 - anomalie nella migrazione
3 - anomalie delle vie escretrici
displasia, agenesia,
malattie policistiche
ectopia (rene pelvico)
anomalie di fusione
(ferro di cavallo)
Anomalie di:
• pelvi (idronefrosi)
• uretere (RVU)
• vescica (estrofia)
• uretra (VUP)
diagnosi
prenatale
nascita
diagnosi
postnatale
CAKUT: periodo perinatale
“pielectasia”
Reflusso vescico ureterale
Stenosi del giunto p. u.
Doppio Distretto
Valvole dell’uretra post.
MCDK
Megauretere
profilassi AB ?
Chirurgia?
2 mesi 6 mesi
diagnosi
prenatale
nascita
ostruzione + infezioni = displasia
diagnosi
postnatale
CAKUT
PROGNOSI
(70%)
diagnosi
prenatale
nascita
ostruzione + infezioni = displasia
diagnosi
postnatale
CAKUT
PROGNOSI
(70%)
idronefrosi NO
RVU NO
MCDK NO
megauretere NO
Monorene complicato SI/NO
DDR SI/NO
idronefrosi bilat. SI
estrofia/epispadia SI
valvole post. dell’uretra SI
CAKUT CHIRURGIA PROGNOSI
Obstetrical Sonography:The Best Way to Terrify a Pregnant Woman
Filly, J Ultrasound Med 19:1–5, 2000
Fetal Pyelectasis: A Possible Association With Down Syndrome.
Benacerraf, Obstetrics & Gynecology July 1990
The third-trimester anteroposterior renal pelvis diameter of ≥7 mm was
the best ultrasound criterion to predict postnatal uropathies.
Ismaili, Am J Obstet Gynecol 2003;188:242-6.)
Mild pyelectasis ascertained with prenatal ultrasonography is pediatrically significant
Persutte, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology July 1997
FETAL PYELECTASIS
FETAL PYELECTASIS
AFI
Antenatal oligohydramnios of renal origin: long-term outcome
Klaassen, Nephrol. Dial. Transplant. 2007
Renal outcome in children with antenatal diagnosis of severe CAKUT
Hogan, Pediatric Nephrology March 2012
Prognosis of antenatally diagnosed oligohydramnios of renal origin
Kemper, European Journal of PediatricsMay 2007
FETAL PYELECTASIS
grading system
Timberlake & Herndon, Mild to moderate postnatal hydronephrosis
- grading systems and management
Nat. Rev. Urol. 2013
Grade 1 - 2
Grade 2 - 3
Grade 4
SFU Hydronephrosis
Grading System
SFU
Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 659–664
S. H. VAN VUUREN Size and volume charts of fetal kidney, renal pelvis and adrenal gland
Kidney length Renal pelvis APD
FETAL PYELECTASIS
Giovanni
OBIETTIVI e REGOLE per il neonatologo/pediatra
• Prevenire le IVU
(Neonato/Lattante)
• Prevenire il deterioramento della
funzione renale
Differenziare tra:
• CAKUT significative
• CAKUT senza significato clinico
Evitare indagini e trattamenti inutili
UTI - dipstick
Urine dipstick testing compares favorably with both microscopy
and combined urinalysis in febrile infants aged 1 to 90 days.
The urine dipstick test may be an adequate stand-alone screen for
UTI in febrile infants while awaiting urine culture results.
Dipstick may be an adequate screening test for UTI in infants
aged 1 to 90 days with a negative predictive value (NPV) of 98.7%.
Adding microscopy increases the NPV to 99.2%
E.W. Glissmeyer et al Pediatrics 2014;133;e1121; April 28, 2014
NEONATO CON CAKUT
IMAGING
ECO RV URETERI VISIBILI?
DMSA O MAG 3
CUM RVU?
SCARS?
FUNZIONE
DIFFERENZIALE
CISTOSCOPIA
VUP ?
Per quanto possibile, la diagnostica per immagini dovrebbe essere limitata alle procedure non invasive e orientata al miglior rapporto rischio-beneficio.
Dopo 7-10 gg d’età !
*
*
* Cistosono o cistoscinti nelle F!
DMSA at 3/12
Continue Trimethoprim
REFLUX
Yearly USS
RPD < 10 mm
DTPA
RPD > 10 mm
USS at 6/12
RPD < 10mm
USS at 3/12
Yearly USS
RPD < 10 mm
DTPA
RPD 10 - 20 mm
DTPA
RPD > 20mm
RPD 10 - 20 mm
DTPA, DMSA & USS at 6/52
RPD > 20 mm
NO REFLUX
USS within 2-3 weeks of birth
Commence Trimethoprim 2mg/kg nocte at birth and repeat USS 4 weeks laterIf pelvis remains > 9mm proceed to MCU
Antenatal Dilatation - Pelvis > 9mm at term, or any degree of calyceal dilatation
USS as soon as possible if severe dilatation noted
during pregnancy. MCU should be performed
earlier
than 4/52 in babies with bilateral changes.
Antibiotics at discretion of physician
Protocol for Investigation of Antenatal Renal Pelvis Dilatation (RPD)
Ureteri ?
Ureteri ?
CUM
(MAG 3)
(MAG 3) (MAG 3)
antenatal diagnosis of hydronephrosis
©2014 UpToDate® Postnatal management
of antenatal
hydronephrosis
LS Baskin, Duncan Wilcox
Ureteri ?
Profilassi
L. Mears et al. Journal of Pediatric Urology , 2007
Micturating cystourethrograms are not necessary for
all cases of antenatally diagnosed hydronephrosis.
Bilat. hydronephrosis
ureteric dilatation
renal scarring
bladder wall thickness > 5 mm
duplex s. or ureterocele
Unilateral hydronephrosis
antenatal diagnosis of hydronephrosis
6 months’ trimethoprim prophylaxis
ultrasound surveillance
3 years’ follow up.
MCUG
La somministrazione della profilassi antibiotica ai bambini affetti UM è
fonte di accesi dibattiti.
Le prime linee guida furono pubblicate nel 1999 dall’ AAP suggerivano di
somministrare la profilassi antibiotica ai bambini affetti da RVU a
prescindere dall’età e dal grado del RVU.
Nel 2007 linee guida NICE per la valutazione e la gestione delle IVU
nell’infanzia: evitare la routinaria prescrizione della profilassi antibiotica
per la prevenzione delle IVU.
Antibiotico profilassi. Quando?
In base alle raccomandazioni della SINP del 2009, la profilassi antibiotica può
essere considerata in lattanti e bambini nei seguenti casi:
• dopo un episodio di IVU febbrile fino ai primi esami diagnostico-strumentali;
• nel RVU di alto grado (IV-V) o idroureteronefrosi > 15mm o bilaterale o VUP;
• nel RVU di basso grado o Idronefrosi di basso grado o DDR se si verificano
più di 3 IVU nell’arco di 6 mesi o più di 4 nell’arco di un anno.
Le nuove linee guida dell’AAP pubblicate nel 2011 riservano la
profilassi antibiotica solo a casi ben selezionati, dando molta più
importanza alla diagnosi tempestiva e al trattamento delle IVU.
Antibiotico profilassi. Quando?
J H Lee Pediatric Urology April, 2008
Neonates with obstructive uropathy, severe
hydronephrosis or hydroureteronephrosis have
increased risk of UTI even without reflux and antibiotic
prophylaxis may be recommended
Antibiotico profilassi e idronefrosi
G A. Bogaert Vesicoureteral Reflux
European Urology Suppl,2012
VUR and its evolution will depend on different factors;
therefore, VUR is an individual problem for every single
patient.
In the first year of life antiseptic or antibiotic prophylaxis
should be recommended.
Thereafter, individual calculation of the chance of
spontaneous resolution using computer models and
nomograms will help the clinician and the parents of children
with VUR choose the best option for treatment.
Antibiotico profilassi & RVU
In children with high-grade HN, patients receiving CAP had
a significantly lower UTI rate versus those not receiving
CAP 14.6% [95% confidence interval: 9.3–22.0]
vs
28.9% [95% confidence interval: 24.6–33.6], P < .01).
The estimated number needed to treat to prevent 1 UTI in
patients with high-grade HN was 7.
This systematic review suggests value in offering CAP to infants
with high-grade HN, however the impact of important variables
(eg, gender, reflux, circumcision status) could not be assessed...
*Antibiotic Prophylaxis for UTI in Antenatal Hydronephrosis
Braga LH Pediatrics, 2013
NO
PROFILASSI AB
• RVU DI BASSO GRADO
• IVU RICORRENTI IN ASSENZA
DI CAKUT
• VESCICHE NEUROGENE
SI
PROFILASSI AB
• NEONATO CON CAKUT
OSTRUTTIVA E/O BILAT.
• IVU RICORRENTI NEL
LATTANTE CON CAKUT
• MONORENE “COMPLICATO”
NEONATO/LATTANTE E PROFILASSI AB
Marcatori sierologici e delle urine permetteranno
probabilmente una diminuzione degli esami di
imaging.
Beetz R. Evaluation and management of urinary tract infections in the neonate.
Curr Opin Pediatr. 2012
IVU NEONATALI E PROGNOSI CAKUT
FUTURO
Fanos V, Antonucci R, Zaffanello M, Mussap M Curr Med Chem. 2012;19(27):4595-605
Neonatal drug induced nephrotoxicity : old and next generation biomarkers for early detection
and management of neonatal drug-induced nephrotoxicity, with special emphasis on uNGAL
and on metabolomics.
BG, maschio 6 mesi
A/N D 29° w DDR sn. - buon parenchima. Uretere sn visibile.
18/10/2011 ECO RV (circa 2 sett): I reni appaiono in sede e nei limiti per
dimensioni (5 x 0.7 e 5.3 x 1 cm, rispettivamente DL e SP del dx e sin), con
normale ecostruttura. Lieve dilatazione calico-pielica sinistra di circa 7 mm. Cisti
semplice corticale esofitica nel polo superiore del rene di sx del diametro di 18 mm.
Tubular Extraction Rate
Totale = 57.5 ml / m
Rene Sin = 7.8 ml / m (13.5%)
Rene Dx = 49.7 ml / m (86.5%)
09/03/12 CUM: vescica omogeneamente opacizzata, contorni
regolari. Reflusso vescico ureterale sin di V grado di tipo attivo
e passivo.
incidenza 1 per 30,000 nati vivi (meno comune nelle femmine)
ESTROFIA DELLA VESCICA - EPISPADIA
CENTRO DI 3° LIVELLO
!
URETEROCELE
DDR
“Vesico ureteral reflux is not a surgical condition”
Philip Ransley
Medical versus surgical treatment in children with severe bilateral vesicoureteric
reflux and bilateral nephropathy: a randomised trial.
Lancet 2001 Apr 28;357(9265):1329-33.
1985
“Surgical management of VUR is not routinely recommended”
NICE Guidelines 2007
Prenatally diagnosed hydronephrosis:
the Great Ormond Street experience
H.K. Dhillon BJU, 1998
The concept of measuring the degree of renal pelvic dilatation
on U/S allow children to divided in 3 groups:
1. < 20mm: F/UP with U/S
2. > 50mm: early surgical intervention
3. 20-50mm:surgery only with reduced function, symptoms,
increasing dilatation, severe hydronephrosis in solitary kidney
IDRONEFROSI
IDRONEFROSI MONOLATERALE
pelvi AP rischio di intervento
< 20 mm 7%
20-30 mm 31%
> 30 mm 75%
Dhillon 2002
• Deterioration of differential function greater than 5%
• Unilateral gross hydronephrosis, greater than 50 mm
• Severe hydronephrosis in solitary kidney
• Severe bilateral hydronephrosis, greater than 30 mm
• Febrile breakthrough infection or symptoms
IDRONEFROSI: QUANDO OPERARE
Riccabona M. Assessment and management of newborn hydronephrosis.
World J Urol 2004;22:73–8
AM, femmina 6 anni; da 2 giorni coliche addominali, nausea, un vomito.
Inviata dal Pediatra curante in consulenza chirurgica;
Esegue eco addome: “idronefrosi”.
Rene dx Rene sn
Incremento volumetrico del rene sin (126x62
mm) con ectasia cistica calico-pielo-ureterale
(diametro antero posteriore di 73 mm) a
contenuto corpuscolato, associato a diffusa
ecogenicità parenchimale ed elevati IR (0.77)
Normali rilievi a carico del rene dx.
Scintigrafia seq.renale DTPA
Immagine renale sinistra marcatamente ingrandita,
di morfologia pressoché conservata con
disomogeneo ridotto uptake parenchimale del
tracciante … Segni di ostacolato deflusso in fase di
eliminazione. Curva nefrografica sinistra in lento e
progressivo accumulo…il valore del filtrato
glomerulare calcolato con il metodo di Gates è
risultato pari a 66.92 ml/min; la ripartizione
percentuale della funzione globale è risultata pari
al 49.12% per il rene sn e al 50.88% per il rene dx.
• 651 IDRONEFROSI
• 165 MONORENE
• 210 RVU
• 149 MEGAURETERE
• 122 DDR
Tot 1.297
FOLLOW-UP 1.297 pz con U.M. (1991-2013)
852/1.297 diagnosi prenatale
(65 %)
IDRONEFROSI
TOT 651 M 487/651 (75%) F 164/651 (25%)
BILATERALI 169/651 (26%) MONOLATERALI 482/651(74%)
DIAGNOSI PRENATALE: 443/651(68%)
PROFILASSI AB alla nascita*: 389/651 (59,7%)
IVU 137/651 (21%) 54/137 ( 39,4%) A/N D : profilassi dalla nascita
OPERATI: 21 (3,2%) (pelvi > 30 mm in AP)
terapia conservativa
• 210 pazienti affetti da RVU (306 unità refluenti)
• 138 maschi (65.8%)
• 72 femmine (34.2%)
• 111 (52.8%) diagnosi prenatale di ectasia pielica
• 99 (47.2%) con IVU (solo 6 esordio con urosepsi)
• follow up medio 8,6 anni.
• 117 pz (55.7%) RVU monolaterale [69 sinistra e 48 destra]
• 93 pz (44.3%) RVU bilaterale
• totale di 306 unità refluenti, di cui 60/306 di grado IV-V
• Terapia conservativa (87%)
•OPERATI: 29 pz (13 reimpianti + 16 SCIN)
OUTCOME: nessun paziente con IRC, IA, proteinuria significativa
RVU
306 unità refluenti
MEGAURETERE
TOT 147
• M 107/147 (72,7%) F 40/147 (27,3%)
• bilaterali 17/147 (11,5%) monolaterali 130/147 (88,5%)
• diagnosi prenatale: 99/147 (67,3%)
• profilassi AB ala nascita: 99/147 (67,3%)
• IVU 53/147 (36%): 26/53 (48%) A/N D in profilassi AB alla nascita
(5 DDR ,2 DDR+ureterocele)
165 pazienti (133 pz MCDK)
m.10.5 aa
110♂ e 55♀
Operati : 12 (7,2%)
8 per IDN, RVU, DDR, ureterocele;
4 nefrectomizzati
MONORENE FUNZIONALE (SFK)
N° pazienti 133
maschi 98 (73.6%)
femmine 35(26.4)
Diagnosi prenatale 117 (87.9%)
Diagnosi postnatale 16 (12.1%)
Rene dx 66 (49.6%)
Rene sn 67 (50.3%)
Uropatie associate 27 (20.3%)
Cardiopatie associate 7 (5.2%)
IVU 12 (9.0%)
IVU in uropatie assoc. IRC
9 (6.7%) 0 (0%)
Risultati
MCDK (133)
displasia del rene dx
in pz affetto da VUP
SCINTIGRAFIA SEQ. MAG 3
displasia del rene sn
in pz affetto con MCDK sin
PERCORSO DIAGNOSTICO
Monorene Funzionale (forme semplici)
1. Ecografia
2. Scintigrafia renale
3. Es.funzionalità renale
4. Cistouretrografia
5. Urografia
6. Uro RM
MESSAGGI DA PORTARE A CASA
• L’approccio conservativo nelle CAKUT è il prevalente.
• Non sempre i dati ecografici correlano con diagnosi prognosi
• I pazienti devono essere seguiti con attento FU evitando però
indagini inutili
• Attenzione alla visualizzazione dell’uretere
• Attenzione ai monorene “complessi”
• Individualizzare la terapia
• Allungare il FU a dopo l’adolescenza (“transitional care”)
Difficile stabilire una prognosi nel periodo prenatale.
Pielectasia come marker, non come diagnosi di malattia.
La maggior parte dei bambini gode di buona salute, ha una buona
prognosi e non richiede terapia chirurgica.
Migliore interazione tra Ginecologi, Chirurghi, Nefrologi, Pediatri per
un messaggio uniforme.
.
Non relazione predittiva tra grado di dilatazione prenatale e
l’eventuale intervento chirurgico.
Il miglior risultato per il Pediatra è < IVU e danno renale.
CAKUT Conclusioni - 2