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attiva dell’ormone e costituisce il20% del prodotto totale della tiroi-de. L’80% viene mantenuto nellaforma T4, pronto ad essere conver-tito in T3 secondo le necessità del-l’organismo. La ghiandola pituitaria,o ipofisi, posizionata alla base delcervello, permette la produzionedell’ormone tireotropo TSH, o thy-roid-stimulating hormone, che a suavolta stimola la produzione e il rila-scio di tiroxina da parte della tiroi-de. L’ipofisi è regolata a sua voltada un’altra area cerebrale, l’ipotala-

La tiroide è una ghiandola endocri-na in grado di produrre diversiormoni responsabili del metaboli-smo corporeo. Si tratta dell’unicocaso di ghiandola endocrina il cuisecreto, prima di essere immessonel sangue, può accumularsi insede extracellulare. Gli ormoni tiroi-dei, infatti, legati alla tireoglobulina,si accumulano nel lume dei follicolisottoforma di colloide. Gli ormoniprodotti dalla tiroide sono la tiroxi-na, o tetraiodotironina o T4, e latriiodotironina o T3. La T3 è la forma

di Chiara Chiodinibiologa

LE PATOLOGIE TIROIDEE

diagnosi e trattamento

PRIMOPIANO

terapiefarmacologiche

Ghiandola dalla

caratteristica forma di

farfalla, presenta due

lobi collegati fra loro

da un sottile istmo.

La tiroide è di colore

rosso-bruno, poco

consistente alla

palpazione in

condizioni normali.

L’accesso chirurgico è

reso difficoltoso da un

fitto plesso vascolare

peritiroideo

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mo, che produce il TRH, o thyrotro-pin-releasing hormone. Quando lafunzione tiroidea è troppo bassa,l’ipofisi aumenta la produzione diTSH per stimolare la tiroide. Per la formazione degli ormoni tiroi-dei è indispensabile anche la pre-senza di iodio: tale oligoelemento èpresente in natura, introdotto preva-lentemente per via alimentare erecuperato dalla quota di iodioendogeno legato al catabolismo.Il significato funzionale degli ormonitiroidei è di aumentare il consumodi ossigeno cellulare, stimolare lasintesi delle proteine, influenzarel’accrescimento staturale, regolareil metabolismo dei carboidrati, deilipidi e delle vitamine.La tiroide elabora, inoltre, un altroormone, la calcitonina, diversadagli ormoni iodati, che intervienenel metabolismo del calcio e deifosfati soprattutto a livello osseo.

L’importanza dello iodio

La corretta funzione della ghiando-la tiroidea viene garantita da unadeguato apporto nutrizionale diiodio. In forma anionica, tale ele-mento viene assorbito dalla tiroidee combinato chimicamente conl’aminoacido tirosina per sintetizza-re l’ormone tiroideo.La presenza dello iodio nell’organi-smo è di circa 15 mg, e l’apportonecessario è di 150 ug/giorno. Tut-tavia, la presenza di questo ele-mento negli alimenti e nelle acque èmolto variabile.La carenza di iodio si traduce nellosviluppo di diverse patologie, più omeno gravi a seconda dell’età e delsesso, come l’iper o l’ipoproduzio-ne di ormone tiroideo da parte dellaghiandola, condizioni definite ipoti-

roidismo e ipertiroidismo. Unacarenza di ormone tiroideo durantela vita fetale e neonatale può avereeffetti diversi fino all’arresto irrever-sibile della maturazione dell’ence-falo, comportando gravi conse-guenze sullo sviluppo intellettivo.Nel feto si può verificare, di conse-guenza, ritardo mentale, sordomuti-smo e paralisi spastica. Nelle sueforme più gravi, la carenza di iodiopuò portare a cretinismo. In Europasono presenti diverse aree concarenza iodica moderata e questacondizione comporta l’instaurarsi dideficit cognitivi e neuropsicologiciminori.

PRIMOPIANO terapie farmacologiche

LA TIROIDE

La tiroide è posta nellaregione antero-inferiore del collo, al di sotto dellalaringe. Presenta due lobicollegati fra loro da unsottile istmo; ogni lobo ègrande circa quanto lafalange ungueale del pollicedella mano, con lunghezzadi circa 4 cm e larghezza di 1-2 centimetri. Il fitto plesso vascolareperitiroideo è caratterizzatodalla presenza di diversirami arteriosi. Giungonoinfatti a questa ghiandola le arterie tiroidee inferiori,rami delle succlavie, e learterie tiroidee superiori, rami delle carotidi esterne.

Figura 1: rappresentazione grafica del-l’asse ipotalamo-ipofisario-tiroideo.(JAMA, 2010 Sep 22;304(12):1402)

Figura 1

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Le malattie della tiroide

Le malattie della tiroide comprendonopatologie benigne, patologie infiam-matorie e patologie neoplastiche.

L’ipertiroidismoNell’ipertiroidismo, la tiroide appareiperattiva e produce una quantità diormoni tiroidei di molto superiore aibisogni dell’organismo. I risultati diun recente studio mostrano cometale patologia colpisca maggiormen-te i giovani e le donne. Più del 70%dei casi di ipertiroidismo è correlatoal morbo di Basedow, una malattiaautoimmune nella quale gli autoanti-corpi sono rivolti contro i recettori delTSH, causando così una continuastimolazione a produrre T3 e T4 daparte della tiroide. Alcuni pazienticolpiti da tale malattia sviluppanouna condizione oculare definita“esoftalmo”, nella quale il bulbo ocu-lare appare protrudente, gli occhisono rossi e acquosi e le palpebregonfie e parzialmente retratte. Ciòconferisce al paziente uno sguardoattonito. Solitamente questa condi-zione presenta una moderata gravi-tà. Il fumo di sigaretta è un fattoredeterminante, comportando un ele-vato rischio di sviluppare problemioculari gravi nelle persone colpiteda morbo di Basedow. Fra gli altri sintomi si ricordano: per-dita di peso, nervosismo, irritabilità,eccessiva sudorazione, tremori edebolezza muscolare. Anche latachicardia, le palpitazioni, l’ap-prensione, l’insonnia, la perdita digrasso e di massa muscolare e ilgozzo rappresentano una sintoma-tologia compatibile con l’ipertiroidi-smo. Tali manifestazioni possonoessere di lieve entità o addiritturaassenti nei pazienti anziani. Diagnosi. La storia clinica delpaziente e un accurato esame fisi-

co possono indicare l’eventualepresenza di ipertiroidismo. Un sem-plice esame del sangue puòmostrare la presenza di una quanti-tà troppo elevata di ormoni tiroideio, al contrario, una bassa quantitàdi TSH. Ad ulteriore conferma dellapatologia, è possibile effettuare unoscan tiroideo dopo l’assunzione diun elemento radioattivo. Ciò servead evidenziare eventuali aree confunzionalità anomala all’internodella ghiandola tiroidea.Trattamento. Il trattamento dell’iper-tiroidismo è finalizzato ad annullaregli effetti che l’eccesso degli ormo-ni tiroidei provoca nell’organismo.L’uso di farmaci tireostatici apparte-nenti al gruppo delle tionamidi, indosi decrescenti, può essere utileproprio allo scopo di regolarizzarela produzione di ormoni. Se la tera-pia con farmaci risulta inefficace, incaso di recidive o di allergia ai far-maci antitiroidei, è invece necessa-rio ricorrere alla chirurgia.

Figura 2: Segni caratteristici dell’iperti-roidismo in paziente affetto da morbo di Basedow (JAMA, 2005 Jul 6;294(1):146)

L’ipotiroidismoL’ipotiroidismo è una condizionedeterminata da una riduzione nellaproduzione degli ormoni tiroidei e siassocia ad un rallentamento gene-ralizzato delle funzioni corporee. Leconseguenze dell’ipotiroidismovariano in base allo stadio evolutivodurante il quale insorgono. Nellavita fetale si verificano alterazionigravi ed irreversibili nello sviluppocorporeo e cerebrale. Anche nelbambino si possono verificare alte-razioni permanenti dello svilupposomatico, sessuale ed intellettivo.Se questa condizione si manife-stasse in età adulta, è possibileosservare un rallentamento dell’atti-vità fisica e mentale, delle funzionicardiovascolare, gastrointestinale eneuromuscolare.

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La sintomatologia correlata all’ipoti-roidismo comprende una sensazio-ne generalizzata di freddo, depres-sione, problemi di sonnolenza diur-na, difficoltà a mantenere la concen-trazione, perdita della memoria,aumento ponderale, stipsi, cutesecca e ruvida e capelli secchi e fra-gili. I sintomi tendono ad appariregradualmente, nell’arco di un lungoperiodo di tempo. In particolare, unrallentamento del metabolismo neglianziani viene considerato naturale edovuto all’età; pertanto, una condi-zione di ipotiroidismo senile risultaspesso misconosciuta. L’ipotiroidismo potrebbe svilupparsiin seguito a malattie metabolicheda accumulo o in presenza di unacarenza o di un eccesso di iodio oin seguito a lesioni ipotalamiche. Sitratta di una malattia la cui realeincidenza è difficilmente valutabilepoiché influenzata da fattori geneti-ci ed ambientali.Diagnosi. La diagnosi viene solita-mente effettuata con un esame delsangue, controllando i valori delTSH e della frazione di T4 libera. Unvalore di TSH elevato in modo anor-male indica ipotiroidismo: è statochiesto alla ghiandola di produrrepiù T4 perché presente in concen-trazione insufficiente nel sangue. Trattamento L’ipotiroidismo è unacondizione permanente. In quasitutti i pazienti, tuttavia, l’ipotiroidi-smo può essere tenuto sotto con-trollo utilizzando farmaci a base ditiroxina che contengono la quantitàdi ormoni necessaria al fabbisognogiornaliero del paziente.

La tiroidite di HashimotoNell’adulto, la forma più comune diipotiroidismo è la tiroidite di Hashi-moto, una malattia autoimmune. Allabase della patologia vi è un proces-so infiammatorio che porta alladistruzione dei follicoli. Nella patoge-nesi della malattia sono determinan-ti sia l’immunità cellulo-mediata che

l’immunità anticorpo-mediata.Le cellule infiammatorie predomi-nanti nel tessuto tiroideo sono i lin-fociti B e T. I linfociti T helper vengo-no attivati contro le cellule tiroideeattraverso un meccanismo di attiva-zione non noto. Una volta attivato, illinfocita T helper produce diversecitochine che perpetuano e rendo-no cronico il processo infiammato-rio autoimmune.Diagnosi. La diagnosi si basa sul-l’anamnesi clinica del paziente, sul-l’esame obiettivo e su importantiindagini di laboratorio e strumenta-li, come il dosaggio del TSH e dellefrazioni libere degli ormoni tiroideinel sangue; appare utile anche laricerca degli anticorpi anti-tireope-rossidasi, con una positività nel95% dei casi, e l’ecografia tiroidea.Talvolta può anche essere necessa-rio il ricorso all’esame citologico oalla scintigrafia.Trattamento. Il trattamento dellatiroidite di Hashimoto si basa sullasemplice osservazione, in presenzadi eutiroidismo, o sulla terapiaormonale sostitutiva, in presenza diipotiroidismo. Questa si basa sul-l’utilizzo di levotiroxina, un analogosintetico dell’ormone T4 prodottodalla tiroide. La somministrazioneorale quotidiana ristabilisce il nor-male livello plasmatico di ormonitiroidei, risolve positivamente even-tuali sintomi dell’ipotiroidismo e nepreviene le complicanze.

Il gozzo tiroideoOgni aumento di volume dellaghiandola tiroidea si definiscegozzo. Il gozzo può presentarsi siain caso di ipertiroidismo che di ipo-tiroidismo ed è il risultato dell’au-mento di volume della ghiandolatiroidea. Nelle fasi iniziali, l’unicosintomo della malattia è dato dalsemplice ingrossamento dellaghiandola, in fasi successive è peròpossibile la formazione di noduli euno sviluppo di iperfunzioni ghian-

dolari. L’aumento di volume puòinteressare una sola zona della tiroi-de (gozzo o nodulo uninodulare) opiù aree (gozzo multinodulare).Nel 95% dei casi, i noduli tiroideisono benigni ma nel restante 5% unnodulo, dominante all’interno di ungozzo multinodulare, può essere untumore maligno. Come le altre malat-tie tiroidee, il gozzo colpisce in modoprevalente le donne con un rapportodi oltre 15 a 1 rispetto agli uomini.Una delle cause primarie dello svi-luppo di gozzo nel mondo è lacarenza di iodio nell’alimentazioneo nelle acque. In alcune zone, lacarenza è tanto accentuata da fardiventare il gozzo una malattiaendemica. Secondo l’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità, si puòdefinire endemica una situazione incui il gozzo si manifesta in più del5% della popolazione.Trattamento Qualora un nodulo siriveli benigno, è possibile trattarlofarmacologicamente con ormonetiroideo per ridurne il volume. Neigozzi recidivanti o in caso di noduliiperfunzionanti si applica una tera-pia con iodio-radioattivo. Tale tratta-mento, però, potrebbe distruggere

LA TIROIDE E IL FETO

Gli ormoni della mammaaiutano il feto a nascere“intelligente”: infatti uno studioitaliano dimostra che gliormoni tiroidei della gestantepassano al feto e permettonoil corretto sviluppo delcervello. La notizia è statapubblicata sul Journal ofCellular and MolecularMedicine. La scoperta si deveal team di ricercatori guidatida Alfredo Pontecorvi,Ordinario di Endocrinologiaall’Università Cattolica diRoma.

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le cellule della tiroide, causandouna ridotta funzionalità della ghian-dola. Il paziente dovrà quindi esse-re trattato con ormone tiroideo per ilresto della vita.Se i noduli si rivelano maligni, inve-ce, viene solitamente effettuata unaasportazione chirurgica dell’interaghiandola e dei linfonodi interessati.

Il tumore della tiroideIl cancro della tiroide costituisce l’1-2 per cento di tutti i tumori, conun’incidenza di 4,1 casi ogni100.000 abitanti per gli uomini e12,5 nuovi casi ogni 100.000 abi-tanti per le donne. La sopravviven-za è molto elevata: oltre il 90% a 5anni dalla diagnosi. I fattori dirischio accertati sono stati identifi-cati nel gozzo e nell’esposizionealle radiazioni: questo tumore è piùcomune nei pazienti precedente-mente trattati per altre forme di can-cro con la radioterapia sul collooppure nei soggetti esposti al mate-riale radioattivo (è accaduto dopol’esplosione delle bombe atomichenella Seconda Guerra Mondiale edopo il disastro della centrale ato-mica di Chernobyl).Il sintomo più comune del tumoredella tiroide è dato dalla presenzadi un nodulo che si sente tra le ditase si tocca il collo in corrisponden-za dell’organo. Il tumore potrebbemanifestarsi anche con una massaimponente a livello del collo, in cor-rispondenza della tiroide o dei rela-tivi linfonodi.Vi sono diverse tipologie di carcinomatiroideo. Fra queste si ricordano i car-cinomi papillari, che riguardano il 60-70% dei casi, e i carcinomi follicolari,che rappresentano il 15-20% deitumori che colpiscono la ghiandola. Iprimi causano l’insorgenza di metasta-si linfonodali a localizzazione limitata aisoli linfonodi del collo; solo dopo moltotempo la neoplasia potrebbe dareluogo a metastasi più lontane; la pro-gnosi appare abbastanza favorevole.

Nei carcinomi follicolari, invece, lemetastasi si diffondono generalmenteper via ematica; le zone di metastatiz-zazione più interessate sono i polmo-ni, le ossa e il cervello. Di norma lemetastasi si manifestano come nodu-li solitari di dimensioni superioririspetto ai carcinomi papillari.Diagnosi. Una volta individuato unnodulo sospetto, viene solitamenteprescritto un esame del sangue condosaggio degli ormoni tiroidei e delTSH. Il corretto funzionamento dellatiroide viene successivamente con-trollato attraverso una scintigrafiatiroidea, effettuata grazie alla som-ministrazione di iodio radioattivo.Per studiare meglio le caratteristi-che del nodulo, della ghiandola e isuoi rapporti con le strutture delcollo è possibile anche effettuareun esame citologico eco guidato,una TAC o una risonanza.Trattamento. In presenza di tumorealla tiroide, la chirurgia appare l’in-tervento terapeutico d’elezione. Èpossibile effettuare una lobectomia ouna istmectomia qualora il tumoresia di piccole dimensioni e ciò per-

mette l’asportazione del solo latocoinvolto e del tratto di tiroide cheunisce i due lobi. Durante l’interven-to vengono asportati anche i linfono-di coinvolti. Dopo l’intervento di tiroi-dectomia totale vengono sommini-strati gli ormoni tiroidei in sostituzio-ne di quelli che la ghiandola non puòpiù produrre. Inoltre, nei carcinomi amaggior rischio di metastasi, ilpaziente viene trattato con iodioradioattivo. Questo trattamento, defi-nito radio metabolico, viene effettua-to dal momento che le cellule tiroi-dee sono avide di iodio perché vieneutilizzato per produrre l’ormone tiroi-deo. Le radiazioni emesse dallemolecole di iodio radioattivo traspor-tato nel nucleo cellulare distruggonola cellula tiroidea.

Figura 3: I noduli tiroidei: solo una pic-cola percentuale di essi si rivela dinatura maligna (JAMA, 2004 Dec1;292(21):2684)

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