STRUMENTAZIONE

LAPAROSCOPICA

Massimo LuertiUnità Operativa di Ostetricia e Ginecologia 1

A.O. della Provincia di Lodimassimo.luerti@ao.lodi.it

www.massimoluerti.com

Una corretta conoscenza dello strumentario laparoscopico rappresenta la differenza reale tra un buon laparoscopista ed un eccellente

laparoscopistaSodestrom RM, 1973

Strumenti per l’installazione

Insufflatore

Sistema di visione

Sistema elettrochirurgico

Sistema di lavaggio aspirazione

Strumenti per presa/trazione

Strumenti da taglio

Strumenti per suture

Mobilizzatori uterini

Strumenti vari e opzionali

STRUMENTARIO LAPAROSCOPICO

STRUMENTI: Il Veress

Componenti Variabili

• AGO

• MANDRINO

• Lunghezza 12 - 16 cm.

• Canalizzato e smusso con molla

che lo mantiene in estroflessione

in condizioni di riposo

Correlazione chirurgica

• Per fronteggiare gli spessori più

elevati senza dover essere forza-

tamente perpendicolari alla cute

• Neutralizzazione della punta

quando raggiunge un ambiente

vuoto

Inserzione ago di Veress

I° passo: Aspirazione, che non deve produrre aria o liquido,

accertando l’assenza di perforazione vascolare, urinaria, intestinale

II° passo: Iniezione di 20 cc di aria o liquido. Non si dovrebbe

percepire resistenza e non dovrebbe essere possibile aspirare il

liquido. E’ un metodo semplice per confermare che non c’è contatto

con visceri intraaddominali o aderenze

III° passo: Tentativo di riaspirare l’aria o il liquido iniettato. Se il

Veress è nello spazio preperitoneale o nelle fibre muscolari del

muscolo retto, il tentativo può avere successo

CONTROLLI DURANTE LA CREAZIONE

DEL PNEUMOPERITONEO

Osservare la pressione intraddominale e gli indici di

resistenza sui display dell’insufflatore elettronico

Verificare con la percussione la scomparsa

dell’ottusità epatica (dopo circa 0,5-1 l. di CO2), la

diffusione dell’onda sulla parete addominale e il

corretto sviluppo del pneumoperitoneo

Mappare la profondita della falda di gas aspirando

gas attraverso un ago da spinale 18 G, connesso ad

una siringa contenente 5-10 cc di soluzione fisiologica

Grasping the umbilical incision with towel clips as close as possible to the skin edges

maximizes such distance and appears to offer the safest technique in accessing the

abdominal cavity

ACCESSI VERESS

Operative laparoscopy using the left upper quadrant approach seems to be

safe in patients with periumbelical adhesions

PALMER’S POINT

- The safest area

- Midclavicular line below the rib in the left upper quadrant.

- Unfortunately most gynecologic surgeons have no or limited experience with this tecnique

LUQ

TECNICHE D’INTRODUZIONE

DEL TROCAR PRINCIPALE

Dopo

pneumoperitoneo

Tecnica classica

Trocar espandibile

Trocar ottico

Senza

pneumoperitoneo

•Inserzione diretta del

trocar

•Open laparoscopy

•Trocar ottico

• Diametro: 5 - 12 ( 18)

• A sezione conica

• A sezione piramidale tagliente

• A lama tagliente

• Presenza di guscio protettivo

• Canalizzato con sfiato

all’esterno

• Costruito in materiale

trasparente

STRUMENTI: I Trocars mono e poliuso

Componenti Variabili

• CAMICIA

• PUNTALE

•MANDRINO

Correlazione chirurgica• La variabile, funzione del transito

di strumenti, comporta difficoltà

crescenti di introduzione

• Divarica le fibre di tessuti orientati

• Lacera i tessuti compatti

• Taglia lungo una direzione tessuti

compatti

• Dispositivo inserito in trocar mono-

uso per neutralizzare la punta

entrata in peritoneo

• La fuoriuscita del gas avverte del-

l’avvenuto ingresso

• L’inserimento dell’ottica prima del-

l’ingresso permette di osservare le

fasi della progressione

REUSABLE BLUNT CONICAL TROCAR

Dilatation without cutting tissue

Respect of the fascia

Risks: greater force for entry and possible injuries to the

posterior abdominal wall

Entry by cutting the tissue

Lower pressure for the introduction

Risk of injuring nearby organs

REUSABLE PYRAMIDAL TIP TROCARS

Disposable trocars

TROCAR A ESPANSIONE Integrated system combining a

Nylon stretchable sheath over a

Disposable Veress needle. Once

inserted, the sheath is dilated by

inserting the trocar [with a dilator

in place].

No cutting entry blade, thus

dramatically decreasing trocar site

bleed and the potential for an

intra-abdominal injury.

It creates a smaller fascial defect

which does not need to be

closed [up to 12mm].

trocar che permette

l’inserimento

dell’ottica (ottimale 0°)

la quale consente di

seguire le fasi di

introduzione

attraverso la lente

posta sulla punta;

considerato “safe” in

quanto privo di lama;

TROCAR OTTICO(Visiport, Optiview)

VISIPORT TROCAR INSERTION

1) LIFT HARD THE ABDOMINAL WALL WITH TWO HANDS

2) ROTATE IN ALTERNATED SENSE THE TROCAR

3) DON'T APPLY HIGH ENTRY FORCE

Optiview

The rotation of the tip gets out (move) all the tissue that found

without cutting.

It permits to entry in the tissue under vision

TERNAMIAN ENDO TIP

INSERZIONE TROCAREvitare la posizione di Trendelemburg

Aumentare la profondità della falda di gas premendo con la mano a livello epigastrico

PRESSIONE INTRAADDOMINALE CONSIGLIATA PER L’INTRODUZIONE DEL

TROCAR PRINCIPALE: 18 mmHg

OPEN LAPAROSCOPY

Preferred from general surgeons

Without pneumoperitoneum

Special trocar (Hasson) after a traditional incision of the fascia and of the peritoneum fixed with sutures

Small incision of the skin opening fascia and pneumoperitoneum

Longer operative time respect of pneumoperitoneum

Longer operative time for the suture of the fascia

OPEN LAPAROSCOPY

Sospensore di parete ad interazione sottocutanea

CINQUE COMPONENTI

SCOPIAOTTICA

CAVO LUCE FONTE DI LUCE

TELECAMERA

MONITOR

SISTEMA DI VISIONE

FONTE DI LUCE

Lampade alogene: 3400 gradi Kelvin;

la luce è gialla e la lampada cala di

rendimento con il tempo

Lampade ai vapori di metallo: 5200

gradi Kelvin; la lampada emette una

luce più bianca ma cala di

rendimento con il tempo

Lampade allo xenon: 6500 gradi

Kelvin; attualmente sono le migliori

sul mercato per “realtà” cromatica;

la luce mantiene la medesima

intensità per 500 ore.

Ore funzionamento

Intensità

500

Alogena

Vapori di metallo

Xenon

FONTE DI LUCEPARAMETRI PER LA SCELTA

Il parametro fondamentale è controllare la “temperatura colore”

della lampada che viene misurata in Gradi Kelvin.

Considerato che la migliore sorgente luminosa

naturale è il sole (oltre 7000 gradi Kelvin), tanto

più la lampada avrà una temperatura colore vicina

al sole tanto più sarà “reale” l’illuminazione.

Altro parametro da considerare è la potenza in watts

POTENZA FONTE LUCELa potenza di qualunque lampada è misurata in watts

Più la cavità da illuminare è

grande maggiore deve essere

il vattaggio della fonte.

VEICOLAZIONE DELLA LUCE

… non trascuriamo i cavi a fibreSono costituiti da un fascio di fibre ottiche

(più o meno ampio) racchiuso all’interno di

una guaina a tenuta.

Fibre ottiche

Guaina

La quantità di luce trasportata è

proporzionale alla quantità di fibre

contenute all’interno del cavo

Il diametro del cavo non sempre è

termometro della quantità di fibre

contenute

Controllare lo spessore delle fibre schiacciando il cavo tra

le dita

E per controllare lo stato di

salute del cavo?• Afferrare il cavo per una delle due estremità;

• Orientare l’altra verso una fonte di luce qualsiasi;

• Guardare l’estremità prossimale e controllare quanta luce

viene condotta dal cavo;

• Ogni puntino marrone che notiamo corrisponde ad una

fibra rotta;

• Quando la superficie delle fibre rotte raggiunge il 30-35%

il cavo va sostituito.

Cavo Ok Cavo così così

Cavo da sostituire

CAVI A FIBRE OTTICHE

Non piegare o avvolgere troppo stretto

Non schiacciare il cavo o

picchiarne le estremità

TELECAMERA

Le telecamere sono dispositivi

elettronici in grado di

trasformare immagini visibili

(fotoni ), in impulsi

elettromagnetici da trasferire ad

uno schermo.

Rappresenta l’occhio dell’operatore e pertanto

sono fondamentali le sue caratteristiche.

LA TELECAMERACaratteristiche

• Mono CCD oppure Triplo CCD;

• Dimensione del CCD;

• Risoluzione del CCD;

• Presenza/assenza di zoom;

• Ergonomia e peso della testina;

• Sistema di digitalizzazione dell’immagine;

• Alta definizione

• Autoclavabilità della testa-camera

Cos’è un Chip (CCD)?

Si tratta di un micro-circuito integrato che

presenta sulla sua superficie migliaia di cellule

fotosensibili, ossia recettori al silicio, ognuna

delle quali genera un punto immagine chiamato

PIXEL

I parametri di valutazione sono due:

• la dimensione del chip, misurata in pollici

(in genere 1/2 o 1/4);

• il numero di pixel, ossia il numero di

particelle fotosensibili presenti sul chip

(almeno 800.000).

Tanto maggiore è il numero di pixel espressi dal CCD

tanto migliore è la definizione della telecamera

Mono CCD o Triplo CCD?

Nelle telecamere mono CCD è un unico chip a gestire le tre

componenti fondamentali Red, Green e Blu. L’immagine è

sufficientemente nitida per lavorare in cavità non troppo ampie e

con una gamma cromatica limitata Ok Isteroscopia!

Nelle telecamere triplo CCD ogni chip è deputato a gestire

una sola componente, pertanto l’immagine è decisamente più

nitida e fornisce una sensazione di profondità di campo maggiore.

E’ indispensabile per lavorare in cavità più ampie e con gamma

colori maggiori Ok Laparoscopia!

Principio funzionamento telecamera 3CCD

CCD

CCD

CCD

prisma che viene

colpito dalla luce

al centro i 3 chip.

lateralmente e si

hanno alterazioni

Zoom

Lo zoom ha lo scopo di ingrandire ed avvicinare

l’immagine sullo schermo. E’ indispensabile

quando si lavora con ottiche di calibro piccolo

(< 3 mm). In isteroscopia diventa accessorio

imprescindibile, in laparoscopia poco utile.

Zoom elettronico

RECENTI AVANZAMENTI

Video chip distali

Telecamere 3D

Full HD

LA TELECAMERA IDEALE PER

LA LAPAROSCOPIA È:

•Triplo CCD

• Leggera e maneggevole

•Full HD?

I sistemi ottici tradizionali sono realizzati intervallando nello stelo lenti piatte

accoppiate e spazi vuoti ampi; l’ampiezza del campo visivo non è molto

ampia.

I sistemi ottici con tecnologia Hopkins® si caratterizzano per la presenza di

lenti di forma cilindrica di numero inferiore rispetto ai sistemi tradizionali,

intervallati da spazi più piccoli; in questo modo si ottiene sia un campo visivo

molto più ampio, sia una definizione migliore in quanto l’immagine deve

attraversare un numero di lenti inferiore.

Sistemi Ottici

ANGOLI DI VISIONE

INSUFFLATORELaparoinsufflatore elettronico

– indicatore della pressione intraaddominale (preset)

– indicatore del flusso

– indicatore dela quantità totale di gas insufflato

– riscaldamento del gas

In un trocar di 10 mm di diametro, senza strumenti all’interno, il flusso massimo di gas sarà di circa 6.5 (+/- 0..5) litri/min.

E’ perciò inutile usare flussi superiori ai 10 l/min.

Nella maggior parte delle macchine, se il flusso supera 3 litri / min., la pressione istantanea della macchina diventa significativamente più alta della pressione media del pneumoperitoneo.

E’ elemento essenziale inquanto deve assicurare:- La visione- L'idro-dissezione- La protezione dei tessuti- L'emostasi (45°C)- La prevenzione delle aderenze.

I criteri a cui deve rispondere l’apparecchio sono: - Pressione d'iniezione elevata, dell’ordine di 1 bar- Aspirazione forte (-0,4 - 0,6 bar)- Riscaldamento facoltativo

Sistema di lavaggio/aspirazione

Strumenti per

Presa/Trazione

Type of Handle

The block can be:INSERTED oppure UNBLOCKED

With block Without block

Instruments for grasping/traction

Mono-articulated

-for strong pressure

Bi-articulated

-delicated

With escape light

Without escape

light

Instruments for grasping: atraumatic

Reddick Olsen

Pinze di Kelly

Dorsey

Matkowiz

Grasping forceps Juan

Instruments for traction: traumaticManhes tiger-jaws

Manhes

for Myomas

Myoma drill

Strumenti da taglio

Strumenti da taglio

Forbici– Rette

– A uncino

– Metzenbaun

– Poliuso o monouso

– Elettrificate o non

INSTRUMENTS FOR CUTTING

Strumenti elettrificati monopolari

COLPOTOMIA

SALPINGOTOMIA

Forbici bipolari

AGO BIPOLARE

AGO BIPOLARE

STRUMENTI PER EMOSTASI

COAGULATIVA

Bipolar forceps

Type of handle

morso largo

morso stretto

da presa

Pinze bipolari poliuso

26186 CS

small jaws

26186 CL

wide jaws

26186 KL

flat jaws

26186 KF

flat, fenestrated

26186 ON

fenestrated

26186 MD

KELLY

26186 MM

especially for

tying intracor-

poreal knots

VESSEL SEALING TECHNOLOGY™Electrosurgical technology that combines pressure and energy to

create a seal.

Bipolar electrosurgery in combination with optimal pressure delivery by the instruments fuse the vessel walls and create a permanent seal.

Reliable seals on vessels up to 7 mm in diameter.

The thermal spread is significantly reduced compared to traditional bipolar systems and is comparable to ultrasonic coagulation.

Seal strengths are comparable to mechanical ligation techniques (sutures and clips) and are significantly stronger than other energy-based techniques such as standard bipolar or ultrasonic coagulation.

The seals have been proven to withstand more than three times normal systolic blood pressure.

Tecniche di chiusura dei vasi

IL BI-CLAMP

Pinze bipolari con controllo e stop

automatico dell’erogazione di

corrente

Sezione dei vasi uterini, preparazione della fascia cervicale e sezione dei legamenti utero sacrali

BISTURI AD ULTRASUONICOMBINAZIONE DI TAGLIO E COAGULO

Minimo rischio e

minimo danno tessutale

Potenza

Tensione dei tessuti

Forma della lama

Pressione sui tessuti

PORTAGHI

PORTAGHI

SPINGINODI

UTERINE MANIPULATOR

DISPOSABLE UTERINE MANIPULATOR

REUSABLE UTERINE MANIPULATOR

VALTCHEV UTERINE MANIPOLATOR WITH

CANAL FOR CHROMO-SALPINGOSCOPY

CLERMOND-FERRAND

UTERINE MANIPULATOR

Permits to perform the total laparoscopic hysterectomy

incising the vagina circumferentially using the porcelain-valve

of the uterine manipulator as a guide.

MOBILIZZATORI UTERINI PER ISTERECTOMIA TOTALE

FUNZIONI RICHIESTE AI MOBILIZZATORI UTERINI PER

ISTERECTOMIA TOTALE

SACCHETTI ENDOSCOPICI 10

mm - 15 mm

MORCELLATORI

Rotocut Storz System

Morcellex System

by Gynecare

STRUMENTARIO OPZIONALE

STRUMENTARIO OPZIONALE

Bisturi a lama fredda

Applicatori di clips

Batufolo dissettore

GRAZIE PER L’ATTENZIONE