Terapia medica della patologia

tiroidea

Dott. Gianfranco GruttadauriaU.O. medicina internaOspedale S’Elia Caltanissetta

“Il gozzo endemico”Mussomeli 31.3.2012

MALATTIE DELLA TIROIDE

MALATTIE DELLA TIROIDE

MALATTIE DELLA TIROIDE

GOZZO ENDEMICO

REGOLAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEA

Maturazione dello scheletro e del cervello in

età fetale. Aumento del metabolismo basale. Effetti inotropo e cronotropo sul cuore. Incremento della sensibilità alle catecolamine. Stimolo della motilità intestinale. Incremento del turnover osseo. Aumento del glucosio sierico, riduzione del

colesterolo.

EFFETTI DEGLI ORMONI TIROIDEI

Lo iodio è un elemento fondamentale per la corretta produzione di questi ormoni e nelle regioni dove la dieta è molto povera di iodio, la ghiandola tiroidea ha difficoltà a produrre adeguati quantitativi di ormoni tiroidei. Nel tentativo di compensare tale carenza, la tiroide si ingrossa formando il cosiddetto gozzo e nel caso che questo compenso non risulti efficace la ghiandola tiroidea tende a divenire ipoattiva (ipotiroidismo).

Stadio di vita nella quale si riscontra la carenza

Effetti

Donne in gravidanza e feto Aborto di feto morto, anomalie congenite, aumento di mortalità perinatale, aumento mortalità infantile, deficienza mentale, nanismo, sordità, mutismo, strabismo e difetti psicomotori.

Neonato Gozzo e ipotiroidismo neonatale

Bambini ed adolescentiGozzo, ipotiroidismo giovanile, danneggiamento delle funzioni mentali, ritardo nello sviluppo fisico

AdultoGozzo, ipotiroidismo e danneggiamento delle funzioni mentali

Dose di iodio giornaliera raccomandata

Neonato 40 microgrammi/die

Bambini

1-3 anni

4-6 anni

7-12 anni

70 microgrammi/die

90 microgrammi/die

120 microgrammi/die

Adulto 150 microgrammi/die

Gravidanza e allattamento 180 microgrammi/die

Per gozzo si intende semplicemente l'ampliamento abnorme della ghiandola tiroidea. E 'importante sapere che la presenza di un gozzo non significa necessariamente che la tiroide non funzioni correttamente. Un gozzo può verificarsi in una ghiandola che produce molto ormone (ipertiroidismo), poco ormone (ipotiroidismo), o la giusta quantità di ormone (eutiroidismo). Il gozzo indica la presenza di una condizione patologica che sta causando un eccessivo ingrandimento della tiroide.

Gozzodefinizione

Classificazione clinica del gozzo

Grado O: gozzo assente. Grado 1A: gozzo palpabile, ma non visibile. Grado 1B: gozzo visibile solo con il capo in

posizione estesa. Grado 2: gozzo visibile con il capo in posizione

normale. Grado 3: gozzo visibile a distanza.

Terapia del gozzo e dell’ipotiroidismo

In generale, il dosaggio raccomandato è: GOZZO: Adulti: 100-150 (200) mcg al giorno. BAMBINI fino a 14 anni: 50-

100 (150) mcg al giorno. TRATTAMENTO PREVENTIVO PER RECIDIVA DOPO LA RIMOZIONE GOZZO:

100 mcg al giorno. IPOTIROIDISMO: ADULTI: dose iniziale di 50 mcg al giorno (per circa due

settimane). La dose giornaliera può essere aumentata di 50 mcg ad intervalli di 14-15 giorni circa, fino a raggiungere la dose di mantenimento di 100-200 (300) mcg al giorno; 2-2,5 mcg / kg di peso corporeo al giorno in media.

BAMBINI: 0-6 mesi: 10 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 6-12 mesi: 8 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 1-5 anni: 6 mcg mcg / kg di peso corporeo / giorno, 5 -10 anni: 4 mcg / kg di peso corporeo / giorno.

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IPOTIROIDISMO

Terziario (di origine ipotalamica) Ridotta attività biologica del TSH

IPOTIROIDISMI

Ipotiroidismo primitivo

CongenitoDa ridotta massa tiroidea Agenesia-Disgenesia-EctopiaDa ridotta funzione Difetti dell’ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare di

farmaci o anticorpi

AcquisitoProcessi autoimmuni Tiroidite di Hashimoto Tiroidite atrofica (mixedema

idiopatico) Evoluzione della malattia di

BasedowProcessi infiammatori o

degenerativi (tiroidite di De Quervain)

Cause iatrogene e alimentari Tiroidectomia Terapia con radioiodio Farmaci (litio, perclorato,

antitiroidei, amiodarone, interferone-)

Carenza iodica

Ipotiroidismo centraleSecondario (di origine ipofisario) Deficit isolato di TSH Panipopituitarismo Resistenza del recettore ipofisario del

TSH

IPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI

Adinamia Cute secca Sonnolenza ed eloquio lento Sensazione di freddo Macroglossia ed edema al volto Secchezza e fragilità dei capelli Cardiomegalia Pallore cutaneo Riduzione della memoria Stipsi Voce rauca Menometrorragie

DIAGNOSI DI LABORATORIO

TSH - FT4• Gozzo• Ipotiroidismo post-chirurgico• Terapia con radioiodio• Tiroiditi

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO

TSH - FT4 N

IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

IPOTIROIDISMO

Terapia del gozzo e dell’ipotiroidismo

In generale, il dosaggio raccomandato è: GOZZO: Adulti: 100-150 (200) mcg al giorno. BAMBINI fino a 14 anni: 50-

100 (150) mcg al giorno. TRATTAMENTO PREVENTIVO PER RECIDIVA DOPO LA RIMOZIONE GOZZO:

100 mcg al giorno. IPOTIROIDISMO: ADULTI: dose iniziale di 50 mcg al giorno (per circa due

settimane). La dose giornaliera può essere aumentata di 50 mcg ad intervalli di 14-15 giorni circa, fino a raggiungere la dose di mantenimento di 100-200 (300) mcg al giorno; 2-2,5 mcg / kg di peso corporeo al giorno in media.

BAMBINI: 0-6 mesi: 10 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 6-12 mesi: 8 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 1-5 anni: 6 mcg mcg / kg di peso corporeo / giorno, 5 -10 anni: 4 mcg / kg di peso corporeo / giorno.

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IPERTIROIDISMO

TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE

Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)

Gozzo multinodulare tossico

Adenoma tossico (Morbo di Plummer)

Inappropriata secrezione di TSHDa adenoma ipofisario TSH secernenteDa resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei

Ipertiroidismo da eccesso di iodio

Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto

TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE

Senza iperfunzione tiroidea

Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente

Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta

Non di origine tiroidea

Factitia e iatrogena

Struma ovarico

Metastasi funzionanti di carcinomi tiroidei differenziati

MORBO DI GRAVES

Età: 30-60 aaPatogenesi autoimmune (TrAb stimolanti)Trasmissione poligenica (sesso F, ereditarietà, fumo, eventi stressanti)

Storia naturale:

episodio singolo (mesi-anni) decorso persistente (tutta la vita) episodi ricorrenti

MORBO DI GRAVES

CLINICA:IpertiroidismoGozzoOftalmopatia infiltrativa, esoftalmoMixedema localizzatoAcropachia

dimagrimento intolleranza al caldo espressione apprensiva/spaventata pelle liscia,lucida palpebre retratte gozzo evidente eloquio rapido e concitato atteggiamento irrequieto incapacità a concentrarsi

ASPETTO GENERALE

CUTE E ANNESSI

cute calda, umida e vellutata eventuale eritema, prurito capelli sottili, radi, alopecia unghie fragili iperpigmentazione, vitiligine

OCCHI

retrazione palpebrale (apparente esoftalmo) discinesia palpebrale sintomi irritazione congiuntivale

Retrazione palpebrale

SISTEMA NERVOSO E MUSCOLARE

nervosismo, iperattività fisica labilità emotiva, ansia, irritabilità,

irrequietezza capacità concentrazione e memoria debolezza muscolare tremori mani (evidente a mani tese), anche

braccia, gambe, lingua, testa miopatia, astenia con debolezza muscolare (respiratoria e orofaringeadifficoltà a

deglutire, raucedine) oftalmoplegia

Tremori delle dita delle mani

CUORE

FC ( contrattilità miocardio, gittata sistolica, resistenze periferiche)

palpitazioni, tachicardia, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, dispnea a riposo

PA differenziale polso arterioso celere, ipertensione sistolica

SISTEMA GASTROINTESTINALE

ipermotilità intestinale diarrea

METABOLISMO

consumo ossigeno e substrati produzione calore appetito

Compenso inadeguato calo ponderale (+ accentuato in anziani e obesi) nei giovani prevale appetito lieve incremento ponderale

APPARATO ENDOCRINO

oligomenorrea (donne) libido e ginecomastia (uomini) riassorbimento osseo attività osteoclastica

DIAGNOSI

Laboratorio FT3 e FT4 TSH basso

TSH basso anche in : pz eutiroidei con secrezione autonoma tireotossicosi subclinica invecchiamento pz con malattie extratiroidee

DIAGNOSI

Strumentale① ecografia tiroidea② scintigrafia tiroidea utile per adenoma

tossico e gmn tossico③ captazione tiroidea: in ghiandola

iperfunzionante (tranne in tiroidite subacuta, tireotossicosi

esogena)

TERAPIA

MEDICA farmaci antitiroidei elettiva nella maggior parte dei pz inibizione sintesi ormoni tiroidei e conversione

periferica T4-T3 azione immunosoppressiva

remissione nel 40-50% casi: esordio recente tireotossicosi lieve-moderata gozzo piccolo o assente trattamento di lunga durata a dosi maggiori

TERAPIA

MEDICA MMI: metimazolo (tapazole) assorbimento rapido picco concentrazione dopo 1 h

dall’assunzione emivita 4-6 h dosaggio: 10-20 mg/die metabolismo più lento maggiore potenza

TERAPIA

MEDICA PTU: propiltiouracile (propycil) assorbimento rapido picco concentrazione dopo 1 h

dall’assunzione emivita 1-2 h dosaggio: 300-450 mg/die metabolismo più rapido multiple somministrazioni giornaliere inibizione periferica della conversione T4-T3

TERAPIA

MEDICA Inizio terapia a dosi massimeinibizione completa Miglioramento dopo 1-2 settimane Controllo a 4-6 settimane FT4 (TSH permane basso per la pregressa soppressione) Eutiroidismoprogressiva riduzione (inibizione parziale) rischio ipotiroidismo Terapia di mantenimento Durata del trattamento 1-2 aa Recidive nei primi mesi: altro tentativo con terapia medica casi di tireotossicosi in mantenimento a bassi dosaggi per anni terapia ablativa

TERAPIA

MEDICAEffetti collaterali:

2-5% prurito, orticaria, artralgia, mialgia, febbre 0.2-0.5% agranulocitosi trombocitopenia, anemia aplastica, epatiti, vasculiti

monitorare emocromo, indici funzionalità epatica

sospendere o sostituire il farmaco in uso

GOZZO MULTINODULARE TOSSICO

gozzo di vecchia data donne > 60 aa tireotossicosi si manifesta tardivamente all’esordio forma subclinica, poi franca

Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia Terapia medica (no remissione spontanea)Radioiodio (dosi multiple, ipotiroidismo)Chirurgia

GOZZO MULTINODULARE TOSSICO

ADENOMA TOSSICO

età 30-60 aa nodulo solitario > 3 cm quadro clinico variabile tireotossicosi permanente, no remissione spontanea

Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia radioiodio (raro ipotiroidismo) chirurgia

NODULO TIROIDEO

DEFINIZIONE

Entità anatomoclinica costituita da un accrescimento volumetrico circoscritto (> 1 cm), raramente “solitaria”, più spesso asintomatica, di solito iscritta in tessuto diffusamente iperplastico

Noduli Tiroidei

Estremamente frequenti, soprattutto nel sesso femminile Rapporto F/M di 4:1 Prevalenza del 5% nelle aree con apporto iodico adeguato La quasi totalità è di natura benigna Reperto spesso occasionale in quanto in assenza di

sintomatologia, il nodulo viene notato dal pz solo quando si rende visibile.

Possono essere dotati di funzionalità autonoma (scintigraficamente caldi) quadro di ipertiroidismo

Più frequentemente sono non funzionanti (scintigraficamente freddi) carcinomi (0.3%), tiroiditi

Possono essere di natura neoplastica o non neoplastica.

EPIDEMIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO

BENIGNO 4-10% della popolazione adulta F : M = 4.3 : 1

CARCINOMA 2-3% nei noduli tiroidei

TIROIDEO F : M = 1.8 : 1 0,5-1% di tutti i carcinomi 40 casi/milione/anno 5 decessi/milione/anno

Adenomi

Embrionale Fetale Microfollicolare Macrofollicolare Cistoadenoma papillare Adenomi funzionanti

LipomiEmangiomiTeratomi

NEOPLASIE TIROIDEENeoplasie benigne

AdenocarcinomiDifferenziatoPapillare o papillare-follicolareFollicolare

Neoplasie maligne

NEOPLASIE TIROIDEE

Indifferenziato A piccole cellule A cellule giganti

Carcinoma Midollare

Altri (sarcoma, linfoma, tumori metastatici)

SCREENING CLINICO ORIENTATIVO NELLA DIAGNOSI DEL NODULO TIROIDEO

PROBABILE LESIONE BENIGNA SOSPETTO DI MALIGNITA’

ANAMNESI FAMILIARITA’ GOZZIGENA PROVENIENZA AREA

ENDEMICA

FAMILIARITA’ PER K MIDOLLARE PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI AUMENTO VOLUMETRICO RAPIDO FENOMENI COMPRESSIVI

CLINICA

SESSO: FEMMINILE GOZZO MULTINODULARE ETA’: ADULTA CONSISTENZA:

PARENCHIMALE

SESSO: MASCHILE NODULO SOLITARIO O DOMINANTE ETA’: INFANZIA, SENILE ADENOPATIA LATEROCERVICALE INFILTRAZIONE DEI TESSUTI

PERITIROIDEI

SCINTIGRAFIA AREA “CALDA” NODULO “FREDDO”

ECOGRAFIA LESIONE CISTICA CON NETTA

DEMARCAZIONE

STRUTTUTA SOLIDA, SOLIDA/MISTA, CISTICA CON PROPAGGINE ENDOLUMINALE

ESAMI BIOUMORALI

ELEVATO TITOLO ANTICORPALE

AUMENTO CT

RISPOSTA ALLA SOPPRESSIONE CON TIROXINA

REGRESSIONE INSENSIBILITA’

ECOGRAFIA TIROIDEA

Tecnica non invasiva

Sonda ad alta frequenza (7.5-10MHz)

Dimensioni, numero, dislocazione topografica, struttura dei noduli, FNAB ecoguidato

Color-power Doppler: vascolarizzazione nodulare

FNAB Semplice

Economico

Identifica la natura del nodulo

Complicanze: rare e minori (lieve dolore transitorio, piccolo ematoma)

FNAB

Sensibilità: 80-90%

Specificità: 90-98%

Falsi negativi: 1-8%

Falsi positivi: 1-5%

MICRONODULI TIROIDEIFNA

IN ETA’ PEDIATRICA

IN SOGGETTI CON FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO

IN PAZIENTI CON SEGNI ECOGRAFICI DUBBI

MICROCALCIFICAZIONI

ADENOPATIA ASSOCIATA

Risultati dell’agoaspirato

Soddisfacente Benigno Indeterminato Maligno

Non soddisfacente Non diagnostico

Terapia soppressiva con L-tiroxina

Trattamento del nodulo solitario Trattamento del gozzo diffuso o

multinodulare non tossico Profilassi post-operatoria dopo tiroidectomia

parziale In pazienti con storia di irradiazione del

collo In pazienti con storia familiare di carcinoma

tiroideo