TROMBOFILIA

CHE COS’E’ LA TROMBOFILIA?

DIFETTO EREDITARIO DELL’EMOSTASI CHE PREDISPONE AD UN AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO

VENOSO

FATTORI ACQUISITIDI LUNGA DURATA

FATTORI ACQUISITITRANSITORI

(circostanziali)

FATTORI EREDITARI

TEVTEV

FATTORI EREDITARIDeficit di antitrombinaDeficit di proteina CDeficit di proteina SFattore V LeidenProtrombina G20210ADisfibrinogenemia

Elevati livelli di f VIII*

FATTORI ACQUISITIDI LUNGA DURATAEtàNeoplasieAnticorpi antifosfolipidi

Iperomocistineimia*Resistenza all’APC*

FATTORI ACQUISITITRANSITORI (circostanziali)GravidanzaPuerperioImmobilizzazione prolungataChirurgia Uso di estro-progestinici

FATTORI EREDITARIDeficit di antitrombinaDeficit di proteina CDeficit di proteina SFattore V LeidenProtrombina G20210ADisfibrinogenemia

Elevati livelli di f VIII*

COAGULAZIONE

TF-VII

TF-VIIa

X

Xa –Va V

IX XIa XI

IXa- VIIIa

VIII-vWF

TROMBINA

protrombina

Fibrinogeno

Fibrina monomericaFibrina polimerica

Fibrinastabile

XIII XIIIa

APC-PS

ANTITROMBINA

FATTORI ACQUISITIDI LUNGA DURATAEtàNeoplasieAnticorpi antifosfolipidi

Iperomocistineimia*Resistenza all’APC*

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79

600

500

400

300

200

100

0

Inci

denza

per

100,0

00

Donne

Uomini

Effetto dell’età sul rischio di TEV

Anderson et al, 1991

FATTORI ACQUISITITRANSITORI (circostanziali)GravidanzaPuerperioImmobilizzazione prolungataChirurgia Uso di estro-progestinici

PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATOAI FDR ACQUISITI TRANSITORI

P F RR RA(%) (%) (%)

chirurgia e trauma 4 12 - 70 6 16

immobilizzazione 0.5 16 11 15

gravidanza 1 5 4 3

puerperio 1 8 14 12

contraccettivi orali 30 30 - 60 5 55

HRT 14 - 26 15 - 43 2 - 4 29

P F RR RA(%) (%) (%)

Deficit di antitrombina 0.02 1 50 1Deficit di proteina C 0.2 3 15 1-2Deficit di proteina S 1.0 1-3 2 1Fattore V Leiden 2-15 20 3-8 10-50Protrombina 20210A 2-6.5 6-12 2 2-6

PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATOAI DIFETTI EREDITARI

Incidenza di tromboembolismo venoso (TEV) inindividui asintomatici con trombofilia ereditaria

incidenza TEV %/Anno

Popolazione generale 0.1Deficit Antitrombina 0.87-1.6Deficit Proteina C 0.43-1.00Deficit Proteina S 0.40-1.65FV Leiden 0.25-0.56Protrombina G20210A 0.55

Per difetti singoli, penetranza generalmente bassa

Interazione fra difetti genetici diversi

Interazione fra difetti genetici ed acquisiti

I fattori acquisiti, specie di lunga durata, hanno molto “peso” sul rischio trombotico

OMOZIGOSI E DOPPIA ETEROZIGOSI

F RRFattore V Leiden omozigote 1.5-5.6 80

Fattore V Leiden +

protrombina G20210A 2 20

DIFETTI TROMBOFILICI E SEDE DI TROMBOSI

Trombosi cerebrale

Trombosivene profonde arti superiori

Trombosi veneprofondearti superiori

Trombosiviscerali

Trombosisuperficiali

0 1 2 3 4 5 6 7

Recidiva di TEV nei portatori di FV Leiden

(Marchetti M et al, Thromb Haemost 2000)

OR = 1.36 (1.05-1.78)

Ridker et al.

Simioni et al.

Margaglione et al.

Lindmaker et al.

De Stefano et al.

Elchinger et al.

OR medio

ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICIE CONTRACCETTIVI ORALI

0

5

10

15

20

25

30

35

CO

FV LEIDEN

--

--

+

--

--

+

+

+

Ris

chio

Re

lativ

o

(Vandenbroucke et al, Lancet 1996)

ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICI E COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA

aborti MEF IUGR grave

Pre-eclampsia

Abruptio placentae

AT + + + + +

PC + + ND ND +

PS + + + + +

DisFib + + ND ND ND

RAPC + + + + +

V Leiden + + + + +

II G20210A + + + + +

MTHFR 677TT

- - - - -

iperomo- + + + + +

Difetti combinati

+ + + + +

GRADO I GRADO II GRADO III Brenner, 2004

A CHI SI DEVE FARE LO SCREENING DI TROMBOFILIA?

A CHE COSA DEVE SERVIRE UN TEST DI TROMBOFILIA?

A orientare riguardo alla profilassi delle recidive:-durata della TAO

A fare counselling per le situazioni a rischio•Profilassi in trauma/chirurgia•Gravidanza/puerperio•Contraccettivi orali/HRT

A orientare riguardo alla profilassi delle recidive:

-durata della TAO

Non esiste chiara dimostrazione di maggior rischio di recidive nei portatori di difetti ereditari

Non esiste studio che dimostra beneficio di prolungare TAO in portatori di V Leiden

Studio di analisi decisionale suggerisce che:- eventi emorragici gravi >numero EP prevenute da TAO prolungata(Sarasin FP, 1998)

A fare counselling per le situazioni a rischio:

•Profilassi in trauma/chirurgia

•Gravidanza/puerperio

•Contraccettivi orali/HRT

In chi?

Lo screening di trombofilia non è informativoperché non cambia l’atteggiamento per la profilassie il counselling

-La profilassi in chirurgia e nei traumi, nei pazienti <45 anni-L’uso dei CO-La profilassi per il puerperio

In chi ha avuto già un evento trombotico:

Nei soggetti asintomatici per TEV lo screening di trombofilia può cambiare l’atteggiamento nei riguardi di:

RICORDARE:

Siamo in grado di identificare la trombofilia in circa un terzo –lametà dei pazienti con trombosi.

E’ giustificato uno screening di popolazione?

NO!

E’ giustificato uno screening dei pazienti con pregresso TEV?

NO SI’

Per identificare familiari portatoriPer identificare difetti “gravi”

Non cambia l’atteggiamentoNon è informativo in 50%