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Una giovane di 58 anni post operata
Caso Clinico
Note anamnestiche normotesa Moderata dislipidemia (atorvastatina 20 mg) Modesta fumatrice Ateromasia carotidea non emodinamica (30 – 40 stenosi placca soft CI sx) Forte familiarità per malattie cardiovascolari
viene alla vostra attenzione in quanto durante un intervento di artroscopia viene registrato un episodio di FA parossistica, durato circa 1 ora, a spontanea risoluzione. Riferisce sporadici episodi di cardiopalmo con affanno , che data la rarità e la breve durata, non l’avevano mai indottA a sottoporsi a visita dal proprio curante
Paziente FA anni 71
EO80bpm ritmiciPA 130/80BMI 31 Kg/mq LIEVE SOFFIO SISTOLICO ALLA PUNTA, DOLCE
Paziente FA anni 71
ESAMI EMATICI NORMALI CREATININA 0,88 mg/dl (CR. CL. SUPERIORE A 60 ml/min) NORMALE TSH
IN BASE ALLA STORIA CLINICA E SUI REPERTI OBIETTIVI E STRUMENTALI COME CLASSIFICATE LA FA ED IL
CONSEGUENTE RISCHIO DI STROKE?:
•fibrillazione atriale ricorrente parossistica e moderato rischio di ictus
•fibrillazione atriale ricorrente parossistica e elevato rischio di ictus
• fibrillazione atriale persistente e basso rischio di ictus
•Fibrillazione atriale persistente con moderato rischio di ictus
Stroke Risk Factor
Score
Congestive Heart Failure
1
Hypertension 1
Age (> 75 years) 1
Diabetes 1
Prior Stroke / TIA 2
Max Score 6
Stroke Risk Factor
Score
Congestive Heart Failure / LV Dysfunction
1
Hypertension 1
Age (> 75 years) 2
Diabetes 1
Prior Stroke / TIA / thrombo-embolism
2
Vascular Disease1 1
Age 65-74 1
Sex Category (female)
1
Max Score 9
CHADS2CHADS2 CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc
CALCOLIAMO IL RISCHIO CHADS2= 0
• CHA2DS2-VASc = 3
QUALE DEI SEGUENTI FATTORI CONTESTUALI ALLA PAZIENTE DEPONE UN RISCHIO AUMENTATO DI
SVILUPPARE UNA FIBRILLAZIONE PERERSISTENTE ?
• Atrio dilatato con lieve insufficienza mitralica all’eco
• ipercolesterolemia
• sesso femminile
• tabagismo?
SULLA BASE DEI REPERTI ANAMNESITICI E CLINICO / STRUMENTALI E DELLO SCORE DI RISCHIO LE LINEE
GUIDA ATTUALI CONSIGLIANO?
• Clopidogrel 75 in associazione a basso dosaggio di aspirina (75 mg)
• aspirina 300 mg oppure Warfarin INR 2 - 3
• Rivaroxaban 20 mg X 2
• Dabigatran 110 mg X 2
INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K
Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology
Raccomandazioni ClasseLivell
o
In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… è raccomandata salvo controindicazione
I A
In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente
IIa A
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Raccomandazioni ClasseLivell
o
La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni
I A
La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente
I A
Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare
I A
Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata
I B
Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology
IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO DELLAPAZIENTE IN TERAPIA ANTITROMBOTICA
• BASSO
•MODERATO
•ELEVATO
INR = international normalized ratio
HAS-BLED risk criteria Score
Hypertension 1
Abnormal renal or liver function (1 point each)
1 or 2
Stroke 1
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly(e.g. age >65 yrs)
1
Drugs or alcohol(1 point each)
1 or 2
HAS-BLED total score
NNumber
of bleedsBleeds per 100
patient-yrs*
0 798 9 1.13
1 1286 13 1.02
2 744 14 1.88
3 187 7 3.74
4 46 4 8.70
5 8 1 12.5
6 2 0 0.0
7 0 – –
8 0 – –
9 0 – –
*P value for trend = 0.007
Rischio emorragico – HAS-BLED
Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Previa attenta valutazione del rischio trombotico / emorragico viene prescritta terapia con Warfarin.
Dopo 2 mesi, date le importanti limitazioni professionali della Paziente per i frequenti controlli dell’INR, che fra l’altro è discretamente instabile, e la necessità di un certo rigore nella dieta, la Paziente chiede di sostituire il Warfarin
QUALE STRATEGIA ANTITROMBOTICA NON E’CONIDERATA VALIA ALTERNATIVA
AL WARFARIN ?
• APIXABAN
• DABIGATRAN
• RIVAROXABAN
• CLOPIDOGREL E ASPIRINA
ALLA PAZIENTE VIENE PRESCRITTO DABIGATRAN 150 MG X2. DOPO ALCUNI MESI, PER LA PRESENZA DI FAMILIARITA’ DI NEOPLASIA DEL COLON, VIENE PRESCRITTO UN ESAME ENDOSCOPICO:IN PREVISIONE DELLO SCREENING DEVE ESSERE MODIFICATA LA TERAPIA, E SE SI, IN CHE MODO ?
• NESSUNA MODIFICA
•SOSPENDERE IL TRATTAMENTO
•RIDURRE LA DOSE
•BRIDGING CON EPARINA NON FRAZIONATA