Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche Cattedra di Chirurgia...

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Università degli Studi di CataniaUniversità degli Studi di Catania

Tumori delle vie biliari extraepaticheTumori delle vie biliari extraepatiche

Cattedra di Chirurgia GeneraleU.O. di Chirurgia LaparoscopicaPoliclinico “G. Rodolico “ di CataniaDirettore: Prof. V. Minutolo

L’anatomia dell’albero biliare epatico rispecchia

l’organizzazione morfofunzionale dell’apparato

vascolare del fegato

La vena porta, l’arteria epatica e il dotto epatico comune all’ilo si dispongono su

due Piani : superficiale (dotto epatico comune

lateralmente e l’arteria epatica medialmente )

profondo ( tronco portale, tra arteria epatica e dotto biliare )

Il dotto di sinistra confluisce ad angolo acuto

col destro a costituire il

dotto epatico comune

Il ramo destro dell’arteria epatica interseca più

spesso posteriormente il dotto epatico comune, mentre l’arteria cistica che da

essa origina può incrociarlo anteriormente o posteriormente

A partire dalla confluenza con il dotto cistico,il dotto epatico comune prende il nome di coledoco e decorre per una lunghezza di 5-9 cm fino a sboccare nella faccia posteriore della II porzione duodenale presso la papilla di Vater

Il coledoco ed il dotto di Wirsung attraversano

infine lo sfintere di Oddi mantenendosi tra loro paralleli e distinti, per sboccare al

fondo della papilla di Vater.

TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI

TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI

Epiteliali Mesenchimali

TUMORI BENIGNI EPITELIALI DELLA COLECISTI

Adenomi ( tubulari, papillari, misti ) Papillomi Polipi

ADENOMI DELLA COLECISTI

Gli adenomi sono rari e costituiscono un reperto

occasionale in corso di indagini diagnostiche o di

colecistectomia e sono asintomatici

ADENOMI DELLA COLECISTI

Incidenza dello 0,5% delle colecistectomie Sesso femminile IV decade Sessili o peduncolati Unici o multipli

Tumori benigni mesenchimali della colecisti

Leiomiomi Emangiomi Linfangiomi Fibromiomi

TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI

Colecistectomia semplice

I tumori maligni dell’albero biliare possono essere inquadrati in due gruppi :

□ carcinoma della colecisti□ carcinomi della VBP

Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti

E’ il tumore più frequente dell’albero biliare edè il quinto tumore maligno dell’apparato digerente in ordine di frequenza• Rapporto F/M 3-4/1• 0,5% di decessi per cancro• Incidenza dello 0,9% rispetto alle altre neoplasie maligne• 4% dei tumori del tubo gastroenterico

EpidemiologiaHa la massima frequenza nelle seguenti popolazioni :

□ americani indiani□ americani messicani□ europei del nord□ giapponesi

La prognosi è assai severa, con una mediana di sopravvivenza non superiore ai 6 mesi dal momento della diagnosi

Causa 589 decessi all’anno in Italia con

una prevalenza nel sesso femminile (2,2/1)

Associazione tra : Carcinoma e calcolosi colecistica (70%) Carcinoma e fistola colecisto-enterica (15%) Carcinoma e colecisti a porcellana (12-60%) Carcinoma ed adenoma (20%) Carcinoma e dilatazione congenita delle VB Carcinoma della colecisti e colite ulcerosa

La prevalenza della neoplasia nella popolazione

con colelitiasi è di circa l’1%.

Alta frequenza :

Americani indiani e messicani Europei del nord-est Giapponesi

L’incidenza annuale del carcinoma della

colecisti nel sesso femminile è:

74,9/100.000 portatori di calcoli

Altri fattori di rischio, oltre la razza, sono:

Nitrosamine Bile e suoi componenti ( colesterolo ,

acido litocolico ) Isoniazide e contraccettivi orali

Anatomia patologica microscopica adenocarcinomi (80%) carcinomi indifferenziati (7-8%) neoplasie squamocellulari (3%) tumori misti o acantomi (rari) Forme non epiteliali

Anatomia patologica microscopica adenocarcinomi

- scirroso (70%)- papillifero (20%)- mucoide (10%)

Eventi anatomo-patologici che portano al carcinoma

Calcolo Colecistite Iperplasia

Iperplasia atipica

Carcinoma in situ

Carcinoma invasivo

Anatomia patologica macroscopica

Ispessimento parietale Protrusioni endoluminali Infiltrazione del parenchima epatico

STADIAZIONENevin ha proposto una classificazione del carcinoma della colecisti che tiene conto

di : Stadio della neoplasia Grado di differenziazione cellulare

STADIAZIONE

Stadio I ( carcinoma intramucoso ) Stadio II ( invasione muscolare ) Stadio III ( invasione di tutta la parete ) Stadio IV ( III + inv. del linfonodo cistico ) Stadio V ( invas. Fegato od altri organi )

STADIAZIONE

Grado I ( ben differenziato ) Grado II ( mediamente differenziato ) Grado III ( scarsamente

differenziato )

TNM Tis ( carcinoma in situ ) T1 ( invasione lamina propria o muscolaris

mucosae) T2 ( connettivo perimuscolare senza

infiltrazione sierosa o del fegato ) T3 ( parete + organo vicino e penetrazione nel

fegato meno di 2 cm. ) T4 (parete + estensione per più di 2 cm al

fegato o in due o più organi vicini )

Diffusione metastatica

□ via linfatica□ via venosa □ via neurale□ intraduttale□ impianto peritoneale

Infiltrazione di organi adiacenti

□ fegato□ stomaco □ duodeno□ colon□ omento

Il fegato viene coinvolto precocemente

□ infiltrazione diretta□ attraverso venule□ attraverso linfatici□ attraverso dotti biliari

con metastasi disseminate e multinodulari

Diffusione linfatica

□ linfatici sottosierosi□ linfonodo cistico□ linfonodi pericoledocici□ linfonodi pancreatico-duodenali anteriori□ linfonodi pancreatico-duodenali posteriori□ linfonodi dell’arteria epatica comune

□ linfonodi del tronco celiaco

Attraverso il dotto cistico, specie nei casi di neoplasie papillari, il carcinoma si estende nella via biliare principale ed assume un atteggiamento a

diffusione intraduttale multifocale

La prognosi è severa ed il 90% circa dei pazienti muore entro il primo anno dalla diagnosi

SintomatologiaI sintomi iniziali si confondono con quelli dellalitiasi di sovente associata al cancro,con questediversità:• Dolori piu’ profondi e continui• Dispepsia• Anoressia• Calo ponderale• Ittero colestatico (all’esordio da compressione

linfonodale della VB o da infiltrazione T)

SintomatologiaIn fase avanzata vi è un aumento di volumedella colecisti che si presenta come una massa:

• Palpabile• Dura• Bernoccoluta• Indolente• Mobile al respiro

Sintomatologia

• Dolore ( 63,2% )• Dispepsia e/o nausea ( 39,7% )• Anoressia (33,6% )• Ittero (31,6% )• Calo ponderale ( 29,5% ) • Massa palpabile ( 16,3% )

Mazzeo,1991

Diagnosi• Ecografia • TAC• Colangiografia retrograda• Ecoendoscopia (A,B,C,D)

Terapia

• Colecistectomia semplice (Diagnosi occasionale)• Colecistectomia con resezione epatica a cuneo e della via biliare e linfoadenectomia regionale ( diagnosi preoperatoria)

Sopravvivenza La prognosi è severa ed il 90% dei pazienti

muore entro un anno dalla diagnosi 25% per i papilliferi ad un anno 5-10% per indifferenziati e squamosi ad

un anno

Sopravvivenza Dipende dallo stadio del tumore e dal

tipo di intervento: 85% sopravvive a 5 anni se la neoplasia

è limitata alla mucosa ed alla muscolare dopo colecistectomia semplice

Sopravvivenza a 5 anni T1a (lamina propria) 100% T1b ( muscolare) 100% Diagnosi occasionale Colecistectomia semplice

Sopravvivenza a 5 anni T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza

estensione alla sierosa o al fegato) 70-90% Diagnosi preoperatoria Colecistectomia estesa con resezione della

via biliare + linfoadenectomia regionale Linfonodi indenni ( stadio II )

Sopravvivenza a 5 anni T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza

estensione alla sierosa o al fegato) 27% Linfonodi positivi ( T2N1M0 = stadio III e T2 N2M0 = stadio IV )

Sopravvivenza a 5 anni

T3 0-14% T4 0-14%

Terapie alternative e tecniche integrate

Chemioterapia endoperitoneale Chemioterapia sistemica Radioterapia

Carcinoma delle VB extraepaticheCarcinoma delle VB extraepaticheI carcinomi della VBP sono :

□ rari□ con scarsa tendenza alla diffusione metastatica rapida□ con rapporto M/F uguale a 1□ più frequenti nella VI-VII decade

Benigni Maligni

Tumori della VBPTumori della VBP

BENIGNI

Adenoma o papilloma adenomatoso Mioblastoma a cellule granulari Tumore ad origine neurale Leiomioma

BENIGNI Rari Sesso maschile Sindrome itterica Episodi di angiocolite Secrezione di muco Tendenza alla recidiva

BENIGNI

Colangio-RM TAC Ecografia ERCP

CARCINOMI Sono rari ( 0,5% di tutti i tumori ) Incidenza ( 2% di tutte le patologie biliari

) Scarsa tendenza alla diffusione

metastatica rapida Rapporto M/F = 1 VI –VII decade

CARCINOMIL’incidenza di questi tumori varia sia

per nazioni che per etnie

4-2,5 x 100.000 0,1-0,3 x 100.000

ISRAELE GIAPPONE BRASILE COLOMBIA GERMANIA ITALIA

RODESIA NUOVA ZELANDA INDIA CALIFORNIA

2 x 100.000

CARCINOMIPer quanto riguarda le etnie negli Stati

Uniti le incidenze maggiori sono a carico di:

Indiani Cinesi d’America Giapponesi d’America

CARCINOMIFattori di rischio

Anomalie congenite Dieta americana

Sostanze chimiche Cibi affumicati

Parassitosi Flogosi croniche

Calcolosi VB

Rettocolite ulcerosa

CARCINOMI Fattori di rischio

Colite ulcerosa Colangite sclerosante Infezione da clonorchis sinensis Cisti coledociche Malattia di Caroli

CARCINOMIFattori di rischio

Nei soggetti con RCU il rischio di sviluppare

un cancro della via biliare è 10 volte maggiore rispetto alla popolazione

indenne

CARCINOMIANATOMIA PATOLOGICA

La classificazione di queste neoplasie verte su due

aspetti :

MORFO-STRUTTURALE TOPOGRAFICO

L’aspetto topografico è di estrema importanza

poiché, secondo la sede, è diversa la storia naturale

e la programmazione terapeutica

TRATTO PROSSIMALE TRATTO INTERMEDIO TRATTO DISTALE

CARCINOMI

Ilari ( 70% ) Tratto medio della VBP ( 10% ) Tratto distale della VBP ( 20% ) Esclusione dei tumori ampollari

Carcinoma delle VB extraepaticheCarcinoma delle VB extraepaticheI tumori del III medio e distale devono essere trattati con una DCP, le neoplasie ilari pongono molteplici problemi chirurgici sulla base della loro localizzazione ed estensione

CARCINOMIAnatomia patologica

Nodulare ( ilare – Klatskin ) Papillare ( III medio ed inferiore ) Diffuso

CARCINOMILa classificazione più diffusa proposta

per inquadrare i tumori ilari è quella di Bismuth-Corlette

CARCINOMILa classificazione di Gazzaniga tiene

conto dell’invasione vascolare

TUMORI DI KLATSKIN

TIPO I Confluenza pervia

TIPO II Confluenza ostruita

TIPO III a/b Estensione dell’ostruzione alle confluenze secondarie di un emifegato o di entrambi

TIPO IV a/b Impegno dei due confluenti

Rapida crescita Tardiva comparsa di sintomi Scarse possibilità terapeutiche Exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi

Dal punto di vista macroscopico Yamaguchi li

distingue in : POLIPOIDI O VEGETANTI STENOSANTI VARIETA’ CIRCOSCRITTA VARIETA’ DIFFUSA

Dal punto di vista istopatologico si distinguono in :

ADENOCARCINOMI CARCINOMI ANAPLASTICI CARCINOMI ADENOSQUAMOSI

Da osservazioni coledoscopiche è scaturita l’ipotesi

della genesi multicentrica di questi tumori.

Tompkins, 1978

La diffusione avviene per :

Continuità canalare Contiguità con infiltrazione degli organi

vicini

La ricca rete neuro-linfatica intra e periduttale costituisce una via preferenziale di diffusione intraparietale e spiega la precocità delle metastasi linfonodali del peduncolo epatico, del tripode, paraaortiche, mediastiniche e sovraclavicolari

CARCINOMIStoria naturale e quadro clinico

FASE PRE-ITTERICA FASE ITTERICA FASE TARDIVA

CARCINOMIFASE PRE-ITTERICA

Periodo di latenza clinica ( 3-8 MESI ) SINTOMATOLOGIA ASSENTE SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA EPISODI RARI DI COLICA

BILIARE,FEBBRE, ITTERO FUGACE INCOSTANTE RIALZO DI FA, DI γ-GT

CARCINOMIFASE ITTERICA

PRURITO INTENSO ( Notturno ) ITTERO COLESTATICO PROGRESSIVO ANORESSIA, CALO PONDERALE RIALZO DI FA, DI γ-GT, TRANSAMINASI ANEMIA; LEUCOCITOSI; FEBBRE

CARCINOMIFASE TARDIVA

Diffusione loco-regionale della malattia CACHESSIA NEOPLASTICA COMPLICANZE EMORRAGICHE INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE

CARCINOMISintomatologia

Ittero ostruttivo ( 90% ) Prurito Calo ponderale Astenia ed anoresia Anemia sideropenica Massa palpabile in ipocondrio dx

CARCINOMIPROGNOSI

comparsa tardiva dei sintomi precoce infiltrazione delle strutture

vicine tendenza a diffondere per via linfatica rendono difficile una resezione

chirurgica curativa e quindi la prognosi è infausta

CARCINOMIPROGNOSI

E’ influenzata da diversi fattori : Sede della neoplasia Grading Impegno linfonodale Invasione perineurale Dimostrazione all’immunoistochimica di

CEA e di Ca 19.9 nelle cellule neoplastiche

CARCINOMIDIAGNOSTICA

Le indagini diagnostiche devono definire due

aspetti : Sindrome itterica colestatica Sede e natura dell’ostacolo

Per la definizione della sindrome itterica gli

esami di laboratorio sono fondamentali : Iperbilirubinemia di tipo diretto Aumento della fosfatasi alcalina e γ-

GT Alterazione dell’attività protrombinica Reperti di citolisi Reperti da processo infiammatorio

Per la definizione della sede e natura dell’ostacolo

sono fondamentali : ULTRASONOGRAFIA TAC SPIRALE ECOENDOSCOPIA COLANGIO-RMN ed ERCP COLANGIOGRAFIA TPE

Esame citologico e brushing Ca 19.9 utile nello screening della

colangite sclerosante

CARCINOMI DELLA VBPTERAPIA

La strategia terapeutica è diversa a seconda

che il paziente sia suscettibile o meno ad un

intervento chirurgico

I criteri di operabilità sono relativi a : Condizioni del paziente Stato di evoluzione della malattia

Per le condizioni del paziente si devono valutare : Età Livelli di bilirubinemia Durata dell’ittero

Per lo stato di evoluzione della malattia

si devono distinguere : PAZIENTI OPERABILI PAZIENTI NON OPERABILI

CARCINOMA DELLA VBPTERAPIA

Pazienti operabili :

INTERVENTI RADICALI INTERVENTI PALLIATIVI

INTERVENTI RADICALI

1/3 SUPERIORE 1/3 MEDIO 1/3 INFERIORE

CON SENZA

RESEZIONEEPATICA

INTERVENTI PALLIATIVI

ANASTOMOSIINTRAEPATICHE

ANASTOMOSIEXTRAEPATICHE

DRENAGGITRANS-TUMORALI

DERIVAZIONI BILIODIGESTIVE

PAZIENTI NON OPERABILI

VIA ENDOSCOPICA VIA MISTA VIA PERCUTANEA

ENDOPROTESI

RIGIDE AUTOESPANDIBILI

TERAPIA

MORBIDITA’ 8-52 %

MORTALITA’ 0-26 %

SOPRAVVIVENZA

LINFONODI INDENNI 0-30% 5ANNI

INVASIONE LINFONODALE 18 MESI

TERAPIA ADIUVANTE

RADIOTERAPIA ESTERNA NON EFFICACE

FILAMENTI DI IRIDIO PER VIA

ENDOSCOPICA

FASE INIZIALE

CHEMIOTERAPIA ?

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