UNIVERSITA’ PARTHENOPE A.A. 2009-2010

RAGIONERIA DELLE

AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE PROF. L. VARRIALE

GRUPPO DI STUDIO SUI SERVIZI SOCIO SANITARI DELLA REGIONE CAMPANIA

L’ASSISTENZA SOCIO SANITARIA

PREMESSA STORICO-SOCIOLOGICA

Il diritto all'assistenza sanitaria per

tutti i cittadini italiani trova la sua origine nel dettato dell'art.32

della Costituzione e la sua applicazione nella Legge di

riforma sanitaria n°833 del 23 dicembre 1978

La riforma sanitaria del ‘78

Il SSN istituito poco più di trent’anni fa

ha decretrato la morte del vecchio sistema mutualistico

γcasse mutue

pubbliche (INAM, INPS, INAIL, ENPAS, ENPDEDP, Inadel)

e private

(mutue aziendali e di categoria)

Tutti gli enti mutualistici aventi funzioni di assistenza sanitaria

vengono soppressi e sostituiti con un'unica assicurazione nazionale

estesa a tutti i cittadini e destinata a fornire prestazioni

sanitarie contro i rischi di malattia, disabilità e maternità

Quanto al finanziamento, i contributi sociali vengono fatti confluire nel Fondo sanitario

nazionale (Fsn) e da qui ridistribuiti alle regioni per pagare

i fornitori delle prestazioni

in questo lasso temporale la sanità italiana ha subito notevoli cambiamenti

dovuti a

γ γ

evoluzione delle dinamiche demografiche ed economiche

riorganizzazione della gestione organizzativa e finanziaria (aziendalizzazione e regionalizzazione)

continuo avanzare delle tecnologie

Tale duplice ordine di fattori ha determinato un susseguirsi di momenti di passaggio

1978 Ssn universale e pubblico, ma lento e penalizzato soprattutto dal mancato varo dei Piani sanitari

Anni ‘80 mutazione genetica e culturale della domanda, legata al netto miglioramento della salute degli italiani

Anni ‘90 diffondersi della cultura della salute (attenzione alla prevenzione)

grandi mutamenti organizzativi soprattutto in termini di razionalizzazione e taglio della spesa

(cfr rapporto annuale Censis 2008 tav. 1 - all. 1)

crescita significativa della spesa sanitaria

tra il 1978 ed il 2008 è stata del 138,3% in valore reale, doppio rispetto

all’incremento del Pil

(fonte Censis)

Il nuovo Ssn assume una configurazione decentrata

articolandosi su tre livelli dotati di autonomia politico-istituzionale

Stato Regioni

Enti locali

Nell'assetto del nuovo Ssn

lo Stato

Programma,Coordinae finanzia

l'intero sistema

le Regioni recepiscono le direttive nazionali e provvedono ad istituire le Unità sanitarie locali

Esse sono dotate di autonomia gestionale più che finanziaria, rd hanno competenze di programmazione (attraverso la

stesura di Piani sanitari regionali) e di attuazione del Servizio sanitario nazionale, tra cui l'istituzione delle Unità sanitarie

locali (Usl)

in questi anni

sono sorte nuove e diverse esigenze di “salute” dei

cittadini

PRINCIPI INFORMATORI DEL WELFARE STATE

Lo Stato sociale, o welfare state (stato di benessere), è

rappresentato da quel sistema di norme mediante il quale lo Stato

cerca di eliminare le diseguaglianze sociali ed economiche fra i cittadini

aiutando in particolar modo i ceti meno benestanti

PRINCIPI INFORMATORI DEL WELFARE STATE

Esso si propone di fornire servizi e garantire diritti considerati essenziali per un tenore di

vita accettabile:Assistenza sanitariaPubblica istruzione

Indennità di disoccupazioneSussidi familiari

Accesso alle risorse culturali Assistenza d'invalidità e di vecchiaia

Difesa dell‘ambiente naturale

PRINCIPI INFORMATORI DEL WELFARE STATE

Questi servizi gravano sui conti pubblici in quanto richiedono ingenti risorse

finanziarie provenienti in buona parte dal prelievo fiscale

γsistema di tassazione progressivo

(l'imposta cresce al crescere del reddito)

PRINCIPI INFORMATORI DEL WELFARE STATEIN MATERIA DI ASSISTENZA

SANITARIA

MODELLO DI ASSISTENZA GENERALE E GRATUITA

centralità dell’attività delle istituzioni pubbliche,

dei servizi territoriali, degli enti privati

(specie quelli del privato sociale)

da

Welfare State a

Welfare Society

si passa dalla centralità dello Stato alla centralità della persona e della società civile nella risposta

ai bisogni sociali e per la crescita socio-economica

nuovo welfare

nel nuovo concetto di welfare deve essere la domanda ad

orientare i servizi e non l’offerta dei servizi che

obbliga la domanda ad adattarsi ad essi

presa in carico

si fa riferimento ad una visione integrata dei bisogni della

persona che viene “ presa in carico” da un'ampia

rete di servizi e di operatori, pubblici e privati

operatori pubblici e privati

offrononon solo semplici servizi sociali e

prestazioni assistenziali ma anche la promessa di un

miglioramento della vita quotidiana

gli operatori assicurano

precisi standard di qualità ed efficienza validi per tutto il

territorio nazionale(LEA)

LEA livelli essenziali di

assistenza

insieme delle prestazioni e dei servizi che il Ssn è tenuto a

fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro

pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le

risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale

LIBRO BIANCO

la Commissione Europea sulla salute, nel suo recente Libro

bianco, ha sottolineato lo stretto legame tra salute e prosperità

economica…..

Strategia di Lisbona

…..avvalorando il concetto cardine, che era già stato evidenziato

dalla Strategia di Lisbona, e che pone al centro il benessere dei

cittadini per la crescita e l'occupazione

Dal “LIBRO BIANCO SUL FUTURO DEL MODELLO SOCIALE”

“…Da questo valore discende la tesi di un Welfare delle opportunità e delle

responsabilità, che si rivolge alla persona nella sua integralità, destinato

progressivamente a sostituire il modello attuale di tipo prevalentemente risarcitorio.

Un Welfare che interviene in anticipo, con una offerta personalizzata e differenziata,

rispetto al formarsi del bisogno e che sa stimolare comportamenti e stili di vita

responsabili e, per questo, utili a sé e agli altri”

(Sacconi – maggio 2009)

POLITICHE SOCIALI EUROPEE

La riforma italiana dell’assistenza è in linea con il quadro delle politiche sociali in Europa

improntata a tre criteri-guida: Localizzazione Integrazione

Attivazione

Localizzazione

L’autonomia di scelta e programmazione degli attori

politico-istituzionali locali (regionali e municipali) viene

ancorata a una cornice regolativa nazionale che ne fissa i perimetri

e i criteri…

…emergono tuttavia, inevitabilmente, orientamenti

differenziati e gradi diseguali di realizzazione nei diversi contesti

regionali e locali.

IntegrazioneAttivazione

Gli interventi e le prestazioni vengono riconfigurati

servizi diventano promotori di processi di organizzazione sociale (e non più offerta di strutture che rispondono

a bisogni)

γriconversione

e trasformazione delle strutture esistenti

costruzione di servizi orientati a valorizzare e suscitare “agency” nei contesti

IntegrazioneAttivazione

i soggetti pubblici devono così assicurare funzioni di

“garanzia della risposta” e di attivazione di nuove forme di

cittadinanza

I destinatari delle politiche (singoli e comunità)

divengono ora gli agenti delle politiche

DEVOLUTION

¤si apre quindi un nuovo capitolo

¤ Questioni irrisolte: antiche differenziazioni economiche e finanziarie regionali

¤ Rischi: ulteriore aggravamento del divario ¤ Necessità di politiche perequative

IL PERCHÉ DI QUESTO LAVORO

OFFRIRE AGLI STUDENTI UN’OPPORTUNITA’ DI APPROCCIO ALTERNATIVO CON UNA MATERIA

SQUISITAMENTE TECNICO-LEGISLATIVA

OGGETTO DEL LAVORO

L’attività socio sanitaria della Regione Campania

Analisi di un progetto

MODALITÀORGANIZZATIVE E

OPERATIVE

Il gruppo di lavoro è stato suddiviso il quattro sottogruppi a cui è stata

affidata l’analisi degli aspetti

LegislativiGestionaliContabili

Di tesoreria

LA LEGISLAZIONE

Il “Gruppo Legislazione” si è occupato della ricognizione e

dell’esposizione del quadro normativo relativo al sistema italiano

di erogazione dei servizi sanitari e sociosanitari,

con particolare riferimento allo specifico settore dell’assistenza residenziale e semiresidenziale a disabili gravi e ad

anziani non autosufficienti.

Segue legislazione

l’analisi legislativa del sistema sanitario italiano è partita da quelli che possono

essere considerati i tre pilastri normativi

¤ Legge 23.12.1978, n. 833 ( Istituzione del Ssn)

¤ Decreto legislativo 30.12.1992, n. 502 (riordino della disciplina in materia sanitaria)

¤ Decreto legislativo 19.6.1999, n. 229 (norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale)

Segue legislazione

Sono stati studiati criteri, le modalità di distribuzione ed i

soggetti erogatori delle prestazioni nel quadro dei

parametri fissati dal Piano Sanitario Nazionale (PSN)

e dal Piano Sanitario regionale (PSR)

Segue legislazione

In particolare sono stati analizzati i compiti delle

Aziende Sanitarie Locali e le competenze in materia di

Autorizzazionie

Accreditamento

ponendo attenzione altresì agliAccordi contrattuali

Segue legislazione

Si è dato conto delle previsioni legislative volte alla realizzazione di una corretta integrazione fra prestazioni sanitarie e prestazioni sociali

In particolare è stata analizzata la “Legge quadro per la realizzazione del sistema

integrato di interventi e servizi sociali” (legge 328/2000)

che è intervenuta in materia di raccordo tra distretto sanitario e zona sociale, imponendo

la creazione di ambiticosì da favorire una reale integrazione socio-

sanitaria

Segue legislazione

Ci si è soffermati pertanto sul ruolo del Distretto

individuato dalla legge quale luogo ove si sviluppano la

programmazione, la ricerca e la sperimentazione di modalità di lavoro

tese all'integrazionecioè alla costruzione di percorsi di

continuità di cura tra servizi territoriali,tra questi e gli Ospedali e

con i Servizi Sociali dei Comuni.

Segue legislazione

In tale quadro generale è stato inserito l’esame delle prestazioni di

assistenza semiresidenziale e residenziale a favore di disabili gravi e di anziani non

autosufficienti

Nello specifico è stata analizzata la Legge Regionale 22 aprile 2003 n. 8

Con la quale la Regione Campania ha disciplinato la realizzazione, l’organizzazione

ed il funzionamento di strutture socio-sanitarie pubbliche e private di tipo

extraospedaliero….

Segue legislazione

…ed i conseguenziali atti

Delibera Giunta Regionale n. 1267 del 16/07/09

che prevede la compartecipazione al costo delle prestazioni socio sanitarie

Decreto commissariale n. 6 del 4 febbraio 2010

che ha determinato le tariffe per le prestazioni

LA GESTIONE

Nell’ambito del progetto il gruppo si è occupato della fase

squisitamente operativa mettendone in luce gli aspetti

salienti….

Segue gestione

….le procedure attraverso cui viene erogata

l’assistenza al disabile

Segue gestione

….gli enti pubblici che provvedono al finanziamento

delle strutture ospitanti…..

Segue gestione

…le questioni relative al disavanzo generato dal ritardato o omesso versamento dei sussidi da parte

della regione

IL BILANCIO

Il Gruppo Bilancio, partendo dalla normativa di riferimento, ha

sviluppato l’aspetto contabile dei finanziamenti relativi al S.S.N.; le

fonti finanziarie e le spese previste con riferimento alle appostazioni di bilancio della

Regione Campania

Segue bilancio

A partire dal D.Lgs. 56/2000 ed esaminando la L.R. 7/2002, della

Regione Campania relativa all’ordinamento contabile, il gruppo di lavoro ha affrontato le varie fasi dagli

indirizzi di programmazione del Consiglio Regionale, con il Bilancio di Previsione, fino alle fasi del bilancio

approvato dalla Giunta Regionale dai quali si evincono, le Funzioni Obiettivo,

gli stanziamenti e le spese inerenti l’assistenza socio-sanitaria (oggetto

del progetto)

Segue bilancio

Partendo dal progetto oggetto di studio, al fine di rendere più chiara la lettura e la composizione del bilancio di un Ente Pubblico si sono esaminati

nel dettaglio i punti che portano all’individuazione degli obiettivi politici strategici, c.d. Funzioni Obiettivo, fino alla individuazione delle varie fasi di

bilancio che portano all’individuazione della spesa, illustrandone, poi, le

relative fasi dall’impegno all’ordinativo di pagamento

Segue bilancio

A tal proposito indicando le differenze tra bilanci di Aziende private e pubbliche si è dato conto delle

particolarità di quest’ultimo evidenziando i punti salienti quali:

Principio dell’equilibrioDebiti fuori bilancio

Risultato di AmministrazioneResidui attivi e passivi

Segue bilancio

Infine, ma non ultimo con il Controllo di Gestione

si è dato risalto alla procedura diretta a verificare lo stato di

attuazione degli obiettivi programmati

LA TESORERIA

Il gruppo si è occupato della definizione dei punti salienti

dell’intero servizio di Tesoreria/Cassa

Il lavoro è stato suddiviso in 5 parti: Premessa

Assunzione del Servizio Mandati Reversali

Attività di verifica e di Fine Esercizio.

Segue tesoreria

Nella premessa si è esaminato il servizio di Cassa mettendolo a raffronto con quello di Tesoreria

vero e proprio e, nell’ambito dello stesso, la differenziazione

esistente tra Enti che operano nel sistema di Tesoreria Unica e quelli

che operano nel sistema di Tesoreria Unica Mista.

Segue tesoreria

Nella esposizione della fase relativa all’Acquisizione del Servizio si è

voluto evidenziare l’iter istruttorio seguito dall’Ente

dalla delibera per l’apertura e la pubblicazione del Bando di Gara

alla delibera definitiva per l’aggiudicazione del servizio

stessononché

l’iter operativo svolto dalla Banca al momento dell’assunzione con la

stipula della Convenzione

Segue tesoreria

Nella terza e quarta parte si è parlato dell’attività vera e propria del Servizio di Tesoreria/Cassa, e

quindi, rispettivamente di Mandati e Reversali.

Ci si è soffermati sulla serie di incombenze a cui il

Tesoriere/Cassiere è tenuto ad osservare per l’esecuzione dei pagamenti (stipendi, contributi,

rate mutui, ecc.) e delle riscossioni.

Segue tesoreria

Nell’ultima parte sono state esaminate tutte le attività di

verifica previste nel corso dell’anno, nonché quelle relative alla rendicontazione prevista per

fine esercizio finanziario.

CONCLUSIONI

L’integrazione tra servizi sanitari e servizi socio assistenziali è uno

dei temi essenziali di ogni politica sociale…

CONCLUSIONI

… essa deve tener conto da un lato dell’impostazione manageriale

delle ASL, dall’altro del “bisogno socio sanitario” che mal si

concilia con l’efficienza produttiva e la competitività.