Post on 01-May-2015
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UOC Pediatria
Dalla buona pratica clinica alla riorganizzazione della pediatria
L’esperienza di Napoli
Paolo SianiUOC Pediatria. AORN “A. Cardarelli”, Napoli
ACP Campaniawww.acpcampania.it
UOC Pediatria
Polmoniti di comunità2005
Protocollo di repartoAORN A. Cardarelli
Studio FIMP Napoli
Revisione dei casi dopo 6 mesi
criticità
Come nasce l’idea
UOC Pediatria
Studio pilotaPolmoniti di comunità
2006 - 2007
AORN A. CardarelliDr Siani, Antonelli
Osp. S. PaoloDr de Seta, Pannuti
Osp. PozzuoliDr Saitta, Niglio
PDG PozzuoliDr Cioffi, Causa
PDG FuorigrottaDr Montini, Ercolini, Nasca
PDG SecondiglianoDr Esposito
N° ricoveri 2006 nei 3 ospedali : 5610 con 70 posti letto
9 PdF CON UNA POPOLAZIONE DI 9 PdF CON UNA POPOLAZIONE DI 6800 BAMBINI6800 BAMBINI
UOC Pediatria
Linee guidaLetteratura
Confronto tra pari
Protocollo e scheda ospedale
Protocollo escheda pdg
PLS campani PLS campani in associazione o gruppoin associazione o gruppo
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Campania Avellino Benevento Caserta Napoli Salerno
Totale PLS
PLS soli
Associati
Gruppo
UOC Pediatria
SCHEDA DI REGISTRAZIONE POLMONITI - FASE OSPEDALIERA
Codice: |_______| Nome:__________________________________________età in mesi |_____|
Sesso: M |__| F |__|. Indirizzo : _____________________________________ Tel:___________ (indicare il quartiere di residenza)
Inviato da: Pdf |__| Dott:______________________Tel:______________Autonomo in PS |__|Ricoverato il _____________ Dimesso il ______________ giornate di degenza tot |____|
ANAMNESI: Malattie croniche concomitanti: |__| no - |__| si____________________________________________
Febbre: no|__| - si |__| - da giorni ______________
Terapie praticate al domicilio: |__| no - |__| antibiotico per os _________________ antib. im - |___| ____________
|__| cortisone oer os - |__| aerosol con cortisone, |___| beta 2 , |__| cortisone + beta 2
ESAME OBIETTIVO all’ingresso in reparto
Peso Kg _________ Temp. ______ Condizioni Generali: |__| buone - |__| discrete - |__| scadenti - |__| gravi
Colorito : |__| roseo - |__| pallido - |__| cianotico. Feq. Respiratoria _________ |__| non misurata
(v.n. 0-2 mesi > 60 ; 2-12 mesi > 50 ; > 12 mesi < 40)
FC:_______ |__| non misurata - SaO2________ |__| non misurata – Tosse : |__| si - |__| no
Reperto ascultatorio: |__| nella norma - |__| rantoli crepit - |__| a p. bolle - |__| a p e m bolle - |__| broncostenosi
Distress Respiratorio: |__| Si - |__| No - Dolore Addominale: |__| Si - |__| No UOC Pediatria
ESAMI Già praticati a domicilio:
|__| nessuno – |__| Rx torace___________________________________________ (annotare se nella norma o se focolaio e che tipo di focolaio)|__| Emocromo- |__| ves - |__| PCR - |__| Altro___________________________________________In ospedale:
Rx torace: si |__| relazione ______________________________ |__| ( tipo di focolaio)
VES:______. PCR:_______ GB:_______ N:______ L:____ - Mantoux: |__| no - |__| si _____________Mycoplasma: |__| no – si |__| Totali ______ IgG: ____ IgM:_____ - Clamydia: |__| no - |__| si IgA ____ IgG:_____ IgM:______Emocultura: |__| no - |__| si ____________________________________________EAB: |__| no - |__| si - |__| acid respirat. - |__| ac. metab - |__| mista - |__| alcalosi - |__|
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Terapia in ospedale
|__| Amoxocillina : ________ dose/kg/die _____ n° somm. _____ per giorni____|__| Amoxocillina + clav. : ___ dose/kg/die _______ n° somm. _______ per giorni ____|__| Macrolide ______________dose/kg/die _____ n° somm. ______ per giorni ____|__| Cefalosporina i.m. ______ dose/kg/die ______ n° somm. _____ per giorni ____|__| Cefalosporina e.v. _______dose/kg/die ______ n° somm. _____ per giorni _|__| Altro antibiotico
Cortisone per os |__| si ________ - |__| im _______ |__| ev ______________ - |__| no ( specificare il num di somministrazioni)
Aerosol : no |__| - con beta 2 |__| - cortisone |__| - beta 2 + cortisone |__|
|__| Altri farmaci _________________________
O2 terapia : |__| no - si con |___| maschera venturi - |__| head box - |__| nasocannule
Toracentesi : |__| si - |__| no – Esito delle culture________________________
Trasferito: |__| no - |__| si - |__| rianimazione - |__| altro ospedale
Cambio o aggiunta in terapia Rx di controllo : no |__| si |__| motivo ____________UOC Pediatria
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PROTOCOLLO POLMONTIFASE AMBULATORIALE:
DIAGNOSI: la diagnosi può essere solo clinica o supportata da Rx toraceDiagnosi clinica in base ai seguenti segni più o meno associati:
•Febbre• Tosse
•Aumento della FR e della FC•Reperto auscultatorio compatibile (rantoli fini crepitanti localizzati inspiratori, riduzione MV o silenzio respiratorio localizzato, soffio
bronchiale o anforico)•Decadimento delle condizioni generali
•Dolore addominale
Rx Torace solo se:Dubbio diagnostico
Peggioramento del decorso clinico
non previsti esami ematologici
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Il bambino viene indirizzato in Ospedale solo se:-Età inferiore a 2 mesi-Importante decadimento delle condizioni generali (stato settico)-Distress respiratorio-Sosp. versamento pleurico (all’ascoltazione: soffio bronchiale o silenzio espiratorio)-Famiglia a rischio sociale o comunque inaffidabile
TERAPIA:
Amoxicillina alla dose di 75-100 mg/kg/die in tre somministrazioni/die per 7-10 giorni
Ammessa una prima battuta con Macrolide solo se: Buone condizioni generali +
-Bambino età > o = 6 anni-Bambino con molta tosse e poca febbre
Valutazione della terapia a 48-72 ore secondo i seguenti parametri:-Sfebbramento -Miglioramento delle condizioni generali-Riduzione della frequenza respiratoriaSe iniziata terapia con Macrolide, nel sospetto di Mycoplasma in prima battuta, valutazione a 48 ore della notevole e chiara riduzione della tosse.
Se prima valutazione a 24-48 ore OK:-Continua terapia con Amoxicillina a dosaggio invariato per 7-10 giorni-Se Macrolide continua trattamento per 10 giorni
Valutazione a 7-10 giorni prima di sospendere il trattamento:-Miglioramento ulteriore delle condizioni cliniche-Guarigione del reperto auscultatorio
Se valutazione a 48-72 ore non OK:-Ricovero oppure RX torace Se trattamento con Macrolide in prima battuta: - Aggiungi Amoxicillina
Rivalutazione a 48 ore:-OK: continua-Non OK: ricovero
Valutazione finale a termine terapia
CAMPIONE
NEL PERIODO OTTOBRE 2006 - FEBBRAIO 2007 SONO STATI IDENTIFICATI
• PDG: 65 casi di polmonite• Ospedale : 135 “ “
SONO STATI CONFRONTATI CON I CASI OSSERVATI L’ANNO PRECEDENTE NELLO STESSO PERIODO ( OTTOBRE 2005-FEBBRAIO 2006)
• PDG : 42• Ospedale : 58
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FASE AMBULATORIALEPDG
TERAPIA ANTIBIOTICA
17
75
8
0
68
30
0
2
0 10 20 30 40 50 60 70 80
AMOXI
MACRO
AMOX MAC
AMOXICLAV
2005 2006
PDG
50
50
8
92
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Rx si
Rx no
2005 2006
RX DEL TORACE
PDG
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
ricovero no ricovero si
2005 2006
OSPEDALIZZAZIONE
PDG
0SPEDALIZZAZIONE
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
ricovero no ricovero si
2005 2006
PDG
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FASE OSPEDALIERA
Reclutamento
Sono stati inseriti nello studio tutti i bambini ricoverati ( età 1 mese – 14 anni) a cui è stata posta diagnosi di polmonite
Diagnosi sempre confermata con Rx torace
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SaO2 rilevata
Prima 57,9 %
Dopo93,3 %
Key point• Pulse oximetry should be
performed in every child admitted to hospital with pneumonia [A].
(BTS guidelines)
57,9
93,3
0
20
40
60
80
100
Prima Dopo
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FR
Prima0%
Dopo
38,2 %
The respiratory rate appears to be helpful in determining severity in infants under 1 year where a rate of >70
breaths/min had a sensitivity of 63% and specificity of 89% for hypoxaemia20 [II].
(BTS guidelines)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Prima Dopo
Terapia antibiotica
AMX per os
Prima17,5 %
Dopo64,7 %
Amoxicillin is first choice for oral antibiotic therapy in children under the age of 5 years [B].
(BTS guidelines)
0
10
20
30
40
50
60
70
prima dopo
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Macrolide
Prima17,8 %
Dopo 11,7 %
Età media 36,8 mesi
Età media 43 mesi
Because mycoplasma pneumonia is more prevalent in older children, macrolide antibiotics may be used as first line empirical treatment in
children aged 5 and above [D].
M pneumoniae. IgM ELISA has been shown to reach a diagnostic level
during the second week of the disease. Cold agglutinins are often
used as an acute test but their value is limited.
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Cefalosporina im
Prima 60,7 %
Dopo13,9 %
1/3 in associazione con macrolide
0
10
20
30
40
50
60
70
prima dopo
Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M, et al. Oral amoxicillin versus injectable penicillin for
severe pneumonia in children aged 3 to 59 months: a randomised multicentre equivalency
study. Lancet 2004; 364: 1141-1148.
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Cefalosporina ev
Prima0%
Dopo 6,6 %
Intravenous antibiotics should be used in the treatment of pneumonia in
children when the child is unable to absorb oral antibiotics (for example,
because of vomiting) or presents with severe signs and symptoms [D].
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Cortisone per os
Prima49,1 %
21 % con broncostenosi
Dopo 38,2 %
67 % con broncostenosi
49,1
38,2
0 10 20 30 40 50 60
prima
dopo
Rx Torace di controllo
Prima 50 %
Dopo 21 %
( 29 casi)10 età 1-4 mesi
4 polmoniti “complicate”
Follow up chest radiography should only be performed after lobar collapse, an apparent round pneumonia, or for continuing
symptoms[C].
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
prima dopo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
≥ 95 92-94 < 92
• Indicators for admission to hospital in infants: -oxygen saturation < 92%,
o respiratory rate >70 beats/min; o difficulty in breathing;
o intermittent apnoea, grunting; o not feeding;
o family not able to provide appropriate observation or supervision.
68,5 %
21,2 %
10,2 %
UOC Pediatria
UOC Pediatria
Terapia praticata a domicilio :
Nessuna : 75 bambini (55%)
O2 terapia praticata in : 15 bambini ( 11%)
SaO2 – 92% : 13 bambini ( 9,6%)
EAB: 19 bambini ( 14 %)
Polmoniti complicate: 4 bambini ( 2,9%)
Età : 1 – 4 mesi: 10 bambini ( 7,4%)
19 erano da ricoverare (14 %)
Coinvolti nello studio : ACP, SIP e FIMP Campania
altri 4 ospedali : Santobono, Annunziata, Castellamare, Benevento
Stiamo arruolando i PDF
UOC Pediatria
Linee guidaLetteratura
Confronto tra pari
Protocollo e scheda ospedale
Protocollo escheda pdg
conclusioni
Integrare le evidenze scientifiche (maggiore adesione alle linee guida). Cambiare è possibile !
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Obiettivi futuri
Ridurre i ricoveriimpropri
PDG ? Ricoverando meno ?
Osservaz. Breve ? Day Service ?
CollaborazionePdf – ospedale ?
MA NON BASTA
Tasso di ricovero 0-14 anni per le patologie più frequenti dei residenti nei Distretti Sanitari di Napoli
DS di Napoli
Gastroenterit
e
Bronchite e
Asma
Otite e/o
URTIPolmonit
e Prematurità*
44 612,5 283,3 375,1 130,1 30,9
45 749,6 422,0 308,6 207,9 12,5
46 860,9 484,8 385,1 176,7 38,3
47 468,5 221,9 234,2 160,3 31,6
48 1001,3 616,2 611,0 205,4 34,6
49 776,9 479,4 451,8 192,8 38,3
50 1006,9 693,2 551,5 253,0 30,7
51 973,4 650,9 633,3 170,0 35,0
52 1028,1 713,0 531,8 193,0 45,4
53 943,0 628,7 518,4 187,5 37,6
Napoli 862,7 538,2 468,6 190,0 34,3*tasso per 1.000
La vendita del libro contribuirà alla realizzazione di unFondo dell’ACP Campania dedicato allo sviluppo del
Programma di “Adozione Sociale”