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Validità dell’approccio riabilitativo
nella cura
della malattia di Parkinson
La malattia di Parkinson è solo un disturbo del movimento?
Grottaferrata 5 novembre 2010
Dott.ssa Maria Francesca de PandisSAN RAFFAELE Cassino
M F de Pandis MD Phd
Gait and balance problems in advanced PD
Hypokinesia dyskinesia
Freezing postural
instability
Akinesia falls
GAIT DISORDERS
Progressive nature of gait disorder restrictions in physical mobility & independence reduced QOL.
M F de Pandis MD Phd
Non-motor symptoms in advanced PD
Cognitive Impairment 11-69%Visuo-spatial PerformanceConstructional PraxisAttentionMemoryDementia
Behavioural Impairment 30-90% DepressionAgitationAnxiety/panic
Psychosys: 10-30% HallucinationsDelusionsDelirium
Sleep Disorders: 74-90%InsomniaNightmares / ParasomniaExcessive daytime sleepness
Gastrointestinal Problems
32-50% Disfagia
Delayed gastric empty
44-71% Costipation
64.4% Urinary Problems
Urge incontinence without residue
Urge incontinence with residue
Infections
Sexual Problems
Problem in achieving or sustaining erection
Hypersexuality
Muscoloskeletal SystemsMuscle contracture \ flexed stopped posture
Joint ankylosis and tendon retractionPain
Osteoporosis and fractures
Respiratory SystemHypokinetic dysartria
DispneaObstructive-restrictive dysfunctions
Abnormality of central control of ventilationAspiration pneumonia
MULTIDISCIPLINARY TEAM APPROACH
NUTRITIONIST
NEURO
PSYCHOLOGIST
SPEECH
THERAPISTS
OCCUPAZIONAL
THERAPISTS
PHYSIO
THERAPISTS
NURSES
TEAM
MEDICAL
TEAM
GROUP
SUPPORT
SOCIAL
WORKER
PATIENT
•MEDICAL TERAPY
•PHYSICHAL THERAPY
•OCCUPATIONAL THERAPY
•SPEECH THERAPY
•EDUCATIONAL THERAPY
•NUTRITIONAL COUNSELING
•SUPPORT
Systematic reviews
12 trials
414 patients
ADL 5%
Stride
0.06 metres
11 trials (p/t vs placebo)
280 patients
Gait speed and stride length
7 trials (comparison)
142 patients
Cueing
Deane KHO, Jones D, Clarke CE, et al.
Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2001b: CD 002817 (3).
de Goede CJ, Keus SH, Kwakkel G, et al.
The effects of physical therapy in Parkinson’s disease: a research synthesis.
Arch Phys Med Rehabil 2001;82:509–15 De
Goede et al. 2001
These systematic reviews concluded that evidence available was insufficient to support or refute the efficacy of physiotherapy in Parkinson’s disease or to support
the use of one form of physiotherapy over another
IS REHABILITATION THERAPY EFFECTIVE IN PD?
the possibility of publication bias is joined to:
Small number of patients
Heterogeneus stages of the disease
heterogeneous therapy methods
heterogeneous outcome measures
Methodological flaws in rehabilitation clinical trials
RCTs are needed to demonstrate the efficacy and effectiveness of
'best practice' physiotherapy in Parkinson's disease
European ImplementationGuideline
NICE PD Guideline
2001
Cochrane Review Physiotherapy
2002
The Dutch Guideline
2004
Rescue TRIALS
2007
Cochrane Review Treadmill
2010
LIVELLI DI EVIDENZA:CONSORT steatment (CONsolidated Standards Of Reporting Trials)
Cumulative number of randomized and controlled clinical trials on the
efficacy of physical therapy in PD
Core area of intervention in Physical Therapy
Gait
Balance - falls
Posture
Reacing and Grasping
Transfers
ANALYSIS AND UNDERSTANDING OF THE DISORDER
Aree di intervento:
CAMMINO E DISTURBI CORRELATI
Quale è la natura del deficit?
Come posso migliorare la velocità del cammino?
Come posso normalizzare l’ ampiezza del passo ?
Come posso normalizzare la frequenza del passo ?
Come posso insegnare a gestire il freezing ?
Come posso migliorare il cambio di direzione ?
Come posso migliorare il fitness correlato al cammino?
RIDOTTA ATTIVAZIONESMA
(Area Supplementare Motoria )DLFPC
(Corteccia Pre-Frontale Dorso-Laterale)
INIBIZIONE CIRCUITI TALAMO-CORTICALI
IPERATTIVITÀ GPI (Globo Pallido Interno)
Alterazione di parametri temporali e spaziali del movimento
IPOCINESIA
DANNO STRIATALE
Modello euristico di disfunzione dei gangli della base
Alterazione della fase di esecuzione del movimento con alterazione dell’ampiezza del
movimento (deficit di scaling)
Alterazione dei tempi di reazione e alterazione dei processi di
preparazione del movimento (RT)
IPOCINESIA
Modificazione di parametri spazio-temporali del movimento
(gating e timing)
Quale è la natura del deficit ?
Defective scaling of Kinaesthesia in PD
PD patients significantly underestimate the amplitude of passive finger movements
Impaired kinaestesia might be related to a down-regulation of sensorimotor set
Demirci et al. 1997
Basal ganglia represent a system suitable for associating
sensory cues & motor commands
transforming sensory inputs to a form relevant for guiding movements
Sensorimotor Integration in PD
Defective utilization of proprioceptive sensory inputs may have a role in motor impairment of PD patients.
Delayed movement onset, hypometria and bradykinesia may reflect:abnormal scaling and/or timing of movement
defective generation of internal cues
Wa
lkin
g S
pe
ed
Slow Normal Fast
The pathogenesis of gait hypokinesia in Parkinson's disease.
Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ.
Brain. 1994 Oct;117 ( Pt 5):1169-81
•68 soggetti studiati; 34 MdP / 34 controlli
•Mediante GA hanno valutato la loro capacità di controllo nella regolazione della lunghezza, cadenza del passo, o entrambi i parametri in tre condizioni:
cammino lento, normale, veloce.
I soggetti con MdP hanno mostrato una marcata ipocinesia e ridotta velocità in tutte le prove
effettuate. Quando la velocità era prestabilita, la lunghezza
del passo era ridotta mentre la cadenza incrementata rispetto al gruppo di controllo.
•La regolazione della lunghezza del passo è il principale problema nell’ipocinesia della deambulazione•L’incremento della cadenza è un meccanismo che compensa la difficoltà nel regolare la lunghezza del passo
Le modificazioni nei tracciati di GA in una paziente con MdP in
seguito a somministrazione di L-DOPA in tre diverse situazioni di
effetto del farmaco.
In particolare è emerso che i parametri spazio-temporali e i tracciati
di cinematica rientrano nella normalità se è posto un segnale visivo
nel momento dell’effetto massimo del farmaco anche se i momenti e
le potenze si discostano ancora dalla normalità
The improvement of repetitive movements with auditory cueing in
PD is paralleled by a metabolic increase (18F-FDG PET) in the of
cerebellum and sensory cortex.
Cues provide a non-automatic drive for movement timing and size
Proposed cueing mechanism
black arrows: relative over-activation of the medial basal ganglia and supplementary motor areapathways, when a movement is internally generated. This circuit has been consistently shown to behypoactive in PD.blue arrows: when a movement is externally cued the lateral (superior) parietal, thalamus andpremotor areas are relatively more involved.PD-patients probably make use of these alternative routes, when being cued.
Professor Meg Morris, international guest. From left to right, Katherine Baker, Vicki
Hetherington, Professor Meg Morris, Dr. Lynn Rochester and Dr Anna Jones.
Rescue Team
Rescue project
Northumbria University,
Newcastle upon Tyne,
UK
Katholieke Universiteit,
Leuven, Belgium
Vrije Universiteit Medical
Centre, Amsterdam,
The Netherlands
Rehabilitation
strategy
for cue
• Scopi – capire, sviluppare, implementare e testare un nuovo metodo riabilitativo, che usi i cues per migliorare il cammino e le attività correlate al cammino
• Fasi:
• I Sperimentazione in laboratorio
• II Sviluppo di guidelines/training
• III Trial clinici cross over randomizzati
• IV Pubblicazioni
Rescue trial design
RBaseline
Late
Early Late
Sustainability
Early
3 weeks 3 weeks 6 weeks
T1 T2 T3 T4
PT PT
153 pz 9 sessions of therapy 3 x week 30 min/ session Evidence based guidelines Prototype cueing device
Single-blind randomised crossover trial
• Cosa sono I cues?
• Stimoli esterni temporali (tempo) o spaziali (dimensione) associati all’inizio o alla facilitazione di attività motoria (cammino)
• Parametri di Cueing– specificità di informazione temporale (tempo) e spaziale (ampiezza)
• Modalità di Cueing– modo di somministrazione: uditiva*, somatosensoriale*, visiva*~
• *ritmico ~ spaziale
• Istruzioni – focus sulla attenzione
Modalità di stimolazione
RitmicaSpaziale
uditiva visiva
somato-sensoriale
Outcome measures
Gait
UPDRS P&G score
Comfortable walking
Freezing of Gait Q
Balance
Functional Reach Test
Tandem & single stance
Falls Efficacy Scale
Related activity
Timed Get up and Go
UPDRS III
Nottingham ADL Index
Harmful effects
Falls diary
Participation
PDQ-39
Carer Strain Index
Primary
Secondary
Lim et al. Measuring gait and gait-related activities in Parkinson’s patients own home environment: a reliability, responsiveness and feasibility study. Parkinsonism and Related Disorders. 2005;11(1):19-24.
Risultati rescue project’s
Il trial Rescue ha dimostrato un effetto
significativo sui punteggi di postura e
cammino tratti dalla UPDRS
Velocità del cammino
Ampiezza del passo
Falls Efficacy Scale
Freezing
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007;78:134-140; .
Objectives: Gait and mobility problems are difficult to treat in people with Parkinson ’ s disease. TheRehabilitation in Parkinson’s Disease: Strategies for Cueing (RESCUE) trial investigated the effects of a homephysiotherapy programme based on rhythmical cueing on gait and gait-related activity.Methods: A single-blind randomised crossover trial was set up, including 153 patients with Parkinson’s diseaseaged between 41 and 80 years and in Hoehn and Yahr stage II–IV. Subjects allocated to early intervention (n =76) received a 3-week home cueing programme using a prototype cueing device, followed by 3 weeks withouttraining. Patients allocated to late intervention (n = 77) underwent the same intervention and control period inreverse order. After the initial 6 weeks, both groups had a 6-week follow-up without training. Posture and gaitscores (PG scores) measured at 3, 6 and 12 weeks by blinded testers were the primary outcome measure.Secondary outcomes included specific measures on gait, freezing and balance, functional activities, quality of lifeand carer strain.Results: Small but significant improvements were found after intervention of 4.2% on the PG scores (p = 0.005).Severity of freezing was reduced by 5.5% in freezers only (p = 0.007). Gait speed (p = 0.005), step length(p<0.001) and timed balance tests (p = 0.003) improved in the full cohort. Other than a greater confidence tocarry out functional activities (Falls Efficacy Scale, p = 0.04), no carry-over effects were observed in functionaland quality of life domains. Effects of intervention had reduced considerably at 6-week follow-up.Conclusions: Cueing training in the home has specific effects on gait, freezing and balance. The decline ineffectiveness of intervention effects underscores the need for permanent cueing devices and follow-up treatment.Cueing training may be a useful therapeutic adjunct to the overall management of gait disturbance in Parkinson’sdisease.
Systematic reviews
8 trials (treadmill vs no treadmill)
203 patients
Mehrholz J, Friis R, Kugler J, Twork S, Storch A, Pohl M.
Treadmill training for patients with Parkinson's disease
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1)
These systematic reviews concluded that patients with PD who receive treadmill training are more likely to improve their impaired gait hypokinesia.
•Treadmill training had improvements in all gait parameter measurements except for cadence
•were variations between the trials in patient characteristics, duration and amount of training, and types of treatment.
•Additionally, it is not known how long these improvements may last.
TREADMILL TRAINING IS EFFECTIVE IN PD?
Treadmill Training Effects on Gait Parameters
Measure Differences (95% CI) P Value
Walking speed (SMD) 0.50 (0.17 to 0.84) .003
Stride length (SMD) 0.42 (0.00 to 0.84) .05
Walking distance (MD), m 358 (289 to 426) <.0001
Cadence (MD) 1.06 (−4.32 to 6.44) .70
CI = confidence interval, MD = mean difference, RD = relative risk difference, SMD = standard mean difference
Walking performanceMetabolic function
treadmill Vs cycloergometer
30 min of walking at an initial speed of 2 km/h; increased by 0.5 km/h every 3 days of treatment
Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson's disease
with freezing: a comparison between two physical therapy
protocols using visual and auditory cues with or without treadmill
training.
Mov Disord. 2009 Jun 15;24(8):1139-43
Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D, Bertotti G, Abelli P.
Group 1 underwent a rehabilitation program based on treadmill training associated with auditory and visual cues
Group 2 followed a rehabilitation protocol using cues and not associated with treadmill
Patients treated with the protocol including treadmill, had more improvement than patients in Group 2 in most functional indicators
FOGQ P = 0.007
6MWT P = 0.0004
Gait speed P = 0.0126
Stride cycle P = 0.0263
Treadmill training probably acts as a supplementary external cue.
Treadmill Training
Possible that body-weight supported treadmill training induces implicit motor learning by enhancing alternative brain networks
Has potential to enhance gait rhythmicity
Progressive and intensive treadmill training can minimize impairments in gait, reduce freezing, fall risk and ↑ quality of life
Mechanisms underlying gait improvement Rhythmicity
Weight-support
Aerobic training
External pacemaker
Attentional strategy
Mechanisms underlying the efficacy of treadmill training in PD
Many of these mechanisms are not mutually exclusive
Quale trattamento per il disturbo specifico?
POSTURA
Come posso migliorare la postura?
EQUILIBRIO
Come posso migliorare l’equilibrio?
TRASFERIMENTI
Come posso migliorare I trasferimenti ?
Quale è la natura del deficit?
Postura nella malattia di Parkinson
Rigidità muscolare con prevalenza dei muscoli flessori ed
antiflessione della colonna per il prevalere della muscolatura
anteriore rispetto alle catene posteriori
Nella malattia di Parkinson il centro di
massa
è spostato d’avanti alla base di appoggio
Il tronco è spostato in avanti e la base d’appoggio è più piccola
La base d’appoggio è più grande ed il centro di massa è centrato sopra la base d’appoggio
Base of Support
Normal gait BOS Parkinson's gait BOS Forward posture (FOG) BOS
Per rimanere in equilibrio
Tutto sta nel
mantenere il nostro
centro di gravità sulla
nostra base
d’appoggio
The reduction of flexibility and postural adjustment delay the latency refex to select the correct strategy
Ankle strategy: to correct small perturbations
Hip strategy: to correct big perturbations
Journal of the Neurological Sciences
Volume 111, Issue 1 , August 1992, Pages 46-58
Postural inflexibility in parkinsonian subjects F. B. Horaka,
Anticipatory Postural Adjustments
Centrally initiated posture preparation
Compensatory Postural Adjustments Initiated
from periferal sensitive information
Postural instability in PDBloem, 2004
Postural instability in PD
Anticipatory Postural Adjustments
centrally initiated
voluntary movements and involve
axial muscle
sensitive to levodopa
reduced in size in PD
Parkinsonian patients have difficulty in adjusting postural response to perturbation
Reduction of stability
Compensatory Postural Adjustments
initiated from periferal sensitive information
automatic movements and involve limb
muscles
not sensitive to levodopa
reduced in time in PD
Bloem, 2004
PD: Falls & injuries
In aging: Wrist fracture Arm movement
response to
perturbation with
arm adduction
In PD: Hip fractures reduction of
flexibility and
postural
adjustment delay
the latency refex to
select the correct
strategy
Grimbergen & Bloem 2004
Trattamento del disturbo specifico
Ci sono studi sufficienti che confermino l’efficacia di un trattamento riabilitativo specifico per il miglioramento del disturbo di postura e dell’ equilibrio ?
Quale è la natura del deficit?
Aumentata rigidità muscolare Rallentamento degli aggiustamenti posturali Disturbo dell’integrazione sensori-motoria Disturbo attentivo
Journal of Neurologic Physical Therapy; Mar 2009;
Attentional strategy for gait, and gait related
problems
Figure 1. Mean stride length for preferred walking
(free condition) and walking with an additional motor
task (coin condition [ie, coin transference]) or a
cognitive task (digit condition [ie, digit subtraction]) in
the group with Parkinson disease (PD) and the group of
comparison subjects
Figure 2. Mean walking speed for preferred walking
(free condition) and walking with an additional motor
task (coin condition [ie, coin transference]) or
cognitive task (digit condition [ie, digit subtraction]) in
the group with Parkinson disease (PD) and the group
of comparison subjects
Dual Task Interference During Gait in People With Parkinson Disease: Effects
of Motor Versus Cognitive Secondary Tasks Simone O'Shea, Meg E Morris and Robert Iansek
motor task
cognitive task
Phys Ther 82, 9, Sep 2002, 888-897
Attentional strategy for gait, and gait related problems
Dual task effect on postural stability
Speech and Communication Problems
May be one of the first
symptoms of PD
Characterized by:
soft voice and imprecise
articulation (hypokinetic
dysartria)
impaired prosodic speech
modulation (hypoprosodia)
loss of inflection
bursts of rapid speech
alternating with periods of
silence
“… “ …his words are now scarcely intelligible ….. food is with difficulty retained in the mouth until masticated; and then as difficultly swallowed....”
James Parkinson 1817 …”
Voice and Speech Characteristics in PD
PREVALENCE (Logemann JA, et al 1978)
89% of pd patients have speech and voice symptoms
3-4% receive speech treatment
CHARACTERISTICS (Logemann et al., 1978)
1 .Reduced loudness
2.Hoarse voice quality
3.Monotone
4.Imprecise articulation
5.Vocal tremor
6.Reduced volume, hoarse voice or monotone as first PD
symptom (Aronson, 1990; Stewart et al., 1995)
7.Rate problems (6-13% across 4 studies, Adams, 1997)
Livelli di compromissione
Laringeo
Fonazione
Intensità ridotta
Voce soffiata
e monotona
Velofaringeo
Risonanza
Normale
Orofacciale
Articolazione
Intellegibilità
Imprecisa e
fluttuante
Prosodia rallentata, con accelerazioni intermittenti, a scoppio, pause lunghe, prolungamenti sillabici
MALATTIA DI PARKINSON
Bradicinesia, Ipertono, Tremore
Interessamento della muscolatura coinvolta nella funzione fonatoria
DISARTRIA IPOCINETICA
Respiratorio
Respiro superficiale,
rapido, irregolare,
ridotto controllo
espiratorio
“If only we could hear and understand her…”
family of Lee Silverman
•A Speech and Language Therapy
Programme
•Developed by Lorraine Ramig and
Cynthia Fox
•For people with Parkinson’s Disease
•First used in 1987 to treat Mrs Lee
Silverman
•To fulfil her family’s express wish:
VOCE E LINGUAGGIO: IL TRATTAMENTO
Lee Silverman Voice Treatment®
Il principio della LSVT nel trattamento del
disturbo della fonazione nel MdP
Disturbo di percezione
e di autoregolazione
della propria voce
Riduzione
di ampiezza
dell’autput
propriocettivo
Disturbo
dell’integrazione
sensori-motoria
IPOFONIA Disturbo di
programmazione
dell’articolazione
del suono
Per ottenere una risposta “periferica” (aumento
dell’intensità dellla voce), è necessario attivare il
sistema nervoso centrale
SOFT
LOUD
Think loud, think shout
Lee Silverman Voice Treatment®
Il grande sforzo vocale associato al feedback propriocettivo (visivo) e all’automonitoraggio uditivo-verbale, permette di rigraduare l’ampiezza dell’uscita motoria del proprio linguaggio e a mantenere il giusto
livello tonale durante la conversazione.
L’automonitoraggio uditivo-verbale(feedbach uditivo della propria voce) è un importante aspetto del trattamento, poiché i deficit motori nei soggetti con MP appaiono essere correlati ad alterazione dei processi di rielaborazione sensomotoria, che sono funzionalmente ridotti (fenomeno di Lombard).
Addestramento e
riprogrammazione
dell’ampiezza
dell’autput
Aumento della
pressione sottoglittica
Miglioramento
della percezione
e automonitoraggio
della propria voce
Sforzo respiratorio
Sforzo fonatorio
INCREMENTO
DEL VOLUME
Programma di trattamento 16 sedute
4 volte a settimana, per circa 1 mese.
Ripetizione di compiti come la produzione di “ah” sostenuta alla massima durata e alla massima estensione
L’incremento della sonorità è implementato da una gerarchia di compiti linguistici che prevedono la produzione verbale di:1. parole/frasi (durante la prima settimana)
2. frasi (durante la seconda settimana)
3. lettura (durante la terza settimana
4. conversazione (durante la quarta settimana)
Quantificazione e Feedback visivo con automonitoraggio uditivo-verbale con uso di strumenti
Il principio della tecnica è espresso dal motto
“Think loud, think shout” (pensa ad alta voce pensa a un urlo!)
Lee Silverman Voice Treatment®
Vocal loudness indicator
Sound Pressure Level Meter
Pitch
SPL & Frequency Processor
Valutazioni cliniche e prove di efficacia
VALUTAZIONE SPETTROACUSTICA:
SPL, Fo, STSD (dev. st. semitono)
lettura, monologo, descrizione immagine
VALUTAZIONE AERODINAMICA:
pressione sottoglottica;
massima velocità di diminuzione del flusso;
flusso glottico; pae-pae-pae
VALUTAZIONE CINEMATICA:
Videoendoscopia
Elettroglottografia
Cinematica respiratoria
LSVT La forza del metodo
Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease.
Comparazione fra due metodi intensivi sul linguaggio e la voce in MP: Respirazione (RET) e LSVT
Risultati:•solo in soggetti trattati con LSVT si evidenzia significativa riduzione dell’impatto della MP sulla comunicazione•altre variabili prognostiche (gravità di malattia, depressione, durata di malattia...) non incidono su cambiamenti correlati al trattamentoLSVT è più efficace della RET nel migliorare l’intensità vocale e ridurre l’impatto della MP sulla comunicazione
Ramig LO, Countryman S, Thompson LL, Horii
J Speech Hear Res. 1995 Dec;38(6):1232-51
Insufficienza glottica ovalareHansen et al, 1984 30/32 (rigidi)
Smith, Ramig et al, 1995 12/21 (flessibili)
11/15 (rigidi)
Intensive voice treatment in Parkinson disease:
laryngostroboscopic findings
Smith ME, Ramig LO, Dromey C, Perez KS, Samandari R.
J Voice. 1995 Dec;9(4):453-9
Obiettivi: valutare l’efficacia a lungo termine (24 mesi) di LSVT
confrontata con RET
Risultati: LSVT è significativamente più efficace di RET subito
dopo il trattamento e mantiene questi miglioramenti a due anni
di follow up
Conclusioni: Efficacia di LSVT nel breve termine e nel
mantenimento a lungo termine degli effetti su disturbi della
voce e dell’eloquio
Ramig et al., 2001;
J Neurol, Neurosurgery, Psychiatry
Months
LSVT R
60
65
70
75
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
SP
L R
ain
bo
w (
50
cm
)
LSVT/LOUD
RESP
N=45
Cieco, controllato randomizzato
Same time med
Level 1 Evidence
Nei pazienti con Mdp le più importati modificazioni si riscontrano nel globo pallido di destra che risulta ipoattivo e nell’Area Motoria Supplementare che appare iperattiva.
Dopo trattamento con LSVT, il miglioramento dell’ipofonia era accompagnato da una normalizzazione del pattern di attivazione corticale con riduzione dell’iperattività della SMA ed un incremento di quella dei gangli della base
La LSVT, quindi, riduce l’iperattività del globo pallido, dando effetti simili alla pallidotomia
SMA
M1
Cbll
Neurology 2003 Feb 11;60(3):432-40
Swallowing problems in PD
Can lead to mortality and may cause:
Asphyxiation/choking
Pulmonary aspiration/chest infections
Malnutrition
Dehydration
Drooling
Can have a tremendous impact on quality of life
Silent aspiration
Logemann 1995
40% of PD patients
shown to be
aspirating during
video fluoroscopic
examination were
unaware and showed
no external signs
Clinical swallowing assessment
Detailed case history of factors affecting swallow process
Assessment of general mental and physical status
Observation of the patient swallowing food and liquid
Videofluoroscopic evaluation of swallowing
Fibre optic endoscopic examination of swallow (FEESS)
Fibre optic endoscopic examination of
swallow 63 pazienti con malattia di Parkinson idiopatica
studiati con FEES (Fibre optic endoscopic examination of swallow) in fase ON
32 pz stadio 3 HY
19 pz stadio 4 HY
12 pz stadio 5 HY
88% dei pazienti mostravano un rallentamento della fase orale
72% dei pazienti presentava ristagno nelle vallecole anche in assenza di sintomi (voce gorgogliante, tosse, pregressi episodi di aspirazione ecc)
Intervention for dysphagia Exercises i.e. tongue mobility, laryngeal elevation, vocal cord
adduction
LSVT: El Sharkawi et al (2002) documented 51% reduction in
swallowing motility disorders
Texture modification: such as soft, moist diets/ thickened liquids
Postural techniques, i.e. chin tuck
Manoeuvres
Medications discuss with medical team/PD nurse:
timings for meals with medication before/after
alternatives to tablets i.e. Madopar dispersible, patches,
apomorphine – penject, infusion, nasal mucosa, Duodopa
Consideration of non oral feeding options, e.g. NG, PEG
Oral hygiene
Level 1 Evidence Goetz, 2003
LSVT improves swallow functionshorter oral transit times
reduced oral residueImproved triggering of pharyngeal
swallow