Variabili neuropsicologiche, emotive e sociali nella...

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Variabili neuropsicologiche, emotive e sociali Variabili neuropsicologiche, emotive e sociali nella diagnosi del Disturbo da Deficit di nella diagnosi del Disturbo da Deficit di

Attenzione Attenzione -- Iperattività Iperattività

Anna M. ReAnna M. ReAnna M. ReAnna M. Re

Università degli Studi di Padova

Materiale realizzato con il contributo di A.I.F.A. onlus e A.I.D.A.I.

L’ADHD: sintomi, sottotipi e frequenza

Eziologia e modelli neuropsicologici di riferimento

L’evoluzione dell’ADHD

I disturbi associati all’ADHD

La diagnosi dell’ADHD

Gli interventi terapeutici: il Parent training

La compromissione funzionale: aspetti emotivi, sociali,

motivazionali e metacognitivi

Gli argomentiGli argomentiCLICK !

Il DDAI è un disturbo evolutivo dell'autocontrollo di origine neurobiologicache interferisce con il normalesvolgimento delle comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamentecon i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società.“Evidenze genetiche e neuro-radiologiche giustificano la definizione psicopatologica del disturbo quale disturboneurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei dellabase che si manifesta come alterazione dell’elaborazione dellerisposte agli stimoli ambientali.”

COS’E’ IL DDAI (ADHD)

DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE / IPERATTIVITA ’ ?

Sintomi nucleari dell’ADHDSintomi nucleari dell’ADHD

Deficit di attenzione Iperattività

Impulsività

♦Deficit di attenzione focale e sostenuta

♦Facile distraibilità (stimoli banali)

♦Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco)

♦Difficoltà nel seguire un discorso

♦Interruzione di attività iniziate

♦Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

DSM IV (American Psychiatric Association)

Inattenzione

♦Incapacità di stare fermi

♦Attività motoria incongrua e afinalistica

♦Gioco rumoroso e disorganizzato

♦Eccessive verbalizzazioni

♦Ridotte possibilità di inibizione motoria

Iperattività

♦Difficoltà di controllo comportamentale ♦Incapacità di inibire le risposteautomatiche

♦Scarsa capacità di riflessione ♦Difficoltà a rispettare il proprio turno ♦Tendenza ad interrompere gli altri ♦Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione

♦Mancato evitamento di situazioni pericolose

Impulsività

Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi

Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età

Pervasività un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa)

Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa)

Discrepanza i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI

Esclusione i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali

CaratteristicheCaratteristiche principaliprincipali del DDAIdel DDAI

IPERATTIVITA ’

Sottotipo combinatoADHD - C

IMPULSIVITA ’DISATTENZIONE

DISATTENZIONE

IPERATTIVITA’

IMPULSIVITA’

Sottotipo prevalentemente inattentoADHD - I

DISATTENZIONE

IPERATTIVITA ’

Sottotipo prevalentemente iperattivo - impulsivoADHD - H

IMPULSIVITA ’

I sintomi dellI sintomi dell’’ADHD ADHD possono non esserepossono non essere gli stessi gli stessi per tuttiper tutti

50-75%

20-30%

Tipo Combinato

PrevalentementeIperattivo / Impulsivo

Prevalentemente Inattentivo

Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112

Prevalentemente Inattentivo:• Facilmente distraibile• Ma non eccessivamente iperattivo / impulsivo

Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo:• Estremamente Iperattivo / Impulsivo• Può non avere sintomi di inattenzione• Frequentemente bambini piccoli

Sottotipo Combinato:• Maggioranza dei pazienti• Presenti tutte e tre i sintomi cardini (Inattenzione, Iperattività/Impulsività)

La La frequenzafrequenza deldel

DisturboDisturbo

Prevalenza ADHD (criteri DSM-IV, APA)

Stime Nord americane e Nord Europee:3 %

Disturbo Ipercinetico (ICD -10, WHO)

= tutte le tre aree compromesse

Incidenza: 1 – 2 % (Swanson, 1998)

Tre recenti ricerche italiane: stime tra il 3 e 5 %

(Gallucci, 1997; Marzocchi 2000, De Meo, 2006)

QUANTI SONO I BAMBINI CON ADHD?

CLASSIFICAZIONE ADHDCLASSIFICAZIONE ADHDSottotipi per sessoSottotipi per sesso

0102030405060708090100

Femmine con AHDH(n=140)

Maschi con AHDH(n=140)

Percentuale (%) Combinato

Iperattivo/impulsivo

Inattentivo

Biederman et al 2002

EziologiaEziologia ee

ModelliModelli neuropsicologicineuropsicologici didi riferimentoriferimento

COMPONENTE INNATA • studi di genetica

• Neuroanatomia

• Neurofisiologia

• neurochimica

COMPONENTE APPRESA • No regole e routine domestiche • ambiente caotico• atteggiamento frettoloso e

impulsivo• mancato insegnamento del saper

aspettare• esperienze negative per aver

atteso• gratificazione della frettolosità

Qual è l’eziologia del DDAI?

“Come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determino la predisposizione per il disturbo, mentr e l’attivazione di tale predisposizione sia modulata anche da fatto ri ambientali”

L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale

i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi:

genetici, neuro-biologici, ambientali.

Spencer TJ et al. Trattamento dei Bambini e degli Adolescenti con Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività nell’Assistenza PrimariaPediatrica. PCC Visuals 2002.

ADHDADHD

NeuroanatomicaNeuroanatomicaNeurochimicaNeurochimica

Fattori Fattori biologici biologici acquisitiacquisiti

GeneticaGenetica

Fattori AmbientaliFattori Ambientali

EZIOLOGIAEZIOLOGIAModello integratoModello integrato

Sinapsi noradrenaliniche e dopaminicheSinapsiSinapsi noradrenalinichenoradrenaliniche e e dopaminichedopaminiche

NEURONE DOPAMINERGICO

Fessurasinaptica

Presinapsi Postsinapsi

DOPADOPA

decarbossilasi

DOPA DA NA

Trasportatore diNA

R RDopamina-bidrossilasi

DOPAdecarbossilasi

NEURONE NORADRENERGICO

Recettori

Acido omovanillicoHVA

Trasportatore di dopamina

3-metossi-4-idrossifenilglicoleMHPG

MonoaminoossidasiMAO

3,4-diidrossifenilalaninaDOPA

Dopamina

NoradrenalinaNA

ADHDADHD

GeneticaGenetica

Fattori geneticiFattori genetici

♦ Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti

Studi familiari

♦ Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ

♦ Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91

Studi su gemelli

♦ Maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi

Studi sulle adozioni

GeneticaGenetica

Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999

ADHDADHD

GeneticaGenetica

NeuroanatomiaNeuroanatomia

Aree del Sistema Nervoso Centrale di dimensioni inferiori:

♦Encefalo (∼4%): lobo frontale destro (∼8%)

♦Gangli della base (∼6%) � Normalizzazione (∼18 anni)

♦Cervelletto (12%) � Ulteriore riduzione (∼18 anni)

Castellanos et al 2002, JAMA, 288:1740-8

Neurofisiologia – flusso ematicoSPECTNeurofisiologiaNeurofisiologia –– flusso ematicoflusso ematicoSPECTSPECT

Lobo frontale ��

Cervelletto ��Corteccia senso-motoria�

Normale ADHD

Kuperman et al 1990

ADHDADHD

GeneticaGenetica

Fattori Biologici AcquisitiFattori Biologici Acquisiti

• Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina

• Nascita pretermine e basso peso alla nascita

• Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi)

Esistono cause acquisite ?Esistono cause acquisite ?

Fattori biologici Fattori biologici acquisitiacquisiti

Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999

ADHDADHD

GeneticaGenetica

modulano

l’effetto dei fattori biologici

� Instabilità familiare

� Conflitto genitoriale

� Disturbi psicologici dei genitori

� Scarsa competenza dei genitori

� Rapporto negativo bambino-genitori

Fattori ambientaliFattori ambientaliFattori ambientali

Ipotesi NeuropsicologicheIpotesi Neuropsicologiche

♦ Deficit di Inibizione determina compromissione alle Funzioni Esecutive (Barkley, 1997)

♦ Deficit nelle Funzioni Esecutive determina difficol tà di mantenimento dello sforzo, dell’attivazione e dell’organizzazione della risposta (Sergeant e Van de rMeere, 1988)

♦ Il deficit Funzioni Esecutive è primario e mediato d a una difficoltà nell’uso di strategie e di processi di co ntrollo comportamentale (Shallice et al., 2002)

Il modello diIl modello di BarkleyBarkley (1997)(1997)

Meccanismi di inibizioneMeccanismi di inibizione

Workingmemory

Autoregolazionedell’emozione Ricostruzione

comportamentocomportamentocomportamento

Discorso interiorizzato

FUNZIONI ESECUTIVE E DI CONTROLLOSelezione motoria, Inibizione, Pianificazione,

Memoria di Lavoro

SFORZO

AROUSAL ATTIVAZIONE

CODIFICAELABORAZIONE

CENTRALEORGANIZZAZIONEDELLA RISPOSTA

Modello Energetico Cognitivo (Sergeant, 1988)

Modello a due vieModello a due vieDisinibizioneDisinibizione + Attesa Gratificazione+ Attesa Gratificazione

SonugaSonuga--BarkeBarke, 2002, 2002

Attesa della gratificazioneAttesa della gratificazioneSonugaSonuga --BarkeBarke , 1992, 1992

♦ Preferenza della gratificazione inferiore ma immediata, rispettoa quella superiore ma posticipata

♦ Stile motivazionale: innato e appreso♦ Rapida saturazione ai rinforzi♦ Iperattività come meccanismo compensatorio♦ La causa potrebbe essere un deficit nell’analisi temporale

Questi modelli si integrano a vicenda nella spiegazione dei Questi modelli si integrano a vicenda nella spiegazione dei processi cognitivi implicati nellprocessi cognitivi implicati nell’’ADHDADHD

Tutti e 3 attribuiscono un ruolo centrale alle Funzioni EsecutivTutti e 3 attribuiscono un ruolo centrale alle Funzioni Esecutivee

L’evoluzione dell’ADHD

L’inattenzione e le difficoltà esecutive persistono

Crescendo….

(Achembach, 1995; Hart, 1995)

Iperattività ed impulsività si riducono

Evoluzione del Disturbo di Attenzione/Evoluzione del Disturbo di Attenzione/IperatttivitàIperatttività

♦ Spesso i primi problemi si manifestano a tre anni d i età, con una evidente iperattività

♦ Le difficoltà aumentano con l’ingresso nella scuola elementare in cui al bambino si richiede il rispetto di regole e prestazioni cognitive

♦ Verso gli ultimi anni della scuola elementare l’ipe rattività motoria si attenua mentre può persistere l’impulsività e la disattenzione

Evoluzione del Disturbo di Attenzione/Evoluzione del Disturbo di Attenzione/IperatttivitàIperatttività

♦ Con l’ingresso nelle scuole medie alcuni bambini co n DDAI sviluppano delle strategie di compensazione co n cui riescono a colmare le difficoltà, sebbene persi stano difficoltà di concentrazione soprattutto nello stud io orale

♦ In età adolescenziale e adulta possono perdurare difficoltà nelle relazioni sociali, incapacità a ma ntenere un lavoro, ad avere relazioni coniugali stabili. Pe rmane anche una certa disorganizzazione nell’intraprender e azioni e fare scelte di vita.

ADHD in età prescolare

- Massimo grado di iperattività- Comportamenti aggressivi- Crisi di rabbia- Litigiosità, provocatorietà- Assenza di paura, condotte pericolose,incidenti

- Disturbo del sonno

ADHD in età scolare

- Comparsa di sintomi cognitivi

(disattenzione, impulsività)

- Difficoltà scolastiche

- Possibile riduzione della iperattività

- Evitamento di compiti prolungati

- Comportamento oppositorio-provocatorio

ADHD in adolescenza

Possibili evoluzioni- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale- 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale

ADHD in adolescenza

- Disturbo dell’attenzione: difficoltàscolastiche, di organizzazione della vitaquotidiana (programmazione)

- Riduzione del comportamentoiperattivo(sensazione soggettiva di instabilità)- Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale- Condotte pericolose- Disturbi depressivo-ansiosi

I I disturbidisturbi associati associati

allall’’ADHDADHD

DDAI e sintomi secondariDDAI e sintomi secondari

IperattivitIperattivit àà motoriamotoriaImpulsivitImpulsivit ààInattenzioneInattenzione

--DifficoltDifficolt àà relazionalirelazionali-- Bassa autostimaBassa autostima-- DifficoltDifficolt àà scolastichescolastiche

DifficoltDifficolt àà relazionalirelazionali

-- Emarginazione da parte dei coetaneiEmarginazione da parte dei coetanei-- Scarse amicizie duratureScarse amicizie durature-- Tendenza allTendenza all’’ isolamentoisolamento-- Rapporti con bambini piRapporti con bambini piùù piccoli o pipiccoli o piùùinstabiliinstabili

-- IncapacitIncapacitàà nel cogliere indici socialinel cogliere indici socialinon verbalinon verbali

Bassa autostimaBassa autostima

-- DemoralizzazioneDemoralizzazione-- Scarsa fiducia in sScarsa fiducia in séé stessistessi-- SolitudineSolitudine-- Sentimenti Sentimenti abbandoniciabbandonici-- Inadeguatezza per rimproveri, rifiutoInadeguatezza per rimproveri, rifiutosociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.

-- Rischio di un disturbo depressivo, ansioso,Rischio di un disturbo depressivo, ansioso,comportamentalecomportamentale

Difficoltà scolastiche

♦- Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive♦- Disturbo attentivo

♦- Disturbo nella memoria sequenziale♦- Stile cognitivo impulsivo

♦- Deficit di controllo delle risorse cognitive♦-Effetto sul piano emotivo-comportamentale

DDAI e problemi scolasticiDDAI e problemi scolastici

♦Spesso i bambini con DDAI vanno incontro ad una carriera scolastica problematica (58%, Cantwell e Satterfield, 1978).

♦Un’alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30-40%).

♦Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%).

♦Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10-35%).

(Da alcuni studi di Barkley, 1990, 1998).

I sintomi secondari all’ADHD possono diventare semp re più marcati nel corso dello sviluppo e interferire con le relazioni sociali e con l’apprendimento scolastico:

- Stile attributivo disfunzionale(es. esterno, stabile, generalizzato)

- Immagine di sé negativa- Scarsa motivazione- Debole senso di efficacia- Scarse aspettative nel futuro

1) Un approccio ambientale idoneo rispetto alle caratteristiche del bambino con ADHD

2) una diagnosi quanto più precoce, che possa spieg are al bambino prima di tutti il motivo delle proprie diff icoltà

3) La possibilità di mettere in atto un interevento tempestivo

sono elementi importanti per

la strutturazione di un’immagine di sé positiva

COMORBILITA’

I bambini e gli adolescenti con ADHD possonomanifestare anche

altri disturbi psicologici e psichiatrici in contemporanea (comorbilità).

ComorbilitComorbilitàà

Nell’ 80% dei casi l’ADHD si associa ad altri disturbi

Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorde r. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathol ogy 1996;63-112

RELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSIRELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSI

♦Altri disturbi vanno considerati come:

• Comorbidità(concomitanza di due disturbi indipendenti che possono sfociare in una forma qualitativamente distinta con specifiche implicazioni per il trattamento)

• Diagnosi differenziali(sintomi spiegati meglio da…)

COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHDAnsia/ Depressione & ADHD

♦ Sovrapposizione di sintomi di scarsa concentrazione/irrequietezza motoria sia in disturbi d’ansia (ansia generalizzata) che depressivi (depressione grave/distimia)

♦ Minore pervasività situazionale di questi sintomi in depressione/ansia

COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Ansia/ Depressione & ADHD PrevalenzaPrevalenza

♦ Fino al 40% di bambini con ADHD possono soffrire di ansia/depressione in comorbidità

♦ …e fino al 40% dei bambini con disturbi di ansia/ depressione possono presentare un ADHD in comorbidità

♦ Non sono ancora chiari gli effetti di età, sesso o sottotipo di ADHD sulla comorbidità con depressione/ansia

Spesso sovrastimati nella pratica clinica

COMORBIDITÀTicCOMORBIDITÀCOMORBIDITÀTicTic

♦ Si sovrappongono all’ADHD in circa il 20% dei casi

♦ I tic compaiono più tardi in età scolare e migliorano prima dell’ADHD

♦ I tic non sono la ragione primaria del deficit psicosociale

♦ Gli stimolanti possono aumentare i tic

♦ Gli stimolanti possono essere usati in combinazione con farmaci per ridurre i tic (es. risperidone, pimozide)

COMORBIDITÀCOMORBIDITÀDisturbo evolutivo della coordinazione motoriaDisturbo evolutivo della coordinazione motoria

♦ Sovrapposizione in circa il 50% dei casi

♦ Difficoltà nel disegno e nella scrittura (si possono migliorare con gli stimolanti)

♦ Frequente associazione con altri problemi di sviluppo

♦ Maggiore rischio di difficoltà nell’interazione con il gruppo sociale

La diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo favoriscono lo sviluppo psicosociale

COMORBIDITÀCOMORBIDITÀDisturbi dell’ apprendimentoDisturbi dell’ apprendimento

♦ In alcune situazioni si può verificare anche una compresenza di uno o più disturbi specifici dell’apprendimento.

♦ Secondo alcuni studi si parla el 50-80% dei casi (Lambert e Sandoval, 1989; Barkley, 1981), secondo altri nel 25-50% (Mayes et al. 2000), a seconda dei criteri diagnostici.

♦ Da una ricerca americana (Barkley, 1990) è emerso che da un campione di bambini DDAI il 21% manifestava anche un problema di lettura strumentale, il 26% un deficit in ortografia e il 28% problemi nell’area logico-matematica.

COMORBIDITÀ Disturbo della lettura (RD)COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ Disturbo della lettura (RD)Disturbo della lettura (RD)

♦ L’associazione del disturbo della lettura (RD) con l’ADHD dipende dal sottotipo di ADHD

♦ RD con• ADHD- sottotipo combinato 18%

• ADHD- sottotipo inattentivo 26%

• ADHD- qualsiasi sottotipo 37%

♦ Ereditarietà dell’RD con l’ADHD e sottotipo H2g

• Sintomi di inattenzione 0,42-0,47

• Iperattività / impulsività 0,20-0,22

COMORBIDITÀDiscalculiaCOMORBIDITÀCOMORBIDITÀDiscalculiaDiscalculia

♦ Nei bambini l’associazione tra discalculia e dislessia è del 17% mentre è del 26% tra discalculia e ADHD

♦ Il 20% dei ragazzi con ADHD soffre di discalculia

♦ I bambini con la doppia diagnosi di discalculia e dislessia hanno una maggiore compromissione nelle abilità aritmetiche e un risultato complessivamente peggiorenei test neuropsicologicirispetto ai bambini affetti solamente da discalculia o da discalculia ed ADHD

Il Il disturbo oppositivo provocatoriodisturbo oppositivo provocatorio èè caratterizzato da un caratterizzato da un comportamento provocatorio, comportamento provocatorio, negativistanegativistaed ostile (collera, ed ostile (collera, litigiositlitigiositàà, sfida, provocazione, ecc.). , sfida, provocazione, ecc.).

COMORBIDITÀCOMORBIDITÀOppositivoOppositivo--ProvocatorioProvocatorio

Disturbo oppositivoDisturbo oppositivo--provocatorioprovocatorio

-- spesso va in colleraspesso va in collera-- spesso litiga con gli adultispesso litiga con gli adulti-- spesso sfida o non rispetta le regole degli adultispesso sfida o non rispetta le regole degli adulti-- spesso irrita deliberatamente le personespesso irrita deliberatamente le persone-- spesso accusa gli altri per i propri errorispesso accusa gli altri per i propri errori-- spesso spesso èè suscettibili o suscettibili o èè irritato dagli altriirritato dagli altri-- spesso spesso èè arrabbiato oarrabbiato orancorosorancoroso-- spesso spesso èè dispettoso o vendicativodispettoso o vendicativo

Almeno 4 dei sintomi precedenti sono presenti per almeno 6 Almeno 4 dei sintomi precedenti sono presenti per almeno 6 mesi e determinano una alterazione del funzionamento sociale, mesi e determinano una alterazione del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo.scolastico, lavorativo.

--Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso diAggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso diarmi, armi, crudeltcrudeltàà fisica su persone o animali, coercizioni sessuali)fisica su persone o animali, coercizioni sessuali)

--Distruzione di proprietDistruzione di proprietàà (appiccare il fuoco, o distruggere propriet(appiccare il fuoco, o distruggere proprietàà in in altro modo)altro modo)--Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mFrode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mentire per entire per ottenere vantaggi, furto in negozi) ottenere vantaggi, furto in negozi) --Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passGravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passare la are la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il volere dei genitonotte fuori di casa prima di 13 anni contro il volere dei genitori, ri, marinare sistematicamente la scuola)marinare sistematicamente la scuola)

Almeno tre dei criteri precedenti per almeno 6 mesi, con signifiAlmeno tre dei criteri precedenti per almeno 6 mesi, con significativa cativa compromissione funzionale.compromissione funzionale.

COMORBIDITÀCOMORBIDITÀDisturbo della condottaDisturbo della condotta

Il disturbo della condotta è caratterizzato da una tendenza stabile alla violazione delle regole e dei diritti altrui (aggressioni a persone o animali, distruzione di proprietà, frode o furto, gravi violazioni di regole, ecc.).

La nosografia attuale tende a considerare il DOP e il DC come distinti, ma il primo precede sempre il secondo, e ne rappresenta una forma attenuata o subsindromica.

COMORBIDITÀCOMORBIDITÀDisturbo della condottaDisturbo della condotta

--IncapacitIncapacitàà di conformarsi alle norme sociali, con condotte suscettibili didi conformarsi alle norme sociali, con condotte suscettibili diarrestoarresto

--DisonestDisonestàà (mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli altri pe(mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli altri per r profitto personale)profitto personale)--ImpulsivitImpulsivitàà o incapacito incapacitàà a pianificarea pianificare--IrritabilitIrritabilit àà, aggressivit, aggressivitàà (scontri o assalti fisici ripetuti)(scontri o assalti fisici ripetuti)--Inosservanza spericolata della sicurezza Inosservanza spericolata della sicurezza prorpiaprorpiao altruio altrui--IrresponsabilitIrresponsabilitàà abituale (incapacitabituale (incapacitàà di mantenere un lavoro, o di far fronte ad di mantenere un lavoro, o di far fronte ad obblighi finanziari)obblighi finanziari)--Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altriMancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri

Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, èè stabile, e compromette il stabile, e compromette il funzionamento sociale o lavorativo.funzionamento sociale o lavorativo.

COMORBIDITÀCOMORBIDITÀDisturbo Antisociale di PersonalitDisturbo Antisociale di Personalitàà

Solo una parte dei DOP evolvono in DC. Solo una parte dei DOP evolvono in DC. Circa 1/3 dei soggetti con DC evolvono verso un disturbo antisocCirca 1/3 dei soggetti con DC evolvono verso un disturbo antisociale di iale di personalitpersonalitàà. . Il DC ad esordio piIl DC ad esordio piùù precoce precoce èè quello piquello piùù negativo sul piano negativo sul piano prognostico. prognostico.

Il DDAI Il DDAI èè un fattore di rischio per un DC ad esordio piun fattore di rischio per un DC ad esordio piùù precoce. precoce. LL’’ associazione con DDAI aumenta il rischio prognostico negativo diassociazione con DDAI aumenta il rischio prognostico negativo diDC. DDAI + DC rappresentano un sottotipo clinicamente e DC. DDAI + DC rappresentano un sottotipo clinicamente e geneticamente specifico. geneticamente specifico. Mediatore prognostico fondamentale: Mediatore prognostico fondamentale: condizioni sociali.condizioni sociali.

COMORBIDITÀCOMORBIDITÀDisturbo Antisociale di PersonalitDisturbo Antisociale di Personalitàà

ADHD + Disturbi del comportamentoADHD + Disturbi del comportamento

Il rischio antisociale del DDAI (e probabilmente del DOP e Il rischio antisociale del DDAI (e probabilmente del DOP e delldell’’ DDAIDDAI --DOP) DOP) èè mediato dal DC, in particolare ad esordio mediato dal DC, in particolare ad esordio precoce.precoce.

La maggioranza dei bambini <12 La maggioranza dei bambini <12 aaaacon DOP e/o DC hanno anche con DOP e/o DC hanno anche DDAI, ma adolescenti con DC ad esordio tardivo spesso (70DDAI, ma adolescenti con DC ad esordio tardivo spesso (70--80%) 80%) non hanno DDAI. non hanno DDAI.

Il DDAI puIl DDAI puòò essere un precursore di DOP/DC ad esordio precoce essere un precursore di DOP/DC ad esordio precoce (e (e prognosticamenteprognosticamentepipiùù grave?)grave?)

La La DiagnosiDiagnosi

•Basarsi su una accurata valutazione clinica del bambino/adolescente

• Coinvolgere oltre al bambino/adolescente anche i genitori e gli insegnanti

• Prevedere l’impiego di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche

Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

La diagnosi di ADHD deve:

STRUMENTI UTILI per la DIAGNOSISTRUMENTI UTILI per la DIAGNOSI

� interviste semi-strutturate e anamnesi

� questionari auto o etero-somministrati

� tecniche di osservazione comportamentale

� colloquio clinico

� test cognitivi-neuropsicologici

Il colloquio con...Il colloquio con...

♦anamnesi e raccolta dati;♦vissuti dei genitori;♦esemplificazione di

situazioni-problema;♦intervista libera o semi-

strutturata (pro e contro).

♦idee del bambino circa la figura del clinico;

♦consapevolezza e vissuti del problema;

♦eventuali attribuzioni di cause.

Genitori Bambino

Le scale di valutazioneLe scale di valutazione

QuestionariQuestionari

Scale Scale Conners Conners di K. di K. Conners Conners

CBCL di CBCL di AchenbachAchenbach

Schede SDA I insegnantiG genitoriCornoldiB bambini

Schede SCOD Insegnanti Marzocchi Genitori

COM Insegnanti Cornoldi et al.Genitori

IPDDAI e IPDDAG rivolto ad insegnanti e genitori per IPDDAI e IPDDAG rivolto ad insegnanti e genitori per

l’identificazione precoce l’identificazione precoce dei bambini a rischio DDAIdei bambini a rischio DDAI

Le Scale SDA... Le Scale SDA... ((CornoldiCornoldi etet al. 1996)al. 1996)

♦ Sono composte da18 item:

9 sulla Disattenzione (item dispari) “Incontra difficoltà a concentrare l’attenzione sui dettagli o compie errori di negligenza”.9 sull’ Iperattività (item pari) “Spesso si agita con le mani o i piedi o si dimena sulla sedia”.

♦ L’osservatore deve giudicare la frequenza del comportamento descritto dall’item.

♦ Punteggio da 0 (“mai”) a 3 (“molto spesso”).

Le scale SCOD (Marzocchi Le scale SCOD (Marzocchi etet al. 2001al. 2001--2003)2003)

♦ Le scale SCOD sono costituite da:18 item DDAI

8 item DOP 16 item DC

♦ Esiste una versione per genitori e una per insegnanti.♦ Valutazione della frequenza dei comportamenti (scala Likert a 4

punti).

Le scale COMLe scale COM

♦♦ E’ uno strumento per la valutazione della compresenza due o più E’ uno strumento per la valutazione della compresenza due o più sindromi nello stesso bambino.sindromi nello stesso bambino.

♦♦ Esiste una versione per insegnanti e una per genitori.Esiste una versione per insegnanti e una per genitori.

♦♦ Particolarmente indicato per valutare sindromi in Particolarmente indicato per valutare sindromi in comorbilitàcomorbilità con con l’ADHD, può essere usato anche come screening per bambini che l’ADHD, può essere usato anche come screening per bambini che presentano problematiche emozionali o comportamentali.presentano problematiche emozionali o comportamentali.

♦♦ Il questionari è composto da 30 item ed è diviso in 6 aree, che Il questionari è composto da 30 item ed è diviso in 6 aree, che indagano le sindromi più frequentemente associate all’ADHD.indagano le sindromi più frequentemente associate all’ADHD.

Aree COMAree COM

25, 26, 27, 28, 29, 30Preoccupazione ed ansiaANS

21, 22, 23, 24Tristezza, irrequietezza, stanchezzaDEP

16, 17, 18, 19, 20 e 20bCOM Genitori

Difficoltà comunicative, comportamenti stereotipati e bizzarriAUT

11, 12, 13, 14, 15Comportamento Oppositivo ProvocatorioDOP

7, 8, 9, 10 e 10b COM GenitoriProblemi comportamentali di tipo aggressivo con violazione di regole

6Presenza di Tic

1, 2, 3, 4, 5Item specifici o di controllo

ItemDescrizioneSigla

Valutazione e calcolo del punteggio alla COMValutazione e calcolo del punteggio alla COM

♦Il questionario viene compilato dall’insegnante o dal genitore indicando la frequenza o l’intensità del comportamento descritto dall’item attraverso una scala Likert a 4 punti (0=mai/per nulla…3=sempre/molto).

♦Si sommano i valori degli item relativi alle diverse subscale.

♦Sommando i valori degli item dal 6 al 30 si può calcolare il valore dell’indicatore complessivo di comorbilità.

Le scale IPDDAI e IPDDAGLe scale IPDDAI e IPDDAG

♦Scale di Identificazione Precoce del DDAI per Insegnanti e Genitori.

♦ L’ IPDDAI e l’IPDDAG sono scale di osservazione per insegnanti egenitori, rispettivamente.

♦ Sono composte da 18 item di cui :

- gli item pari (7) per l’iperattività

- gli item dispari (7) per la disattenzione

- gli ultimi 4 item per i fattori di rischio

I testI test

La valutazioneLa valutazione neuropsicologicaneuropsicologica specifica dovrebbe specifica dovrebbe sempre includere almenosempre includere almeno ……

♦Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte riflessive (test do impilsività)

♦Capacità di inibizione di riposte errate

♦Test di attenzione sostenuta e shift

♦Test di pianificazione

♦Test che richiedano l’uso flessibile di strategie, il monitoraggio e l’autocorrezione

Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte riflessive riflessive ��Test di Impulsività: MFTest di Impulsività: MF

♦ Dal Matching Familiar Figure Test (MFFT), l’MF, adattamento italiano a cura di Cornoldi, è costituito da 20 item.

♦ Strategia di analisi visiva e fornire una risposta in una quantità di tempo ragionevole

♦ Il test rileva il grado di impulsività del bambino.♦ Uno dei test più discriminativi per l’ADHD.

Somministrazione e punteggio all’ MFSomministrazione e punteggio all’ MF

♦ Ogni item è formato da due pagine: in una è rappresentata una figura, nell’altra 6 figure simili al target, di cui solo una è quella uguale al target.

♦ Il compito del bambino è quello di scegliere la figura identica al modello.

♦ Al bambino vengono presentati contemporaneamente il modello e le 6 alternative.

♦ Variabili prese in considerazione: tempo della prima risposta; numero di errori.

Risposte tipiche dell’ADHD all’ MFRisposte tipiche dell’ADHD all’ MF

♦ Il comportamento dei b. con ADHD con impulsivitàè quello di rispondere precipitosamente, in pochissimi secondi♦ Il b. impulsivo è sia veloce che scorretto♦ Un altro parametro è quello della prestazione nel tempo, più si va

avanti più gli item sono difficili quindi si richiede più tempo.♦ Il b. senza ADHD impiega più tempo, mentre i b. con ADHD non

riescono in questo♦ I b. ADHD all’inizio fanno meglio poi commettono più errori perché

non aumentano i tempi di analisi dell’immagine, ma continuano a fornire risposte impulsive

Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte riflessive riflessive ��Test di Impulsività: MFTest di Impulsività: MF

♦Dal Matching Familiar Figure Test (MFFT), l’MF, adattamento italiano a cura di Cornoldi, è costituito da 20 item.

♦Ogni item è formato da due pagine: in una è rappresentata una figura, nell’altra 6 figure simili al target, di cui solo una è quella uguale al target.

♦ Il test rileva il grado di impulsività del bambino.

Test di attenzione sostenutaTest di attenzione sostenuta

♦ Si valuta l’Attenzione Sostenuta, attraverso prove lunghe, noiose e ripetitive (Continuous Performance Test).

♦ I test possono essere a computer o carta e matita, visivi o uditivi.♦ Il compito, di solito, consiste nell’individuare un “bersaglio”.♦ I tipi di errore sono fondamentalmente due: Omissioni (probl. di

controllo dell’attenzione) e Falsi Positivi (probl. nell’inibizione della risposta).

Test di attenzione visiva CPTest di attenzione visiva CP

♦♦ Il CP è un compito di ricerca visiva di sequenze condizionali diIl CP è un compito di ricerca visiva di sequenze condizionali dilettere.lettere.

♦♦ Si valuta l’Attenzione SostenutaSi valuta l’Attenzione Sostenuta

♦♦ Il compito è lungo e ripetitivoIl compito è lungo e ripetitivo

♦♦ Il compito consiste nell’individuare un “bersaglio” (la triplettIl compito consiste nell’individuare un “bersaglio” (la tripletta FZB).a FZB).

Il CPIl CP

♦ Compito: individuare la tripletta di lettere FZB in un insieme di lettere sparse.

♦ 3 Fasi: Fase 1 una pagina di lettereFase 2 mezza pagina di lettereFase 3 4 righe di lettere

♦ Variabili: tempo, omissioni, falsi positivi.

CP CP ScoringScoring

♦♦ Errori:Errori:•• OmissioniOmissioni (problemi di controllo dell’attenzione) (problemi di controllo dell’attenzione) •• Falsi PositiviFalsi Positivi (indice di impulsività).(indice di impulsività).

♦♦ Tempo impiegato nelle singole schede e tempo totale Tempo impiegato nelle singole schede e tempo totale ♦♦ La riduzione del tempo che il bambino ha sul compito è un indiceLa riduzione del tempo che il bambino ha sul compito è un indice

di difficoltà nel mantenimento dell’attenzionedi difficoltà nel mantenimento dell’attenzione

Il test delle campanelleIl test delle campanelle

♦Il test è volto a valutare il livello di attenzione in bambini di età compresa tra i 4 gli 8 anni.

♦Vengono presentati al bambino 4 fogli, contenenti ognuno 35 campanelle insieme ad altre figure.

♦Compito del bambino è quello di individuare e barrare quante più campanelle nel minor tempo possibile.

♦Vengono dati due minuti per foglio. Se il bambino si interrompere prima della fine della prova si può esortarlo fino ad un massimo di tre volte per foglio.

Test di Attenzione Uditiva (TAU)Test di Attenzione Uditiva (TAU)

♦♦ Il TAU misura l’attenzione uditiva sostenuta.Il TAU misura l’attenzione uditiva sostenuta.♦♦ La difficoltà del compito consiste nel mantenere l’attenzione peLa difficoltà del compito consiste nel mantenere l’attenzione per r

un periodo prolungato di tempo.un periodo prolungato di tempo.♦♦ Il compito consiste nel contare mentalmente i suoni presentati.Il compito consiste nel contare mentalmente i suoni presentati.♦♦ Il b. deve aggiornare il numero di suoni nella memoria di lavoroIl b. deve aggiornare il numero di suoni nella memoria di lavoro

attraverso il conteggioattraverso il conteggio♦♦ E’ appositamente noioso e ripetitivo E’ appositamente noioso e ripetitivo

♦♦ Per la somministrazione di questo test è necessario usare il CD Per la somministrazione di questo test è necessario usare il CD audio.audio.

Possibili errori al TAUPossibili errori al TAU

♦♦ Il prerequisito richiesto per poter eseguire questo test è che iIl prerequisito richiesto per poter eseguire questo test è che il l bambino sappia contare fino a 15.bambino sappia contare fino a 15.

♦♦ Il problema per i b. con ADHD è che sbagliano perché si Il problema per i b. con ADHD è che sbagliano perché si distraggono.distraggono.

♦♦ I b. con DSA possono fare male perché non riescono a contare, I b. con DSA possono fare male perché non riescono a contare, sbagliano il conteggio.sbagliano il conteggio.

♦♦ Nei b. con DSA è evidente lo sforzo con cui portano avanti il Nei b. con DSA è evidente lo sforzo con cui portano avanti il compito.compito.

♦♦ Si calcola il numero di risposte corrette. Si calcola il numero di risposte corrette.

11Item 10

Totale

Percentile

13Item 9

12Item 8

10Item 7

15Item 6

11Item 5

14Item 4

9Item 3

10Item 2

8Item 1

4Pratica 2

3Pratica 1

Punteggio correttoRisposta Corretta

Foglio di scoring del test TAU

111Item 10

4Totale

???Percentile

013Item 9

012Item 8

010Item 7

015Item 6

011Item 5

014Item 4

19Item 3

110Item 2

18Item 1

Ok4Pratica 2

Ok3Pratica 1

Punteggio correttoRisposta Corretta

Foglio di scoring del test TAU

Test delle ranetteTest delle ranette

♦♦ Riprende il “Riprende il “WalkWalk don’t walkdon’t walk” di ” di ManlyManly e coll. (1998).e coll. (1998).

♦♦ La prova implica: La prova implica:

•• attenzione sostenuta, perché la prova dura circa 10 minutiattenzione sostenuta, perché la prova dura circa 10 minuti

•• attenzione selettiva, perché il b. deve selezionare il suono tarattenzione selettiva, perché il b. deve selezionare il suono targetget

•• inibizione motoria, perché il b. deve bloccare la risposta inibizione motoria, perché il b. deve bloccare la risposta prevalente (quella di andare avanti)prevalente (quella di andare avanti)

Test delle ranette: descrizione dello Test delle ranette: descrizione dello strumentostrumento♦♦La prova prevede la presentazione di due fogli A4 in cui La prova prevede la presentazione di due fogli A4 in cui sono rappresentate alcune scale, su ognuna delle quali sono rappresentate alcune scale, su ognuna delle quali è disegnata una piccola rana.è disegnata una piccola rana.

♦♦Il compito consiste nel barrare la rana ogni volta che Il compito consiste nel barrare la rana ogni volta che viene presentato un certo suono chiamato “GO” e viene presentato un certo suono chiamato “GO” e invece nel fermarsi ogni volta che compare un altro invece nel fermarsi ogni volta che compare un altro suono chiamato “STOP”.suono chiamato “STOP”.

Test delle ranette: descrizione dello Test delle ranette: descrizione dello strumentostrumento

♦♦La difficoltà consiste nel fatto che il suono di “stop” è La difficoltà consiste nel fatto che il suono di “stop” è formato, nella prima parte, da una suono uguale a quello di formato, nella prima parte, da una suono uguale a quello di “via” e, nella seconda parte, da un suono diverso.“via” e, nella seconda parte, da un suono diverso.

♦♦Per la somministrazione di questo test è necessario usare Per la somministrazione di questo test è necessario usare il CD audio.il CD audio.

♦♦La prova prevede 20 scale e due scale di prove.La prova prevede 20 scale e due scale di prove.

♦♦Per avere successo nella prova bisogna:Per avere successo nella prova bisogna:♦♦Riuscire a seguire il ritmo della sequenza dei suoniRiuscire a seguire il ritmo della sequenza dei suoni♦♦Mantenere la concentrazione per non perdere il filoMantenere la concentrazione per non perdere il filo♦♦Spostarsi in corrispondenza della comparsa del suono, Spostarsi in corrispondenza della comparsa del suono,

ascoltandolo beneascoltandolo bene♦♦ Inibire la risposta motoria di “andare avanti in presenza” Inibire la risposta motoria di “andare avanti in presenza”

del suono di STOPdel suono di STOP

♦♦Sono possibili due tipi di erroreSono possibili due tipi di errore

♦♦Errore dovuto al non riuscire ad inibire la risposta di Errore dovuto al non riuscire ad inibire la risposta di “andare avanti” al momento giusto (difficoltà nel “andare avanti” al momento giusto (difficoltà nel controllo inibitorio, tipico del b. con ADHD)controllo inibitorio, tipico del b. con ADHD)

♦♦L’errore dovuto al non riuscire a seguire il ritmo (più L’errore dovuto al non riuscire a seguire il ritmo (più frequente nei b. con DSA)frequente nei b. con DSA)

StroopStroop numericonumerico

♦♦ Ispirato al famoso test di Ispirato al famoso test di StroopStroop

♦♦Lo Lo StroopStroop numerico è un testo di controllo numerico è un testo di controllo dell’inibizione (inibizione risposta prepotente).dell’inibizione (inibizione risposta prepotente).

♦♦L’effetto L’effetto StroopStroop è un esempio di difficoltà è un esempio di difficoltà nell’esecuzione di un compito in cui è necessario nell’esecuzione di un compito in cui è necessario controllare una risposta automatica, che è errata, controllare una risposta automatica, che è errata, per fornire una risposta secondaria, non automatica, per fornire una risposta secondaria, non automatica, che è quella corretta.che è quella corretta.

STROOPSTROOP

Il test prevede la presentazione di stimoli che Il test prevede la presentazione di stimoli che elicitanoelicitano 2 risposte alternative e incompatibili,2 risposte alternative e incompatibili,una delle quali (quella che non si deve dare) è più spontanea una delle quali (quella che non si deve dare) è più spontanea rispetto all’altra (che si deve dare) perché è stata rispetto all’altra (che si deve dare) perché è stata automatizzata.automatizzata.

Il test consiste nella presentazione dei nomi di colori, dove ilIl test consiste nella presentazione dei nomi di colori, dove ilcolore dell’inchiostro può o meno coincidere con la scritta.colore dell’inchiostro può o meno coincidere con la scritta.

Il compito del soggetto è quello di denominare il colore.Il compito del soggetto è quello di denominare il colore.

VERDEVERDE

StroopStroop numericonumerico

♦♦Si è scelta una versione con i numeri poiché si ritiene Si è scelta una versione con i numeri poiché si ritiene che anche i bambini più piccoli accedano che anche i bambini più piccoli accedano automaticamente al numero scritto.automaticamente al numero scritto.

♦♦La prova consta di due partiLa prova consta di due parti

•• BaselineBaseline: viene chiesto al bambino di contare quanti : viene chiesto al bambino di contare quanti asterischi sono presenti in ogni casellaasterischi sono presenti in ogni casella

•• StroopStroop: viene chiesto ala b. di contare quanti : viene chiesto ala b. di contare quanti elementi (numeri) sono presente dentro ogni cella.elementi (numeri) sono presente dentro ogni cella.

Condizione STROOPCondizione STROOP

ScoringScoring StroopStroop numericonumerico♦♦ Numero degli erroriNumero degli errori

•• Errori di identità: Errori di identità: quando il soggetto non dice il numero di quando il soggetto non dice il numero di stimoli presenti in una casella, ma i numeri che sono scritti stimoli presenti in una casella, ma i numeri che sono scritti (mancata inibizione).(mancata inibizione).

•• Errori di conteggioErrori di conteggio♦♦ Tempo di interferenza: rispecchia lTempo di interferenza: rispecchia l’’efficienza con cui il efficienza con cui il

bambino riesce ad inibire una risposta automatica (leggere bambino riesce ad inibire una risposta automatica (leggere ll’’identitidentitàà del numero) e attivare la risposta controllata del numero) e attivare la risposta controllata (contare il numero di elementi). (contare il numero di elementi).

♦♦ I b. ADHD sono piI b. ADHD sono piùù lenti nella condizione lenti nella condizione StroopStroop che in quella che in quella baselinebaseline perchperchéé fanno fatica a controllare le informazioni fanno fatica a controllare le informazioni interferentiinterferenti

Test di completamento alternativo di frasiTest di completamento alternativo di frasi

♦♦ Il test di Completamento Alternativo di Frasi (CAF), Il test di Completamento Alternativo di Frasi (CAF), derivato dal test Junior derivato dal test Junior HaylingHayling ((ShalliceShallice etet al, 2002), al, 2002),

♦♦Valutazione delle capacitValutazione delle capacitàà inibitorie del bambino inibitorie del bambino (capacit(capacitàà di bloccare la risposta automatica). di bloccare la risposta automatica).

♦♦CapacitCapacitàà di flessibilitdi flessibilitàà cognitiva (uscire dal contesto cognitiva (uscire dal contesto indotto dalla frase e generare una risposta indotto dalla frase e generare una risposta completamente diversa)completamente diversa)

CAF: descrizione dello strumentoCAF: descrizione dello strumento

♦♦Composto da 20 frasi in cui manca la parola finale Composto da 20 frasi in cui manca la parola finale ♦♦Le frasi sono divise in due gruppi (ALe frasi sono divise in due gruppi (A--L; 1L; 1--10).10).♦♦ Il b. deve svolgere due compiti: Il b. deve svolgere due compiti:

•• deve completare con una parola corretta (frasi Adeve completare con una parola corretta (frasi A--L)L)•• fornire un termine alternativo, che non sia fornire un termine alternativo, che non sia

semanticamente collegato alla frase e alla risposta semanticamente collegato alla frase e alla risposta corretta (frasi 1corretta (frasi 1--10).10).

♦♦Al bambino viene chiesto di provare a fornire risposte Al bambino viene chiesto di provare a fornire risposte sempre differenti e il pisempre differenti e il piùù velocemente possibile. velocemente possibile.

♦♦ Il punteggio Il punteggio èè ritenuto valido solo se il b. ha risposto a 8 ritenuto valido solo se il b. ha risposto a 8 risposte su 10risposte su 10

martello8. Francesco ha piantato i chiodi con

luceH. Quando si va a letto bisogna spegnere

gatto7. Voi litigate sempre, sembrate cane e

OmbrelloG. Se cammini sotto la pioggia devi aprire

Occhiali6. Se non vedi bene, devi indossare un paio di

CascoF. Se vai in moto, in testa devi sempre mettere

Verde5. Al semaforo devi fermarti se c’è

RuoteE. Il triciclo è una bicicletta con tre

Serpente4. Per fare la punta alla matita devi usare

DentiD. Dopo colazione, con spazzolino e dentifricio ti lavi

Elefante3. Quando fa freddo, al collo, bisogna mettere

TappoC. Chiudi la bottiglia con

Baseball 2. Prendi racchette e palline che giochiamo a

TermometroB. Quando sei malato ti misuri la febbre con

Capelli1. Sara usa la matita per poi cancellare con

FoglieA. In autunno dagli alberi cadono

Codice (C, S,U, US)RispostaFrasi

mano10. Sulla lavagna si scrive con

GuantiL. Se hai freddo alle mani, devi mettere

Regalo9. Se vai a un compleanno, al tuo amico porti

topoI. Dopo tante corse, il gatto ha acciuffato

Cmartello8. Francesco ha piantato i chiodi con

luceH. Quando si va a letto bisogna spegnere

Cgatto7. Voi litigate sempre, sembrate cane e

OmbrelloG. Se cammini sotto la pioggia devi aprire

COcchiali6. Se non vedi bene, devi indossare un paio di

CascoF. Se vai in moto, in testa devi sempre mettere

SVerde5. Al semaforo devi fermarti se c’è

RuoteE. Il triciclo è una bicicletta con tre

USSerpente4. Per fare la punta alla matita devi usare

DentiD. Dopo colazione, con spazzolino e dentifricio ti lavi

USElefante3. Quando fa freddo, al collo, bisogna mettere

TappoC. Chiudi la bottiglia con

SBaseball 2. Prendi racchette e palline che giochiamo a

TermometroB. Quando sei malato ti misuri la febbre con

USCapelli1. Sara usa la matita per poi cancellare con

FoglieA. In autunno dagli alberi cadono

Codice (C, S,U, US)RispostaFrasi

Smano10. Sulla lavagna si scrive con

GuantiL. Se hai freddo alle mani, devi mettere

CRegalo9. Se vai a un compleanno, al tuo amico porti

topoI. Dopo tante corse, il gatto ha acciuffato

Foglio di RispostaFoglio di Risposta

Percentile punteggio totale

Punteggio grezzo

X 0X 1X 2X 3Moltiplica x…

N. Risposte

TotaliRisp. USRisp. URisp. SRisp. C

C = completamento di frasi con la parola mancante (3 punti)S = Parola semanticamente collegate (2 punti)U = Parole non semanticamente collegate ma non strategiche (1 punto)US = Parole non semanticamente collegate ma strategiche (0 punti)

Foglio di RispostaFoglio di Risposta

Percentile punteggio totale

1800612Punteggio grezzo

X 0X 1X 2X 3Moltiplica x…

103034N. Risposte

TotaliRisp. USRisp. URisp. SRisp. C

C = completamento di frasi con la parola mancante (3 punti)S = Parola semanticamente collegate (2 punti)U = Parole non semanticamente collegate ma non strategiche (1 punto)US = Parole non semanticamente collegate ma strategiche (0 punti)

Torre di LondraTorre di Londra

♦E’ composta da 3 pioli disposti in verticale e di lunghezza crescente. 3 dischi colorati che vengono inseriti nei pioli. Il piolo più corto può contenere solo un disco, quello intermedio 2 e quello più lungo 3.

♦ Il compito del bambino è quello di ricomporre con i dischi una configurazione che gli viene mostrata dall’operatore, seguendo delle regole, ad es. “non si possono fare più di un tot di mosse”.

♦Oltre alle abilità di pianificazione, questo test valuta la capacità di immaginazione e la memoria di lavoro.

TEST DELLA TORRE DI LONDRA

Interventi Interventi terapeuticiterapeutici

“Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età,

alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla sua

situazione familiare e sociale”

Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

ScuolaFamiglia

Bambino

Gli interventi terapeutici sono rivolti a….Gli interventi terapeutici sono rivolti a….

bambinobambino

famigliafamiglia

scuolascuola

Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale

FarmacoterapiaFarmacoterapia

PsicoeducazionePsicoeducazione

Training per gli insegnantiTraining per gli insegnanti

Parent trainingParent training

PsicoeducazionePsicoeducazione

INTERVENTIINTERVENTIINTERVENTI

Il Parent Training si svolge con incontri periodici

semi-strutturati (circa 10) con i genitori diretti a

fornire loro informazioni sull'ADHD e

sull'applicazione di strategie comportamentali.

http://www.iss.it/adhd/

Parent trainingParent trainingPsicoeducazionePsicoeducazioneInterventi rivolti

alla famigliaInterventi rivolti

alla famiglia

Tipiche frasi di un genitore con bimbo Tipiche frasi di un genitore con bimbo DDAIDDAI

“Mio figlio mi ha sempre dato dei problemi”“Mio figlio mi ha sempre dato dei problemi”

“Come genitore sono un disastro…”“Come genitore sono un disastro…”

Atteggiamento dei genitoriAtteggiamento dei genitori

“Sono un cattivo genitore “Sono un cattivo genitore non ho sanon ho sapputo educare uto educare mio figlio!”mio figlio!”

Atteggiamento Atteggiamento aggressivo : “stasera a aggressivo : “stasera a letto senza cena!”letto senza cena!”

Le componenti essenziali del parent training

- Favorire la modifica di pensieri ed atteggiamenti non positivi al cambiamento

- Favorire una migliore gestione delle problematiche cognitive e comportamentali del ragazzo

Caratteristiche del conduttoreCaratteristiche del conduttore

♦Saper stabilire una buona alleanza terapeutica con i genitori;

♦saper essere attivi, direttivi, solo quando serve;♦non si deve concentrare sui contenuti dei singoli

problemi familiari (PT di gruppo);♦deve acquisire buone abilità interpersonali

Caratteristiche del parent trainingCaratteristiche del parent training

♦ Può essere per gruppo o per singole coppie.

♦ Sono comunque necessari dei colloqui individuali di preparazione al training.

♦ Vantaggi degli incontri in gruppo:- possibilità di confrontarsi con altri e conseguente calo

del senso di frustrazione;

- Possibilità di vedere usare contemporaneamente diverse tecniche di intervento;

- possibilità di incontrare situazioni familiari diverse.

Caratteristiche del parent training _ 2Caratteristiche del parent training _ 2

♦ Il vantaggi del lavorare con una singola coppia sta nel più rigorosa applicazione delle tecniche educative.

♦ Il numero ideale di persone per lavorare il gruppo va da 4 a 10.

♦ E’ auspicabile la presenza di entrambi i genitori.

♦ Incontri di circa due ore una volta ogni 15 giorni.

La scelta metodologica del Parent La scelta metodologica del Parent Training prevede due momenti operativiTraining prevede due momenti operativi

♦Uno informativo relativo alle caratteristiche del bambino DDAI ricavate dalla letteratura;

♦uno formativo che preveda da parte dei genitori la definizione dei comportamenti problema e la ricerca di soluzioni che ne favoriscano il cambiamento.

Individuare i comportamenti negativi del bambinoIndividuare i comportamenti negativi del bambino5

Scambio di informazioniScambio di informazioni

Genitori Genitori <<--> Operatore> Operatore

Considerazione degli Considerazione degli aspetti metacognitiviaspetti metacognitivi

La comprensione del problemaLa comprensione del problema1

Preparazione dei genitori al cambiamentoPreparazione dei genitori al cambiamento2

La complessità del problemaLa complessità del problema3

Tecniche di gestione del Tecniche di gestione del comportamento del comportamento del bambinobambino

Scelte educative che favoriscono l’autoregolazioneScelte educative che favoriscono l’autoregolazione4

Revisione del lavoro e Revisione del lavoro e prospettive per il futuroprospettive per il futuro

Un bilancio del lavoro svoltoUn bilancio del lavoro svolto9

Il genitore come modello di abile risolutore di Il genitore come modello di abile risolutore di problemiproblemi

8Tecniche di gestione Tecniche di gestione cognitiva del bambinocognitiva del bambino

Agire d’anticipo rispetto al problema e con un piano Agire d’anticipo rispetto al problema e con un piano in testain testa

Ampliare il proprio bagaglio di strategieAmpliare il proprio bagaglio di strategie6

FunzioneUnità di lavoro

Struttura degli incontri

“Il bambino con Deficit di Attenzione/Iperattività: diagnosi psicologica e formazione dei genitori”,Vio, Marzocchi, Offedi. Erickson (1999)

Primo incontroPrimo incontro

♦♦ Conoscenza dei vari componenti del gruppo.Conoscenza dei vari componenti del gruppo.

♦♦ Introduzione di alcuni concetti inerenti al DDAI.Introduzione di alcuni concetti inerenti al DDAI.

♦♦ Scambi di informazioni e di esperienze tra Scambi di informazioni e di esperienze tra genitori.genitori.

♦♦ Confronto di esperienze e situazioni Confronto di esperienze e situazioni problematiche.problematiche.

♦♦ Valutazione e discussione dei vissuti dei genitori Valutazione e discussione dei vissuti dei genitori (questionario).(questionario).

Secondo incontro: Preparazione dei genitori al Secondo incontro: Preparazione dei genitori al cambiamentocambiamento

Creare un inventario circa i pensieri, comportamenti e attribuzioni dei genitori rispetto ai figli (definizione di giudizi e comportamenti positivi) esempio….

COSA E’ BUONO PENSARE...COSA E’ BUONO PENSARE...

♦Molti dei suoi comportamenti disturbanti non sono intenzionali

♦non importa trovare le responsabilità, sono più importanti le soluzioni

♦non è solo colpa mia se lui si comporta così

♦non posso lasciare che lui faccia ciò che vuole

♦devo iniziare a insegnargli come comportarsi, tenendo contoche servirà più tempo, pazienza … e una consulenza

ALCUNI COMPORTAMENTI POSITIVIALCUNI COMPORTAMENTI POSITIVI

♦ I comandi devono essere brevi, semplici e specifici

♦ è necessario prestare molta attenzione ai comportamenti positivi

♦ la gratificazione va data in modo ampio e subito dopo l’azione del bambino

♦ bisogna ignorare i comportamenti lievemente negativi

♦ non bisogna perdere il controllo del ragazzo

♦ è necessario essere da modello e supporto per risolvere i problemi

♦ bisogna essere coerenti nelle gratificazioni e nei contratticomportamentali

♦ è importante stabilire e far rispettare delle regole di comportamento: poche, comprensibili e accettate

Terzo incontro: la complessità del Terzo incontro: la complessità del problema problema

♦ Obiettivi:

♦ Aiutare i genitori a identificare le specifiche caratteristiche del figlio (riprese anche dal caso prototipico)

♦ Illustrare (con esempi) lo stretto rapporto tra caratteristiche del figlio, dei genitori e delle situazioni contingenti

♦ Proporre un metodo di analisi delle situazioni problema utile a identificare i fattori che favoriscono l’instabilità comportamentale del figlio (es. antecedenti, conseguenze)

PuntiPunti didi forzaforza e e didi debolezzadebolezzaForza

• è bravo nello sport• è pronto nei giochi di

velocità• è intuitivo• è socievole• è affettuoso• si preoccupa per i familiari• partecipa alle attività di

gruppo• è generoso• ha inventiva

Debolezza• è distratto• interrompe gli altri• è disubbidiente• non sta “mai” fermo• è frettoloso• è disorganizzato• disturba i compagni• non rispetta le regole• non svolge i compiti • è incostante

Una precisa analisi della situazione:Una precisa analisi della situazione:

Antecedente

La camera è in disordine e la mamma chiede al bambino di aiutarla a …

Comportamento

Il bambino risponde di non voler aiutare la mamma

Conseguenze

La mamma si arrabbia e punisce il figlio

Esempio: rifiutarsi di fare una cosa richiesta dai genitoriEsempio: rifiutarsi di fare una cosa richiesta dai genitori

In breveIn breve

In ogni racconto dei genitori è importante analizzare:

♦ il tipo di comportamento problema, ♦gli eventi precedenti che hanno innescato il

comportamento, ♦ il comportamento messo in atto dal soggetto e

dagli adulti, ♦cosa è successo dopo il comportamento

problema

Quarto incontro: scelte educative che Quarto incontro: scelte educative che favoriscono l’autoregolazionefavoriscono l’autoregolazione

♦Obiettivi:

♦Comprendere l’importanza di un contesto prevedibile: le regole in famiglia, le routines, la gestione dell’informazione di ritorno

♦Spiegare l’uso delle gratificazioni come rinforzo di azioni positive non ancora consolidate nel patrimonio comportamentale del bambino

♦Implementare la tecnica del “tempo privilegiato” come spazio per un’interazione positiva con il figlio

InventarioInventario delledelle regoleregole

♦Orari e ritmo del sonno

♦Orari di alimentazione♦Cura della propria persona

♦Compiti scolastici♦Gestione proprio materiale

♦Orari di rientro♦Comportamento in pubblico

♦Comportamento a tavola

PremiPremi

♦Oggetti per la camera da letto

♦Cibo preferito♦Piccolo giocattolo

♦Attrezzature sportive♦CD/musicassette

♦Videogiochi♦TV

♦Uscite con genitori♦Pomeriggio da un amico

Quinto incontro: individuare i Quinto incontro: individuare i comportamenti negativi del bambino comportamenti negativi del bambino

Obiettivi:

♦Individuare le azioni palesemente negative del figlio (e perciò indesiderabili)

♦Differenziare le reazioni dei genitori in base alla gravità dei comportamenti del figlio

♦Introdurre la punizione e l’ignoramento come procedure di reazione alle azioni del bambino

♦Sottolineare l’opportunità di fornire al bambino modelli di comportamento positivo

Definizione di punizioneDefinizione di punizione

Qualsiasi conseguenza per il bambino che riduca la probabilità che si ripeta il comportamento a cui viene applicata; se la conseguenza decisa dal genitore per il bambino che si è comportato negativamente risulta spiacevole per lui e dimostra di poter diminuire la probabilità che il comportamento negativo si ripresenti, allora quell’evento può essere considerato una punizione

La punizione si può attuareLa punizione si può attuare

♦ Sottoponendo il bambino a una situazione che si è constata per lui spiacevole (ciò che comunemente si intende per punizione)

♦ Togliendo al bambino delle cose piacevoli (in questa categoria rientrano le procedure del costo della risposta e di timeout)

♦ Non va mai dimenticato che�Il genitore che voglia far scomparire o attenuare certi comportamenti del figlio deve in ogni caso fornirgli esempi di comportamenti positivi

Sesto incontro: ampliare il bagaglio di Sesto incontro: ampliare il bagaglio di strategie educativestrategie educative

Obiettivi:♦Verificare l’efficacia delle proposte educative presentate nell’incontro precedente

♦Proporre altri due modi di reagire alle azioni negative del figlio: applicare il costo della risposta alle azioni lievementenegative e utilizzare il timeout per quelle gravemente negative

♦Presentare la possibilità di premiare l’impegno del bambino favorendo l’acquisizione di comportamenti positivi per lui nuovi

Strategie educativeStrategie educative

♦Il Costo della risposta♦timeout♦rinforzare comportamenti positivi nuovi♦ignoramento♦tempo privilegiato

COSTO della RISPOSTACOSTO della RISPOSTA

• relazione equa tra punizione e gravità dell’azione

• devono essere chiariti al ragazzo i motivi per cui ha perso il privilegio e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da seguire in futuro

Al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegio o di un’attività gradevole

Il timeoutIl timeout

♦ La procedura di timeout prevede di far sedere il bambino su di una sedia, zitto e senza muoversi per alcuni minuti (2 –3), senza che si impegni in nessuna attività.

♦ Passi specifici necessari alla procedura:1- fare una richiesta al bambino2- se il bambino non fa ciò che gli si viene richiesto, dare un avvertimento e rendere esplicito il comportamento che si desidera che lui metta in pratica

3- se il bambino comunque non fa ciò che gli è stato richiesto, lo si accompagna alla sedia e si comincia a contare il tempo…

4- in ogni caso il bambino deve rimanere sulla sedia per tutto il tempo stabilito e non deve mai avere il potere di interrompere la procedura

5- se il bambino riesce a stare il tempo richiesto dal genitore tranquillo sulla sedia, far terminare la procedura e riformulare di nuovo la richiesta a cui il bambino non voleva obbedire: se il bambino esegue correttamente, rinforzare la sua azione; se rifiuta ancora reimpostare la sequenza.

Come rinforzare comportamenti positivi Come rinforzare comportamenti positivi nuovinuovi

♦Il genitore dovrebbe fornire esempi di comportamenti positivi che il figlio possa adottare in alternativa

♦Utilizzo della tecnica del raggiungimento di “mete parziali” (concatenamento)

MODELINGMODELING

Viene presentato l’esempio di un dato comportamentoosservare un modello competente che svolge un’azione può essere un

aiuto molto efficace ad eseguire l’azione in modo analogo

L’INSEGNANTE FUNGE DA MODELLO

RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente conformi al modello

Settimo incontro: agire d’anticipo con un Settimo incontro: agire d’anticipo con un piano in testapiano in testaObiettivi:

♦ Far acquisire ai genitori un ruolo attivo attraverso un’analisi attenta degli antecedenti del comportamento negativo così da agire d’anticipo (azione di contenimento)

♦ Acquisire la capacità di strutturare piani d’azione per fronteggiare le manifestazioni comportamentali negative del figlio

♦ Motivare i genitori a utilizzare un piano di soluzione dei comportamenti problema fornendo al bambino un modello di comportamento corretto

♦ Riproporre il piano come strategia globale e nelle sue singole parti

♦ Spingere i genitori a cercare di individuare quali abilità richieste dalla strategia siano più carenti nel bambino

Per agire d’anticipo e con un piano in Per agire d’anticipo e con un piano in testatesta♦Devo capire bene la natura del problema e formulare

l’obiettivo da raggiungere♦Devo pensare a tante possibili soluzioni per affrontare il

problema♦Bisogna considerare con attenzione tutte le soluzioni

alternative♦Bisogna formulare un paino preciso e dettagliato che mi

permetta di risolvere il problema♦Devo verificare se ho eseguito correttamente il mio

Ottavo incontro: il genitore come abile Ottavo incontro: il genitore come abile solutore di problemisolutore di problemi“Coping modeling”

♦ Il genitore può fare da modello utilizzando il piano di soluzione per prendere decisioni in qualsiasi contesto, anche quando non riguardano situazioni difficili

♦ Per le situazioni problematiche che riguardano genitore e figlio è importante che man mano che il bambino prende confidenza con il piano di soluzione, la guida dell’adulto nell’applicazione della sequenza si faccia via via meno esplicita e diretta

♦ Il bambino, una volta padrone della tecnica, dovrebbe essere invitato a utilizzarla sempre

Nono incontro: un bilancio del lavoro Nono incontro: un bilancio del lavoro svolto svolto Obiettivi

♦ Fare una revisione delle tecniche cognitive e comportamentali presentate nel percorso

♦ Riflettere sui cambiamenti ottenuti nel comportamento del bambino e sui mezzi utilizzati

♦ Stabilire in quali ambiti il cambiamento del bambino si è stabilizzato e dal controllo esterno si è passati ad una efficace autoregolazione

♦ Cercare di individuare i comportamenti indesiderati più resistenti e individuare nuove strategie da attuare

♦ Fare un quadro realistico delle aspettative per il futuro

♦ Identificare e valutare i cambiamenti rilevati dai genitori in loro stessi e nel figlio

Quale percorso abbiamo compiutoQuale percorso abbiamo compiuto

♦Perché mio figlio si comporta così?♦Il genitore: cosa pensa e come agisce rispetto al

bambino?♦Cosa potrebbe cambiare nei suoi pensieri e nelle sue

azioni per aiutarlo?♦Il bambino: com’è, quali sono i suoi punti di forza e di

debolezza?♦Le situazioni: cosa accade precisamente, come

individuare gli antecedenti, comportamento problema e conseguenze?

Come agire nell’ambiente familiare?Come agire nell’ambiente familiare?

♦ Quali scelte educative possono aiutare il figlio? (ambiente prevedibile, regole stabili e rispettate, tempo privilegiato da passare con i genitori…)

Una riflessione sui comportamenti del Una riflessione sui comportamenti del bambinobambino♦I comportamenti negativi: sono tutti ugualmente gravi?♦E’ corretto reagire a tutti allo stesso modo?♦Forse, azioni di gravità diversa richiedono conseguenze

diverse♦Possono essere utili vari modi di reagire a

comportamenti problematici: più ne conosciamo meglio è

Ma c’è anche un modo per “prevenire” i Ma c’è anche un modo per “prevenire” i problemiproblemi

♦Agire d’anticipo e con un piano (efficace) in testa

♦Il genitore può essere un modello di comportamento corretto e di pensiero efficace.

Cosa si è modificato nel bambino?Cosa si è modificato nel bambino?

Cambiamenti micro:

comportamento problema - scelta educativa dei genitori

Come è adesso il comportamento del bambino

Cambiamenti macro: ambito comportamentale, costituito da cambiamenti micro, nel quale si sono verificati un certo numero di cambiamenti.

Variabili neuropsicologiche, emotive e sociali nella...

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