IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

Un atto di civiltà

Prof. Gianluigi Fanchiotti

LA REALTA’:A partire dalla 24^ settimana EG sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche per la percezione del dolore.

EMPATIA•SOFFRIAMO CON CHI SOFFRE.

•AVVERTIAMO DOLORE CON CHI NE È AFFETTO CIOÈ È DIMOSTRATO DALLA NEURO IMMAGINE CHE SI ATTIVANO LE STESSE AREE CORTICALI.

“Nocicezione”: Sensazione, disturbo della sensibilità.

“Dolore”: Esperienza soggettiva analizzata, colorata di emozioni nel talamo ed avvertita successivamente come esperienza dolorosa.

“Dolore cronico”: Provoca sofferenza.

TERAPIA DEL DOLORE NEL TEMPONON DISPONENDO DI EVIDENZE SCIENTIFICHE SULLA FORMAZIONE DEL DOLORE NELL’ANTICHITA’, MI LIMITO AD UN ELENCO DI NOTIZE SUI MEZZI UTILIZZATI.

UNA PRIMA VISIONE SCHEMATICA DEL DOLORE SI DEVE AL FILOSOFO CARTESIO:

UNA FIAMMA SOTTO IL PIEDE SI PROPAGA AL CERVELLO PER MEZZO DI CORDICELLE CHE TINTINNANO UNA CAMPANA CHE ATTIVA IL DOLORE.

SOSTENERE CHE IL DOLORE SIA NATO CON L’UOMO È UN CONCETTO TROPPO ANTROPOCENTRICO PERCHÉ VIVERE E SVILUPPARSI UN UNA COMUNITA’ AIUTA IN OGNI SPECIE A CONDIVIDERE IL PROPRIO SENTIRE ED I MODI DI COMUNICARE EVENTUALI EVENTI FISICI.

IL CRESCERE DELLE FUNZIONI CELEBRALI AVRA’ RISPECCHIATO IN SEGUITO L’AFFETTIVITA’ DI UNA SPECIE.

I PASSAGGI BIOLOGICI ED EVOLUZIONISTICI PER DARE UN SIGNIFICATO AL DOLORE DEBBONO ESSERE STATI MOLTEPLICI:

SI SARA’ PASSATI DA UN CONCETTO DI DANNO

AD UN CATALOGO DI CHE COSA TEMERE.

LA MANDRAGORAÈ UNA MISCELA DI ACALOIDI, COMUNI ALLE SOLANACEE (IOSCINA, SCOPOLAMINA ATROPINA) CITATA NELLA BIBBIA, NELLA GENESI, NEL CANTICO DEI CANTICI, NEL PAPIRO DI EBERS I CUI EFFETTI ERANO ALLUCINOGENI (EGITTO) ANTIDEPRESSIVI (IPPOCRATICI) ANESTETICI (CINA, CEKTI) NOTA COME ELISIR DELL’OBLIO. RACCOMANDATA A QUESTO FINE DA ALBERTO MAGNO VESCOVO DOMENICANO DI COLONIA (1206).

IL DOLORE NEL TEMPOISIDE SEDA LA CEFALEA DEL DIO RA CON OPPIO IN EGITTO DAI TEMPI DELLA 18^ DINASTIA (1580 A.C.) IN ASIA MINORE.

TRA GLI SCITI DELLA RUSSIA MERIDIONALE ERA NOTO CHE I FUMI PRODOTTI NEL BRUCIARE CANAPA INDIANA RIDUCE IL DOLORE.

ASCLEPIO (ESCULAPIO) FIGLIO CHE APOLLO FECE ISTRUIRE DAL CENTAURO CHIRONE, RICORREVA COME ANALGESICO AL NEPENTE, BEVANDA DI FORMULA IGNOTA.

NOTIZIE SULLE AMERICHE

POCHE LE NOTIZIE, I CONQUISTADORES HANNO BRUCIATO O FUSO IN LINGOTTI LE CONOSCENZE SUL DOLORE DI MAYA, ATZECHI E INCAS.

IL DOLORE IN EUROPA NEL TEMPOIN EUROPA LE INNOVAZIONO SONO TENUTE SEGRETE.

TEOFRATO BONBASTO DI HOHENHEIN NEL 1670 USA AGGIUNTO A CHIODI DI GAROFANO (PARACELSO ALCHIMISTA E GUARITORE).

LAUDANO DI SJDENHAM SPASMOLITICO.

NELLE NAVI INGLESI LA POLVERE DI DOVER SEDATIVO E SONNIFERO.

IL FARMACISTA TEDESCO SETURNER ESTRAE LA MORFINA DALL’OPPIO (1803-1806).

NOTIZIE NEL VECCHIO MONDOI SUMERI CONOSCEVANO IL LATTICE BRUNO PICEO CHE SI PUO’ FAR USCIRE DALLE CAPSULE DI PAPAVERI COMUNI (INTORNO AL 3500 A.C.).

NEL ‘NEI CHING’ TRATTI DI CLINICA DELL’IMPERATORE GIALLO (2600 A.C.) NON SI PARLA DI OPPIO.

NELLA CITTA’ BABILONESE DI NIPPUR NEL 2250 A.C. IN UNA TAVOLETTA D’ ARGILLA SI LEGGE L’USO DI SEMI DI EBANO E GUISQUIAMO IN UNA OTTURAZIONE DENTARIA.

CONCETTO ARISTOTELICOPER UN ARISTOTELICO IL CUORE È LA FONTE DEL CALORE VITALE.

LA SEDE DELL’ANIMA ORIGINE DEL DOLORE.

IL DOLORE È L’INVERSO DEL PIACERE.

IL DOLORE PUO’ ESSERE RIDIMENSIONATO, CONTRAPPORLO AD ALTRI TIPI DI OBIETTIVI, DARGLI UN SIGNIFICATO, CHE NON SIA L’ELEMENTO PIU’ IMPORTANTE DELLA NOSTRA VITA. PERCORRE I CONCETTI COGNITIVO COMPORTAMENTALI.

DOLORE ELEMENTO NATURALE NELL’ANTICHITA’PER GLI STOICI IL DOLORE ERA QUALCOSA DI INELIMINABILE DALLA VITA.

PARADOSSALMENTE LO CONSIDERAVANO DI UTILITA’ CHE ADESSO CHIAMEREMO BIOLOGICA.

DOMINARE, CONTROLLARE SVILUPPARE LA CAPACITA’ UMANA.

È L’ETICA DEL COMBATTENTE DOVE SI VEDE LA SUA VIRTU’.

LA SVOLTA DI IPPOCRATEIL DOLORE È UN PREZZO DA PAGARE PER LA GIOIA DELL’ESISTENZA E NON DIPENDE DA VOLONTA’ SUERIORE.

LA MALATTIA È UN EQUILIBRIO TRA I QUATTRO UMORI: SANGUE, BILE GIALLA, BILE NERA, FLEGMA.

RISPETTO ALLA ANTICA MEDICINA CINESE PASSA DAGLI ELEMENTI DELLA NATURA IN EQUILIBRIO COL CORPO, AGLI ELEMENTI DEL CORPO IN EQUILIBRIO TRA LORO.

NELLA SOFFERENZA È VANO CERCARE CONSOLAZIONE MA SI CONSIGLIA VIRTU’ E CORAGGIO.

LA STORIA E LA SCIENZA NELTRATTAMENTO DEL DOLORE

NEL 1884 IL DOTT. KOLLER A VIENNA SCOPRE L’AZIONE PARALIZZANTE DELLA COCAINA SULLE TERMINAZIONI NERVOSE.INTERVENTI SULLA CORNEA, FARINGE, NASO.16 OTTOBRE DEL 1846 ETER – DAY PRIMO INTERVENTO CHIRURGICO SENZA DOLORE E COSCIENZA.16 AGOSTO 1898 IL CHIRURGO AUGUSTO BIER INIETTA NEL SACCO DURALE UNA SOLUZIONE ALLO 0,1% DI COCAINA PER L’AMPUTAZIONE DI UN PIEDE IN UN PAZIENTE CON TUBERCOLOSI.SORPRENDENTE ANALGESIA SENZA EFFETTI COLLATERALI NAUSE VOMITI DEPRESSIONE RESPIRATORIA.

BREVI CENNI STORICIANNI 50 STUDIO E FUNZIONE DEI RECETTORI.DURATA DELLO STIMOLO E DELLA PERCEZIONE (STUDIANDO LE TESTE DEI GHIGLIOTTINATI).PREMIO NOBEL NEL 32 A CHARLES SCHERRINGTON (RIFLESSO MONO E POLISINAPTICO).PREMIO NOBEL A JHON ECCLENS (NEURONI E LINGUAGGIO NEURONALE).LE SINAPSI: IMPORTANZA DEI NEURO TRASMETTITORI.SCOPERTA DEL GABA NELL’INSULA. POCO GABA MOLTO DOLORE.TEORIA DEL CANCELLONEURONI A SPECCHIO: CONCETTO DI EMPATIACADUTA DEL POSTULATO DI SANTIAGO R. CAJALSCOPERTA DEGLI OPPIOIDI ENDOGENI: DATA DI NASCITA DELLE ENDORFINE

LA MEDICINA NEL TEMPOKOLBE 1868 FAVORISCE LA SINTESI DEL SALICILATO:CAMBIA LA VITA DEGLI ARTROSICI NONOSTANTE IL SAPORE REPELLENTE E I DANNI AL FEGATO E AI RENI.

FELIX HOFFMAN LO MODIFICA, PER IL PADRE CREANDO: L’ACIDO SALICIDICO CHE LA BAJER BREVETTA ASPIRINA.

NEGLI STATI UNITI INVECE BREVETTANO IL PARECETAMOLO.

Legge 38/2010:i passi avanti compiuti nel 2011

A due anni dall’introduzione della legge 38, com’è cambiata la gestione del dolore in Italia? A che punto è il processo di attuazione di quella che, a tutti gli effetti, può essere considerata una delle norme più avanzate in tema di Terapia del dolore e cure palliative a livello europeo?

Dolore cronico: troppo pochi conoscono la legge 38/2010

23/01/2012

Secondo un’indagine condotta nel 2011 dall’Associazione vivere senza dolore, la sofferenza fisica colpisce oltre sei italiani su dieci, ma meno della metà di questi segue in trattamento. Che oltretutto, risulta inefficace otto volte su dieci.

M. Bonetti

M. Bonetti

DEFINIZIONE DI DOLORESpiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata con una reale o potenziale lesione dei tessuti, o descritta nei termini di una lesione.

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE•DOLORE NOCICETTIVO: SI ORIGINA DAI TESSUTI SOMATICI O VISCERALI.

•È CONDOTTO DALLE FIBRE C E ADELTA CAUSATO DA IPER ATTIVITA’ DEI RECETTORI STESSI INVESTI DA CONTINUE STIMOLAZIONI.

DOLORE CRONICO – DOLORE INASCOLTATO•È UN DOLORE CHE PERMANE ANCHE QUANDO LA MALATTIA È GUARITA.

•DOLORE NOCICETTIVO CRONICO PRODOTTO DA FLOGOSI CRONICA CON SENSIBILIZZAZIONE DEI NOCICETTORI.

•AUMENTO DI RISPOSTA AGLI STIMOLI ALGICI (TERMICI, MECCANICI, CHIMICI).

•DOLORE CRONICO NEUROPATICO.

DOLORE CRONICO INASCOLTATODOLORE CRONICO NEUROPATICO:

DALLA STIMOLAZIONE DEI RECETTORI LOCALI TISSUTALI ALLA IPERSTIMOLAZIONE DEI NEURONI SPINALI, SOVRASPINALI CAPACI DI GENERARE DOLORE SPONTANEO E PERSISTENTE (NEVRALGIA POST ERPETICA NEUROPATIA DIABETICA).

ALGORITMO DEL DOLORE CRONICOFIBRA NERVOSA INVESTITA DA LESIONE NERVOSA PER STIMOLI: TERMICI-MECCANICI-CHIMICI.

AUMENTO ATTIVITA’ SPONTANEA

LO STOLO SI RIVERBERA A DISTANZA SULLE CELLULE DEL GANGLIO RADICE POSTERIORE

NEURONI SPINALI E SOVRASPINALI

ACCUMULO DEI CANALI DEL CALCIO

RECLUTAMENTO DI RECETTORI

AUMENTO DEGLI IMPULSI

ATTIVITA’ SPONTANEA DEL NERVO: DOLORE

Il termine “DOLORE” è sempre stato sinonimo di

“SINTOMO”Le nuove conoscenze neuro-

fisiologiche e anatomo-patologiche trasformano la percezione del dolore e l’insieme di eventi

ad esso correlati in “MALATTIA”

Il dolore acuto è un sintomo che va trattato perché non diventi una malattia.

Il dolore cronico è una malattia!

… da combattere insieme

LaVia

Crucis

IL MIDOLLO SPINALEI neurotrasmettitori possono facilitare o inibire lo stimolo doloroso

/ Neurotrasmettitori eccitatori

Neurotrasmettitori inibitori

Aminoacidi Glutammato Gaba

NeuropeptidiSostanza P

Neurokinina APeptide correlato al gene della

calcitonina

B – EndorfinaLeu – encefalina

Dinorfina

Monoamine / SerotoninaNoradrenalina

I NOCICETTORI

Sono rappresentati dalle terminazioni

periferiche libere di neuroni sensitivi primari, i cui corpi cellulari sono localizzati nei

gangli delle radici dorsali o nei gangli trigeminali.

I NOCICETTORI: Sono presenti in gran numero nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle pareti dei vasi e degli organi cavi.

Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici).

Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le radici dorsali e formano sinapsi con i neuroni delle corna dorsali (neuroni II° ordine), cedendo alcuni rami collaterali che salgono e scendono per alcuni segmenti.

Elaborazione e trasmissione delDolore nel midollo spinale

•La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali.

•Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad un neurone di II° ordine.

•I neuroni di II° ordine si portano nella parte contro – laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale.

NETWORK DEL DOLORE

Regioni corticali, sottocorticali, interconnessioni ed afferenze

COMPONENTI DEL DOLOREComponente sensorio – discriminativa:

Meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dell’intensità e della localizzazione dei messaggi nocicettivi.

COMPONENTE AFFETTIVO - EMOZIONALE

Fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa, difficilmente sopportabile.

COMPONENTE COMPORTAMENTALE:

Insieme delle manifestazioni verbali e non verbali osservate nella persona che soffre (pianto, mimica, posture antalgiche, impossibilità a mantenere un comportamento normale...)

IL DOLORE IN ETA’ EVOLUTAA partire della 24° settimana gestionale sono presenti le basi anatomiche e fisiopatologiche per la percezione del dolore. Da sfatare il concetto che il bambino non sia capace di avvertire e manifestare le esperienze dolorose.

Swafford et Allen, 1968

SEGNI CLINICI DEL DOLORE• FC PA FR•Apnea•Desaturazione•Sudorazione Palmare•Turbe del SN Simpatico: - Colorito cutaneo, nausea, vomito

•Pianto•Mimica facciale•Movimenti corporei•Alterazione del ritmo sonno – veglia•Variazioni dell’appetito•Clonie, sbadiglio, sospiri, starnuti…

FISIOLOGICI

COMPORTAMENTI

L’ERRORE…I pazienti pediatrici raramente hanno bisogno di farmaci per il sollievo del dolore poiché essi tollerano bene le situazioni di disagio.

Il bambino è in grado di dire che non si sente bene o che sta scomodo o che vuole i genitori, ma non è capace di avvertire e manifestare le esperienze dolorose.

Swafford et Allen, 1968

Aggrottamento sopracciglia

Strizzamento occhi

Approfondimento solco - labiale

Lingua a coppa

Stiramento verticale/orizzontale

della bocca

SCALE OSSERVATIVE

La teoria del cancello utilizza stimoli che percorrono fibre non nocicettive in competizione. Con le fibre del dolore: il cancello è chiuso per la stimolazione di sostanze inibitorie

Fattori socio - culturali

Sesso

Fattori ambientali

Età

Componente psico - affettiva

Peso

VARIABILI CHE INFLUENZANO LE EMOZIONI ED IL SISTEMA INIBITORIO

RISPOSTA ORMONALEAsse simpatico – surrenale: Attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica.

Asse ipotalamo – ipofisi – corticosurrenale: Rilascio CRH (corticotropin releasing hormone) e ADH (antidiuretic hormone; vasopressina).

LE SCALE DI AUTOVALUTAZIONE

Scala visiva analogica

Scala di Wong - Baker

Happy face pain rating scale

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORERappresentano strumenti validati e condivisi che hanno come scopo il miglioramento dell’intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici.

Cosa Favoriscono?

1. Una identificazione oggettiva e confrontabile dei fenomeni dolorosi.

2. Una omogenea valutazione quali - quantitativa del dolore

3. Il farsi carico di una esperienza dolorosa

LA DISTRAZIONEDistogliere

l’attenzione del bambino permette di limitare la percezione

del dolore acuto.

LA TERAPIA ANTALGICADUE APPROCCI:Inibire il “Sistema eccitatorio”Rinforzare il “Sistema Inibitorio”

I MEZZI:Senza l’uso dei farmaciCon l’uso di farmaci

Diagnosi di dolore

- Classificazione temporale, eziologica e fisiopatologica del dolore- Determinazione delle disfunzioni psicosociali e delle patologie associate

- Valutazione del sistema di supporto psicologico, medico e sociale

Conferma radiografica e per esami di laboratorio

- Anamnesi del dolore- Anamnesi medica

- Anamnesi psicosociale- Esame obiettivo

Terapia delle componenti organiche del dolore

Terapia delle componenti cognitive ed effettive del dolore, e dello stress psicologico