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FEBBRE E USO DEI FANS IN PEDIATRIA

Dott. Alberto FerrandoDott. Federico Freschi

“Ass. Pediatri Extraosp. Liguri” (APELonlus)Federazione Italiana Medici Pediatri

PUNTI FONDAMENTALI SULLA FEBBRE

1 Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa la paura della febbre

2 Nella febbre l’innalzamento della temperatura corporea fa seguito all’innalzamento del set point ipotalamico, ovverodi quel livello di temperatura corporea che l’ipotalamo fissa come normale

4 La febbre è causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati

5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si può parlare di febbre è difficile perché la temperatura corporea non ha un cut-off ma un range di normalità, peraltro variabile in funzione di una molteplicità di fattori

6 Nella pratica si può parlare di febbre se la temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare, oltre 37,6° -38,0°C se misurata a livello rettale

7 Il termometro a mercurio può ancora costituire uno strumento utile alla rilevazione della temperatura in regione ascellare, nel bambino collaborante

8 Quando è necessaria una rilevazione particolarmente accurata della temperatura, o nel bambino non collaborante, è indicata la rilevazione a livello rettale, con termometri a mercurio o digitali

9 La febbre è una risposta fisiologica “regolata” dal termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente supera la temperatura di 41°C

10 La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte immunologiche

11 Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, né la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali

12 I genitori spesso interpretano la febbre come “la malattia” e non come “un sintomo della malattia”

13 La terapia antipiretica è indicata per diminuire la temperatura quando questa superi i 39°C e/o per risolvere il malessere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato febbrile

14 Due trial randomizzati hanno dimostrato che gli antipiretici non sembrano avere un ruolo nel prevenire le recidive delle convulsioni febbrili

15 La dose consigliata di paracetamolo è 10-15 mg/kg dose ogni 4-5 ore, non superando la dose di 65 mg/kg/die nel bambino.Dosi non molto superiori (>90 mg/kg/die) sono in grado di determinare danno epatico

16 La via di somministrazione da preferire è quella orale, mentre la via rettale va riservata solo a particolari situazioni che rendono difficile o controindicata la via orale

17 L’Ibuprofene, alla dose di 7,5-15 mg/kg/die, suddiviso in tre somministrazioni, può essere considerato una valida alternativa al paracetamolo

18 Non vi è alcuna indicazione nell’alternare o associare paracetamolo e ibuprofene

19 La antipiresi fisica non sembra particolarmente utile nella febbre, anche se elevata, mentre è necessaria nelle ipetermie

20 I suggerimenti sulla gestione della febbre sono utili per ridurre la paura della febbre nei genitori, ma andrebbero dati in occasione di visite di controllo

FEBBRELa febbre è il motivo più frequente di preoccupazione per le famiglie e di chiamata del pediatra. E’ anche la causa più frequente, in età pediatrica, di accesso ai servizi di pronto soccorso. Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso per il problema “febbre”.

FREQUENZA:

PRIMO ANNO DI VITA: 2,4 (+-2,3)/ANNOSECONDO ANNO DI VITA: 4 (+-2,6)/ANNOTERZO ANNO DI VITA: 4,5 (+-2,4)/ANNO

FEBBREDefinizione:temperatura > 37°-37,2° C a livello ascellare e a 37,6°-38°C a livello rettale.

Per alcuni sono considerate anormali le seguenti temperature: rettale >38,8°C, orale > 37,8°C, ascellare > 37,2

Dubois EF Fever and the regulation of body temperature. 1948 Charles C. Thomas, Springfield, Illinois.Adam D., Stankov G. Treatment of fever in childhood - Eur J Pediatr, 1994, 153:394-402

FEBBREConversione:La differenza tra temperatura ascellare e rettale è maggiore all’inizio della febbre:differenza media 1,04°+-0°,25

rispetto a quando la febbre è presente da almeno 2 ore: 0,35+-0,22

Anagnostakis D et al. Rectal - axillary temperature difference in febrile and afebrile infants and children. Clin pediatr 1993, 32

Sopra a 1 anno conversione 0,5° CSotto a 1 anno conversione 1,0° CM. Calvani, M. PizzoliLa Gestione della febbre nel bambino: Istruzioni per l’usoArea Pediatrica Giugno 2004

Cause di febbre:- Infezioni- Vaccinazioni- “Malingering” (inganno)- Disidratazione- Traumatismi- Farmaci (1-2% delle febbri prolungate)- Dentizione- Collagenopatie- Tumori

DOVE misurare la febbre:-Retto-Ascella-Inguine-Orecchio-Bocca-Fronte

COME misurare la febbre

T. a mercurio -Preciso-Affidabile-Basso costo-Uso in diverse sedi

-Tempo di mis. lungo-Pericolo di rottura

T. a infrarossi -Tempo di mis. breve-Gradito da genitori e bambino-Sicuro

- Precisione non elevata

T. Elettronici -Tempo di mis. breve-Uso in diverse sedi

- Meno preciso dei t. a mercurio

Strisce reattive

-Tempo di mis. breve-Atossici-Infrangibili

- Scarsa precisione

Consulenza telefonica:- Età del bambino/a- Da quanto tempo è presente la febbre e/o altri sintomi- Di che umore è, mangia dorme o è diverso dal solito- Che cosa avete fatto finora-Altri malati in famiglia (o nella comunità)

Luchelli R. Il telefono in “Pediatria di base metodologie e strumenti”ed. Tamburlini G., Gangemi M. Il pensiero Scientifico editore (1995)

Come rassicurare la famiglia :- Si tratta quasi certamente di una cosa di poco conto, ma, se non vi sentite tranquilli, richiamatemi quando lo ritenete opportuno oppure se compare ........- Che farmaci ha in casa per ...- Bene, nel frattempo faccia.......-In questo periodo ci sono molti casi simili, che si sono tutti risolti bene, senza alcuna complicazione

Luchelli R. Il telefono in “Pediatria di base metodologie e strumenti” ed. Tamburlini G., Gangemi M. Il pensiero Scientifico editore (1995)

Spesso la causa della febbre non è evidenziabile da una visita effettuata precocemente l’intervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i segni di localizzazione dell’infezione può essere di 24 ore ed oltre (come è il caso di molte bronchiti o “piccole” broncopolmoniti” che compaiono in fase di risoluzione della febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo sempre, con sicurezza, a posteriori).Quindi una visita precoce può non essere in grado di far porre la diagnosi

Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990

- Aspetto: sta bene, è “mogio”, è sofferente abbattuto- Atteggiamento spontaneo: gioca, è tranquillo e risponde agli stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile- Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non riesce a piangere- Reazione alla visita: si comporta come al solito (se conosciamo il bambino) piange o partecipa, accetta le caramelle o il giochino, si comporta in modo anomalo. Da Pavesio modificato

Score della Yale University di Rochesterper valutare le condizioni generali del bambino con febbre

Criteri clinici 1= Normale 2=poco compromesso

3=molto compromesso

Qualità del pianto Vivace,di tonalità normale. Oppure è contento e non piange

Pianto lamentoso o con singhiozzi

Pianto debole o di tonalità alta

Reazione agli stimoli dolorosi

Piange per breve tempo e poi smette

Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente

Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme,stimolato si sveglia prontamente

Chiude gli occhi.Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo

Sonno profondo o insonnia

Colorito della cute Roseo Estremità pallide o cianotiche

Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro

Idratazione Cute e mucose normoidratate

Mucosa orale un po’ asciutta

Cute o mucose aride. Occhi cerchiati

Reazione a sollecitazioni sociali

Sorride. Presta attenzione

Brevi sorrisi. Attenzione breve

Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione

Si può fare di più per un Inquadramento di una febbre?

1) Manichino2) Saturimetro3) Sonde4) Boel Test5) Spirometro6) Stick urine7) Prick test8) Immunocap9) PCR semiq.10) Strept test11) Urocoltura12) Palmare13) Otosc pneum14) Sfingmo15) Gibbometro16) Orchidometro

17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoniCLICCA

Altra riflessione

Gravità della sintomatologia e presenza di febbre: Può essere presente una grave infezione batterica anche in assenza di febbre

Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990

Risposta alla terapia antipiretica: la mancata risposta alla terapia antipiretica non è significativa per la diagnosi né deve fa sospettare una infezione grave

Febbre nei primi 3 mesi di vitaUn problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2 anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita:7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il 2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi. L’incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI (8,7%)era più alta nel primo mese di vita.

(Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of life Pediatr Ann 1993)

Infezioni batteriche gravi- batteriemia- meningite- cellulite- osteomielite- artrite settica- infezione cutanea- enterite batterica- polmonite- infezione delle vie urinarie- otite purulenta

Ma…in pratica che fare quando mi chiamano per Febbre in un bambino fuori da “età di rischio” che sta “apparentemente” bene???

I ritmi sempre più serrati della nostra società fanno sì che un bambino con un semplice raffreddore o una malattia febbrile non grave è fonte di problemi per i

genitori perché il suo stato altera la rigida organizzazione della giornata

Da qui il successo di tanti farmaci tra cui i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Il pediatra si trova al centro della pressione della famiglia e a quella della industria farmaceutica.

Il desiderio di assumere medicine è forse l’aspetto più importante che distingue l’uomo dall’animale”

William Osler

il ricorso a farmaci sintomatici come i FANS che danno sollievo da sintomi, calmano o tolgono il dolore, abbassano la febbre ha avuto un grosso

successo in tutte le età

Definizione di medicinale:

"sostanza che ottiene un effetto terapeutico".

“Sostanza capace di provocare nell'organismo umano e animale modificazioni funzionali mediante un'azione chimica o fisica”

dal "The Wit of Medicine”

Un medicinale è una sostanza che quando viene iniettata in una cavia produce un articolo scientifico

Tutte le scoperte della medicina si possono ricondurre alla breve formula: l'acqua bevuta

moderatamente, non è nociva.

Mark Twain

La cura non deve essere peggiore della malattia.

Proverbio popolare

28.03.2002

Farmaci pericolosi Non avvelenate i bambini

La maggior parte delle medicine prodotte per uso pediatrico sono state sperimentate solo sugli adulti.

E perciò vengono prescritte in modo sbagliato. Storia di una follia che dura da anni.

Prossima a una svolta di Federico Mereta

Uno studio recente in 5 paesi europei (Conroy ed al. BMJ 320,79,2000) ha evidenziato che quasi la meta' di oltre 2260 prescrizioni in ambito ospedaliero era al di fuori delle indicazioni consentite o addirittura nel 7% dei casi era di farmaci il cui uso non era consentito in ambito pediatrico

INDICAZIONI ALL’USO DEI FANS NEL BAMBINO:

1. Febbre

2. Patologia dolorosa e flogosi

3. Malattie reumatiche

L’uso “curativo” nella flogosi delle alte vie respiratorie rappresenta una pratica sbagliata e potenzialmente dannosa in quanto, a fronte di possibili effetti collaterali, non è stata dimostrata in studi scientifici pubblicati alcuna efficacia

Quali FANS nei bambini?•IBUPROFENE•PARACETAMOLO•DICLOFENAC: da 1 a 12 anni affetti da artrite giovanile•ACIDO MEFENAMICO: nei bambini di oltre 6 mesi di età•PIROXICAM: sopra ai 6 anni nell’artrite giovanile

“Guida all’uso dei farmaci” distribuito dal Ministero della Salute

Authors’ conclusionsThere are few trials that have directly compared the antipyretic properties of paracetamol against placebo or physical methods. Data on adverse events are limited. Establishing standard outcomes will help comparisons between studies and better meta-analysis.

Paracetamol for treating fever in children Meremikwu M, Oyo-Ita A

Implications for practiceThis systematic review shows that inconsistent and weak evidence supports the use of paracetamol to reduce fever in children. This does not mean that paracetamol is ineffective, but simply that the number of reliable studies evaluating it against placebo or physical methods are too few to be sure it has a therapeutic effect.In the absence of any obvious harms, a campaign to alter practice is not justifiable. Caregivers and doctors have faith in paracetamol, but its continued use needs to be justified in terms of benefitthrough future research or the outcome of the related Cochrane Reviews of the effects of other antipyretic drugs in the management of fever.

Authors’ conclusionsA few small studies demonstrate that tepid sponging helps to reduce fever in children.

Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

ACIDO ACETILSALICILICO: USO SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAAZAPROPANONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICACELEXOBID: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICADESKETOPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICADIFUNISAL: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAETODOLAC: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAFENBUFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 14 anniFENOPOFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAFLURBIPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAINDOMETACINA: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAKETOPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAMELOXICAM: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 15 anniNAMUBETONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICANAPROSSENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 16 anniFENILBUTAZONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 14 anniROFEXOBID: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICASULINDAC: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICATENOXICAM: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAACIDO TIAPROTENICO: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICANIMESULIDE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICAMETAMIZOLO: PRUDENZA!!Ac. NIFLUMICO: PRUDENZA!!

Ac. Niflumico, Morniflumato

ASA E S. DI REYEPrevenzioneL’ASA non dovrebbe mai essere utilizzato in caso di:Varicella, influenza o altre malattie viraliL’ASA è sconsigliato in qualsiasi malattia contratta da bambini di età pari o inferiore a 12 anni

ASA E S. DI REYEIncubazione:La sindome di Reye può comparire da pochi giorni (range: 1-14) dopo una infezione virale; La maggior parte compare entro due mesi

ASA E S. DI REYESINTOMATOLOGIA:

Può essere presente nausea, vomito, letargia.Il b. può comportarsi in modo irrazionale o delirare.Può essere presente tachidispnea Nelle fasi avanzate può comparire coma con midriasi. Il fegato può essere dilatato ma, in genere, non è presente ittero né febbre

Policy Statement

Pediatrics Volume 108, Number 4 October 2001, pp 1020-1024

Acetaminophen Toxicity in ChildrenAMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

Committee on Drugs

PARACETAMOLO La terapia con paracetamolo viene spesso iniziata senza

una consultazione con il medico; è assolutamente consigliabile fornire istruzioni sull’uso

durante le visite di controllo (bilanci di salute)

Si dovrebbero fornire le seguenti informazioni:

1) dose, frequenza, durata della terapia e modalità di somministrazione

2) Attenzione ai tipi di formulazione (adulti)

3) Attenzione alla soministrazione per via rettale

4) Attenzione al paracetamolo presente in altri farmaci

5) Raccomandare ai genitori di informare il farmacista che il b. assume paracetamolo

6) Raccomandare ai genitori cautela sulla somministrazione di farmaci ai bambini

In caso di febbre refrattaria suggerire altri farmaci o misure alternative per abbassare latemperatura

Poiché i sintomi precoci della tossicità sono aspecifici i sanitari dovrebbero ricordarsi di includere la tossicitàda paracetamolo nella DD di molte malattie, specie se

accompagnate da disfunzione epatica. Chiedere anche se sono somministrati farmaci OTC

Aumentata suscettibilità alla tossicità

• Carbamazepina• Etanolo• Isoniazide• Fenobarbital• Rifampicina• Digiuno prolungato

Condizioni e situazioni che possono aumentareil rischio di tossicità

• Diabete mellito• Obesità• Malnutrizione cronica• Digiuno prolungato• Familiarità di reazione

epatotossica• Concomitante infezione virale

Automedicazione del “paziente”

- acetaminophen, chlorpheniramine, dextromethorphan, pseudoephedrine

- Pseudoephedrine, phenylpropanolamine, dextromethorphan, - phenylpropanolamine, brompheniramine

Grazie per l’ascolto

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