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Le tecniche mininvasive Le tecniche mininvasive percutanee percutanee
Alberto Alexandre - Luca CoròAlberto Alexandre - Luca CoròEUROPEAN NEUROSURGICAL INSTITUTEEUROPEAN NEUROSURGICAL INSTITUTE
Coblazione con RF lombare e cervicaleCoblazione con RF lombare e cervicale
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l’ernia discale può causare l’ernia discale può causare
lombalgia, radicolopatia,lombalgia, radicolopatia,
impotenza funzionale, impotenza funzionale,
ma la degenerazione del disco può ma la degenerazione del disco può verificarsi anche in assenza verificarsi anche in assenza
di sintomidi sintomi..
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L’evidenza diL’evidenza di possibili discrepanze tra possibili discrepanze tra
morfologia ed aspetti clinicimorfologia ed aspetti cliniciha portato a riconsiderare ha portato a riconsiderare
la fisiopatologia la fisiopatologia del conflitto discoradicolaredel conflitto discoradicolare
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numerosi studi di diagnostica per immagini hanno provato che le ernie del disco lombare, in un’elevata quota di casi,
regrediscono del tutto o in larga parte
(teplick,1985)(teplick,1985)
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ciò è più vero per le ernie discali, e meno per le
protrusioni
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L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico
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nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella
maggior parte dei casi
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Gli esiti clinici dei trattamentiper ernia sintomatica
non risultano associati con la risoluzione morfologica
documentata radiologicamente
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gli insuccessi chirurgici hanno una frequenza tale da aver
portato alla definizione di una vera e propria entità nosologica,
la failed-back syndrome
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Spesso l’ernia discale
è solo uno dei fattori,
sia sul piano morfologico
che sul piano etiologico,
che sul piano clinico
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Tutto l’insieme di queste considerazioni ha favorito
il diffondersi di
trattamenti alternativi
alla chirurgia classica
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Qual’è la causa del mal di schiena?Qual’è la causa del mal di schiena?
“ “ nella maggior parte dei casi...nella maggior parte dei casi...
non lo so!”non lo so!”
Alf Nachemson, MD PhD
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TECNICHE PERCUTANEETECNICHE PERCUTANEE
NON MODIFICANO L’ANATOMIA
ESCLUDONO LA DEMOLIZIONE OSSEA MINIMIZZANO LA CICATRIZZAZIONE
PERIDURALE
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abbiamo rivisto i differenti aspetti
del problema
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l’applicazione epidurale l’applicazione epidurale
di nucleo polposo di nucleo polposo
può indurre modifiche morfologichepuò indurre modifiche morfologiche e funzionalie funzionali
nella radice nervosanella radice nervosa
l’applicazione epidurale l’applicazione epidurale
di nucleo polposo di nucleo polposo
può indurre modifiche morfologichepuò indurre modifiche morfologiche e funzionalie funzionali
nella radice nervosanella radice nervosa
ROTTURA DISCALEROTTURA DISCALE
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ROTTURA DISCALEROTTURA DISCALE
NEUROTOSSICITA’NEUROTOSSICITA’ DA DA
METABOLITI DELLA METABOLITI DELLA
DEGENERAZIONE DISCALEDEGENERAZIONE DISCALE
11
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ProteoglicaniProteoglicani
sono il sono il poterepotere immunogenico immunogenico del nucleo polposo. del nucleo polposo.
Si ha il quadro clinico anche senza ernia, Si ha il quadro clinico anche senza ernia,
solosolo per rottura dell’anulus per rottura dell’anulus
ROTTURA DISCALEROTTURA DISCALE22
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ENZIMIENZIMI
prostaglandina E2, prostaglandina E2, fosfolipasi A2fosfolipasi A2
Sono elevati nel tessuto erniatoSono elevati nel tessuto erniato
e generano infiammazione e doloree generano infiammazione e dolore
Studi sul doloreStudi sul dolore
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Sindrome compartimentale Sindrome compartimentale
nella radice nervosa e nel ganglionella radice nervosa e nel ganglio
Studi sul doloreStudi sul dolore
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che si somma con la che si somma con la
compressione estrinsecacompressione estrinseca
Studi sul doloreStudi sul dolore
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edemaedema
Ostacolo al Ostacolo al microcircolomicrocircolo
Ischemia , acidosi Ischemia , acidosi
doloredoloreContratture dei Contratture dei paravertebraliparavertebrali
DISFUNZIONEDISFUNZIONENEUROLOGICANEUROLOGICA
CONFLITTO MECCANICOCONFLITTO MECCANICO
tossicitàtossicità
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La differenza tra
disco degenerato sintomatico e uno che non fa male
???
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il nucleo polposo non ha innervazione,il nucleo polposo non ha innervazione,
ma il terzo esterno dell’anulus è innervatoma il terzo esterno dell’anulus è innervato
da:da:• ramo grigio laterale / anteriore ramo grigio laterale / anteriore • n. sinuvertebrale laterale / posterioren. sinuvertebrale laterale / posteriore
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una conseguenza della incrinatura discaleuna conseguenza della incrinatura discale
è la crescita nel nucleoè la crescita nel nucleo
di rami nervosi, di rami nervosi,
situazione intesa come causa del passaggio situazione intesa come causa del passaggio da dolore acuto a dolore cronicoda dolore acuto a dolore cronico
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Phospholipasi A2Phospholipasi A2 in alta in alta
concentrazione nel tessuto erniatoconcentrazione nel tessuto erniato
Acido arachidonicoAcido arachidonico precursore di precursore di
prostaglandine e leukotrieniprostaglandine e leukotrieni
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
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Nucleoplastica Nucleoplastica o coblazione discale lombareo coblazione discale lombare
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indicazioniindicazioni
pazienti sintomatici con• ernia contenuta• disc bulging
pazienti sintomatici con• ernia contenuta• disc bulging
La tecnica non sostituisce la chirurgia convenzionale per le ernie estruse
La tecnica non sostituisce la chirurgia convenzionale per le ernie estruse
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• Leg pain con o senza back pain
• Fallimento del trattamento conservativo per 6
settimane
• Leg pain con o senza back pain
• Fallimento del trattamento conservativo per 6
settimane
indicazioniindicazioni
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1) ernie estruse, e frammenti
2) grave defict motorio
3) spondilolistesi e instabilità vertebrale
Criteri di esclusioneCriteri di esclusione
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Indicazioni psicologiche:Indicazioni psicologiche:
Pazienti desiderosi di risolvere il Pazienti desiderosi di risolvere il problema, convinti problema, convinti
dell’importanza della attività e dell’importanza della attività e della ginnastica posturale della ginnastica posturale
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Sicurezza ed efficacia della tecnica Sicurezza ed efficacia della tecnica sono state analizzate da Chen et al.sono state analizzate da Chen et al. (2003)(2003)
Si ottiene una riduzione volumetrica Si ottiene una riduzione volumetrica del nucleo in maniera sicura (10-20% del nucleo in maniera sicura (10-20% del del volume discale)volume discale)
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Sicurezza ed efficacia della tecnica Sicurezza ed efficacia della tecnica sono state analizzate da Chen et al. sono state analizzate da Chen et al. (2003)(2003)
Non si ha rottura o necrosi delle Non si ha rottura o necrosi delle strutture vitali circostantistrutture vitali circostanti
Ablazione fredda (50° -70° C)Ablazione fredda (50° -70° C)
all’estremità del DLR SpineWand all’estremità del DLR SpineWand
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Sicurezza ed efficacia della tecnica Sicurezza ed efficacia della tecnica sono state analizzate da Chen et al. sono state analizzate da Chen et al. (2003)(2003)
NonNon vi sono variazioni di vi sono variazioni di temperaturatemperaturaa 5 mm dalla punta dell’elettrodoa 5 mm dalla punta dell’elettrodo
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Sicurezza ed efficacia della tecnica Sicurezza ed efficacia della tecnica sono state analizzate da Chen et al. sono state analizzate da Chen et al. (2003)(2003)
Dopo la creazione di due canali di Dopo la creazione di due canali di coblazione la pressione intradiscale coblazione la pressione intradiscale cala vistosamentecala vistosamente
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La nucleoplastica ha 2 effetti:La nucleoplastica ha 2 effetti:
1)1) Riduzione parziale di volume del nucleo Riduzione parziale di volume del nucleo
2)2) Neutralizzazione della neurotossicitàNeutralizzazione della neurotossicitàdel nucleo polposodel nucleo polposo
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Nucleoplastica: effetti biochimiciNucleoplastica: effetti biochimici
Calo di Interleukina 1 (Il1)Calo di Interleukina 1 (Il1)
Che ha effetti iperalgesiciChe ha effetti iperalgesici
Dopo 12 settimane aumento di Il8 Dopo 12 settimane aumento di Il8
Che può esprimere processi Che può esprimere processi riparativi discaliriparativi discali
(O’Neill, 2002)(O’Neill, 2002)
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La procedura chirurgicaLa procedura chirurgica
Generatore di radiofrequenzeGeneratore di radiofrequenze
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Un approccio percutaneoUn approccio percutaneo
La procedura chirurgicaLa procedura chirurgica
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Discografia provocativaDiscografia provocativa
• in caso di patologia plurilivelloin caso di patologia plurilivello
La procedura chirurgicaLa procedura chirurgica
• nei casi in cui la RM non è conclusivanei casi in cui la RM non è conclusiva
Per dimostrare l’integrità dell’anulusPer dimostrare l’integrità dell’anulus
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Discografia provocativaDiscografia provocativa•In caso di patologie multilivelloIn caso di patologie multilivello
• nei casi in cui la RM sia ambigua nei casi in cui la RM sia ambigua
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La procedura chirurgicaLa procedura chirurgica
posiziona la guida al posiziona la guida al passaggio anulus-nucleopassaggio anulus-nucleo
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Inserisce l’elettrodo
La procedura chirurgicaLa procedura chirurgica
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coblazione
La procedura chirurgicaLa procedura chirurgica
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in and out rotation techniquein and out rotation technique
La procedura chirurgicaLa procedura chirurgica
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Scheda di valutazione clinica Scheda di valutazione clinica
soggettiva/oggettiva dei pazientisoggettiva/oggettiva dei pazienti
J.O.A. scaleJ.O.A. scale(Japanese Orthopedic Association)(Japanese Orthopedic Association)
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Quadro soggettivoQuadro soggettivo Quadro oggettivoQuadro oggettivo
J.O.A. scaleJ.O.A. scale
Dolore lombareDolore lombare LasegueLasegueDolore irradiatoDolore irradiato Deficit sensitivoDeficit sensitivoDeambulazioneDeambulazione Deficit stenicoDeficit stenico
Disturbo di minzioneDisturbo di minzione
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( Hirabayashi Method )( Hirabayashi Method )
> 70% > 70% = very good= very good
> 50-70% > 50-70% = good= good
< 50% < 50% = no good= no good
J.O.A. scoreJ.O.A. score
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Risultati su 1390 pazienti
risultati 30 giorni 6 mesi
1390 p.
12 mesi
1040 p.
eccellente 50,8% 53,3% 51,5%
buono 23% 26,6% 31,5%
insuff. 13,9% 10% 8,5%
Nessun ris. 12,3% 10% 8,5%
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Follow-up three years 219 p., but 201 were those whom we could keep in touch with
Results 36 months 201 patients
ExcellentExcellent 93 p 46.26 %93 p 46.26 %
GoodGood 50 p 24.87 %50 p 24.87 %
Insufficient resultInsufficient result 58 p 28.85 %58 p 28.85 %
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Alterazioni EMG di modica disfunzione radicolare
65 su 201 avevano presentato preoperativamente una alterazione
Tra questi, 39 ottennero un miglioramento stabile.
(39 su 65, il 60 %)
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4 years follow-up
Results 48 months 80 patients
ExcellentExcellent 42.5 % 34 p42.5 % 34 p
GoodGood 27.5 % 22 p27.5 % 22 p
Insufficient resultInsufficient result 30 % 24 p 30 % 24 p
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Dolore preoperatorioDolore preoperatorio
no light
moderate
relevant
intensequite
intense
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Dolore postop.Dolore postop.
no
lightmoderate
relevant
intensequite
intense
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Il trattamento è stato benefico?Il trattamento è stato benefico?
Patient satisfactionPatient satisfaction
0
10
20
30
40
50
60
24 months
very satisfactedsatisfactednot satisfacted
%
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Coblazione con RF cervicaleCoblazione con RF cervicale
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La chirurgia spinale La chirurgia spinale minimamente minimamente invasiva ha lo scopo di risultati invasiva ha lo scopo di risultati
clinici comparabili alla chirurgia clinici comparabili alla chirurgia aperta convenzionale, aperta convenzionale,
minimizzando il rischio di:minimizzando il rischio di:
- demolizione ossea,- demolizione ossea, - destabilizzazione, - destabilizzazione, - danno iatrogeno- danno iatrogeno
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la chirurgia è indicata in la chirurgia è indicata in
2) 2) Dolore acuto persistente (+ di 3 mesi,Dolore acuto persistente (+ di 3 mesi, resistente al trattamento conservativo)resistente al trattamento conservativo)
1)1) Danni motoriDanni motori severiseveri o progressivio progressivi
AHCPR, 1994, No. 95-0642AHCPR, 1994, No. 95-0642
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Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica
sedazione lieve x immobilitàsedazione lieve x immobilità
inserimento della sonda in scopiainserimento della sonda in scopia
controllo scopico biplanarecontrollo scopico biplanare
monitoraggio anestesiologico completomonitoraggio anestesiologico completo
entrata sino a 2/3 del entrata sino a 2/3 del ØØ A/P A/P
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Risultati su 239 pazientiRisultati su 239 pazienti
Risultati 12 mesi 130 casi 24 mesi 58 casi
Eccellenti 55% 52,8%
Buoni 30,5% 26,9%
Insufficienti 7,5% 13,4%
Non risultato 7% 6,9%
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in a not so far future there will be notin a not so far future there will be not
so much interest on images of compression so much interest on images of compression
as on clinical evidence, electrophysiology,as on clinical evidence, electrophysiology,
and biochemical alterations.and biochemical alterations.
M. Brock, World Spine 1, Berlin 2000M. Brock, World Spine 1, Berlin 2000
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graziegrazie