Di Alice Presotto e Raffaele Sanzi Classe VB A.S. 2011/2012
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Per trapianto o chirurgia sostitutiva si intende loperazione
chirurgica che inserisce in un ospite un organo o un tessuto
prelevato da un donatore, deceduto o vivente. Da un donatore
deceduto si possono ricavare: cute, cornea, midollo osseo, rene,
cuore, polmoni, fegato, pancreas, tubo gastroenterico. Un donatore
vivente pu donare parzialmente reni e fegato. Tipologie: Trapianto
autologo: da una sede allaltra dello stesso individuo (cute);
Trapianto omologo o allotrapianto: fra soggetti della stessa
specie; emerge il problema dellistocompatibilit e del rigetto
(rigetto mediato dalle cellule T, rigetto cronico); Trapianto
eterologo o xenotrapianto: fra soggetti di specie diversa; allo
stadio sperimentale, provoca altre due forme di rigetto (iperacuto
e acuto vascolare);
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Complesso di reazioni biologiche in base al quale l'organismo
tende a rifiutare l'organo trapiantato riconoscendolo come
estraneo. Problemi di rigetto in un trapianto omologo: Rigetto
mediato dai linfociti di tipo T (che riconoscono come estraneo
lorgano trapiantato); Rigetto cronico (su lungo periodo, lorgano
trapiantato perde tutte le sue funzionalit; la perdita associata
alla fibrosi dei vasi sanguigni dellorgano stesso. Il rigetto
cronico causa in genere la perdita dell'organo e la necessit di un
nuovo trapianto in una decina d'anni. Problemi di rigetto in un
trapianto eterologo, allo stadio sperimentale: Rigetto iperacuto
(che avviene entro pochi minuti, o al massimo qualche ora dal
trapianto); Rigetto acuto vascolare (che avviene in genere da
cinque a dieci giorni dopo l'intervento, se il paziente non sta
assumendo farmaci immunosoppressori, i quali inibiscono lazione del
sistema immunitario) Se il rigetto non avviene, si parla di
istocompatibilit dei tessuti.
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La morte non un evento istantaneo, bens un processo che si
innesca (irreversibilmente) con la perdita delle funzioni
dellencefalo e del tronco. Una lesione diretta dellencefalo pu
distruggere talmente tessuto nervoso o degenerare la sua perfusione
ematica al punto da causarne la morte, dapprima biologica e poi
anatomica: lorganismo muore (il cuore si ferma ) perch morto il
cervello. La cosiddetta morte cardiaca non quindi una vera e
propria morte, ma preceduta dalla morte del cervello. Qualora
lattivit cardiaca e la circolazione ematica vengano mantenute
artificialmente gli organi extracranici restano momentaneamente
vitali, in quanto continuano a ricevere i necessari nutrimenti. La
condizione non peraltro duratura poich la mancanza di coordinamento
cerebrale ne causa il danno progressivo ed inevitabile. E questa la
condizione definita di morte cerebrale. Perch abbia successo, il
trapianto esige che lorgano da trapiantare sia biologicamente ben
funzionante, e pertanto normalmente irrorato dal sangue sino al
momento del suo prelievo dal cadavere. Esigenze eticamente
rilevanti: garantire la dignit della morte; non riservare
trattamenti sanitari ad un cadavere; evitare sprechi inutili di
risorse ed oneri economici; assicurare trattamenti sanitari
adeguati a pazienti che possono giovarsene; permettere (peraltro
non necessariamente) il prelievo di organi che possano essere
trapiantati.
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Dal momento dellaccertamento clinico della morte, il medico
curante tenuto ad una serie di obblighi di legge: segnalazione del
caso alla Direzione Sanitaria dellOspedale, che convoca unapposita
Commissione composta da tre specialisti (rianimatore, neurologo,
medico legale), i quali debbono procedere a tre controlli in un
prestabilito arco di tempo, e che allunanimit debbono certificare
il permanere delle condizioni accertate al momento della morte.; In
questo periodo di accertamento deve continuate le cure tese al non
facile mantenimento di una funzione biologica ottimale degli organi
donabili, che, nonostante la perfusione, tendono al decadimento
organico; Comunicare in questa fase comunicato ai parenti il
decesso. Il problema del consenso alla donazione: la scelta fra il
s ed il no regolata dalla Legge 91/99, cosiddetta del
silenzio/assenso (acconsente anche chi non risponde a richieste
ripetute). Tuttavia, in attesa della complessa registrazione
centralizzata delle scelte, resta valido il principio del consenso
o dissenso esplicito. Possono verificarsi tre casi: 1. Se il
soggetto ha espresso in vita documentata volont negativa, non c
prelievo di organi. 2. Se ha espresso volont positiva, i parenti
non possono opporsi. 3. Se non si espresso, per il prelievo
necessario il consenso dei parenti.
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Il feto anencefalico ha una forma umana ed teleologicamente
diretto, fin dalla fecondazione, con un principio vitale proprio.
Non esiste differenza alcuna, n sotto il profilo ontologico n
assiologico per lanencefalo. Ci significa che si tratta di un
individuo della specie umana da rispettare come persona.
Lanencefalo ha identit e dignit umana. Si potrebbe dare uno statuto
sociale allanencefalo a partire dal suo fine: quello di donatore.
Ma cos si nega la natura ontologica della persona. La definizione
di morte cerebrale nellanencefalo: superfluo il ricorrere alla
valutazione del flusso cerebrale ed allelettroencefalogramma. La
specificazione della morte del tronco cerebrale pu essere
effettuata mediante la determinazione della scomparsa dei riflessi,
indicativi di pregressa normofunzionalit dei nervi cranici, e con
il prolungarsi dellapnea per almeno 24 ore. differenziazione tra
morte cerebrale totale e morte corticale. la rianimazione del
neonato anencefalico.
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AMISH: approva se vi una chiara indicazione che la salute del
trapiantato sar migliorata, ma riluttante se il risultato incerto.
AVVENTISTI DEL SETTIMO GIORNO: l'individuo e la famiglia hanno il
diritto di ricevere e donare gli organi e i tessuti. CHIESA
BATTISTA: il trapianto approvato solo se offre la possibilit di
miglioramento fisico e il prolungamento della vita. BUDDISMO: la
donazione una questione di coscienza individuale. CATTOLICESIMO: I
trapianti sono eticamente e moralmente accettati dalla Chiesa
Cattolica. La donazione incoraggiata in quanto atto di carit e di
amore fraterno. EBRAISMO: se possibile donare un organo per salvare
una vita, obbligatorio farlo. Poich ridonare la vista considerato
salvare la vita, incluso anche il trapianto della cornea. CHIESA
GRECO-ORTODOSSA: non pone obiezioni alle procedure che
contribuiscono a migliorare lo stato di salute INDUISMO: la
donazione degli organi per il trapianto una decisione
individuale.
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ISLAM: approva la donazione da parte di donatori che abbiano
dato in anticipo il proprio consenso per iscritto e gli organi non
devono essere conservati, bens trapiantati immediatamente. CHIESA
LUTERANA: approva la donazione di organi umani per i trapianti
perch contribuisce allo star bene dell'umanit e pu essere
un'espressione di sacrificio amorevole per un vicino bisognoso.
MORMONI: la donazione degli organi per i trapianti una questione
personale. CHIESA PRESBITERIANA: incoraggia e appoggia la donazione
di organi e tessuti. Rispetta la coscienza individuale e il diritto
di una persona di decidere per quanto riguarda il suo corpo.
QUACCHERI: la donazione degli organi per i trapianti una questione
personale. SCIENZA CRISTIANA: non prende posizione, lasciando la
decisione all'individuo. TESTIMONI DI GEOVA: la donazione questione
di coscienza individuale fatto salvo che tutti gli organi e i
tessuti devono essere completamente privi di sangue. VALDESI:
incoraggiano e sostengono la donazione e il trapianto degli organi,
giudicato uno strumento per aiutare il prossimo anche dopo la
propria morte.
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Cenni storici: I primi tentativi degli anni '60 e l'inizio
degli anni '70. Fu trapiantato in una bambina (Baby Fae) un cuore
di babbuino, che sopravvisse per breve tempo; dopo poche settimane,
infatti, sopravvenne il rigetto. Negli anni '90, due fegati di
babbuino furono trapiantati in due pazienti. Sopravvissero l'uno
per settanta giorni e l'altro per ventisei giorni. In uno dei due
casi, sembra che un patogeno di babbuino (citomegalovirus) sia
stato trasferito al paziente, anche se egli non svilupp alcuna
malattia. Furono anche tentati trapianti di cuore (tre casi) o di
fegato (un caso) di maiale; tuttavia in nessun caso il paziente
sopravvisse pi di ventiquattro ore. In passato, sono stati
preferiti i primati non umani come fonte di organi, ma attualmente
la comunit scientifica ha escluso l'utilizzo di tali animali come
fonte di organi, sia a causa del maggior rischio di trasmissione di
infezioni, sia per altre considerazioni di ordine etico e pratico.
Di conseguenza, molti ricercatori hanno scelto di utilizzare i
maiali come fonte potenziale di organi, tessuti o cellule per lo
xenotrapianto. L'ingegneria genetica ha consentito di migliorare
significativamente il tempo di sopravvivenza di un organo di maiale
trapiantato in un primate non umano immunosoppresso, anche se il
tempo di sopravvivenza di tali organi non ancora paragonabile a
quello di organi umani trapiantati nell'uomo.
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Il problema del rigetto: immunologia dello xenotrapianto
dorgano Rigetto iperacuto Gli anticorpi xenoreattivi preesistenti
si legano alle cellule endoteliali del maiale; l'antigene di maiale
noto come "-gal". Il legame degli anticorpi fissa ed attiva il
complemento; la combinazione anticorpi/complemento attivato conduce
all'attivazione dell'endotelio con conseguente trombosi, rapida
ischemia e rigetto del trapianto. Il rigetto iperacuto si pu
risolvere in due modi: 1.L'eliminazione degli anticorpi
xenoreattivi preesistenti: leliminazione, o quantomeno la
riduzione, dellespressione di "-gal" negli organi dei maiali
2.Inibizione del complemento. Sono stati effettuati esperimenti in
vitro in cui una proteina umana, che inibisce l'attivazione del
complemento umano, stata introdotta nella membrana di cellule
endoteliali di suino. Rigetto acuto vascolare causato dagli
anticorpi xenoreattivi indotti e alla possibile infiltrazione delle
cellule infiammatorie del ricevente, monociti e cellule natural
killer, che invadono lo xenotrapianto. Le cellule endoteliali sono
cos attivate causando trombosi, compromettendo il flusso ematico e
determinando quindi il rigetto.
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Le soluzioni: 1.Nel modello animale, lo studio del rigetto
acuto vascolare ha dimostrato che l'uso di terapie
immunosoppressive porta ad una sopravvivenza molto pi lunga degli
organi xenotrapiantati in animali cos trattati, rispetto ad animali
non trattati. 2.In aggiunta alla terapia immunosoppressiva, c
inoltre la possibilit di ottenere tolleranza (non reattivit di un
ricevente verso antigeni di maiale, senza limpiego di
immunosoppressione) in trapianti maiale/primate. Rigetto cronico Ci
sono evidenze che, cos come l'allotrapianto, anche lo xenotrapianto
pu andare incontro a rigetto mesi o anni pi tardi, anche quando
l'organo trapiantato ha superato tutte le precedenti fasi di
rigetto. Questo tipo di rigetto viene definito "cronico". La
principale patologia relativa a questa forma di rigetto costituita
dalla proliferazione delle cellule muscolari lisce e, quindi,
dall'obliterazione dei vasi sanguigni.
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Modelli sperimentali Piccoli animali Il principale modello
utilizzato stato il trapianto di cuore di hamster o topo nel ratto.
il rigetto dipende dalla sintesi di anticorpi antitrapianto che,
insieme con il complemento del ricevente, porta al rigetto
dell'organo. Modello per lo studio del rigetto acuto vascolare. Nel
ratto, stato dimostrato che la somministrazione di farmaci
immunosoppressori pu consentire la sopravvivenza a lungo termine
dei cuori di hamster. Ottenimento dell' "adattamento"
("accomodation"). L'adattamento si riferisce alla sopravvivenza di
un organo anche in presenza di anticorpi antitrapianto e di
complemento. Grandi animali Il principale modello a tuttoggi
costituito da maiali transgenici per hDAF. Gli organi di maiali
normali, trapiantati in primati non umani, nella maggior parte dei
casi vanno incontro a rigetto iperacuto Anche quando il rigetto
iperacuto superato, gli organi di maiali transgenici per hDAF,
trapiantati in primati non umani, subiscono un tipo di rigetto che
somiglia a quello acuto vascolare. Quando gli organi sono
trapiantati in modo da dover sopperire alla funzione vitale
(trapianto ortotopico), le sopravvivenze massime si allungano. Gli
scienziati propongono due diversi approcci per prolungare la
sopravvivenza degli organi di maiale trapiantati nei primati.
Sperimentare nuovi protocolli di immunosoppressione, o produrre
maiali che esprimano altri transgeni capaci -dinibire i fattori di
rigetto associati al rigetto acuto vascolare.
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Xenozoonosi: trasmissione di agenti infettivi da una specie
all'altra Sono stati identificati oltre sessanta agenti infettivi
del maiale, con la potenziale capacit di causare malattie
nell'uomo. E' in corso un processo di produzione di linee "pulite"
di animali donatori con uno stato di salute certificato. Le misure
di controllo adottate comprendono il parto dei maiali mediante
isterotomia (derivazione cesarea), il controllo accurato
dell'ambiente e la sorveglianza routinaria dei maiali e del
personale che li cura. Non si pu escludere tuttavia che esista un
virus sconosciuto di maiale, che non provoca alcuna patologia
nellanimale stesso, ma che potrebbe essere patogeno per l'uomo.
Come in tutte le altre specie di mammiferi, i maiali contengono nel
loro DNA sequenze che codificano retrovirus (PERV, Porcine
Endogenous RetroViruses). I PERV possono infettare in vitro cellule
umane. Non esistono soddisfacenti modelli animali per testare la
patogenicit di questi agenti.
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Progressi delle Biotecnologie e della Genetica Molecolare I
maggiori progressi riguardano soprattutto la produzione di suini
trangenici per geni umani che inibiscono il rigetto. Clonazione dei
suini, consentendo una manipolazione genetica pi semplice di quella
ottenuta con i metodi sino ad oggi disponibili. Con questa
procedura, almeno in linea di principio, nuovi geni potrebbero
essere introdotti facilmente nel DNA genomico dei suini ed altri
geni potrebbero essere inattivati in modo da renderli non pi
funzionali ("knock out"). Ad esempio, il gene responsabile
dell'espressione dell'antigene -gal sulle cellule endoteliali di
suino potrebbe essere inattivato in modo da diminuire,
presumibilmente, almeno uno degli stimoli al rigetto. A livello
sperimentale, sono state approntate metodiche per regolare
l'espressione dei transgeni. Infatti, potrebbe essere molto
vantaggioso che un determinato transgene dellorgano di maiale
trapiantato si esprima in un particolare momento del periodo
post-trapianto, mentre potrebbe essere molto svantaggioso che lo
facesse in uno stadio differente.
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Procedere verso la fase clinica Poich cellule e tessuti, dopo
il trapianto, non sono immediatamente perfusi con il sangue del
ricevente, essi non vanno incontro a rigetto iperacuto. Per questo
motivo trials clinici di questo tipo di trapianto hanno avuto uno
sviluppo ulteriore rispetto ai trials clinici di organi solidi. Un
numero significativo di pazienti con epatite acuta fulminante stato
arruolato in studi clinici multicentrici, che utilizzano epatociti
di maiale in apparecchi artificiali (fegato bioartificiale), con
risultati clinici iniziali promettenti. Vi una notevole divergenza
di opinione riguardo la sopravvivenza minima richiesta per un
organo di maiale trapiantato in un primate non umano, prima di
poter procedere a trials clinici di trapianto di organi di maiale
in riceventi umani. Secondo lopinione di alcuni, si potrebbe dare
inizio ai trials clinici nell'uomo solo dopo che sia stata
ottenuta, di routine, una sopravvivenza di novanta o pi giorni di
un organo di maiale, trapiantato in modo da dover sopperire alla
funzione vitale, in un primate non umano. Tuttavia, mentre la
sopravvivenza degli organi di maiale trapiantati in primati non
umani attualmente non sufficientemente lunga da considerare
possibile il trapianto definitivo di un organo di maiale nell'uomo,
l'opzione di un trapianto "ponte" di un organo di maiale potrebbe
essere considerata attuabile in tempi pi brevi.
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Lintervento delluomo sul creato Quali criteri deve adottare e
quale limiti deve porsi luomo nella manipolazione del creato? Dio
ha stabilito una gerarchia tra le sue creature Luomo, creato a
immagine e somiglianza di Dio, posto al centro e al culmine del
creato, non solo perch tutto quanto esiste destinato a lui, ma
anche perch la donna e luomo hanno il compito di collaborare con il
Creatore nel condurre il creato verso la sua perfezione finale.
Giovanni Paolo II e lenciclica "Laborem exercens": "Luomo immagine
di Dio, tra laltro, per il mandato ricevuto dal suo Creatore di
soggiogare, di dominare la terra. Nelladempimento di tale mandato,
luomo, ogni essere umano, riflette lazione stessa del Creatore
delluniverso". Luomo deve orientare, attraverso la sua opera
responsabile, la vita del creato verso lautentico ed integrale bene
delluomo. Va riaffermato il diritto/dovere delluomo, su mandato del
suo Creatore e mai contro lordine naturale da Lui stabilito, di
agire nel creato e sul creato, anche servendosi delle altre
creature, per il raggiungimento del fine ultimo di tutta la
creazione: la gloria di Dio e la realizzazione piena e definitiva
del suo Regno, attraverso la promozione delluomo.
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Luso degli animali per il bene delluomo Interessa considerare
quale sia stata lintenzione del Creatore nel dare lesistenza agli
animali. Essi, proprio in quanto creature, hanno un loro proprio
valore che sicuramente luomo ha il dovere di riconoscere e
rispettare. Tuttavia, Dio li ha posti, insieme alle altre creature
non umane, a servizio delluomo, perch egli possa, anche attraverso
di loro, giungere al suo sviluppo integrale. questo ruolo di
"servizio" reso alluomo si manifesta con modalit differenti, tra
cui lo xenotrapianto. Lo xenotrapianto non in contrasto con lordine
della creazione. Al contrario, essa rappresenta per luomo
unulteriore occasione di responsabilit creativa nel fare un uso
ragionevole del potere che Dio gli ha dato. Luomo si sempre servito
degli animali per i suoi bisogni primari (alimentazione, lavoro,
vestiario, ecc..), in una sorta di "cooperazione" naturale che ha
costantemente segnato le varie tappe del progresso e dello sviluppo
della civilt. Le dimensioni di razionalit e spiritualit pongono
luomo al centro delluniverso, perch ne utilizzi le risorse presenti
(tra cui gli animali), in maniera sapiente e responsabile, alla
ricerca dellautentica promozione di ogni essere.
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La questione delluso degli animali per migliorare la
sopravvivenza o la salute delluomo (modo di concepire la relazione
animale-uomo) Emergono due visioni contrapposte ed estreme. C chi
ritiene che lanimale e luomo abbiano una dignit equivalente, e chi
invece pensa che gli animali siano del tutto in balia dellarbitrio
umano. Nel primo caso, luso degli animali considerato un vero e
proprio specismo o tirannia delluomo sugli animali. Nella seconda
prospettiva, invece, luomo potrebbe utilizzare liberamente gli
animali, in base ai propri desideri e senza particolari limitazioni
etiche. In ogni prospettiva eticamente richiesto che, nellusare gli
animali, luomo osservi alcune condizioni quali: evitare agli
animali stessi sofferenze non necessarie, rispettare i criteri di
vera necessit e ragionevolezza, evitare modificazioni genetiche non
controllabili che possano alterare in modo significativo la
biodiversit e lequilibrio delle specie nel mondo animale.
Dallaltro, la questione della accettabilit del superamento della
barriera tra specie animale e specie uomo. non appare invece
sostanzialmente rilevante la questione dellutilizzazione di
differenti specie animali (ad es. primati non umani o non primati),
pur lasciando aperte le valutazioni sulla diversit di sensibilit
tra animali di specie differenti e sullequilibrio tra le varie
specie e allinterno della stessa specie.
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Xenotrapianto e identit del ricevente Limpianto di un organo
estraneo al corpo originario delluomo ne modifica lidentit? E se s,
fino a che punto sono accettabili i livelli di modificazione
raggiunta? il concetto di "identit personale" ricco di valenze e di
sfumature di significato. Possiamo indicare lidentit personale come
la singolarit e irriducibilit delluomo in rapporto al suo essere
(livello ontologico) e al suo sentirsi (livello psicologico)
persona; esse si esprimono nella dimensione storica della persona
e, in particolare, nella sua struttura comunicativa, sempre mediata
dalla corporeit. lidentit personale costituisce un bene della
persona, una qualit intrinseca al suo stesso essere e, dunque, un
valore morale su cui fondare il diritto/dovere di promuovere e
difendere lintegrit dellidentit personale di ciascuno.
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Limpianto di un organo estraneo al corpo delluomo trova un
limite etico nel grado di modificabilit che esso eventualmente
comportasse per lidentit della persona che lo riceve. Non tutti gli
organi del corpo umano sono in ugual grado espressione della
irripetibile identit della persona: alcuni organi (come le gonadi)
non potranno mai essere lecitamente trapiantati, per le inevitabili
conseguenze oggettive che produrrebbero nel ricevente o nei suoi
discendenti, mentre gli organi considerati come meramente
funzionali e quelli con maggiore valenza personalizzante dovranno
essere valutati, caso per caso, proprio in funzione della carica
simbolica che vengono ad assumere nella singola persona. I criteri
fondamentali di liceit dello xenotrapianto. Prima Pio XII (Discorso
allAssociazione Italiana Donatori di cornea ed ai Clinici Oculisti
e Medici legali, 14 Maggio 1956), e poi Giovanni Paolo II (Discorso
al 18E Congresso Internazionale della Societ dei trapianti, 29
Agosto 2000, n.7), hanno chiaramente affermato la liceit, in linea
di principio, di tale procedura terapeutica, a condizione che
"lorgano trapiantato non incida sullintegrit dellidentit
psicologica o genetica della persona che lo riceve" e "che esista
la provata possibilit biologica di effettuare con successo un tale
trapianto, senza esporre ad eccessivi rischi il ricevente".
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Rischio sanitario Il problema dello stabilire la soglia di
rischio da non superare perch un intervento di trapianto sia
considerato moralmente accettabile. Pi complessa ed incerta risulta
la valutazione dei rischi legati ad un aspetto peculiare degli
xenotrapianti da animale ad uomo: la possibile trasmissione al
ricevente di infezioni (zoonosi). Quando si giunger allapplicazione
clinica dello xenotrapianto, allora sar necessario selezionare con
cura i candidati, in base a criteri chiari e prestabiliti;
effettuare un monitoraggio approfondito e costante del paziente
trapiantato, con la possibilit, qualora se ne presentasse
lindicazione, anche della messa in quarantena del soggetto, a
presidio di una diffusione epidemica di infezione. Una forma di
monitoraggio dovrebbe essere prevista anche per coloro che vivono a
stretto contatto col paziente trapiantato. Durante la fase
sperimentale, un tale paziente dovrebbe accettare di astenersi dal
procreare, per il non escludibile rischio di ricombinazione
genetica che, qualora si verificasse, potrebbe interessare anche le
sue cellule germinali. Sarebbe anche necessario astenersi dai
rapporti sessuali per evitare possibili trasmissioni virali
attraverso questa via. Un importante ruolo, nellapplicazione
clinica dello xenotrapianto, va assegnato anche alla scienza
psicologica, la quale dovr dare prima il suo responso, nei singoli
casi, sulle probabili ripercussioni che il soggetto ricevente
potrebbe subire nella sua psiche (es. modificazione del proprio
"schema corporeo"), circa lintegrazione di un organo a lui
estraneo, e ancor pi quando questo di provenienza animale. In una
eventuale fase post-trapianto, la psicologia dovr anche dare il suo
apporto clinico per sostenere il paziente trapiantato in questo
processo di integrazione.
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"Transgenesi" Per animale transgenico si intende lanimale
modificato mediante lintroduzione nel suo patrimonio genetico di
nuovi geni. Diversamente, viene usato il termine "knock out" per
indicare quegli animali nei quali un dato gene(i) endogeno non
viene pi espresso. In entrambi i casi, gli animali cos trattati
esprimeranno particolari caratteristiche che saranno trasmesse alla
loro progenie. La possibilit di operare tali modificazioni
genetiche, utilizzando anche geni di origine umana, nel rispetto
dellanimale e della biodiversit, moralmente accettabile in vista di
benefici significativi per luomo stesso. Pertanto, pur riconoscendo
che la transgenesi non compromette lidentit genetica complessiva
dellanimale mutato e della sua specie, e riaffermando la
responsabilit delluomo verso il creato, cos come per il
perseguimento di obiettivi di salute attraverso certi interventi di
manipolazione genetica, indichiamo alcune basilari condizioni
etiche da rispettare: 1) va garantita lattenzione al benessere
degli animali geneticamente modificati, in modo da valutare
leffetto dellespressione del transgene, le eventuali modificazioni
degli aspetti anatomici, fisiologici e comportamentali, limitando i
livelli di stress e di dolore, di sofferenza ed angoscia; 2) vanno
considerati gli effetti nella progenie ed eventuali ripercussioni
nei riguardi dellambiente; 3) opportuno che tali animali siano
tenuti sotto stretto controllo e non rilasciati nellambiente; 4)
bisogna minimizzare il pi possibile il numero degli animali
utilizzati nella sperimentazione; 5) il prelievo di organi e/o
tessuti deve avvenire in un unico intervento chirurgico; 6) ogni
protocollo di sperimentazione sullanimale deve essere sottoposto a
valutazione da parte di un comitato etico competente.
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Consenso informato Data la provenienza animale degli organi da
trapiantare, il problema riguarder soltanto il ricevente e,
secondariamente, i suoi congiunti. Al primo dovr essere fornita
ogni indicazione sulla sua patologia e sulla prognosi,
sullintervento di xenotrapianto e la conseguente terapia, sulle
probabilit di successo e sui rischi di rigetto; di zoonosi, cos
come sulle cautele da adottare in caso dinfezione (in particolare
leventuale esigenza di quarantena che comporta la separazione dai
contatti fisici con gli altri, finch sussiste il rischio di
contagio). Il paziente dovr anche essere informato sulla necessit
di sottoporsi a controlli medici per tutta la vita, per un
necessario monitoraggio costante del decorso post-trapianto. Non
dovr mancare uninformazione adeguata su eventuali possibili terapie
alternative allo xenotrapianto. Tale consenso informato da parte
del paziente va inteso come personale. Dalla fase sperimentale,
pertanto, vanno esclusi i minori e quanti non sono in grado di dare
un valido consenso. Tuttavia, se un paziente incapace di esprimere
un valido consenso si trovasse in pericolo di morte imminente e non
precedentemente prevedibile, si potr ricorrere al consenso di un
legale rappresentante (ad es., nellipotesi di effettuare uno
xenotrapianto salva-vita, come "soluzione-ponte", cio transitoria,
su un paziente in coma), purch la prestazione medica da
intraprendere offra una ragionevole speranza di beneficio per il
paziente stesso. Anche i congiunti dovranno essere informati su ci
che potrebbe comportare il trapianto circa i loro contatti col
paziente e sui potenziali rischi di contagio in caso dinsorgenza
delle suddette infezioni; tuttavia, a loro non si potr chiedere un
consenso in senso stretto, rimanendo il paziente il responsabile
ultimo delle scelte sulla propria salute.
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Il trapianto di propri arti rientra nel campo della chirurgia
ricostruttiva. Per esempio, gli arti amputati traumaticamente
spesso possono essere riattaccati se non sono eccessivamente
danneggiati. Oppure, in caso di infortunio possibile sostituire le
dita delle mani con dita dei piedi per ripristinare la funzione di
presa della mano. Questo tipo di intervento pu quindi migliorare
notevolmente la qualit di vita. Il trapianto di arti donati invece
solo agli inizi. Fino ad oggi stato eseguito in casi isolati. Nel
1998, a Lione (Francia) un team internazionale di chirurghi
riuscito a trapiantare la mano di una persona deceduta. Tre anni
dopo ha per dovuto essere rimossa a causa del rigetto cronico (cosa
che ovviamente non accade nel trapianto di arti propri). In seguito
si sono fatti anche tentativi di trapianto delle due mani, compresi
gli avambracci.
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Il trapianto di un arto un intervento molto complesso: oltre a
collegare i vasi sanguigni, i chirurghi devono unire nervi, muscoli
e tendini in modo che l'arto mantenga mobilit e senso del tatto e
della temperatura. Anche la problematica del rigetto
particolarmente spinosa perch l'organo trapiantato costituito da
una grande variet di tessuti (pelle, osso, muscolo, ecc.). Di
fronte a queste difficolt, il trapianto allogenico di arti viene
preso in considerazione solo se il paziente soffre enormemente
della sua menomazione. Anche lo stress psichico del ricevente pu
essere maggiore del previsto, perch l'organo trapiantato non
nascosto all'interno del corpo ma davanti agli occhi in ogni
momento. Inoltre, non essendo il trapianto di un arto un intervento
che salva la vita, si pone un dilemma etico generale. Considerati i
rischi elevati, dunque legittimo interrogarsi sulla giustificazione
di questo genere di trapianto.
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Legge 1 aprile 1999, n. 91 "Disposizioni in materia di prelievi
e di trapianti di organi e di tessuti" pubblicata nella Gazzetta
Ufficiale n. 87 del 15 aprile 1999 Art.1, comma 2: Le attivit di
trapianto di organi e di tessuti ed il coordinamento delle stesse
costituiscono obiettivi del Servizio sanitario nazionale. Il
procedimento per l'esecuzione dei trapianti disciplinato secondo
modalit tali da assicurare il rispetto dei criteri di trasparenza e
di pari opportunit tra i cittadini, prevedendo criteri di accesso
alle liste di attesa determinati da parametri clinici ed
immunologici. Art. 3,comma 2: All'inizio del periodo di
osservazione ai fini dell'accertamento di morte ai sensi della
legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della
sanit 22 agosto 1994, n. 582, i medici delle strutture di cui
all'articolo 13 forniscono informazioni sulle opportunit
terapeutiche per le persone in attesa di trapianto nonch sulla
natura e sulle circostanze del prelievo al coniuge non separato o
al convivente more uxorio o, in mancanza, ai figli maggiori di et
o, in mancanza di questi ultimi, ai genitori ovvero al
rappresentante legale.
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Art. 3, comma 3: vietato il prelievo delle gonadi e
dell'encefalo. Art. 3, comma 4: La manipolazione genetica degli
embrioni vietata anche ai fini del trapianto di organo. Art. 4:
(1)[]i cittadini sono tenuti a dichiarare la propria libera volont
in ordine alla donazione di organi e di tessuti del proprio corpo
successivamente alla morte, e sono informati che la mancata
dichiarazione di volont considerata quale assenso alla donazione,
secondo quanto stabilito dai commi 4 e 5 del presente articolo.
(2)I soggetti cui non sia stata notificata la richiesta di
manifestazione della propria volont in ordine alla donazione di
organi e di tessuti, [] sono considerati non donatori. (3)Per i
minori di et la dichiarazione di volont in ordine alla donazione
manifestata dai genitori esercenti la potest. In caso di non
accordo tra i due genitori non possibile procedere alla
manifestazione di disponibilit alla donazione. Non consentita la
manifestazione di volont in ordine alla donazione di organi per i
nascituri, per i soggetti non aventi la capacit di agire nonch per
i minori affidati o ricoverati presso istituti di assistenza
pubblici o privati. Art. 6: I prelievi di organi e di tessuti
disciplinati dalla presente legge sono effettuati esclusivamente a
scopo di trapianto terapeutico. Art. 8, comma 1: istituito presso
l'Istituto superiore di sanit il Centro nazionale per i trapianti,
[]
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Art. 15: (1) Le regioni, sentito il centro regionale o
interregionale, individuano le strutture sanitarie pubbliche aventi
il compito di conservare e distribuire i tessuti prelevati,
certificandone la idoneit e la sicurezza. (2) Le strutture di cui
al comma 1 sono tenute a registrare i movimenti in entrata ed in
uscita dei tessuti prelevati, inclusa l'importazione, secondo le
modalit definite dalle regioni. Art. 18. (1) I medici che
effettuano i prelievi e i medici che effettuano i trapianti devono
essere diversi da quelli che accertano la morte. (2) Il personale
sanitario ed amministrativo impegnato nelle attivit di prelievo e
di trapianto tenuto a garantire l'anonimato dei dati relativi al
donatore ed al ricevente. Art. 19: (2) vietata l'esportazione di
organi e tessuti verso gli Stati che ne fanno libero commercio. (4)
vietata l'importazione di tessuti e di organi a scopo di trapianto
da Stati la cui legislazione prevede la possibilit di prelievo e
relativa vendita di organi provenienti da cadaveri di cittadini
condannati a morte. Art. 22, comma 3: Chiunque procura per scopo di
lucro un organo o un tessuto prelevato da soggetto di cui sia stata
accertata la morte [] ovvero ne fa comunque commercio, punito con
la reclusione da due a cinque anni e con la multa da lire 20
milioni a lire 300 milioni. Se il fatto commesso da persona che
esercita una professione sanitaria, alla condanna consegue
l'interdizione perpetua dall'esercizio della professione.
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Un primo accento da porre sul fatto che ogni intervento di
trapianto d'organo, come gi in altra occasione ho avuto modo di
sottolineare, ha generalmente all'origine una decisione di grande
valore etico: "la decisione di offrire, senza ricompensa, una parte
del proprio corpo, per la salute ed il benessere di un'altra
persona" (Insegnamenti di Giovanni Paolo II: XIV/1, 1991, p. 1711).
Proprio in questo risiede la nobilt del gesto, che si configura
come un autentico atto d'amore. Non si dona semplicemente qualcosa
di proprio, si dona qualcosa di s, dal momento che "in forza della
sua unione sostanziale con un'anima spirituale, il corpo umano non
pu essere considerato solo come un complesso di tessuti, organi e
funzioni..., ma parte costitutiva della persona, che attraverso di
esso si manifesta e si esprime
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Il riconoscimento della dignit singolare della persona umana ha
un'ulteriore conseguenza di fondo: gli organi vitali singoli non
possono essere prelevati che ex cadavere, cio dal corpo di un
individuo certamente morto. Questa esigenza di immediata evidenza,
giacch comportarsi altrimenti significherebbe causare
intenzionalmente la morte del donatore prelevando i suoi organi.
Nasce da qui una delle questioni che pi ricorrono nei dibattiti
bioetici attuali e, spesso, anche nei dubbi della gente comune. Si
tratta del problema dell'accertamento della morte. Quando una
persona da considerare certamente morta? Nel concludere questo
incontro, esprimo l'auspicio che la ricerca scientifico-tecnologica
nel settore dei trapianti, grazie all'opera di tante generose e
qualificate persone, progredisca ulteriormente, estendendosi anche
alla sperimentazione di nuove terapie alternative al trapianto
d'organi, come sembrano promettere alcuni recenti ritrovati
protesici. Occorrer comunque evitare sempre quei sentieri che non
rispettano la dignit ed il valore della persona [].