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Prevenzione, screening, diagnosi, stadiazione, fattori prognostici, marcatori tumorali
Prevenzione, screening,diagnosi, stadiazione, fattori
prognostici, marcatori tumorali
La prevenzione
• Prevenzione primaria
• Prevenzione secondaria (diagnosi precoce)
• Prevenzione terziaria (follow up)
• Dietary intervention
• Physical activity
• Tobacco
• Environment
PRIMARY PREVENTION
CSPO - Florence
La prevenzione secondaria
• Diagnosi precoce– Sintomi– segni
Screening
Scopo dello screening
Ridurre la mortalità per un determinato tumore
• diagnosi delle lesioni precancerose
• diagnosi precoce del tumore
Caratteristiche del test di screening
Deve essere capace di individuare la presenza del tumore (per arrivare alla diagnosi, sarà seguito da ulteriori accertamenti diagnostici)
La diagnosi precoce deve corrispondere ad una riduzione della mortalità
Accurato (sensibile, specifico)
Di basso costo
Semplice
Applicabile ad una vasta popolazione
Il test di screening ideale
deve essere:
Esempio:• test con il 90% di sensibilità ed il 90% di specificità• popolazione = 10.000• numero di tumori = 30
Vengono identificati 27 tumori
1000 persone sane vengono indicate come possibilmente affette da tumore
Caratteristiche del test di screening
Screening accettati
• Pap-test
• Mammografia
• Sangue occulto fecale
Carcinoma della cervice uterina
In Italia ogni anno circa 3700 nuovi casi e 1800 morti
Sopravvive a 5 anni l’88% delle donne con diagnosi precoce (malattia localizzata)
Sopravvive a 5 anni il 13% delle donne con diagnosi clinica (malattia avanzata)
PAP test:che cosa è?
Si esegue sul collo dell’utero (giunzione squamocolonnare e canale cervicale) ottenendo alcune cellule che vengono ‘strisciate’ su vetrino, fissate e colorate
Permette di esaminare modificazioni delle cellule, sia di tipo infiammatorio che precanceroso che tumorale
Chi e quando deve eseguire il PAP test?
Tutte le donne in età superiore ai 18 anni e sessualmente attive
Una volta all’anno
Più raramente (a giudizio del medico!) dopo tre o più test consecutivi che siano risultati negativi
Anche in età avanzata
PAP test
Semplice, economico, applicabile ad una vasta popolazione
Ha ridotto la mortalità per carcinoma della cervice uterina dell’80%
Il 10-20% dei test possono risultare erroneamente negativi
PAP testPrevenzione e diagnosi precoce del cancro della cervice uterina (collo dell’utero)
Disponibile dal 1930
‘..se tutte le donne praticassero annualmente il PAP test e lo striscio fosse correttamente eseguito, quasi più nessuna donna sarebbe affetta da cancro della cervice…’ (J.C. Rubin 1999)
Sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosiTumori del collo uterino
0 10 20 30 40 50 60 70 80
TO
FI
RG
PR
GE
VA
romagna
LT
MO
Carcinoma della mammella
E’ la principale causa di morte per tumore nella donna
In Italia ogni anno circa 30.000 nuovi casi ed 11.000 morti
Il rischio di ammalare aumenta con l’età
Carcinoma della mammella
Sopravvive a 5 anni il 90 % delle donne con diagnosi precoce
Sopravvive a 5 anni il 40 % delle donne con malattia localmente avanzata
Mammografia
Diagnosi precoce del cancro della mammella
Riduce del 30% la mortalità nelle donne di età superiore ai 50 anni (circa 1.000 vite salvate ogni anno in Italia)
Minor beneficio nelle giovani
Mammografia
Il 20-30% delle lesioni sospette risulta cancro
Il 10-25% (in relazione all’età) dei tumori non viene rilevato
E’ possibile migliorare i risultati?
Mammografia
• Miglioramento qualitativo delle immagini
• Esperienza del radiologo
• Ridurre gli intervalli ad un anno
• Associare l’esame obiettivo di un medico esperto
L’autopalpazione ?
Autopalpazione del seno
E’ un valido strumento di supporto che non sostituisce la mammografia o la visita del medico
Con l’autopalpazione aumenta il numero dei casi diagnosticati precocemente
Chi e quando deve fare la mammografia?
Raccomandazioni del National Cancer Institute:
• dopo i 40 anni mammografia ogni 1-2 anni
• anticipo solo in caso di rischio aumentato
Cancro del colon e del retto
E’ il terzo tumore più diffuso al mondo e rappresenta la seconda causa di morte per tumore
In Italia ogni anno circa 36.000 nuovi casi e 9.000 morti
Cancro del colon e del retto
I due terzi dei pazienti si presentano con malattia localmente avanzata
Sopravvive a 5 anni l’80-90% dei pazienti con malattia localizzata
Sopravvive a 5 anni il 50% dei pazienti con malattia localmente avanzata
Cancro del colon e del retto
Ricerca del sangue occulto nelle feci
•semplice
•di facile esecuzione
•di basso costo
MA• poco sensibile• poco specifico
Cancro del colon e del retto
Colonscopia
•indaginosa, invasiva
•complessa, richiede preparazione
•costosa
MA• sensibile• specifica
Sangue occulto nelle feci
Su 1.000 persone oltre i 50 anni
• circa il 3% risultano positive (30 persone)
• circa due persone hanno il tumore
• altre 10 persone hanno ‘polipi’
E’ possibile migliorare i risultati ?
Chi e quando deve fare il test?
Ricerca del sangue occulto
annuale dopo i 50 anni (pareri non concordi)
Colonscopia
dopo i 50 anni ogni 3-5 anni (pareri non concordi)
Soggetti a rischio !
Altri ‘possibili’ test di screening
PSA
CA 125
Rx torace
esame dell’escreato
gastroscopia
TAC e altre indagini sofisticate
‘checkup’ ?!
Non trascurare sintomi di nuova comparsa!
Gestione del paziente affetto da neoplasia
Gestione del paziente affetto da neoplasia
Diagnosi di Diagnosi di cancrocancro
Stadiazione Stadiazione (localizzato-(localizzato-metastatico)metastatico)
Valutazione Valutazione dell’estensione dell’estensione della malattiadella malattia
BiopsiaBiopsia
Decisione Decisione terapeuticaterapeutica
La diagnosi in oncologia
• E’ solo istologica
• Esame fisico, strumentale e di laboratorio
Gestione del paziente affetto da neoplasia
Gestione del paziente affetto da neoplasia
Diagnosi di Diagnosi di cancrocancro
Stadiazione Stadiazione (localizzato-(localizzato-metastatico)metastatico)
Valutazione Valutazione dell’estensione dell’estensione della malattiadella malattia
BiopsiaBiopsia
Decisione Decisione terapeuticaterapeutica
Stadiazione
• Definizione della estensione della malattia
• Stadiazione clinica– Tumore primitivo– Metastasi
• Linfonodali• A distanza
• Stadiazione patologica (TNM)– T tumore– N limfonodi– M metastasi
TTumorumor
NNodesodes
MMetastasisetastasis
Good Good BadBad
PrognosisPrognosis
TNM
• Tis; 1,2,3,4 dimensione; infiltrazione
• N0; N1-3 regionali
• M0; M1
Stadiazione
• Tumore della mammella
• Tumore del colon
TUMOR EXTENT/STAGINGTUMOR EXTENT/STAGING
Localized diseaseLocalized disease= limited stage= limited stage
ChemotherapyChemotherapyRadiotherapyRadiotherapy
SurgerySurgeryImmunotherapyImmunotherapy
HormonotherapyHormonotherapyPalliative carePalliative care
Tumor extent/StagingTumor extent/Staging
Metastatic diseaseMetastatic disease
ExtentExtentResectableResectable
tumortumorNonresectableNonresectable
tumortumor
OperableOperablepatientpatient
InoperableInoperablepatientpatient
SurgerySurgery++ Radiation therapy Radiation therapy++ Chemotherapy Chemotherapy++ Hormono-Immunotherapy Hormono-Immunotherapy
Radiation therapyRadiation therapyChemotherapyChemotherapyHormonotherapyHormonotherapyImmunotherapyImmunotherapy
and/orand/or
Fattori prognostici
• Fattore in grado di predire la storia naturale della malattia– Le caratteristiche del tumore
• Lo stadio
• Le caratteristiche biologiche
– Le caratteristiche del paziente • (eta’, peso, condizioni generali)
Fattori predittivi
• Fattore in grado di predire la risposta al trattamento– Fattori legati al paziente
• Performance status
• polimorfismi
– Fattori legati al tumore• biologia
Prognostic and predictive factors in cancer
PROGNOSTIC PREDICTIVE
Survival Response
I marcatori tumorali
I marcatori tumorali sono “sostanze” prodotte dalle cellule tumorali e che correlano ..
Caratteristiche del marcatore tumorale ‘ideale’
• di facile determinazione, affidabile e di basso costo; determinato mediante un test di alta sensibilità e specificità analitica;
• il livello di marcatore riflette la massa tumorale con elevata sensibilità diagnostica (pochi falsi negativi) ed elevata specificità diagnostica (pochi falsi positivi);
• i risultati del test hanno rilevanza clinica ed influenzano la prognosi
AACC 2001
Esempi di marcatori tumoraliEsempi di marcatori tumorali
ProstateProstatecancercancer
PSAPSAEAPEAP
TesticularTesticularcancercancer
AFP, AFP, hCGhCG
PancreaticPancreaticcancercancer
CA 19-9CA 19-9
BreastBreastcancercancer
CA 15-3CA 15-3
OvarianOvariancancercancer
CA 125CA 125
Tretter C. Current Cancer Therapeutics. 1998;224-237.Rosenbaum EH. Everyone’s Guide to Cancer Therapy, 3rd ed. 1997;616-622.
Haskell CM. Cancer Treatment, 4th ed. 1995;322-337.Berek JS. Cancer Treatment, 4th ed. 1995;628-634.
Screening
Diagnosi tumore primitivo
FFollow up
Monitoraggio terapia
Potenziale impiego clinico dei marcatori tumorali
I marcatori non possono e non devono essere I marcatori non possono e non devono essere usati per lusati per l’’identificazione di un tumore in una identificazione di un tumore in una popolazione asintomatica non selezionatapopolazione asintomatica non selezionata
Per le caratteristiche di sensibilità e specificità Per le caratteristiche di sensibilità e specificità elevato numero di elevato numero di falsi negativi (pazienti con (pazienti con tumore non identificati), ma soprattutto di tumore non identificati), ma soprattutto di falsi positivi (pazienti senza tumore con marcatore (pazienti senza tumore con marcatore positivo)positivo)
Eccetto:Eccetto: Popolazioni selezionate con maggior rischio di tumore (CT nei consanguinei di
pazienti con Ca midollare della tiroide; AFP nell'epatopatia cronica evolutiva; PSA nei
maschi adulti dopo i 60 anni)
Screening
Diagnosi tumore primitivo
Le caratteristiche di sensibilità e Le caratteristiche di sensibilità e specificità non assolute dei marcatori ne specificità non assolute dei marcatori ne limitano l'utilità nellalimitano l'utilità nella DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra tumore e tra tumore e malattia benignamalattia benigna
Per i marcatori ad elevata specificità tissutale Per i marcatori ad elevata specificità tissutale (come il PSA) è possibile la diagnosi (come il PSA) è possibile la diagnosi differenziale tra ipertrofia prostatica (BPI) e differenziale tra ipertrofia prostatica (BPI) e carcinoma della prostatacarcinoma della prostata
Suggerire l'eventuale presenza di malattia Suggerire l'eventuale presenza di malattia residua dopo una terapia ritenuta radicaleresidua dopo una terapia ritenuta radicale (persistenza di livelli elevati)
Monitoraggio nella malattia Monitoraggio nella malattia disseminatadisseminataDefinizione di protocolli di utilizzo e di criteri decisionali
Monitoraggio terapia
Monitoraggio a breve e lungo termine della Monitoraggio a breve e lungo termine della terapia primariaterapia primaria/ Presenza di malattia occulta, residua o disseminata-Restaging-Terapia adiuvante-Periodicità del follow-up/ Ripresa della malattia-Trattamento precoce della ripresa
Suggerire precocemente la comparsa della Suggerire precocemente la comparsa della recidivarecidiva (incrementi dei livelli in pazienti asintomatici)
Follow up
• Monitoraggio seriato dei marcatori più comunemente associati con quella determinata neoplasia
Per lPer l’’aspecificità diaspecificità di questi dosaggi
Per le difficoltà analitiche e Per le difficoltà analitiche e metodologiche (grande disomogeneità metodologiche (grande disomogeneità di risultati tra metodo e metodo e di risultati tra metodo e metodo e quindi tra un laboratorio e lquindi tra un laboratorio e l’’altro)altro)
Una delle difficoltà maggiori dellUna delle difficoltà maggiori dell’’impiego impiego clinico dei marcatori tumorali si incontra clinico dei marcatori tumorali si incontra nella definizione dei nella definizione dei ““valori normalivalori normali””
Si era pensato di parlare di “Valore di cut-off”
(o Valore di Soglia Superiore)
LLIVELLI IVELLI DDECISIONALIECISIONALI
NNORMALITORMALITAA ’’E ’ il classico valore soglia, calcolato sulla base della
distribuzione dei valori di un dato marcatore in soggetti saniAALLARMELLARME
Livello più elevato del livello di normalità (privilegia la specificità sulla sensibilità. Valori superiori a questo livello dovrebbero indicare con molta probabilità la presenza di una condizione patologica, benigna o maligna
PPATOLOGIAATOLOGIALivello ancora più elevato per escludere i falsi positivi (massima specificità, minima sensibilità. Valori superiori a questo livello indicano con buona probabilità la presenza di un tumore
Livello Normalità
Livello Allarme
Livello Patologia
CEA (ng/mL)
3
10
20
AFP (ng/mL)
6
50
100
CA19-9 (U/mL)
37
65
90
CA125 (U/mL)
34
80
100
CA15-3 (U/mL)
30
40
50
CA72-4 (U/mL)
4
6
8
PSA (ng/mL)
4
8
12
Più che in riferimento ad un valore di cut-off Più che in riferimento ad un valore di cut-off o ad una zona grigia un corretto uso dei o ad una zona grigia un corretto uso dei marcatori tumorali ne presupponemarcatori tumorali ne presuppone una Interpretazione “Cinetica”
Valutazione nel tempo della loro Valutazione nel tempo della loro concentrazione e studio del loro concentrazione e studio del loro andamento rispetto al loro specifico andamento rispetto al loro specifico valore basale (pre-intervento) per quel valore basale (pre-intervento) per quel determinato pazientedeterminato paziente
Ogni paziente dovrebbe essere inteso Ogni paziente dovrebbe essere inteso comecome “Controllo di se stesso”
La disponibilità di più referti successivi La disponibilità di più referti successivi consente di superare il problema della consente di superare il problema della scelta del valore soglia. scelta del valore soglia.
La valutazione clinica viene posta sula base La valutazione clinica viene posta sula base delle variazioni nel tempo dei livelli dei delle variazioni nel tempo dei livelli dei marcatorimarcatori
E ’ possibile avere indicazioni precise sulla malattia residua
Nella valutazione dellNella valutazione dell’’eventuale malattia eventuale malattia residua, dopo l'intervento chirurgico residua, dopo l'intervento chirurgico bisogna distinguere i marcatori di cui si bisogna distinguere i marcatori di cui si conosce l'emivita metabolica da quelli per i conosce l'emivita metabolica da quelli per i quali questo dato è sconosciuto o dubbioquali questo dato è sconosciuto o dubbio
L'indicazione è approssimativa e la determinazione del marcatore dovrebbe comunque essere eseguita circa un mese dopo l'intervento
Durante il Durante il follow-up, l'interpretazione dei l'interpretazione dei livelli circolanti dei marcatori può essere livelli circolanti dei marcatori può essere ottimizzata utilizzando diversi criteri ottimizzata utilizzando diversi criteri decisionalidecisionali
Numero di Incrementi (o decrementi) Numero di Incrementi (o decrementi) successivi:successivi: sono considerati clinicamente orientativi almeno 3 incrementi o decrementi consecutivi entro 1-3 mesi
Percentuale di Incremento:Percentuale di Incremento: una variazione entro 1-3 mesi superiore al 50% del valore basale, in assenza di cause non tumorali di innalzamento del marcatore, può essere considerata indicativa
Analisi statistica della curva di Analisi statistica della curva di incrementoincremento
TEMPO TEMPO DI DIMEZZAMENTODI DIMEZZAMENTO
Problematiche:• rialzi dovuti a eventi clinici non legati
alla patologia oncologica• falsi risultati per problemi analitici
DOSAGGIO DEI MARCATORI TUMORALI MUCINICI
Interpretazione dei risultati
IINCREMENTI non NCREMENTI non SSPECIFICIPECIFICI
Cause Cliniche
Eventi fisiologici e abitudini voluttuarie
Patologie non tumorali
Procedure diagnostico-terapeutiche
GravidanzaGravidanza AFP, HCG, AFP, HCG, CA125CA125
Ciclo MestrualeCiclo Mestruale CA125CA125
FumoFumo CEA, TPA, TGCEA, TPA, TG
AlcoolAlcool CEA, TPACEA, TPA
EPATOPATIA CRONICA: TPA, CEA, CA50, EPATOPATIA CRONICA: TPA, CEA, CA50, CA125, CA125, CA19-9, CA15-3, FerritinaCA19-9, CA15-3, Ferritina
VERSAMENTO PLEURICO: VERSAMENTO PLEURICO: CA125CA125
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA: CEA, BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA: CEA, TPATPA
PANCREATITE: CA19-9, CA50, CA125PANCREATITE: CA19-9, CA50, CA125
NEFROPATIA CRONICA: CEA, TPANEFROPATIA CRONICA: CEA, TPA
ENDOMETRIOSI: ENDOMETRIOSI: CA125CA125
TIREOPATIE: TGTIREOPATIE: TG
IPERTROFIA PROSTATICA: PSA, IPERTROFIA PROSTATICA: PSA, PAPPAP
ITTERO: CEA, TPA, CA19-9, ITTERO: CEA, TPA, CA19-9, CA50,FerritinaCA50,Ferritina
DDIAGNOSTICHEIAGNOSTICHEEsplorazioneEsplorazione rettale, Biopsia prostatica: PSA, rettale, Biopsia prostatica: PSA, PAPPAPBroncoscopia: TPABroncoscopia: TPA
AgoAgo aspirato: TGaspirato: TG
CCHIRURGIAHIRURGIAProcessi di riparazione: TPA, CA125Processi di riparazione: TPA, CA125
RRADIOTERAPIAADIOTERAPIA
Ca Cervico-cefalici: TPACa Cervico-cefalici: TPA
Ca Mammella: CA15-3Ca Mammella: CA15-3
CCHEMIOTERAPIAHEMIOTERAPIA
Ca Metastatici Mammella: CA15-3, CEACa Metastatici Mammella: CA15-3, CEA
