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Universit degli studi di CagliariFacolt di Medicina e Chirurgia Chirurgia Generale A

Ernie del DiaframmaLezioni Chirurgia Generale I

Ernie del DiaframmaDefinizioneMigrazione stabile nella cavit toracica di visceri addominali attraverso una lacuna muscolare fisiologica o patologica (congenita o acquisita) del diaframma Unidirezionalit: data dal gradiente pressorio tra quello positivo in addome e negativo in torace Levento opposto, ovvero il passaggio di visceri toracici in addome, risulta assolutamente eccezionale

Ernie del DiaframmaClassificazioneDi Bochdalek

CongeniteDi Morgagni-LarreyDa Scivolamento

Spontanee dello Jatus esofageo

Da Rotolamento (Paraesefagee) Da Brachiesofago

AcquisiteTraumatiche Eventrazio e Relaxazio

ERNIE DIAFRAMMATICHEEmbriologiaIl diaframma deriva dalla fusione di -Septum trasversum anteriore -Mesenterium dorsalis posteriore dividono la cavit celomatica in una porzione superiore e una inferiore comunicanti ai lati attraverso i canali pleuro-peritoneali che verranno poi chiusi da: -membrane pleuro-peritoneali -Pilastri di Uskow Lo sviluppo del diaframma completo

Anatomia del DiaframmaSepimento muscolo-aponeurotico a forma di cupola che separa il torace dalladdome.

Centro frenicoRobusta lamina aponeurotica impari a forma di trifoglio

Anatomia del DiaframmaFasci muscolariPilastro Mediale Destro II-III-IV vertebra lombare Sinistro II-III vertebra lombare Corpo della III vertebra lombare Arcate lombo costali

Fasci Lombari

Pilastro intermedio Pilastro Laterale

Fasci Costali

Facce mediali e margini superiori ultime 6 coste

Fasci Sternali

Faccia posteriore processo xifoideo dello sterno

Anatomia del DiaframmaPrincipali Orifizi Diaframmatici Jato esofageo Jato aortico Orifizio della vena cava inferiore

Jato esofageo: Esofago e Nervi Vaghi

Jato aortico: Aorta, Dotto Toracico, Radice mediale Vena Azigos

ERNIE DIAFRAMMATICHEAnatomiaTriangolo di Bochdalek: tra porzione lombare e costale, dove la pleura e peritoneo sono in contatto, ma i mm lombari chiudono questa zona di debolezza Traingolo di Morgagni-Larrey tra porzione costale e sternale, decorrono i vasi epigastrici superiori e rappresenta una reale zona di debolezza

Anatomia del Diaframma

Anatomia del DiaframmaVascolarizzazione Rami frenici dellaorta, delle arterie mammarie interne e delle intercostali inferiori Innervazione Fibre Motorie: Nervi Frenici che originano dal plesso cervicale (C3-C5) Fibre Sensitive: Nervi frenici, ultimi 6 nervi intercostali. Funzione Principale mm della ventilazione, gli spetta il 75% dellintero meccanismo ventilatorio. Quando le fibre muscolari si contraggono il centro frenico si abbassa, aumentando il volume del torace e diminuendo la pressione, con conseguente passaggio di aria dallambiente esterno a pressione pi alta ai polmoni a pressione pi bassa

Anatomia e Fisiologia dello iato esofageoAPPARATO ANTIREFLUSSOEsistono strutture anatomiche di fissazione e contenzione che contribuiscono a mantenere la posizione anatomica del LES e lo supportano nella prevenzione del reflusso La prevenzione del reflusso gastroesofageo resa difficoltosa dalla posizione del LES posto tra laddome ad alta pressione e il torace a bassa pressione Le funzioni del GIUNTO GASTROESOFAGEO sec. Belsey: -Consentire agevole passaggio del bolo -Impedire il reflusso -Permettere leruttazione -Premettere il vomito

Anatomia e Fisiologia dello iato esofageo





Classificazione Eziopatogenetica Congenite: malformazione del diaframma presente alla nascita. Embrionarie: prima del III mese iu, i viscerinon sono rivestiti dalla sierosa e non c sacco erniario

ERNIE DIAFRAMMATICHE

Fetali:

dopo il III mese iu, i visceri hanno il rivestimento sieroso e c il sacco erniario

Acquisite (predisposizione anatomica, pressione

ERNIE DIAFRAMMATICHEClassificazione topografica-Ernie dello iato esofageo (congenita oacquisita):da scivolamento (giunto gastroesofageo sopra il diaframma) da rotazione (GGE sotto il diframma) miste (da scivolamento e rotazione) da brachiesofago (congenito o acquisito)

-Ernie postero-laterali di Bochdalek (congenita) -Ernie retrosternali di Morgagni-Larrey (congenita)

Ernie del DiaframmaCongenite Sono dovute alla persistenza di lacune diaframmatiche presenti nellembrione o nel feto, per mancata fusione dei diversi abbozzi del diaframma stesso Possono presentare un sacco peritoneale o pleurico, oppure essere senza saccoQuelle senza sacco sono dovute ad un difetto di sviluppo avvenuto pi precocemente durante la vita embrionaria (entro le prime 8 settimane)

Ernie del DiaframmaCongenite Lacune diaframmatiche

Ernie del DiaframmaCongenite

Ernia di Bochdalek (o postero-laterale)

E dovuta alla persistenza del canale pleuro-peritoneale per mancato sviluppo dei pilastri di Uskow o per la difettosa fusione di essi con gli altri abbozziSi localizza tra i fasci lombari e i fasci costali del diaframma Situata quasi sempre a sinistra, in quanto a destra presente la cupola epatica che occlude la porta erniaria Sono per lo pi senza sacco e si associano frequentemente a una malrotazione intestinale



Lacuna diaframmatica



ClinicaLa storia clinica di questo tipo di ernia strettamente legata alle dimensioni della breccia diaframmatica e al momento in cui avviene il passaggio dei visceri addominali in torace Neonatale Infantile Giovane-adulto



Forma neonataleVaria da forme incompatibili con la vita a rare forme che si manifestano in et adulta



Neonatale

Clinica

Costituisce quasi sempre unurgenza chirurgicaSolitamente sono risaliti in cavit toracica la maggior parte delle anse intestinali, parte dello stomaco e la milza con grave compromissione del respiro e del circolo. Pu essere presente lo strozzamento di unansa intestinale

La riparazione chirurgica deve essere effettuata nelle prime ore di vita



Clinica

Neonatale Neonato con disturbi respiratori Assenza del murmure respiratorio allemitorace sinistro, con presenza di borborigmi intestinali Addome appiattito o incavato



Infantile

Clinica

Alla nascita i visceri addominali non sono ancora erniati in torace, ma vi risalgono gradualmente col passare del tempoIn questi casi lernia pu essere rivelata per linsorgenza di dispnea in seguito a sforzi fisici moderati, o per il ripetersi di affezioni di tipo bronco-pneumonico

Giovane-Adulto Nel caso di risalita in torace di una modesta quantit di visceri la malformazione pu rimanere sconosciuta fino allet adulta, quando pu essere rivelata da un esame Rx-Torace o da turbe dellalvo



Diagnosi Clinica Rx Torace Rx Digerente Clisma opaco Ecografia Tac



Rx-DigerenteEseguito in decubito laterale sn. Presenza di livello idroaereo nellemitorace sn



Tc (Ricostruzione)Mostra la presenza dello stomaco e della flessura colica sinistra in torace. Compressione del polmone omolaterale. Deviazione dellasse tracheale con dislocazione del mediastino


Ernia di Morgagni-Larrey

Si forma per la persistenza di una lacuna anteriore, dovuta alla mancata saldatura dei fasci sternali e dei fasci costali del diaframmaLacuna di Morgagni: Paramediana, Compresa tra i fasci costali e quelli sternali Lacuna di Larrey: Mediana, Compresa tra i fasci sternali

Lerniazione dei visceri addominali avviene nel 90% dei casi attraverso la lacuna destra, in quanto a sinistra presente il sacco pericardico



Di regola lernia di Morgagni-Larrey provvista di sacco peritoneale Solitamente nel sacco erniario sono presenti il tessuto adiposo pre-peritoneale e il peritoneo parietaleIn oltre la met dei casi si pu ritrovare nel sacco erniario il grande omento che trascina con se il colon trasverso Nel caso di porte erniarie molto voluminose, oltre al colon, per mezzo del legamento gastro-colico viene trascinata nel sacco anche la grande curvatura dello stomaco



Clinica

In quasi il 50% dei casi sono asintomatiche e rappresentano un reperto occasionale di un esame radiologico in et adulta Quando la sintomatologia presente pu essere caratterizzata da :Dolore Disturbi digestivi Disturbi respiratori Nausea, Vomito, Crisi subocclusive o pi raramente segni di occlusione intestinale Tosse, Dispnea, Dolore alle basi polmonari



Diagnosi

Clinica Rx Torace Rx Digerente Clisma opaco Ecografia Tac

Ernie del DiaframmaAcquisite SpontaneeSono dovute alla dislocazione in torace di visceri addominali, attraverso fori o passaggi normalmente presenti nel diaframmaIato aortico Forame della Vena Cava Inferiore Tipo I Iato esofageo Ernie iatalida Brachiesofago

Ernie eccezionali

Tipo II da Rotolamento(Paraesofagea)

Tipo III da Scivolamento

Ernie del DiaframmaErnie iatali sec Akerlund

Ernie del DiaframmaErnie iatali sec. Skinner

Il brachiesofago viene considerato a parte come complicanza tardiva di una esofagite da reflusso

Ernie del DiaframmaErnie iatali Sono le ernie diaframmatiche pi comuniRappresentano il 95% delle ernie diaframmatiche delladulto e circa il 60% delle ernie diaframmatiche del bambino

Maggiore incidenza VI-VII decade Maggiore frequenza nel sesso femminile (rapporto M/F=1/2)

Ernie del DiaframmaErnie iatali

da Brachiesofago ( Tipo I )Risalita in torace di una parte di stomaco conseguente al fatto che lesofago termina al di sopra dello jatus esofageo del diaframma Ernie rarissimeBrachiesofago CongenitoConseguenza di unesofagite con ulcerazioni e processo cicatriziale retraente

Brachiesofago Acquisito

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Brachiesofago ( Tipo I )

Clinica

Dolore urente retrosternale Rigurgito Disfagia


da Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II )Questo tipo di ernia si forma per la risalita nel mediastino del fondo gastrico accompagnato da un sacco ben definito formato dal peritoneo sottodiaframmatico Il cardias ha sede sottodiaframmaticaLa porta erniaria pu essere nello jatus (sulla sinistra dellesofago), o appena al di fuori di esso, separata dallesofago da fibre connettivali o muscolari Costituiscono il 5% delle ernie dello iatus

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II )

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Dolore

Clinica

In sede epigastrica o retrosternale, legato allassunzione del cibo, talvolta in forma pseudoanginosa Alterazioni distrofiche con compromissione della produzione del fattore intrinseco Microemorragie

Anemia

Ernie molto voluminose possono determinare alterazioni a carico dellapparato respiratorio o cardiocircolatorio

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) ComplicazioniUlcera peptica Volvolo Gastrico Strozzamento Rottura dello stomaco (rara)Dolore, vomito, contrattura di difesa Mediastinite Per ristagno di succo gastrico nella porzione di stomaco erniata

Clinica

Poich la giunzione gastro-esofagea rimane in sede sottodiaframmatica manca il reflusso e quindi non vi esofagite


Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II )

Diagnosi

Clinica Rx Torace Rx Digerente EGDS

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Rx-Torace

Diagnosi

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Rx-Torace

Diagnosi

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Rx-ToraceDiverticolo nel III distale dellesofago toracico.

Diagnosi

Voluminosa ernia iatale con risalita subtotale dello stomaco in cavit toracica


Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) EGDS Utile per confermare la posizione sottodiaframmatica della giunzione esofago-gastrica Valutare la presenza di unulcera nella parete della porzione di stomaco erniata

Diagnosi

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Rotolamento o Paraesofagee ( Tipo II ) Chirurgica Queste ernie devono essere operate per la minaccia di gravi complicanze (emorragie, volvolo, strozzamento) Riduzione dei visceri erniati, sutura della breccia diaframmatica

Terapia


da Scivolamento ( Tipo III )Questo tipo di ernia si produce per la risalita verso lalto dello stomaco attraverso lanello jatale fino a che il cardias viene a trovarsi al di sopra dello jatus esofageo

Forma pi comune di ernia jatale (95%)Maggiore frequenza nel sesso femminile e tra i 40 e i 60 anniDifficile stabilirne la reale incidenza in quanto in molti casi sono asintomatiche e osservati solo in corso di esami radiografici o endoscopici eseguiti per altre affezioni

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III )


Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Appiattimento del diaframma

PatogenesiCifosi senile Enfisema polmonare Obesit Scoliosi

Aumento della pressione addominale

Stipsi cronica Gravidanza Ascite

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Debolezza delle strutture anatomiche di fissazione

Patogenesi

Tale lassit pu permettere lo scivolamento verso lalto della giunzione esofago-gastrica con la riduzione o la scomparsa dellangolo di His

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) MEZZI di FISSAZIONE dellESOFAGO ADDOMINALE

Patogenesi

MEMBRANA FRENO-ESOFAGEA DI B-L: fibre della fascia propria dellesofago toracico e addominale che vanno alla faccia sup e inf del diframma FIBRE DI ROUGET E JUVARA: fibre muscolari del diaframma che vanno allesofago BATTUFFOLO ADIPOSO: circonda lesofago nello iato esofageo LEG. GASTRO-FRENICO: fissa la tuberosit gastrica al diframma MESOESOFAGO: fissa lesofago alla parete posteriore delladdome

N. VAGHI: ART. GASTRICA SN LEG. GASTRO-EPATICO: pars condensa del piccolo epiploon

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) MEZZI ANTIREFLUSSO

Patogenesi

FLAPE VALVE: P + addominale chiude lesofago

LES: il tono di chiusura aumentato dal pH acido e dalla gastrina ANGOLO DI HIS: la pressione endogastrica del fondo comprime lesofago addominale VALVOLA DI VON GUBAROFF: lembo mucoso unidirezionale FIBRE ARCIFORMI DI HELVETIUS: contraendosi intorno al giunto esofago-gastrico lo chiudono PILASTRO DS DEL DIAFRAMMA: contraendosi chiude lesofago e rende pi acuto langolo di His ROSETTA MUCOSA ESOFAGEA: la mucosa dellesofago addominale pi abbondante funge da tappo

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Membrana freno-esofageaFascia fibro-elastica del Bertelli Fibre di Rouget Fibre di Juvara

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Altri mezzi di fissazione Pars condensa del piccolo epiploon Legamento gastro-frenico Arteria gastrica sinistra

Patogenesi

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Altri mezzi di contenzionePilastro destro del diaframma (fionda di Allison)

Patogenesi

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Sintomi digestivi Sono in relazione alla presenza di un reflusso gastro-esofageo

Clinica

Solo una parte dei pazienti portatori di ernia jatale presenta reflusso gastro-esofageo che pu essere causa dellinsorgenza di unesofagite

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Sintomi digestiviPirosi retrosternale Reflusso Nel decubito supino (segno del cuscino macchiato) Quando il soggetto si inchina (segno del laccio) Tardiva, espressione di una stenosi cicatriziale dellesofago

Clinica

Disfagia

Eruttazioni

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Sintomi cardiaci

Clinica

In relazione a riflessi vagali o a cause meccaniche

Tachicardia Extrasistoli sopraventricolari Fibrillazione atriale Disturbi della conduzione atrio-ventricolare Crisi anginoidi

Sintomi GeneraliLegati allemorragia occulta

Anemia (ipocromica) Astenia Calo ponderale

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Sindrome di Saint Ernia iatale Colelitiasi Diverticolosi del colon

Clinica

Sindrome di Casten

Ernia iatale Colelitiasi Diverticolosi del colon Ulcera duodenale


Diagnosi

Clinica Rx Digerente EGDS Manometria pH metria

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) Rx Digerente

Diagnosi

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) EGDSCon strumento in retroversione immagine a batacchio di campana

Diagnosi


Diagnosi

Manometria

pH-metria

Fondamentali per uno studio della fisiopatologia della giunzione esofago-gastrica (attivit del LES, reflusso gastroesofageo) da cui dipendono le decisioni sulla strategia terapeutica da seguire


Terapia

In passato si tendeva ad operare tutte le ernie jatali perch si attribuivano ad esse tutti i disturbi digestivi accusati dal pazienteCol diffondersi dellendoscopia, della manometria e della pH-metria, si constatato che i disturbi dellernia jatale sono legati alla presenza del reflusso gastro-esofageo e dellesofagite

Lindicazione stata ristretta ai casi con importante reflusso gastro-esofageo, con persistenza di pH acido o alcalino nellesofago e ai casi con esofagite pi o meno avanzata

Sintomatologia

Ernie del DiaframmaErnie iataliMedica da Scivolamento ( Tipo III )

Terapia

Eliminazione condizioni favorenti: obesit, stipsi, Accorgimenti dietetici: pasti poco abbondanti, elinazione di cibi che riducono il tono del LES Accorgimenti posturali: sdraiarsi lontano dai pasti, sollevare la testata del letto Anti H2 (Cimetidina, Ranitidina), Inibitori di pompa (Omeprazolo) Procinetici della peristalsi (domperidone, metoclopramide)

Chirurgica

Solo dopo il fallimento di una prolungata terapia medica -Ridurre il viscere erniato -Fissare lesofago in posizione sottodiaframmatica -Ridurre le dimensioni dello iato esofageo

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) ChirurgicaPlastica antireflusso (fundoplicatio)

Terapia

Secondo Nissen

Ernie del DiaframmaErnie iatalida Scivolamento ( Tipo III ) ChirurgicaPlastica antireflusso (fundoplicatio)

Terapia

Secondo Dor

Secondo Toupet









Ernie del DiaframmaErnie TraumatichePassaggio diretto di organi addominali in cavit toracica attraverso una soluzione di continuo prodottasi nel diaframma in seguito ad un evento traumatico

Lesioni non frequenti: si riscontrano nell1% dei traumi toraco-addominali Ferita penetrante Trauma chiuso toraco-addominale

Ernie del DiaframmaErnie traumatiche80-90% dei casi a sinistra in quanto a destra lemidiaframma protetto dal fegato

Anatomia patologica

Le brecce diaframmatiche hanno per lo pi andamento radiale, pi raramente la lacerazione parallela alla parete toracica e ancora di pi raro riscontro la disinserzione del diaframma dalla parete postero-laterale del torace

Contenuto

Fondo gastrico Milza Flessura sinistra del colon Omento Tenue

Spesso alla lacerazione diaframmatica si associano lesioni di visceri addominali e/o toracici

Ernie del DiaframmaErnie traumatiche

Clinica

Il quadro clinico in relazione allentit della lacerazione e soprattutto alla quantit e alla distensione dei visceri erniati Voluminose ernie diaframmatiche post-traumatiche:Shock Tachicardia Cianosi Dispnea

Dolore addominale, al fianco e alla spalla sinistra

Lesame obiettivo consente di rilevare solitamente unottusit alla base dellemitorace sinistro, una riduzione del murmure vescicolare. Per ernie molto voluminose Addome incavato

Ernie del DiaframmaErnie traumatiche

Diagnosi

Clinica Rx Torace Rx Digerente Clisma opaco d.c. Tc Pneumoperitoneo

Ernie del DiaframmaErnie traumaticheRx-Torace

Diagnosi

Alterazione del profilo diaframmaticoArea di ipodiafania (dovuta ad emotorace); Area di iperdiafania (dovuta allaria contenuta nellintestino) non distinguibile da un pneumotorace parziale

Spostamento del mediastinoDiscrepanza tra una modesta raccolta idro-aerea nel cavo pleurico e una grave dislocazione del cuore verso destra

Ernie del DiaframmaErnie traumaticheRx-Torace

Innalzamento emidiaframma sinistro Iperdiafania emitorace sinistro Dislocamento immagine cardiaca Deviazione asse tracheale

Ernie del DiaframmaErnie traumaticheClisma opaco D.C.Erniazione in emitorace sn. del tratto distale colon trasverso,flessura splenica e tratto prossimale discendente

Ernie del DiaframmaErnie traumaticheClisma opaco D.C.Restringimento del colon a livello della porta erniaria

Ernie del DiaframmaErnie traumaticheTc-ToraceErniazione di anse intestinali e parte dello stomaco nellemitorace sinistro. Dislocazione verso destra delle strutture mediastiniche.

Ernie del DiaframmaErnie traumatichePneumoperitoneo

Diagnosi

Si iniettano 400-500 cc di aria nel cavo peritoneale, se la radiografia del torace a paziente semiseduto dimostra la comparsa di uno pneumotorace, documentata la discontinuit del diaframma Tale esame pu essere negativo se i visceri erniati occupano tutta la breccia impedendo allaria di defluire in torace

Se il paziente ha subito anche una contusione addominale, il pneumoperitoneo pu essere di difficile esecuzione

Ernie del DiaframmaErnie traumatiche Chirurgica

Terapia

Sutura della breccia diaframmatica dopo riduzione dei visceri erniati Indicazione ChirurgicaFase immediatamente post-traumatica: se le condizioni generali del malato lo consentono e/o si sospettano lesioni associate addominali o toraciche In caso di strozzamento Nella fase di cronicizzazione, in assenza di complicanze, lindicazione dovr essere valutata in base allentit dei disturbi cardio-respiratori e gastroenterici causati dallernia

Eventratio e relaxatio diaframmaticaInnalzamento permanente di un emidiaframma o di una parte dello stessoEventratio RelaxatioLesione circoscritta ad unarea limitata della cupola frenica

Lesione diffusa ad un emidiaframma

La relaxatio va distinta dalla paralisi di un emidiaframma in seguito alla lesione di un nervo frenico: la relaxatio comporta un innalzamento pi cospicuo dellemidiaframma e la trasformazione fibrosa dei fasci muscolari

Eventratio e relaxatio diaframmaticaCongenitePost-traumatiche

Eziologia

AcquisiteInfettive

Relaxatio

Sono osservabili sia a destra che a sinistra

Eventratio

Per lo pi a destra sulla cupola epatica

Eventratio e relaxatio diaframmaticaSpesso sono asintomatiche RelaxatioDispnea da sforzo La relaxatio dellemidiaframma sinistro pu essere la causa di uno stomaco a cascata

Clinica

Esame Obiettivo

Area di ottusit alla base dellemitorace Riduzione del murmure vescicolare

Eventratio e relaxatio diaframmaticaDiagnosi

Clinica Rx Torace Tc Pneumoperitoneo

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