09.12.2009

Mortalità

891/1403 = 63,5%

Nessuna differenza a seconda della modalità

Risultato confermato comunque fossero stratificati i risultati caratteristiche cliniche di base

Cross – overTipo di membrana impiegata

Sub modalità di CRRT

Recupero della funzione renale

Alla dimissione l’8,5% in dialisi

Nessuna differenza a seconda della modalità

Nei 2 trials con valore di Crea come target di recupero

Complicanze

CRRT minore instabilità emodinamica ed insorgenza di aritmieNessuna differenza in quanto a complicanze emorragiche

1 trial riporta una durata di ricovero minore con CRRTNessuna differenza nei costi

16.12.2009

SOFA SCORE

Prospettico,randomizzato,multicentrico

Novembre 2003 – Luglio 2007

27 centri

1124 pz

563 intensive – 561 less intensive

RENALProspettico,randomizzato,multicentrico a gruppi paralleli

Dicembre 2005 – Novembre 200835 ICU Australiane e Neo Zelandesi

1508 pazienti747 high intensity vs 743 lower - intensity

1. Chest roentgenogram score

No alveolar consolidation 0

Alveolar consolidation confined to 1 quadrant 1

Alveolar consolidation confined to 2 quadrant 2

Alveolar consolidation confined to 3 quadrant 3

Alveolar consolidation in all 4 quadrant 4

2. Hypoxemia score

PaO2/FiO2 ≧ 300 0

PaO2/FiO2 225-299 1

PaO2/FiO2 175-224 2

PaO2/FiO2 100-174 3

PaO2/FiO2 ＜ 100 4

3.PEEP score (when ventilated)

PEEP ≦ 5 cm H2O 0

PEEP 6-8 cm H2O 1

PEEP 9-11 cm H2O 2

PEEP 12-14 cm H2O 3

PEEP ≧ 15 cm H2O 4

4. Respiratory system compliance score (when available) Compliance ≧ 80 ml/cmH2O 0

Compliance 60-79 ml/cmH2O

1

Compliance 40-59 ml/cmH2O

2

Compliance 20-39 ml/cmH2O

3

Compliance ≦ 19 ml/cmH2O 4

LIS

Score

No lung injury 0

Mild-to-moderate lung injury 0.1-2.5

Severe lung injury (ARDS) ＞ 2.5

Score

No lung injury 0

Mild-to-moderate lung injury 0.1-2.5

Severe lung injury (ARDS) ＞ 2.5

PaO2/FiO2

ALI has a specific definition (23): a PaO2/FiO2 ratio of less than 300 (i.e. if the patient is on 30% O2, the PaO2 is less than 90mmHg), bilateral infiltrates on chest x-ray (CXR), and a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of less than 18mmHg. A severe form of ALI is ARDS – acute respiratory distress syndrome, this has the same definition as ALI except that the PaO2/FiO2 ratio is less than 200 (i.e. on 60% O2, the patient’s PaO2 is less than 120mmHg).

Lung Injury Severity Scoring in the Era of Lung Protective Mechanical Ventilation: The Pao2/Fio2 Ratio.Offner, Patrick; MD, MPH; Moore, Ernest

Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 55(2):285-289, August 2003.

Fig. 3 . ROC curve analysis shows that the P/F score is a better predictor of mortality than the LIS as reflected by the greater area under the P/F curve.

La PillolaNasogastric decompression

Bauer et al Ann Surg 1985,201:892 -9.200 pazienti con NGT/senza NGT

Nessuna differenza relativamente a complicazioni di anastomosi e/o di feritaMaggior comfort e mobilità nei pazienti senza NGT

Tendenza ad una maggiore incidenza di polmonite ed atelettasia nel gruppo con NGT

Conclusioni:l’uso routinario del NGT dopo chirurgia GI non è necessario e può essere eliminato.

Cheatham et al:Ann Surg 1995;221:469 – 76.Metanalisi su 26 trials clinici 3946 pazienti

Uso routinario vs uso selettivo del NGTMinore incidenza di febbre,atelettasia e polmoniti,meno giorni alla rialimentazione.

Maggiore incidenza di distensione addominale e vomito nei pazienti senza NGTNs differenza per complicazioni di anastomosi e/o di ferita e di durata della degenza.

Per ogni paziente che richiedeva decompressione 20 non ne avevano bisogno

Conclusioni:l’impiego routinario non è necessario.

Nelson et al Cochrane database Syst Rev 2005Metanalisi 28 RCT 4194 pazienti.

Precoce ripresa della funzione intestinale nei pazienti che non avevano NGT di routineRisultati NSS

Riduzione delle complicanze polmonari;aumento delle infezioni di ferita e di ernie di parete.

Comfort,nausea e vomito e durata di ricovero meglio nei pazienti no NGTNessuna differenza relativamente a complicanze anastomosi tra i due gruppi

Conclusioni:l’impiego routinario va abbandonato a favore di quello selettivo.

23.12.09

molecole purificate dalla CRRT e loro misuremolecole purificate dalla CRRT e loro misure

Tipi di Tipi di molecolemolecole MisuraMisura EsempioEsempio ModalitàModalità

PiccolePiccole <500 Da<500 Da Urea,Crea,AaUrea,Crea,Aa Convezione Convezione diffusionediffusione

MedieMedie 500-5000 Da500-5000 DaVit.B,InsulinaVit.B,Insulina

VancomicinaVancomicina

Convezione Convezione meglio che meglio che diffusionediffusione

LMWPLMWP 5000-50000Da5000-50000DaΒΒ22 Macroglobulina Macroglobulina

Cytokine,compleCytokine,complementomento

Convezione ed Convezione ed adsorbimentoadsorbimento

Grosse Grosse ProteineProteine >50.000Da>50.000Da AlbuminaAlbumina Solo minima Solo minima

clearanceclearance

CRRT vs IRRT.

CRRT:RIMOZIONE LENTA DEI

METABOLITI:In corso di CRRT

l’eliminazione di urea equivale a quella in soggetti con funzione renale non compromessa

ACIDOSI METABOLICAMigliora più rapidamente

STABILITA’ EMODINAMICA

DIALISI:COMPARTIMENTALIZZAZIONE:

sequestro di solutirebound ridotta rimozione effettiva di

metabolitiipovolemia da sequestro da

parte dei m. scheletrici> vasopressori

INSTABILITA’ EMODINAMICA

CRRT vs IRRT

CRRT:SOSTANZE A MEDIO PMRimozione dei mediatori

della risposta infiammatoria

limitazione del circolo vizioso dell’ infiammazione generalizzata tipica della SEPSI

COAGULAZIONENon varia l’efficacia del

trattamento se la terapia viene condotta con basse dosi di eparina o senza eparina

DIALISI:SOSTANZE A MEDIO PMNon è dimostrato un

significativo effetto della dialisi sulla sepsi

COAGULAZIONESembra che la dialisi

senza eparina sia meno efficace

CRRT vs IRRT

CRRT:CRRT permette

strategie nutrizionali ottimizzate

N.B. Un adeguato apporto proteico è fondamentale.

DIALISI:La restrizione idrica

altera anche l’apporto di

calorie e nutrienti

CRRTCOMPLICANZE LEGATE ALLA

TECNICA:-Accesso venoso malfunzionante-Inginocchiamento del catetere o

del circuito-Distacco della linea o del

catetere-Flusso ematico insufficiente

(CAVH)-Intasamento del filtro-Embolia gassosa-Errori nel bilancio dei fluidi-Terapia poco efficace

CRRTCOMPLICANZE CLINICHE-Sanguinamento*-Ematoma-Trombosi-Infezione e sepsi-Reazioni allergiche-Ipotermia-Insufficiente purificazione del

sangue-Perdita di nutrienti-Ipotensione-Aritmie

CRRT

*SANGUINAMENTO: in realtà le basse dosi di eparina necessarie per questo tipo di terapia hanno un minimo effetto sulla coagulazione sistemica.

In pz. con coagulopatie la CRRT può essere condotta senza anticoagulanti o con tecniche di EPARINIZZAZIONE REGIONALE, senza influenza sull’efficacia della terapia

La Pillola

Dose CRRT : 35 - 40 ml/kg/hFlusso di pompa 150 – 200 ml/min.

Prediluizione vs postdiluizioneCatetere; 15 – 20 cm in giugulare dx;25 cm in femorale

ACT : 140 -160 sec (controlla AT)Sacche di sostituzione a tampone HCO3, K 2 meq/l

Controllare la presenza di glucosio

Possibilità di reintegro del potassio nelle sacche di sostituzione

UF : almeno bilancio pari, metti in negativo tutti i fluidi (NP,pompe di infusione etc.)

Controllo ega ogni 6 – 8 ore.Antibiotici:regolarsi sulle tabelle considerando che

generalmente con i filtri da CVVH esiste una clearance diversa rispetto ai filtri da dialisi.

Supporto nutrizionale:20-30 Kcal/kg, 1,4 - 2,5 p /kg

La PillolaPVC PCWP: le variazioni sono presumibilmente legate alle

variazioni di funzione del ventricolo sottostanteValori “bassi” non indicano necessariamente paziente “vuoto”

PPV,SVV,SPV,RVEDVI,LVEDA:parametri di fluid responsivnessI primi tre sono validi solo nel paziente curarizzato e ventilato

PPV > 10%,SVV > 10%,SPV > 13%,

RVEDVI < 90 ml/m2 ,LVEDA < 9 cm2

PVC nel “paziente che respira” > 1 cmH2O in inspirazione

Quando somministriamo fluidi ad un paziente vogliamo determinare un miglioramento dello stroke volume:in

presenza di adeguate resistenze periferiche aumenterà anche la pressione.

Accertarsi che il paziente abbia bisogno di ottimizzazione volemica

Obiettivi:

SvO2 > 65,SvcO2 > 70,lattati < 2 mmol/l,pam < 65 mmhg

30.12.2009

Dimostrazione pratica CVVH con macchina

Edwards

07.01.2010

Total Body Water = 42 L* 1 L water weighs 1 kg

Body Fluid Compartments

Total body water

60% of total body weight1

42 L for a 70-kg male*

1. Layon, Kirby. In: Civetta et al, eds. Critical Care. 1988:451.

Total Body Water = ICV + ECV

60% = 40% + 20%

Distribution of Total Body Water

Intracellular fluid volume (ICV)40% of 70 kg = 28 L

Extracellular fluid volume (ECV)20% of 70 kg = 14 L

Layon, Kirby. In: Civetta et al, eds. Critical Care. 1988:451.

ECV = ISV + PV20% = 16% + 4%

Division of Extracellular Fluid

Interstitial fluid volume (IFV)16% of 70 kg = 11.2 L

Plasma volume (PV)4% of 70 kg = 2.8 L

Cell Membrane

ECV

1. Guyton. Textbook of Medical Physiology. 1991;280.

ICV

Cell Membranes Separate the Intracellular and Extracellular

Compartments

Water moves across cell membranes only along tonicity gradients

Isotonic fluids do not affect ICV1

Hypotonic and hypertonic fluids do affect ICV1

Hypotonic solutions distribute throughoutTBW (ECV & ICV)Hypertonic solutions draw fluid from interstitial space

and intracellular compartment

Capillary Membranes Separate the Intravascular and Interstitial

Compartments

Permeable to water and small solutes but not proteins and red blood cells

Interstitial fluid identical to plasma except less protein and few cellular elements

Isotonic fluids distribute only to extracellular space1

1. Guyton. Textbook of Medical Physiology. 1991:280.

Capillary Membrane

Volume of Distribution of Various Fluids Hypotonic and hypertonic fluids

Affect total body water○ D5W, hypertonic saline

Isotonic fluids Distribute to extracellular space

○ Normal saline, lactated Ringer’s solution

Colloids Tend to remain in intravascular space

○ Albumin, starches, dextrans, gelatins

Effect of Infused Fluids on Plasma Volume

What will be the change in PV after infusion of a given volume of fluid?

Volume PV infused Vd*

Change in PV

* Vd = Volume of distribution

=

Plasma Volume ExpansionDependent Upon Vd

PV Vd

Volume of PV Fraction leftFluid distribution Vd in plasma

D5W TBW 3/42 1/14 (14%)NS, RL ECV 3/14 1/5 (20%)Colloids PV 3/3 1 (100%)

Wilson. Critical Care Manual: Applied Physiology and Principles of Therapy. 1992:57.

The Importance of Colloid Osmotic

Pressure Starling’s law describes forces that

determine fluid movement across the capillary membrane

JV = KF [(PC – PT) – (C – T)]

Balance between pressures on each side of capillary membraneHydrostatic pressure (“pushes” fluid out of

space)Osmotic pressure (“pulls” fluid into space)

OMEOSTASI

SISTEMA CIRCOLATORIO

SCAMBI

100 TRILIONI DI CELLULE

SVO2; SVCO2; LATTATI; v – a CO2

SEDAZIONE/ANESTESIA

IPOTERMIA

VENTILAZIONE MECCANICA

CO PAM

PRELOAD

CONTRATTILITA’

AFTERLOAD

Hb

PRELOADIl carico (volume) che distende

le fibre miocardiche a fine diastole

CONTRATTILITA’Capacità del muscolo di

contrarsi a partire da una determinata lunghezza

AFTERLOADCarico complessivo che deve

essere spostato quando il muscolo si contrae

La PillolaAmiodarone

1960 come coronarodilatatoreImpiego attuale:antiaritmico ad ampio spettro

INDICAZIONIFA,FLA,TSV,TV,FV.

Può essere impiegato per la cardioversione e/o per il controllo della FC

Dosaggio:300 mg o 5 mg/kg in 20 – 120 min.

Emergenza:150 – 300 mg/kg in 10 ml 5% glucosio in 3 min minimo

1200 mg o 15mg/kg in glucosio 5% in 24 h90 mg 2^giornata;600 mg dalla 3^ giornata

Fino a c.a. 15 gr.totali ( 3 settimane c.a.)400 mg/die per 1 mese ;200 mg/die

FarmacodinamicaL’amiodarone possiede caratteristiche “trasversali” a tutte e

quattro le classi di Singh,Vaughan e WilliamsSomministrato ev i principali effetti sono:

Β-blocco,riduzione della conduzione anterograda AV,aumento del periodo refrattario

La PillolaEmodinamica

HR RS :ridotta o immodificata

Bradicardia indotta/risposta simpaticoFA :ridotta a livelli maggiori di quella solita del paziente

Occasionali bradicardie severeContrattilità > Ridotta ad elevate velocità di infusione

In uno studio marcato aumento di LVEDP in pazienti con bassa FESVR : ridotte

CO aumentata o immodificataMAP immodificata o lievemente ridotta

Farmacocinetica:VD : 1,3 – 65 l/kg

Emivita : 16 – 180 ggSomministrazione singola : 18 – 36 h

Biodisponibilità:30 – 50% ;96% legato alle proteine

Interazioni:Warfarin:ridurre la dose:il metabolismo è rallentato

Digossina:ridurre la dose :i livelli plasmatici sono raddoppiati

20.01.2010

Gestione dei fluidi

Condizioni preoperatorie

IdratazioneStato volemico

Target

Ottimizzazione ≠

massimizzazione

Quali parametri impiegare

PVC,PAOP;SVV;PPV;SPV

Strategia

Standard

Restrittiva

Liberale

Ipovolemia

Normovolemia

Anesthesiology, 109.n°4,Oct 2008:723-40

Fluidi perioperatorichirurgia maggiore

PONV

Dolore

Ossigenazione tissutale

Disordini cardiovascolari

Necessità di revisione chirurgica

Durata del ricovero ospedaliero

Recupero della canalizzazione Anesthesiology, 109.n°4,Oct 2008:723-40

Systematic Review 80 RCT

Raccomandazione:

Evitare l’overload di fluidi nelle procedure chirurgiche maggiori

Holte K.,Kelecht H.J Am Coll Surg

2006,202:971-89

Shift di fluidi

Intraoperatorio e postoperatorio

Picco a 5 ore dal trauma

Persiste fino a 72 ore

Lowell et al : 40% dei pz in SICU > 10% pc preoperatorio

ECV overload > 10 l dopo 2 gg di ICU in pz con sepsi

Tempo di eliminazione:3 settimane

Volontari sani:22 ml/kg di ns eliminati in 2 gg

L’aumento di pc ne è il marker più fedele

Lowell JA et al.CCM 1990;18:728 – 33.