GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE
- DIMENSIONI E MORFOLOGIA- MOBILITÀ ED ELASTICITÀ DI SCORRIMENTO DELLA LESIONE
MUCOSA SUI PIANI SOTTOSTANTI AL TOCCO STRUMENTALE
N.B. : questi elementi non danno nessuna certezza delgrado di infiltrazione , laterale e di profondità
- CROMOENDOSCOPIA ( con indaco carminio per il colon )- SPETTROSCOPIA FLUORESCENTE LASER-INDOTTA
( cosiddetta biopsia ottica per tipizzazione istologica FICE,NBI..) N.B. : consente una chiara valutazione dell’estensione
orizzontale della lesione mucosa , ma nessunavalutazione sul verticale
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- TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA ( T.C.O. ) CONFOCALE N.B. : tecniche molto promettente ( viene eseguita con una
fibra ottica / laser inserita attraverso il canale operatore dell’endoscopio ed ha una risoluzione assiale 10 volte
superiore alle sonde ecografiche ad alta frequenza ) ;ma gli studi clinici relativi sono ancora limitati e laattrezzatura non è disponibile per l’uso routinario .
- SCOLLAMENTO DELLA LESIONE MUCOSA PERINFILTRAZIONE LIQUIDA CON AGO DEL PIANOSOTTOMUCOSO : “LIFT SIGN”N.B. : nonostante il generale accordo tra gli endoscopisti non
esistono studi controllati che confermino per questametodica certezze di giudizio sul grado di infiltrazione
GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE
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INOCULO TANGENZIALE E FRONTALE DI SOLUZIONE STERILE(anche commista a coloranti vitali) ,
CON AGO E SOTTO VISIONE ENDOSCOPICA DIRETTA ,INTORNO E CENTRALMENTE
AL DI SOTTO DELLA LESIONE MUCOSA ,ALLO SCOPO DI OTTENERNE
IL DISTACCO DAL PIANO SOTTOMUCOSO EIL SOLLEVAMENTO AL DI SOPRA DEL POMFO LIQUIDO
Tecnica di Iniezione sottomucosa
IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO””
•Esistono dei segni endoscopici che ci
consentano di identificare i polipi
cancerizzati?
•Esistono dei segni endoscopici che ci
consentano di identificare i polipi
cancerizzati?
IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO””: : I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti
••DIMENSIONI E FORMA DIMENSIONI E FORMA
Dimensioni neoplasia e infiltrazione sottomucosa19560 lesioni trattate endoscopicamente 1985-2003
•L’invasione sottomucosa avviene in meno dell’1%, quando la lesione è < 1 cm, ma aumenta con il diametro fino al 30% quando la lesione è > 2 cm.
•Nelle lesioni IIa-IIb è inferiore alle lesioni I, tenuto conto del diametro.
•Nelle lesioni IIc l’invasione è frequente anche se il diametro è inferiore a 1 cm.
Kudo et al. GIE 2003
IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO””
““NO LIFT SIGNNO LIFT SIGN””osservare il comportamento della lesione durante e osservare il comportamento della lesione durante e dopo ldopo l’’infiltrazione con soluzione salina. infiltrazione con soluzione salina. Il Il ““non sollevamentonon sollevamento”” può dipendere da può dipendere da unun’’infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma anche da fibrosi es: come conseguenza di precedenti anche da fibrosi es: come conseguenza di precedenti trattamenti endoscopici (polipectomia, biopsie, trattamenti endoscopici (polipectomia, biopsie,
trattamento termicotrattamento termico))
IDENTIFICARE IL POLIPO IDENTIFICARE IL POLIPO ““SOSPETTOSOSPETTO”” PER INTERESSAMENTO DELLA PER INTERESSAMENTO DELLA SOTTOMUCOSA: SOTTOMUCOSA:
I segni endoscopici a disposizione di tuttiI segni endoscopici a disposizione di tutti
••PIT PATTERN IRREGOLARE (VPIT PATTERN IRREGOLARE (VII))
••PERDITA DEL PIT PATTERN (VPERDITA DEL PIT PATTERN (VNN))
••DEPRESSIONE CENTRALE DEPRESSIONE CENTRALE (IIa, IIa(IIa, IIa--IIc) E GROSSE DIMENSIONIIIc) E GROSSE DIMENSIONI
••NO LIFT SIGNNO LIFT SIGN
La retrazione plicale La retrazione plicale èè un segno di infiltrazione un segno di infiltrazione profonda della tonaca muscolareprofonda della tonaca muscolare
- ECOENDOSCOPIA ( EUS ) per lesioni rettaliN.B. : rappresenta oggi sicuramente la metodica capace di
fornire i maggiori elementi diagnostici sulla profonditàdi sede / invasione locale di una neoplasia gastroenterica.
L’uso di minisonde ( 10 - 30 MHz ) attraverso il canaleoperativo dell ’ endoscopio può assicurare un dettagliodi parete con nove strati riconoscibili , in particolarecon visualizzazione della muscolaris mucosae .
L’accuratezza diagnostica della metodica , in maniesperte , è dell ’ 85 % ( e la combinazione di aspettoendoscopico e rilievo EUS eleva l’accuratezza al 95 % )
[ Greff C. , Endoscopy 2001; 33(2):187-190 ]
GIUDIZIO DI INVASIVITA’ EGRADO DI INFILTRAZIONE
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IMMAGINE EUS( sonda radiale )
DI LESIONEMUCOSA“ FLAT “
DEL SIGMA
muscolarismucosae integra =
ISTOLOGIAAdenoma Tubularecon displasia lieve
IMMAGINE eus( sonda radiale )DI LESIONE
MUCOSASESSILE
REGOLAREDEL SIGMA
muscolarismucosae integra =
ISTOLOGIAAdenoma tubularecon displasia lieve
IMMAGINE EUS( sonda radiale )DI LESIONE
MUCOSASESSILE
DEL SIGMA ,A MARGINI
LIEVEMENTEIRREGOLARI
muscolarismucosae integra =
ISTOLOGIAAdenoma
tubulo-villosocon displasia lieve
IMMAGINE EUS( sonda radiale )
DI AMPIALESIONE MUCOSA
SESSILEDEL RETTO , ADECOSTRUTTURA
IRREGOLAREmuscolarismucosae non benriconoscibile
sottomucosanon infiltrata :
ISTOLOGIAAdenoma
tubulo-villoso confocolai di adenoca.intramucoso ( T1 )
T1
IMMAGINEEUS
( sonda lineare )DI LESIONEDEL RETTO
INFILTRANTE LASOTTOMUCOSA
muscolarepropria integra =
sottomucosainfiltrata =
ISTOLOGIAAdenocarcinoma
( T2 )
T2
IMMAGINEEUS
( sonda radiale )DI LESIONEDEL RETTO
INFILTRANTELA PARETE
A TUTTOSPESSORE
muscolarepropria e grassoperirettaleinfiltrati =
ISTOLOGIAAdenocarcinoma
( T 3 )
T3
2 TECNICHE RESETTIVEENDOSCOPICHE
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
Consente l’asportazione completadella mucosa
per resezione condottaa livello dello strato medio o profondo
della sottomucosa econ esposizione della muscolare propria
.
La metodica nasce e si sviluppain Giappone negli anni 80 :
• dapprima con l’intento di fornireadeguato materiale per una
corretta valutazione istopatologica
• poi anche come terapia per lesionimaligne superficiali con minimo rischio
di metastatizzazione linfonodale
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
• Miglioramento tecnologico degli strumenti e degli accessoriendoscopici
• Maggiore conoscenza della storia naturale delle neoplasieprecoci gastroenteriche
• Affinamento del livello qualitativo degli endoscopisti
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA
La EMR ovunque oggi è considerata il trattamento standard delle aree di
displasia di alto grado ,delle lesioni piane / depresse e
dei polipi sessili di grosse dimensioni del colon
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI
Tecnica “inject and cut” =solleva e taglia”
L.S.T. colico(“laterally spreading
tumor” ) Infiltrazionecon soluzione salina Risultato finale
dopo la resezione
TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI
EMRC =Tecnica “such and cut”
EMRL =Resezione mucosa conansa diatermica dopo
legatura elasticaalla base della lesione
RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.)
1. Marcatura di diversi punti ai margini della lesione; 2. Infiltrazione con adrenalina diluita al di fuori dei margini;3. Incisione della mucosa con ago convenzionale per creare un foro di
introduzione;4. Inserimento dell’ago IT e ulteriore infiltrazione;5. Completamento incisione circonferenziale con ago IT; 6. Infiltrazione del centro della lesione fino a sollevarlo;7. Taglio della lesione con ansa ;8. Rimozione della lesione con pinza .
ESD.
THE REVISED VIENNA ISTOLOGICAL CLASSIFICATIONOF GASTROINTESTINAL EPITHELIAL NEOPLASIA
5. Submucosal invasion by carcinoma ( T2 )
4.3 Suspicious for invasive ca.4.2 Non invasive carcinoma4.1 High grade adenoma/displasia
4. Mucosal high grade neoplasia ( T1 )3.2 Low grade dysplasia3.1 Adenoma
3. Mucosal low grade neoplasia2. Indefinite for neoplasia1. Negative for neoplasia
Endoscopic resection /follow up
Surgical resection
Endoscopic or surgicallocal resection
Follow upOptional follow up
Dixon MF, Gut 2002; 51:131-31
CLASSIFICATION TRAITMENT OPTIONS
4.4 Intramucosal carcinoma
INTERESSAMENTO LINFONODALE NELLA NEOPLASIA SUPERFICIALE DEL COLON
10 (14.3%)71sm3
7 (6.7%)105sm2
1 (0.7%)147sm1
Con linfonodi positivi (%)Totali
Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors,Gastrointestinal Endosc 2003;58:S3-S28
Nelle lesioni neoplastiche superficiali del colon il rischio di metastasi linfonodali èalto quando l’invasione raggiunge sm3 . Nei campioni EMR il rischio di metastasi linfondali è minimo o nullo quando l’invasione nella sottomucosa è < 1000 micron.
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO
INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.
LESIONI SUPERFICIALI LIEVEMENTERILEVATE O PIANE , indipendentementedalle dimensioni
LESIONI DI TIPO L.S.T.N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la
valutazione istologica del pezzo asportato .
A
B
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO
INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.
LESIONI SUPERFICIALI DEPRESSE ,frequentemente invasive , SOLO SE :
CONFINATE ALLA MUCOSA ;ESTESE ALLA SOTTOMUCOSA (sm1),CON DIAMETRO < 10 mm. ,ISTOLOGIA BEN DIFFERENZIATAE VASI NON INTERESSATI
C
N.B. : se la neoplasia è poco differenziata e/odi dimensioni > 10 mm. è indicata la chirurgia .
LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO
INDICAZIONI ATTUALI ALTRATTAMENTO ENDOSCOPICO
CON E.M.R.
D POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONIO ‘GIGANTI‘
N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo lavalutazione istologica del pezzo asportato .
ALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICOALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICO
Il pezzo resecato “EN BLOC” fornisce un esame istologico
accurato. Oltre alla microstadiazione è possibile definire lo
stato dei margini e l’entità di infiltrazione della sottomucosa
Il pezzo resecato Il pezzo resecato ““EN BLOCEN BLOC”” fornisce un esame istologico fornisce un esame istologico
accurato. Oltre alla microstadiazione accurato. Oltre alla microstadiazione èè possibile definire lo possibile definire lo
stato dei margini e lstato dei margini e l’’entitentitàà di infiltrazione della sottomucosadi infiltrazione della sottomucosa
(Saito Y, et al. GIE 2007)
En Bloc or Piece Meal TecniqueIs there an endoscopical criterium?
EMR
En-bloc (blindness) Resection for Lesions max 15-20 mm.
Piece-meal Resection for Larger Lesions
Uncertainty ofPathologic Staging
High Risk ofRecurrence
Yamaguchi Y, J Clin Gastroenterol 2007
TENTA SEMPRE LA EN BLOC RESECTION, quando puoi !!!
Asportazione della lesione
“En Bloc” resection: tecnique (Recurrences: 3% )
“Piece meal” resection tecnique (Recurrences: 17-20%
LST G
“ Well differentiated rectal endocrine tumor (carcinoid) with low grade
of malingnancy limited to the second submucosal layer .
No signs of vessel invasion” pT2 sm2
Endo/TransEndo/Trans--luminal surgeon platformluminal surgeon platform
? The next future : WHICH ENDOSCOPE ?
SURGICAL RESECTION OF RECTAL ADENOMATransanal-excision (TE) , Posterior approach (PA), Transanal
Endoscopic Microsurgery (TEM)
• Transanal excision 334 pts• Complications :
– Bleeding: > 10%– Perforation : 6 %– Stenosis : 5 %
• Recurrence : 3-50% Mortality: 2%
Only in lower rectal lesions is useful
• Transanal Endoscopic Microsurgey 1682 pts
• Early Complications 1,2% • Late Complications 11%• Transient incontinence • Recurrence 0-15%• Residual adenoma up to
37.3 %• Mortality 1- 2% Useful in the middle and upper third of
the rectum
Casadesus D , World J GASTROENTEROL. 2009 Review
ESD : Bleeding 6%Perforation (conservative tp) 1,4 %Recurrence : 0%Mortality : 0% Tamegai Y 2007 Endoscopy