1 Il catetere di Pasha: target diagnostici e possibili risvolti terapeutici Guido Orlandini Medicina...

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Il catetere di Pasha: target diagnostici e possibili risvolti terapeutici

Guido OrlandiniMedicina del Dolore

Ospedale di TortonaTortona (Al)

Bertinoro, 13 luglio 2006

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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Nello spazio peridurale decorrono i nervi radicolari e anteriormente ad esso si trova il

midollo spinale

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Considerazioni Considerazioni anatomicheanatomiche


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Anatomia classica

“Istituzioni di anatomia dell’uomoIstituzioni di anatomia dell’uomo” [Chiarugi e Bucciante 1968] su 4745 pagine dedica alla descrizione dello spazio peridurale…meno di 1/2 pagina…


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Anatomia classica

lo spazio peridurale ha la forma di un cilindro di volume definito (50-100 ml) che circonda a manicotto la dura madre la dura madre è impermeabile agli anestetici locali.


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Quindi:

1) il blocco peridurale dipende dal passaggio dell’anestetico locale attraverso i forami di coniugazione (…blocco paravertebrale multiplo)

2) l’estensione e la profondità dell’analgesia dipendono, rispettivamente, dal volume e dalla concentrazione dell’anestetico locale somministrato


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Acquisizioni successiveLuyendijk [1963, 1976] (peridurografia):

la plica mediana dorsalis

Husemeyer e White [1980] (calchi in resina):

la dorsomedian dural fold

Harrison et al.[1985]:

(calchi in resina + fisiologica in cisterna magna)

lo spazio peridurale è “potenziale”

Blomberg [1986] (peridurografia):

dorsomedian ligamentous strands

Savolaine et al.[1988] (dissezione anatomica sopra la laminectomia):

una complessa sepimentazione

Hogan [1991] (criomicrotomia):

la compartimentazione e l’accumulo del grasso sulla linea mediana posteriore che simula la plica mediana dorsalis


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Acquisizioni successive

Luyendijk [1963, 1976] (peridurografia): la plica mediana dorsalis


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Savolaine et al.[1988] (dissezione anatomica sopra la laminectomia): complessa sepimentazione


Acquisizioni successive2

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Hogan [1991] (criomicrotomia): la compartimentazione



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Hogan [1991] (criomicrotomia): l’accumulo del grasso sulla linea mediana posteriore simula la plica mediana dorsalis…



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Cosa si può Cosa si può fare nello fare nello

spazio spazio peridurale?peridurale?

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1. …somministrare farmaci (anestetici locali, steroidi, morfina) a scopo terapeutico

2. …attuare la stimolazione delle colonne dorsali o dei nervi radicolari

3. …eseguire la rizotomia extradurale

4. …eseguire la peridurografia

5. …eseguire la periduroscopia

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Somministrare farmaci (anestetici locali, steroidi, morfina) a scopo terapeutico

• Blocco peridurale segmentario• Singolo• Continuo

• Blocco peridurale selettivo• Singolo• Continuo

• Somministrazione di morfina per via peridurale

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Blocco Blocco peridurale peridurale

“segmentario”“segmentario”

Nel dolore Nel dolore tessutaletessutale

Blocco Blocco peridurale peridurale “selettivo”“selettivo”

Nel dolore Nel dolore radicolareradicolare

…il blocco peridurale “segmentario”, il blocco

peridurale “selettivo” e la “somministrazione di

morfina per via peridurale” sono tecniche antalgiche diverse…con differenti

indicazioni…

La somministrazione di morfina La somministrazione di morfina per via peridurale, nel dolore per via peridurale, nel dolore

persistentepersistenteMedicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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Il blocco Il blocco peridurale peridurale

segmentariosegmentario


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Il blocco peridurale segmentario…

…è il blocco circoscritto ad un certo numero di segmenti spinali contigui


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Indicazioni1. Prevenzione del dolore intra-operatorio2. Controllo del dolore post-operatorio3. Prevenzione del dolore da parto4. Controllo del dolore post-traumatico5. Controllo del dolore da alcune patologie

specifiche, quali la colica renale, la colica biliare, la pancreatite acuta, ecc.

6. Controllo del dolore incident


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Opportunità dell’accesso

paramediano


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…errori nell’esecuzione dell’accesso paramediano e laterale


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Recenti acquisizioni:

• Bromage [1975]: in pazienti della stessa età (40 anni) l’iniezione peridurale di 400 mg di lidocaina in concentrazioni dell’1% (40 ml), del 2% (20 ml) e del 5% (8 ml) producono risultati quasi sovrapponibili.

• Renck et al. [1975, 1976]: 2 ml di bupivacaina all’1% iniettati in peridurale a livello mediotoracico producono un blocco esteso metamericamente quanto quello ottenuto con un maggiore volume dello stesso farmaco meno concentrato.

Tecnica per dosare i farmaci nello spazio peridurale


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Quindi… ...per realizzare il blocco peridurale “segmentario” con una determinata estensione e profondità il farmaco va dosato in

mg e non in ml


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Recenti acquisizioni:

…la dura madre è permeabile all’anestetico locale [Bromage 1978].


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Quindi…

….il blocco peridurale non dipende solo dall’azione del farmaco sul nervo spinale nel tratto extradurale ma anche dalla sua azione su:

• il nervo spinale nel tratto intradurale

• gli strati superficiali del midollo spinale


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Ogni segmento spinale:1) ha un territorio di

innervazione periferica “primario” (il dermatomero di numero corrispondente)

2) si distribuisce anche ai 2-3 dermatomeri sopra e sottostanti.

Quindi:

Per avere l’analgesia su un dermatomero primario occorre il blocco del segmento spinale numericamente corrispondente più quello dei 3 segmenti sopra e sottostanti, cioè il blocco di 7 segmenti [Orlandini 1996].


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Ai fini pratici, per controllare il dolore tessutale in un dato territorio occorre:

1) individuare e contare i dermatomeri da rendere analgesici;

2) posizionare l’estremità del catetere peridurale a livello della radice che ha il suo campo di innervazione primaria nel dermatomero centrale dell’area da rendere analgesica (vale a dire appena sotto il metamero vertebrale corrispondente);

3) iniettare la dose di anestetico (x mg) calcolata secondo la formula:

x mg = (n°di dermatomeri + 6) . mg/segmento


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Dosi di bupivacaina per bloccare un segmento spinale

7,56,75

5,755,25

4,754,25

3,8

0

2

4

6

8

20 30 40 50 60 70 80

età (anni)

mg/

segm

ent

o


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Note sul blocco Note sul blocco peridurale peridurale

“segmentario “segmentario continuo”continuo”


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Tecnica d’introduzione del catetere


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…non inserire il catetere per più di

2-4 cm…


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…com’è possibile il blocco peridurale segmentario continuo?…


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Bupivacaina Range

ml/h

Suggerita

ml/h

1% 1-3 2

0,5% 2-6 4

0,25% 4-12 8

0,125% 8-24 16

Schema per la somministrazione peridurale continua di 10-30 mg/h di bupivacaina

[G.Orlandini: “Manuale di chirurgia percutanea del dolore” 1996]


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Il blocco Il blocco peridurale peridurale

selettivoselettivo


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Il blocco peridurale “selettivo”Il blocco peridurale “selettivo”è la somministrazione di un farmaco in prossimità di una specifica radice nello spazio peridurale.

Presuppone:

• scelta del lato dove eseguire il blocco

• accurata identificazione dello spazio interlaminare

• iniezione di un piccolo volume di soluzione (2-4 ml)

Consente:

• di ottenere pain relief senza analgesia, ipotensione arteriosa e deficit motorio


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Il Il blocco peridurale selettivoblocco peridurale selettivo

è indicato nelè indicato nel

dolore radicolaredolore radicolareche è il dolore neurogeno che origina che è il dolore neurogeno che origina

dall’eccitazione dei nervi nervorum (dolore dall’eccitazione dei nervi nervorum (dolore tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi

(dolore neuropatico) di una radice danneggiata. (dolore neuropatico) di una radice danneggiata. Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia, Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia,

l’herpes zosterl’herpes zoster


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…sul concetto di metameria…


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Tecnica del blocco Tecnica del blocco peridurale selettivo lombareperidurale selettivo lombare

• Sul paziente coricato sul fianco dal lato del dolore, si identifica lo spazio interlaminare corrispondente al forame di coniugazione che dà passaggio alla radice sofferente.

• Si inserisce l’ago di Tuhoy 1-1,5 cm lateralmente alla linea mediana, dal lato del dolore.

• Si dirige l’ago cefalicamente secondo una traiettoria quasi parallela alla linea dei processi spinosi che lo fa entrare nello spazio peridurale 5 mm lateralmente alla linea mediana, con il bisello orientato sul lato del dolore.

• Raggiunto lo spazio peridurale, si iniettano 40-80 mg di triamcinolone in preparazione deposito (2 ml) e 2 ml di bupivacaina allo 0,5%.


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Aspettative del “blocco peridurale selettivo”:Aspettative del “blocco peridurale selettivo”:

Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la somministrazione della miscela anestetico-steroideasomministrazione della miscela anestetico-steroidea

Se non si ha pain relief:Se non si ha pain relief:

• il meccanismo patogenetico non è la flogosi neuraleil meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale

• continua liberazione di materiale nucleare attraverso una continua liberazione di materiale nucleare attraverso una breccia dell’anulus fibrosusbreccia dell’anulus fibrosus

• l’iniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o l’iniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o fuori dallo spazio periduralefuori dallo spazio peridurale

• nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammataimpediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata


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Attuare la Attuare la stimolazione del stimolazione del midollo spinale midollo spinale

o dei nervi o dei nervi radicolariradicolari


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Eseguire la Eseguire la rizotomia rizotomia

extraduraleextradurale


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Eseguire la Eseguire la peridurografiaperidurografia

o la o la periduroscopiaperiduroscopia


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Possibili Possibili impieghi del impieghi del catetere di catetere di

PashaPashaMedicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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Possibili Possibili impieghi impieghi

del del catetere catetere di Pashadi Pasha

1. SCS di prova…

2. Trattamento a RF pulsata dei nervi radicolari

3. Posizionamento mirato di un catetere peridurale per attuare il blocco peridurale selettivo continuo

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Il blocco peridurale selettivo

continuo per via sacrale (con l’aiuto

dell’intensifica-tore di

immagine)


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Il blocco peridurale selettivo continuo per via

lombare con l’ago orientato secondo la

traiettoria cranio-caudale

(e l’aiuto dell’intensificatore di

immagine)


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