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13 - 20 Novembre 2007
GESTIONE DEL RISCHIO
Dott.ssa Nunzia Boccaforno
Direttore Unità Operativa
“Gestione del rischio”
Azienda USL di Rimini
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
La gestione del rischio o risk management nella più comune forma anglosassone, si connota come strumento mediato in campo sanitario dal management industriale finalizzato ad “identificare, analizzare e controllare, anche economicamente, i rischi che possono minacciare gli equilibri o modificare le capacità produttive di un’impresa
(Cosmi, Del vecchio)
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
• La gestione del rischio rappresenta l’evoluzione del percorso della scienza medica, basata sulla conoscenza degli errori evitabili, che ha realizzato nel tempo gli attuali percorsi assistenziali e procedure diagnostiche-terapeutiche.
• Processo tipico della “pratica medica”, di “imparare dagli errori”.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
I sistemi sanitari sono promotori di cause di errori
che modificano gli outcome del sistema ovvero
incidono sulla performance, prestazione medica
reale, inducendo eventi avversi.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Gli Advers events
Active failures, azioni pericolose, errori commessi
da chi è in prima linea nel sistema e con conseguenze immediate sull’outcome
Latent failures ovvero azioni pericolose, errori risultato di decisioni prese ai più alti gradi dell’organizzazione. I loro effetti, all’opposto delle active failures, si rendono evidenti a distanza di tempo
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Ruolo determinante del programma di gestione del rischio è la definizione del processo di:
identificazione dei rischi di eventi avversi, valutazione del loro impatto potenziale, realizzazione delle azioni per il loro controllo e la
loro prevenzione,gestione delle conseguenze/messa in atto dei
correttivi.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
In termini più generali si interessa di individuare strumenti per il governo del rischio utili a garantire la minimalizzazione dei rischi, in termini di efficacia e di efficienza, a favore dei pazienti, dei familiari, e degli operatori, sia come singoli professionisti, sia come membri dell’organizzazione.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Il rischio di un evento avverso non è totalmente eliminabile nella pratica sanitaria e pertanto si definisce “rischio residuo” ciò che non è spiegato solo dal calcolo probabilistico della realizzazione dell’evento ma da più combinazioni delle risultanti dei processi assistenziali e organizzativi, che chiamano in causa sia la reattività dell’individuo, quale propria residua specificità, sia la combinazione di fattori imprevedibili alla capacità del sistema, quale impossibilità a governare ciò che ancora non si conosce
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Active failure - fallimenti attivi
distrazioni o errori, come prendere una siringa sbagliata
fallimenti cognitivi, come lapsus o errori da ignoranza o da una inappropriata interpretazione della situazione
violazioni, intese come deviazioni intenzionali da prassi, procedure o standard sicuri
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
latent failure - fallimenti latenti
carico di lavoro pesanticonoscenze o esperienze inadeguateambiente stressantecambiamento organizzativo rapidoobiettivi incompatibilisistema di comunicazione inadeguatomanutenzione inadeguata di edifici ed attrezzature
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
gestione del rischio e contenzioso
600% l’incremento dei premi incassati dalle compagnie dal 1995 al 2004
13.500 il n° dei sinistri denunciati oggi contro
3.000 nel 1995
13 - 20 Novembre 2007
Le dimensioni del rischio in sanità
Rischio occupazionale
Rischio non clinico
Rischio clinico
13 - 20 Novembre 2007
Il Rischio nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie
• Pazienti: rischio clinico - collegabile direttamente o indirettamente all’attività assistenziale e clinica
• Sicurezza degli ambienti (strutture, impianti, …)
• Sicurezza del personale (infortuni, mal. prof., …)
• Emergenze esterne (terremoti, interruz. servizi
essenziali,. . …)
• Rischi “economico-finanziari” (contenz., aumento costi premi assic., prolung. degenze, cure imprev.)
13 - 20 Novembre 2007
Sicurezza dei pazienti
(rischio clinico)
Sicurezza dei
lavoratori
Sicurezza
degli ambienti
qualità
• Infezioni ospedaliere• Lesioni da decubito• Cadute
• Inesattezze/omissioni/ritardi di diagnosi/terapie/trattamenti assist.• ………………..
• Destinazione d’uso • Gestione degli aspetti strutturali• Sicurezza elettrica
• Gestione dei DPI(rischio biologico lavoratore/paziente)
• Gestione apparecchiature elettromedicali (manutenzione, verifiche,conrolli)
13 - 20 Novembre 2007
Il rischio clinico
Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno
o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante
il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un
peggioramento delle condizioni di salute o la morte
(Kohn, 1999)
13 - 20 Novembre 2007
Punti di partenza in tema di ‘risk management’ (1999)
Necessità di introdurre approcci al ‘governo clinico’ e di migliorare aspetti gestionali delle organizzazioni Sanitarie per avvicinarle ai requisiti richiesti per l’accreditamento.
Emerge nella letteratura un forte interesse sul tema degli errori e degli incidenti in sanità.
Iniziano problemi relativi alle coperture assicurative .
La ampia autonomia aziendale chiede partecipazione nella individuazione delle soluzioni e condivisione su strumenti e metodi.
13 - 20 Novembre 2007
Piano Sanitario Regionale 99-01
“ “ Il governo clinico…..si esercita attraverso l’uso Il governo clinico…..si esercita attraverso l’uso corrente e sistematico di idonei strumenti corrente e sistematico di idonei strumenti
operativi-gestionali tesi ad evitare rischi, ad operativi-gestionali tesi ad evitare rischi, ad individuare tempestivamente e apertamente gli individuare tempestivamente e apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori, a disseminare la buona pratica clinica, a errori, a disseminare la buona pratica clinica, a
garantire che siano in opera adeguati strumenti per garantire che siano in opera adeguati strumenti per il miglioramento continuo della qualità “il miglioramento continuo della qualità “
13 - 20 Novembre 2007
Il governo clinico
Sistema mediante il quale le organizzazioni sanitarie si rendono
responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti standard
sanitari
13 - 20 Novembre 2007
Un po’ di storia ….
Il tema degli errori/eventi avversi ha avuto attenzione in letteratura dai primi anni ‘90.
Esistono studi su questi temi particolarmente significativi (USA, UK, AU) per costruire l’universo teorico-concettuale e fornire primi dati sulla entità dei fenomeni oggetto di interesse.
13 - 20 Novembre 2007
13 - 20 Novembre 2007
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13 - 20 Novembre 2007
13 - 20 Novembre 2007
13 - 20 Novembre 2007
13 - 20 Novembre 2007
Evento avverso (Adverse event)
Un evento -riguardante un paziente- che sotto condizioni ottimali non è conseguenza della malattia o della terapia (Wolff).
(es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica, trattamento assistenziale, ecc.)
13 - 20 Novembre 2007
Quasi evento (Near miss)Quasi evento (Near miss)
Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento
(es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ scambio della richiesta di sangue ma intercettato/ trascrizione del valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)
13 - 20 Novembre 2007
Evento (Incident)
Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente,
visitatore od operatore,
ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà,
ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso
13 - 20 Novembre 2007
La gestione del rischioLa gestione del rischio
Definizioni (Glossario condiviso)
Contesto di riferimento (Modello
sistemico di Reason)
Processo (Fasi del processo)
Metodi e strumenti operativi
13 - 20 Novembre 2007
L’approccio all’errore: introduzione
Approccio personale
• incapacità, negligenza, disattenzione,…
• formazione, senso morale, punizioni
Approccio di sistema
• le condizioni in cui le persone lavorano
• devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi...
13 - 20 Novembre 2007
L’approccio all’errore
ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO
ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA
13 - 20 Novembre 2007
L’approccio di sistema di Reason
• Gli errori sono conseguenze dell’agireorganizzato e non causa delfallimento del sistema
• I sistemi organizzati presentano:• Condizioni latenti di insicurezza (latent failure)
in cui si collocano le azioni umane• Azioni/Omissioni (active failure) l’incidente si
realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema
13 - 20 Novembre 2007
Il Modello di ReasonIl Modello di Reason
13 - 20 Novembre 2007
Il Modello di ReasonIl Modello di Reason
13 - 20 Novembre 2007
Il Modello di Reason: Il Modello di Reason: applicazione ad un esempioapplicazione ad un esempio
Modelli di curabasati suevidenze(EBM)
Modelliassistenziali
Decisioni gestionali/economiche
Gestione personale:-carichi lavoro-qualificazione-supervisione
Gestioneorganizzativa:- strutture- logistica- integrazione- comunicaz.
Inappropriato usoantibiotici
Mancata somministr.antibiotico
Omissione lavaggio mani
SOFTProcedureProtocolliLinee guida
----------
HARDDispositiviprotezione
----------
Condizioni di lavoro
Condizionilatenti
(latent failures)
Barriere/ difese
Azioni/
Omissioni
(active failures)
INFEZIONICHIRURGICHE
13 - 20 Novembre 2007
Aspetti innovativiAspetti innovativi
errore individuale
sistema punitivo/inchieste
sistema reattivo = correttivo
errore di sistema
sistema che impara dall’errore
sistema proattivo = preventivo
13 - 20 Novembre 2007
Prevenzione dell’errorePrevenzione dell’errore
• a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE
– Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza– Soft: procedure, protocolli, controlli
– asciugare un lago deviando l’immissario
• invece che a partire dalla persona:– naming, blaming, punishing
– asciugare un lago con il secchio
13 - 20 Novembre 2007
Importanza del modello di Reason Importanza del modello di Reason per la gestione del rischioper la gestione del rischio
• Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente”
• Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi
13 - 20 Novembre 2007
Fasi del Processo diGestione del Rischio
• Identificazione del rischioIdentificazione del rischio
• Analisi del rischioAnalisi del rischio
• Trattamento del rischioTrattamento del rischio
• MonitoraggioMonitoraggio
13 - 20 Novembre 2007
Oggetto:
eventi significativi
Strumenti:• studio retrospettivo della casistica (c.c., SDO,
registri…..)• segnalazione spontanea di incident e near miss• selezione dei reclami con evidenza di “incidenti”
Identificazione del rischio
13 - 20 Novembre 2007
Analisi del Rischio
Oggetto:Oggetto:• ““incidenti” specifici, storie di malattia, “banca incidenti” specifici, storie di malattia, “banca
dati” delle segnalazioni spontanee dati” delle segnalazioni spontanee
Strumenti:Strumenti:• Root cause analysis (Analisi delle cause Root cause analysis (Analisi delle cause
radice)radice)• FMEA-FMECAFMEA-FMECA
13 - 20 Novembre 2007
Incident Reporting
Revisione cartelle cliniche
Selezione SDO (limited screening)
Gestione Reclami
Strumenti per la gestione del rischio clinico
ANALISI
A cura di Agenzia Sanitaria Regionale
IDENTIFICAZIONE
Root Cause Analysis
FMEA - FMECA
13 - 20 Novembre 2007
Perché utilizzare un sistema di Perché utilizzare un sistema di Incident Reporting?Incident Reporting?
Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte degli incidenti è costituita dai near-miss o da difetti del sistema (latent failure)
Difetti di sistema
(Latent failure)
Near-miss
Eventi avversi che procurano gravi danni
Eventi avversi che procurano danni trascurabili o nessun danno
13 - 20 Novembre 2007
Trattamento del rischio
Accettazione del rischioAccettazione del rischio
Rimozione Rimozione
Trasferimento del rischioTrasferimento del rischio
Riduzione, minimizzazione, Riduzione, minimizzazione,
eliminazione del rischioeliminazione del rischio
13 - 20 Novembre 2007
Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio
• Miglioramenti fisici agli impianti,
attrezzature …
• Organizzazione più adeguata
• Revisione delle procedure
• Formazione e qualificazione del personale
13 - 20 Novembre 2007
Monitoraggio continuo
Oggetto :• il mantenimento del risultato ottenuto
Strumenti :• indicatori (struttura, processo, esito)• audit sistematico e continuativo
13 - 20 Novembre 2007
Alcuni principi fondamentali
• lo scambio di informazioni aumenta la sicurezza
• garantire l’appropriatezza riduce le probabilità di errore
• la comunicazione tra gli operatori sanitari e il paziente è parte integrante del trattamento assistenziale
Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenzialeTDM, ANAAO-ASSOMED, FIMMG
13 - 20 Novembre 2007
Rischio: cosa e’?
E’ un concetto matematico che si riferisce alla
probabilità che un evento (negativo) si realizzi in
riferimento alla gravità dei suoi esiti