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LO SHOCKLA SINCOPELE ARITMIE

Michele Gallina

Situazione Shock

Insufficienza della circolazione sanguigna e dei suoi obiettivi.

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Del sistema può essere Del sistema può essere

insufficiente:insufficiente:

la la pompapompa

i i vasivasi

ilil contenutocontenuto

insufficienza insufficienza vascolarevascolare

(per dilatazione da varie cause) (per dilatazione da varie cause)

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Shock “distributivo”

Riguardo i vasi che si dilatano è alterata

la distribuzione del sangue all’organismo

per:

• perdita dei riflessi vasocostrittivi SNP (trauma spinale, farmaci in anestesia)

Shock neurogeno

Shock “distributivo”

• liberazione di sostanze vasoattive (istamina, PAF, leucotrieni)

Shock anafilattico

• azione di tossine gram- (LPL, TNF, IL)

Shoch settico

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COLONNA VERTEBRALE

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Shock Anafilattico

Statistica:

• allergia agli antibiotici nel 75% dei casi

(penicillina da allergia in 1 caso su

5000 iniezioni)

• vaccini

• alimenti

• insetti

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Prodromi di reazione allergica

• Prurito,• Fatica a deglutire,• Orticaria, • Starnuti,• Rinorrea, • Dispnea.

Shock settico

• Tempesta della flogosi

• Apertura di shunt arteriolari

• Aumenta gittata cardiaca

• Infezioni ospedaliere, tamponi vaginali

con stafilococco

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insufficienza del contenuto(perdita delle varie componenti)

Stadi della Emorragia

• Primo: da 0 a 25% della quantità di sangue totale dell’organismo

• Secondo: dal 25 a 50% della quantitàdi sangue totale dell’organismo

• Terzo: dal 50 a 75% della quantità di sangue totale dell’organismo

• Quarto: dal 75 al 100% della quantitàdi sangue totale dell’organismo

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Emorragia interna

• FUORIUSCITA DI SANGUE DALLE ORECCHIE O DAL NASO

• PRESENZA DI SANGUE NELL’ESPETTORATO O NEL VOMITO

• LIVIDI TORACICI O SEGNI DI FRATTURA ALLE COSTE

• CONTUSIONI SULL’ADDOME• RIGIDITA’ O CONTRATTURA DELLA PARETE

ADDOMINALE• SANGUE NELL’URINA• EMORRAGIA RETTALE

Diagnosi di StadioBASTA MISURARE DUE PARAMETRI CLINICI, LA PRESSIONE ARTERIOSA E LA FREQUENZA CARDIACA, PER STADIARE LA EMORRAGIA.

RICORDARE IL RAPPORTO INVERSO TRA LA FREQUENZA CARDIACA CHE SALE PER COMPENSO ALLA PRESSIONE ARTERIOSA CHE SCENDE.

REGOLA DEL 20.

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Diagnosi di Stadio

• Primo: la PA resta uguale

La FC aumenta fino a 20 bpm in più

• Secondo: la PA scende di 20 mmHg

La FC aumenta di ulteriori 20 bpm

• Terzo: la PA scende di ulteriori 20

mmHg; la FC aumenta di 20 bpm

• Quarto: la PA scende di ulteriori 20

mmHg; la FC aumenta di 20 bpm

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Insufficienza di pompa cardiaca

(per deficit oppure ostacolo)

Shock extracardiaco ostruttivo

Giugulari turgide + loro distensione e scomparsa dei polsi periferici in

inspirazione + toni parafonici

= Tamponamento cardiaco

Giugulari turgide + deviazione trachea +

abolizione FVT e MV + cianosi

= Pneumotorace iperteso

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Pneumotorace iperteso con sbandamento mediastinico

Pneumotorace iperteso con sbandamento mediastinico

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Pneumotorace iperteso con sbandamento mediastinico

Shock extracardiaco ostruttivo

Altre cause:

• Embolia polmonare massiva

• Dissezione aortica

• Cuore polmonare acuto in IMA dx

Sempre:

sintomi polmonari (tachipnea, dispnea,

dolore toracico, cianosi)

a polmone asciutto !

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Respiro Paradosso

LO SHOCK E LE SUE CONSEGUENZE

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COMPENSO (solo iniziale)

• Meno nutrizione cellulare, utilizzo a

scopo energetico della glicolisi

anaerobia, acidosi metabolica,

vasodilatazione

• Poi minore funzionamento della ATPasi

sodio-potassio, perdita della

permeabilità cellulare…

SCOMPENSO

• Danno cellulare è punto di non ritorno,

perché la liberazione di sostanze

vasoattive ed enzimi litici attua un

circolo vizioso e peggiora lo shock

ORGANI INTERESSATI

Polmone (ARDS), intestino (sepsi), rene

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Situazione Shock

• Capire (rapida diagnosi)

tre domande fondamentali:

1. il paziente è in shock? (cerca i segni di

ipoperfusione periferica)

2. è uno shock ad alta gittata o bassa

gittata?

3. il riempimento cardiaco è sufficiente?

1. il paziente è in shock?

• Bassa pressione

• Polipnea

• Confusione

• Tachicardia

(bradicardia in emorragia grave, ipossia

grave, shock neurogeno, IMA inferiore,

overdose di farmaci)

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2. come vengono perfusi i tessuti?

BASSA GITTATA

Frequenza cardiaca: aumentata

Cute: pallida, fredda, sudata

Polso: piccolo

Riempimento capillare:

superiore a 2 secondi

PA differenziale: ridotta

ALTA GITTATA

diminuita

rosea, calda, asciutta

ampio e schioccante

inferiore a 2 sec.

aumentata

2. clinica

Neurogeno

AnafilatticoIpovolemico/emorragico

PVC

bassa

SetticoCardiogeno

Extracardiaco ostruttivo

PVC

alta

ESTREMITA’ CALDEESTREMITA’ FREDDE

LA PCV SI VALUTA ATTRAVERSO LE GIUGULARI!

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3. come è il riempimento cardiaco?

Insufficiente!

E con giugulari collassate nello shock

emorragico/ipovolemico

Insufficiente!

E con giugulari turgide e rantoli polmonari

nello shock cardiogeno ed

extracardiaco ostruttivo

Buono! nello shock distributivo

1. il paziente è in shock?

• Si risponde con i sintomi, la FC, la PA

2. come vengono perfusi i tessuti?

• Si risponde vedendo la cute e le unghie

3. come è il riempimento cardiaco?

• Si risponde vedendo le giugulari

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Shock Neurogeno

Terapia urgente

• Liquidi e Ossigeno

• Inotropi: dopamina e dobutamina

• Vasocostrittori: efedrina (1-5mg ev)

• Metilprednisolone bolo di 30mg/kg poi

in infusione a 5mg/kg/ora nelle 24 ore

Shock AnafilatticoTerapia urgente

Liquidi e ossigeno

Laccio emostatico o ghiaccio locale

Adrenalina 0,3-0,5ml (i.m. o aerosol)

Aminofillina e salbutamolo

Antistaminici H1 e H2

Cricotiroidotomia

Cortisonici (idrocortisone 500mg)

Dopamina

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POSIZIONE ANTISHOCK

Sollevare le gambe del paziente (non a 90°).

IPOTENSIONE

• SOLITAMENTE NESSUN PROBLEMA, ANZI…

TALORA è solo ortostatica in soggetti sani

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ALTRE VOLTE

• Da riduzione della gittata cardiaca

• Da aterosclerosi carotidea (recettori)

• Da riduzione del cortisolo (Addison)

• Da neuropatia autonomica (diabete)

• Da aritmie (sia bradi che tachi)

IPOTENSIONE ORTOSTATICA:CAUSE PARAFISIOLOGICHE

• Farmaci

- Diuretici, ACE-inibitori, Clonidina, Antidepressivi,

Alcool

• Ipovolemia (assoluta o relativa)

- Disidratazione, emorragie, varici, gravidanza

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IPOTENSIONE ORTOSTATICA

Clino → Ortostatismo

500-800 ml di sangue → addome – arti inf

↓ ritorno venoso al cuore (precarico)

↓ Stroke volume

↓ PA - ↓ GC

COMPENSO ALL’ORTOSTATISMO

↓ PA ↑ PA ↑ GC

↑ precarico

↑ stroke volume

Barocettori aortici-carotidei

Attivazione ortosimpatica

Vasocostrizione arteriosa – venosa

↑ FC

↑ contrattilità

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IPOTENSIONE ORTOSTATICA

Riduzione della PAs > 20 mmHg e/o della PAd > 10 mmHg nel passaggio

da clino ad ortostatismo

CONDIZIONI SCATENANTI

Mantenimento prolungato stazione eretta

Rapida assunzione stazione eretta

IPOTENSIONE ORTOSTATICA: MANIFESTAZIONI

Condizione asintomatica oppure:

Vertigini Pallore

Offuscamento visivo Cardiopalmo

Debolezza Sudorazione

Sincope

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LIPOTIMIA, SINCOPE E COMA

Lipotimia: malessere passeggero, capogiro, riduzione del tono muscolare, forte sensazione di perdere i sensi.

Sincope: perdita di coscienza breve ed improvvisa, per riduzione del flusso cerebrale

Coma: perdita di coscienza totale e prolungata senza risposta agli stimoli.

LIPOTIMIA, caratteristiche

• Restringimento dello stato di coscienza

con sensazione di imminente perdita

della stessa

• Possono esser presenti sintomi di

verosimile origine neurovegetativa:

astenia intensa, obnubilamento del visus,

difficoltà a conservare la stazione eretta

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SINCOPE, caratteristiche

• Perdita di coscienza

• Breve durata

• Incapacità a mantenere il tono

posturale

• Insorgenza più o meno improvvisa

(con o senza prodromi)

• Risoluzione spontanea

SINCOPE: Classificazione

Sincopi Cardiovascolari

• Cardiache (aritmiche, meccaniche)

• Neuromediate

• Cerebrovascolari

Sincopi non-Cardiovascolari

• Metaboliche

• Neurologiche

• Psichiatriche

Sincopi Indeterminate

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SINCOPE: meccanismi

• CardiacaBradiaritmia, Tachiaritmia, Mixoma atriale, Stenosi aortica

• VascolareOrtostatica, Vasomotoria, Riflesso vagale, Tosse, Valsalva

• MetabolicaIpoglicemia, Ipossiemia, Iperventilazione

• NeurologicaIctus, TIA

SINCOPE ORTOSTATICA

Mancato o incompleto funzionamento dei riflessi che mantengono la pressione arteriosa (quindi la

pressione di perfusione cerebrale) durante la stazione eretta

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SINCOPE VASOMOTORIA(SVENIMENTO COMUNE)

• Perdita di coscienza preceduta da:

- pallore, sudorazione fredda, malessere epigastrico

• Fattori causali:

- Stress emotivo, dolore, ambiente caldo, mal ventilato, stazione eretta prolungata

SINCOPE VASOMOTORIA:

FISIOPATOLOGIA

Lieve deplezione volume Stress

Contrazione energica cardiaca in presenza di deplezione di volume

Attivazione meccanocettori ventricolari

(soggetti predisposti)

Riflesso vagale

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SINCOPE DA RIFLESSO VAGALE

TRIGGER:

• Minzione

• Deglutizione

• Manovre con stimolo della mucosa faringea, esofagea, bronchiale

SINCOPE DA RIFLESSO VAGALE

TRIGGER

RAMO AFFERENTE

IPOTENSIONE NUCLEO DEL VAGO

SINCOPE

RAMO EFFERENTE (VAGO)

BRADICARDIA-VASODILATAZIONE

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SINCOPE DA IPERSENSIBILITA’ DEL SENO CAROTIDEO

Barocettori del seno carotideo

(biforcazione della carotide comune)

PALPAZIONE

Risposta fisiologica:

↓ frequenza sinusale - ↓ conduzione A-V

Risposta anomala (da ipersensibilità):

- Cardioinibitoria (grave bradicardia)

- Vasogenica (vasodilatazione massiva)

- Mista

SINCOPE DA TOSSE

Tosse → ↑ PVC (atriale dx)

↓ P perfusione cerebrale

(PPC = PAm – PVC)

SINCOPE

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SINCOPE DA MANOVRA DI VALSALVA

M. di Valsalva: espirazione a glottide chiusa

Aumento pressione intratoracica

Riduzione ritorno venoso – precarico

Riduzione Stroke volume

Ipotensione - Sincope

SINCOPI CARDIACHE

MECCANICHE

• da ostruzione (stenosi aortica, TEP)

• da deficit di pompa (IMA inferiore,

mixoma)

ARITMICHE

• bradiaritmie

• tachiaritmie

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SINCOPI NEUROMEDIATE O RIFLESSE

• Vasovagale: anche dolore, emozione

• Situazionale o visceroriflessa: minzione,

tosse, starnuto, deglutizione, post-prandiale, gravidanza

• Seno-carotidea: Sick Sinus, aterosclerosi

(radersi, cravatta)

SINCOPE: Fisiopatologia (1)

•• Riduzione generalizzata o Riduzione generalizzata o

circoscritta del flusso ematico circoscritta del flusso ematico

cerebralecerebrale

•• Disfunzione elettrica (epilessia)Disfunzione elettrica (epilessia)

•• Alterazioni metaboliche Alterazioni metaboliche

(ipoglicemia, tossici)(ipoglicemia, tossici)

•• DisturbiDisturbi psichiatricipsichiatrici

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SINCOPE: Fisiopatologia (2)

•• Sincope: ischemia cerebrale transitoria Sincope: ischemia cerebrale transitoria

con durata di 8con durata di 8--1010””

•• Per ischemia >15Per ischemia >15’’’’ si associano si associano

contrazioni tonicocontrazioni tonico--cloniche e cloniche e

incontinenza sfintericaincontinenza sfinterica

Diagnosi finale

(intera popolazione, 781 pazienti)

9%

25%

66%

cardionvascolare

non cardiovasc

indeterminata

32

Diagnosi finale

(pazienti ricoverati, 450)

12%

34%

54%

cardioascolare

non cardiovasc

indeterminata

Indicatori di Rischio

• Anamnesi indicativa di malattia cardiaca (inclusa Ipertensione arteriosa)

• Anomalie elettrocardiografiche

• Sincope senza prodromi

• Età>65 anni

N.B.: LA TC senza segni neurologici

è INUTILE!

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Le aritmie

E’ alterata la fisiologica sequenza della attivazione atrioventricolare

• In aumento Tachiaritmie

• In difetto Bradiaritmie

Nodo del seno irrorato

nel 50% dei casi da CD

nel 50% da CS

Nodo AV irrorato

sempre da CD

Fascio di His irrorato Sempre da CS

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Eccitabilità + Conducibilità(entrano cariche + che tendono ad abbassare

il potenziale di membrana)

Refrattarietà (evita tetania)

Automatismo (possono diventarlo anche miocellule in

condizioni di ischemia che inattiva i canali Na

e mantiene i canali Ca)

Caratteristiche

Accoppiamentoeccitazione-contrazione

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I potenziali del cuore

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Elettrocardio

gramma

ECG:

tracciato

Cause di aritmia

Cioè: tutte le malattie del cuore possono causarearitmia!

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Le aritmie ipocinetiche

• Minore eccitabilità del nodo del seno

• Altro PM lento ha il sopravvento

• Blocco della conduzione AV

(Ricorda i ritmi di sfuggita)

Le ipercinetiche, meccanismi

1. Aumento della frequenza propria del

nodo del seno

2. Acquisizione da parte di un PM con frequenza di scarica maggiore del nodo

del seno

3. Rientro

4. Triggered activity

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Le ipercinetiche, cause

1. Cause extracardiache (catecolamine, farmaci, ormoni, sostanze tossiche)

2. Focus ectopico ipereccitabile (disionie)

3. Circuito anatomico o funzionale con vie comuni e vie a velocità diverse di conduzione (come in ischemia, cardiomiopatie)

Normale RIENTRO

A

B

C C

A

B

C C

39

A

B

C C

A

B

C C

RIENTRO

A

B

C C

A

B

C C

40

Effetti delle aritmie dovuti a…

1. modificazioni della frequenza cuore (e

del riempimento ventricolare)

2. perdita della contrazione atriale (contributo del 20%, ma aumenta

importanza in attività fisica e nella

ipertrofia ventricolare)

3. aumento del consumo di ossigeno

(cuore meno nutrito in diastole)

4. minore sincronismo della contrazione

Caratteristiche di 1 aritmia

1. Costante

2. Frequente (evidenziare con Holter)

3. Rara (può scomparire o comparire

con l’esercizio fisico, evidenziare ciò con test ergometrico o studio

elettrofisiologico).

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SINTOMI

1. Cardiopalmo

2. Angina

3. Faticabilità

4. Dispnea

5. Vertigini

6. Sincope

TERAPIA

1. Della causa (eliminare i fattori tossici, ormonali)

2. Farmacologica se la aritmia:

a. è sintomatica

b. compromette funzione di pompa

c. anticipa aritmie più gravi

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TERAPIA

Ipocinetiche Ipercinetiche

Atropina Stimoli vagali

Beta-bloccanti

Amiodarone

Lidocaina

PM Overdrive

ICD Cardioversione

TERAPIA

Fondamentale concetto terapeutico: proteggere il cuore protegge dalle aritmie

Dunque proteggere i vasi protegge dalle aritmie:uso di statine e antinfiammatori (aspirina).

Si è osservato che l’aumento degli indici di flogosi(PCR) PREDICE la fibrillazione atriale ricorrente dopo la cardioversione.

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Ipercinetiche

IPERCINETICHE

Extrasistolia

• Atriale

• Giunzionale

• Ventricolare

Differenza: se

riesce o meno a

provocare la

contrazione atrio

Pericolo:

della R su T,

cioè precocità.

Tachicardia

Sopraventricolare

• Atriale (con

blocco)

• Giunzionale

• Parossistica SV

• Flutter atriale

• FA

Causa: polmonare,

vie anomale (WPW).

Tachicardia

Ventricolare

• R.I.V.A.

• TV Parossistica

• Torsione di

punta

• FV

Causa: ischemia.

Effetto: riducono la

gittata sistolica.

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Tachicardia atriale e con blocco

Vie anomale: fasci di Kent,

ManhaimJames

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Fascio di Kent, da miociti atriali a miociti ventricolari

Fascio di Manhaim, da nodo AV ai ventricoli

Fascio di James, da atrio a nodo AV

Clinica: TPSVRischio: FA FV

Conduzione dipende dalla frequenza

• Tachicardia atriale bloccata:

Frequenza atriale è < a 200 b/min.

• Flutter atriale:

Frequenza atriale è tra 220 e 360 b/min.

• Fibrillazione atriale

Frequenza atriale è > 400 b/min.

Frequenza cardiaca varia, circa 140 b/min.

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Problema fibrillazione atriale

• Bassa gittata cardiaca

• Atrio fermo favorisce la presenza di

trombi all’interno della cavità, che

possono partire al ripristino della

contrazione atriale efficace

• Recidiva se atrio è grande

IPOCINETICHE

Bradicardia

sinusale

• Atleti• Stimolo vago

Ritmo giunzionale

• Bassa Fc

• P invertita

Malattia del nodo del

seno

• Arresto seno-atriale (senza P)

• Blocco seno-

atriale

(P non condotta)

• Sindrome bradi-

tachi

Blocchi AV:

1°, 2°, o 3°grado, la bradicardia

NON si riduce in

corso di attività

fisica

Blocco di Branca

Destra :

fisiologico o in

ambito di

patologie

cardiache

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Blocco di branca sinistra

• Completo o

Incompleto

• Normale o di Significato patologico (branca non nutrita)

• Può cambiare nel tempo

(intermittente)

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Pacemaker

Pace maker

• Dispositivo elettronico a batterie,

applicato in alterazioni del nodo del

seno o della conduzione AV

• Pacing/Sensing/Azioni (VVI, DDD)

• Inibito o inibito/stimolatore

• Elettrodo dipolo registra e stimola

• Evitare urti, campi magnetici e onde

radar.

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Perché si posiziona PM

Rate Responsive

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Rate-responsive

• Adatta la frequenza di stimolo alla attività

fisica, grazie ad un rilevatore di Pressione

ventricolare

• C’è frequenza di stimolo programmata con

paziente a riposo, e quella programmata

appena il paziente comincia attività fisica.

• Prima pendenza per attività lieve e seconda pendenza programmata per

attività intensa.

• Quando il livello di carica della batteria raggiungerà un determinato livello, il Medico stabilirà quando eseguire la sostituzione del Pacemaker con un nuovo dispositivo.

• Tale intervento è più semplice dell’impianto in quanto si utilizzano i cateteri precedentemente impiantati; èpertanto necessario semplicemente aprire la tasca di alloggiamento del pacemaker, sconnettere il generatore e sostituirlo con uno nuovo.

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PM

Attività fisica

• Con il PM fare attività fisica basandosi

sui sintomi.

• Quello a domanda dovrebbe intervenire

solo se la frequenza si abbassa e non

se si alza.

• Controindicati sport ad attività intensa!

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Condizioni aritmiche in cui ècontroindicata attività fisica:

• Blocchi AV (III grado)

• QT lungo

• QT breve