| Date post: | 23-Feb-2018 |
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7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
1/12
del-
di
FOTOTERAPIA
(TERAP|A
CON
RAGGT
ULTRAVTOLETTT)
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
2/12
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
3/12
2
TERAPIA
FrsrcA
-
Nuovr
TrcNoLocrr
rN
MrorcrNa
R,oarL*rrvn
EFFETTI
BIOLOGICI
Llinterazione
dei
raggi
lfV
con
il
corpo
u
produce
diverse
reazioni
fotochimiche,
cn
i
tanti
effetti
locali
e generali.
EFFETTI
LOCALI
DEGLI
UV
-
La
maggior
parte
degli
effetti
locali
awen
a
livello
cutaneo.
per
quanto
riguarda
la
pen
za,
gli
ultravioletti
tra
1850
A e29004
sro
biti
dall'epidermide
superficiale,
mentre
le
ghezze
d'onda
comprese
tra2900A
e
3300
no
assorbite
dallo
strato
profondo
dell,epid
de.
Infine,
i
raggi
dilunghezza
d'onda
t
::
e
3900
A
sono
assorbiti
dal
sangue
delle
an
pillari
del
derma
(Fig.2.3).
Trale
reazioni
biologiche
della
cute,
descri
mo
la
reazione
eritematosa, la pigmen
tazi
I'attivazione
della
vitamina
D.
Reazione
eritematosa.
-
pur
essendo
pos
che
si
realizzi
un
eritema
con
l,esposizione
a
le
langhezze
d'onda
dell'ultravioleto,
esiston
bande
alle
quali
l'organismo
umano
pi
se
fe:
quella
attorno
a 2500
A
e
quella
attrno
a
.A
1rig.
z.+;.
La prima
banda,
attorno
a2500
A,
si
trova
I'UVC
e
causa
una
reazione
flogistica
nello
s
superficiale
dell'epidermide;
la
second.a,
attor
2970
A,
nell'UVB
e induce
una
flogosi
nello
to
epidemico
pir
profondo.
Ijeritema
compare
caratteristicamente
dop
ore
circa
dall'irradiazione;
infatti,la
flogosi
n
ig.
2.2-
Lompodo
a tubi
fluoresceni.
ghezze
d'onda
indesiderate,
permettendo
una
tra_
smissione
di
frequenze
selezionate.
La
superficie
interna
del
tubo
ricoperta
da
un
composto
di
fo_
sforo
che
aumenta
la
produzione
di
UV
mentre
all'interno
del
tubo
vi
un
arco
a
mercurio
a
bas_
sa
pressione
(Fig.
2.2).
Queste
apparecchiature
sono
in
grado
di
eroga_
re
radiazioni
UV
ben
distinte
nell,ambito
del_
I'UVA
e
UVB.
fWA
ha
trovato
applicazione
in
Dermatologia
(vedi
PWA
terapia)
e in
Medicina
estetica;
I'Wg
utilizzato
pressoch
esclusivamente
a
fini
tera_
peutici.
Negli
ultimi
anni,
accanto
allatradizionale
WB
terapia
a
banda
larga
(UV-6,
UV_21),
si
diffusa
la
fototerapia
con
radiazioni
UVB
a
banda
srretta.
La
fototerapia
a banda
stretta
TL_01
hauna
lun_
ghezza
d'onda
compresa
tra
3110
A
e 3130
A
ed
attualmente
una
delle
terapie
privilegiate
nel
trat_
tamento
di
molte
patologie
dermatologiche,
qua-
Iila psoriasi
ela
vitiligine
(Storbeck
K.,
993:
Mar_
kham
T.,
2003).
EPIDERMIDE
tig.
2.3
-
Assorbimenlo
cutoneo
dei
roggi
UV.
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
4/12
Fororrupn
2
A.
e
a
i9.2.4
-
Roggi
ultrovioletti
ed eriemo: lo
cute
pi
soggefio
oll'eritemo
ol-
le
lunghezze
d'ondo ottorno
o
2500
(l
=
20
W
/
cm2
per
1
5') e 0 2920
(l
=
5
W/cmr
per
15').
causata
da
un
effetto termico
diretto,
ma dalle
le-
sioni
cellulari
indotte
dalla radiazione,
con
conse-
guente liberazione
di enzimi endocellulari proflo-
gistici
e
sostanze
istamino-simili.
Lintensit
dell'eritema
dipende
dalla
dose
e dal-
la
sensibilit
dell'individuo;
si
possono
raggiunge-
re
tutti i gradi
dell'eritema
(Tab.2.II).
Dopo
I'eritema, I'epidermide
si
ispessisce
nello
strato
corneo, poi lentamente
si desquama.
Segue
un'aumentata
riproduzione
nello
strato
germina-
tivo
del derma.
Complessivamente,
lareazione
fa-
vorisce
un ricambio
del
tessuto
epidermico; rara-
mente
si
determinano lesioni permanenti
con rea-
zioni
di
tipo
fibrotic o -
cicatriziale.
Pigmentazione.
-
I
raggi
con
lunghezza
d'onda
rra2900
A
e
4200 A.
(UVA
e
UVB)
sono assorbiti
dall'epidermide profonda,
ove innescano le reazio-
ni
chimiche
che
trasformano la
tiroxina in
mela-
nina
(Fig.2.5).
La
pigmentazione
offre maggiore resistenza
al-
la cute nei
confronti
dei raggi
ultravioletti;
ac-
certato che gli
individui con
scarsa
capacit
di
svi-
luppare
melanina
sono pii predisposti
al
carcino-
ma
della cute. Il
sole
e la
sorgente
di UV
da
arco
elettrico
(a
carbone)
inducono
una
pigmentazio-
ne
bruna
della
cute; la
lampada
a vapori
di
mer-
curio
induce
una colorazione
a
tonalit grigia.
Tob.
2.ll-
Grodi
dell'eritemo ed
esoresiviil dinico.
GRADo
I
ERTTEMA
l#ffir
----------a-*-* --t
-",,,,
I
Anosomenlo
senzo
irriozione
i
I
_'Y
2i
Arrossomenio
con
iniozione
e dolore
i..'--'.
|
2-3
3
I
Anossomento con
dolore e edema 2-5
'':
4
Arrosomento e flittene
'
7-10
l
.-,,,,..,--,.,-...,-'*-
.,,,1
Attivazione
della
vitamina
D.
-
I raggi
che pos-
siedono la maggior
capacit
di
attivare
la
vitami-
na D sono
collocati
ra2700,{
e 3100
,A.,
in una fa-
scia
quasi
sovrapponibile
al settore
WB
(Fig.2.6).
Laltnghezza d'onda
corrispondente
a 2600,4.,
in-
vece,
distrugge
il
colecalciferolo.
I raggi
WB
sono
in
grado
di attivare la
trasfor-
mazione
del colesterolo e del 7-deidrocolesterolo,
contenuto nel
sebo
dei
follicoli
piliferi,
in
colecal-
ciferolo.
La
trasformazione
non
ayviene
nelle
ghiando-
le, ove questa
radiazione
non
riesce
ad
arrivare,
ma
alla
superficie
della
cute
o comunque
negli
strati
superficiali
che hanno
assorbito
il sebo.
Dal
punto
di
vista terapeutico
difficile rinun-
ciare
alla frazione
lfVB,
anche se questa
causa
ine-
vitabilmente
un
eritema.
EFFETTI
GENERALI
riconosciuto
al trattamento
con ultravioletti
un'azione
tonica generale,
alla
quale
concorrono
i
vari effetti locali:
attivazione
della
vitamina
D e dei
processi
metabolici
connessi,
riduzione
di
alcune
patologie
cutanee
quali
acne, psoriasi,
ecc.
Alcuni
autori
hanno ipotizzato
anche
un
au-
2500
3000 3500
4000
A.
tig.
2.5
-
Roggi
ultroviolefii e
pgmentozione:
lo
spellro
pi
efficoce
per
l'oi.
vozione
dei
melonociti
compreso fo
lo
lunghezzo d'ondo
di 2900
e 4200 .
tig. 2.
-
Roggi
ulirovioletti e viomino D: lo
spetro
pi
efficoce
oll'ofiivozio-
ne dello vitomino D
compreso
ro lo
lunghezzo
d'ondo
di 2i00
e 3100
.
E
o
l3
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
5/12
2 TERAPIA
FISICA
-
Nuovr TrcNoLocrr
rN
MrorcrNl
RngrLrarvr
mento
delle
difese
immunologiche
(effetto
esofi-
lattico),
per
attivazione
diretta
delle
cellule
del
si-
stema reticolo-endoteliale
da parte
delle
radiazio-
ni
con
ltnghezza
d'onda
superiore
a 2900
A.
PARAMETRI
E
MODALITA
DI TRATTAMENTO
Iiirradiazione
con lfV
a scopo
terapeutico
pu
essere
locale
o generale,
del
tipo
total
body
(Fig.
2.7), in
funzione
sia
dell'esigenza
clinica
ma,
so-
prattutto,
delle
caratteristiche
dell'apparecchiatu-
ra;
infatti,le
dimensioni
e
la
potenza
delle
appa-
recchiature
in
commercio
differiscono
sensibil-
mente.
Inoltre,
non
possibilela
gradazione
del-
l'intensit
mediante
un potenziometro,
in quanto
necessaria
una tensione
ben
definita
nel
tubo
per
ottenere
l'emissione
della radiazione.
L
inteniit
viene
modulata
aumentando
o
diminuendo
stanza
del generatore
dalla
zona
d'irradiazio
Le
lampade
ad arco
elettrico
piir
comuni
tono
per
campi
limitati,
del
tipo
40
cm
x
5
con
potenze
elevate,
indicativamente
400
+
5
La
distanza
di
lavoro
di
queste
lampade
in
re
di
50 cm.
Le lampade
a fluorescenza
differiscono
m
in
potenza
e
campo
d'azione;
la potenza
in
zione
della
dimensione
e del
numero
di
tubi
fornito
il
dispositivo.
I
singoli
tubi
hanno
poterrza
di 15
+
160
W
per
cui
sono
possibi
tenze
complessive
da 100
W a 2000
W
e
ol
molto
importante
in questi
casi
osservare
stanza
di
esercizio
consigliata:
essa pu
varia
10
cm
a 1
metro, per
campi
d'azione
che
pos
variare
da 30
cm x
20
cm nelle
lampade
da
"
lo",
fino
a 190
cm
x
70
cm nei
total
body.
Data
l'estrema
variabilit
delle
sorgenti,
I'u
parametro
attendibile
per
formulare
una
dos
fluenza
che
si
calcola
moltiplicando
I'intensit
il
tempo
di
erogazione:
F
=
W/cm2
xt
[Ilcm2l
Affinch
il
calcolo
sia
corretto,
neces
mantenere
scrupolosamente
la
distanza
d'es
zio
consigliata;
infatti,
I'intensit
della radiaz
decresce
con il quadrato
della
distanza.
Per
e
pio,
riducendo
la distanza
da
1
metro
a 0,5 m
l'
intensit
della
r
adiazione diviene
quadrupla
Da
un
punto
di vista
operativo,
oppor
mantenere
accesa
per
alcuni
minuti
la
lampad
fine
di
ottenere
un'emissione
omogenea.
In
ogni
caso,
sempre
necessario
eseguir
trattamento
di
"prova"
sul paziente,
riducend
minimo
il tempo
d'esposizione
(1-2
minu
mantenendo
Ia
distanza
di sicurezza
indicata
quell'
apparecchiatura.
Per
esempio,
poich
con
una
lampada
da
\Al,
avente
un
campo
d'azione
di
2000
cm2,
cessa-rio
1
minuto
per
ottenere
:una
fluenza
d
Ilcmz, inizialmente
si
pu valutare
la
tolleranza
paziente-al
trattamento
con
una
fluenza
par
15Ilcm2.
La maggior
parte
dei
generatori
in
comme
indicano
solo
la
potenza
disponibile;
pertant
compito
del
medico
calcolare
la
dose
reale
ero
ta in
funzione
del
campo
d'azione
e
del
temp
erogazione.
Il
primo
obiettivo
terapeutico
ottenere
un
ve
e
duraturo
eritema;
non
si deve
procedere
a
ig.2.7
-
lompodo
o
UV
per
trotomento
totol
body.
1i
t1
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
6/12
di-
cm,
W.
cui
una
di-
da
la
per
al
un
al
e
per
12
del
12-
di
se-
Fororrnqna
2
condo trattamento
prima
che
tale reazione
non
si
sia
risolta.
Dopo
questa
prima
fase,
la
dose va incremen-
tata,
aumentando il
tempo
d'esposizione
di l-2
minuti
ogni due applicazionl
fino a
ottenere
nuo-
vamente
l'eritema.
Il
trattamento
pu
essere condotto
con
questi
parametri
fino
al
termine
delle 8-10 sedute,
a
me-
no
che
non
si voglia
ottenere
un
eritema
di
par-
ticolare
entit,
a
scopo desquamante.
In quest'ul-
timo
caso non
superfluo
ricordare
la necessit
che
il
paziente
agisca
sotto
stretto
controllo
me-
dico.
Le
apparecchiature
per
il
trattamento
di tipo
"total
body",
ma
anche per quello
localizzato,
vengono
in
genere
posizionate
in
camere
dedica-
fe, utilizzate
da
un
singolo paziente
alla volta
(Fig.
2.8 B,
pag.
18).
INDICMIONI
TERAPEUTICHE
Rachitismo-osteomalacia.
-
L individuo
uma-
no non in
grado
di
autosintetizzare
la
vitamina
D
che gli necessaria.
Le
sorgenti
di vitamina
D sono sostanzialmen-
te due: l'alinentazione
e
I'azione
della radiazione
solare
che, tramite gli
UV,
attiva la pro-vitamina
sulla cute. In
effetti, la
carenza di
vitamina
D
pressoch
sconosciuta nei
paesi
a
buona
irradia-
zione
solare;
d'altra
parte, la
carenza
di
questa
vi-
tamina
di comune riscontro
in ambienti
sanita-
ri
"protetti",
qualora
gli
ospiti
siano
scarsamente
esposti
al
sole.
Acne
e foruncolosi.
-
Gli
WA
e
UVB sono
uti-
Iizzati
con successo
nel
trattamento
delle infezio-
ni
da
piogeni
della
cute, in
virtr degli
effetti
atti a
favorire
la
resistenza
della cute
alle
infezioni;
tra
questi,
I'azione
antibatterica
diretta;
l'aumento
dell'esfoliazione
degli
strati cheratinizzati,
con
li-
berazione
dei pori
sebacei;
I'azione
eritematoso-
flogistica,
con
chemiotassi
di
elementi
cellulari
ad
attivit
macrofagica.
Piaghe
da
decubito.
-
Gli UVA e
WB
sono
uti-
lizzati
nel
trattamento
delle piaghe
da decubito
per
il
loro
effetto antibatterico
diretto
e
per
I'effet-
to trofico
indotto
dall'eritema.
I tempi
di eroga-
zione
vanni
limitati
a
1-2
minuti, per
evitare
un
effetto litico
sulle cellule in rigenerazione
e per
non
causare un'eccessiva
cheratinizzione
dei
bor-
di
della
ferita.
Si
pu
far precedere
l'irradiazione
degli
ultravioletti
da un'erogazione
di
raggi
infra-
rossi
della durata
di 4-5
minuti,
al
fine
di
incre
mentare
l'irrorazione
sanguigna.
Osteomielite.
-
Gli
UVA
e
LfVB
sono
impiega
ti
anche nella
terapia dell'osteomielite.
ben no
to che
i
pazienti
affetti da questa
malattia
traggo
no
grande
beneficio
dall'elio-terapia
eseguita
a
alta
quota.
Ijeffetto
doi,rrto con
ogni
probabilit
all'esposizione ai raggi
UV
di
corta
lunghezza
d'onda.
In
epoca pre-antibiotica
questa
terapia
er
una
delle
poche
in
grado
di
modificare
la
stori
naturale
dell'osteomielite.
Ilazione
sia
di
tipo locale,
antibatterica
ed eri
tematosa,
che
di tipo generale,
indotta
dalla
stimo
lazione
del
metabolismo
osseo
e
sistemico;
inol
tre,
I'attivazione
dei meccanismi
immunologici
so
praccitati,
pu
contribuire
all'effetto
terapeutico
complessivo.
Psoriasi.
-
Sono
noti
gli
effetti benefici
deg
pSUSUSlta
malattia
della cute. lazione
tera
peutica
degli UV
si esplica
tramite
un
comples
so rimaneggiamento
dell'epidermide,
accompa
gn?lto
dall'incremento
del flusso
sanguigno
ne
derma.
I
raggi pi
efficaci
sono
quelli
confunghezz
d'onda pii lunga,
so4t+jjQQgA,
in quanto
ne
cessaria
un'azione profonda
nef
derma.
Risultati molto
iftiiili
si
ottengono
con g
UVB-q
banda
stretta.
Questo
tipo
di radiazione
?,>"
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
7/12
2 TERAPIA
FISICA
-
Nuovr TrcNoLoorr
rN
MrorclNn
RAsrlrnrvn
PROTOCOLLI
TERAPEUTICI
coN
uvB
A
BANDA
STRETTA
(TL-01)
Molte patologie
dermatologiche
vengono
trat-
tate
con
questo
tipo
di
radiazione
UV.
Uno
dei
possibili
schemi
terapeutici
(Tab.
2.III),
prevede
una
prima
seduta a
un
dosaggio standard
di 0,I2
Ilcm2,che
viene raggiunto
in25-27
secondi.
Le se-
dute successive,
3 volte
alla settimana,
vengono
programmate
con dosaggi
e
tempi
progressiva-
mente
crescenti,
fino
ad
arriyare
al dosaggio
otti-
male,
diverso per
gruppi
di
patologie.
Per
vitiligine,
dermatite
atopica
ed
eczema, i.
do-
saggio
ottimale
deve essere
1,05
f/cm2,
da
raggiun-
gere
alla 1ja
seduta; per psoriasi,
micosi
fungoide
e
lichen planu.s
la
dose
pu
arrivare
a 2,16
J/cm2,
da
raggiungere
alla
2U
seduta.
Raggiunto
il
dosaggio
ottimale,le
sedute
suc-
cessive
vengono programmate,
sotto
stretto
con-
trollo
medico,
in
base
al
tipo
di
patologia
e
al
ri-
sultato
clinico
ottenuto.
Importante
sottolineare
che
lo
schema poso-
logico
standard
deve essere
aggiustato
in
base
al
fototipo
del paziente
(Tab.
2.IV)
e alla risposta
i
dividuale,
attraverso
controlli
ripetuti
da
parte
d
medico
(7-14-2Ia
seduta).
Per esempio,
possib
le che, in
un paziente particolarmente
fotosensib
le,
siano necessarie
pi
sedute per
raggiungere
dosaggio
ottimale
o
che
questo
non venga
m
raggiunto;
in questo
caso
indicato
effettuare
maggior numero
di trattamenti.
CONTROINDICMIONI
Gli ultravioletti
sono
controindicati
in
indiv
dui con
melanina
scarsa
o assente,
quali
individ
dalla carnagione
molto
chiara,
con
efelidi
(tipo
"rossi"
di origine
anglosassone)
o
gli
albini
da d
fetto
genetico.
In
queste
persone
si
possono
avere
sia gravi
e
temi
locali
sia sintomi pi
generali,
quali
cefale
nausea,
vomito
e ipertermia.
La
tubercolosi polmonare
una
controindica
zione
alf irradiazione
generale,
in
quanto
semb
che
quest'ultima
acceleri
I'attivit
della malattia
Tob.
2.lll
-
Schemi
posologici
nello
fotoeropio
con raggi
UVB o bondo
streto
(Il,0l).
SEDUTA
D0SE
J/mz
I
$DUTA
D0St
J/m2
SEDUTA
D0SE
J/cmz
I
(25-2l
sec)
0,12
'I'
0,14l
8
0,43
l5
1,50
L
I
0,51
t
r,B0
3
0,17
t0
0, I
t7
t8
2,16
0,21
r1
0,7
4
2,16
_t_-;
6l
-a 'llt -l
--9:'?j
,30
0,3
12
t3
l
l4
Visito
l
O,BB
Jos el'i'r
1,25
t9
:,
--lo.:r:-
-
,::,1
:
--,-,-.
2l Visito
2,16
.l.
2,16
lt
F
s
--)
Iob. 2.lV
-
Closificozione
del fotoipo.
ll
fotoipo
esprime lo
quolit
e lo
quantid
della melonino
presente
in
condizioni
bosoli nello
oelle.
toToTrP0
tl
-*N
I
l
I
j
l
a
tv
Costone +++
Sempre
presene
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
8/12
FororrR*n
2
i
Le
flogosi
acute
e gli
stati febbrili
sono
altre
controindicazioni
all'uso
degli
ultravioletti.
Le radiazioni
UV
devono
essere
utilizzate
con
molta
cautela
e
sotto
stretto controllo
medico
in
presenza
di agenti sensibilizzanti.
I
principali farmsci
sensibilizzanti
sistemici
e
to-
pici
sono elencati
in
tabella
2.V
Tra i
cibi sensibilizzanfl
si
segnalano:
fragole,
uo-
va, aragoste
o crostacei
simili.
kale
sostanze
a uso topico,
vi sono
anche
mol-
ti coloranti
a base
di
anilina.
Infine,
una regione
trattata
con
roentgen
terapia
non
deve
essere
sottoposta
a
trattamento
con
ul-
travioletti
per
almeno
tre
mesi,
al
fine
di
evitare
una sommazione
di
effetti,
tale
da favorire
una
de-
generazione
carcinomatosa
della
cute.
PERICOLI
Occhio.
-
La
congiuntiva
e
la
cornea
assorbono
quasi
completamente
i
raggi
UV.
LUVB
e I'UVC
possono
causare
una cherato-
congiuntivite
fotochimica;
essa
si
manifesta
classi-
camente
dopo
circa
dodici
ore dall'irradiazione
con un
dolore
urente, seguito
da una fase
di regres-
sione
entro 48
ore.
Nei
casi
pi
gravi
necessario
ricorrere
all'oculista.
Si
consiglia,
comunque,
di
mantenere
umidi gli
occhi con
soluzioni
boriche,
di applicare
pomate
analgesiche
e di seguire
un re-
gime
di
riposo
in
oscurit per
uno
o due
giorni.
La frazione UVA
pu
essere
assorbita anche
a
livello
del
cristallino;
tuttavia,
provoca
effetti
cata-
rattogeni
solo
a intensit
molto elevate.
LUVB
in
grado
di
indurre
opacit a livello
del
cristallino
nel
caso
di esposizione
prolungata,
spe-
cie a lunghezza
d'onda
compresa
tra 2950
A
e
3200..
Poich
gli
strati superficiali
dell'occhio
assorbo-
no gran parte
delie radiazioni
(fV,
le
alterazioni
re-
tiniche
sono
assai rare;
tipiche
sono
le lesioni
da
eclissi solari,
per
esposizione
a raggi
UV
molto
Tob.
2.V
-
Principoli
sostonze
foosensibilizzonti
(Sourof
J.l|.
etol,2000).
-i
corti
a
pupilla
dilatata,
domta
alla
scarsa
lumino-
sit
dell'ambiente.
Soggetti
particolarmente
sensi-
bili
sono
i
bambini
e
gli
afachici
(soggetti
privi
di
cristallino).
Si
pu
e si deve
prevenire
tutto
questo
con
l'uso
di
occhiali idonei
a
filtrare
gli
W, in
dotazione
al-
la
maggior parte
degli
apparecchi
medicali.
Cute.
*
L
esposizione
protratta
agli
IfV pu
condurre
all'ustione
della
cute; questa
va
trattata
con lenitivi
e
bendaggi;
se
si
teme un'infezione
complicante,
necessario
ricorrere
ad antibiotico-
terapia
locale
e/o
sistemica.
I
17
TARIIIACI
SISTTIhI(I FOTOSENSIBITIZZANTI
Antibiotici
Ief
ocicline,
chinolonici, sulfomidici
Anfimicotiti
Griseofulvino
tAl{s
0xicom,
orikorbosilici
(noprossene,
ibuprofene,
didofenod
0nrologiri
Bleomkino,
metolrexotu,
fluorouracile
ed
oltri
Psirotropi
Antidepresivi
lriciclki,
neurolettici,
ontiepilettici,
onsioliici
Anfiomeiti
Isorefinolno
Psotolenid
&MOP,5-MOP
Frmoci
rrdiologir
4Cf.mUNq6
diwelici,..melololki
Anfistominki Promelozinc
FARTIA(
Antiomeici
ToPrcr
toTosEilstBil.tzzANTl
lsotretinoino,
benzoilperossido
Antisettiri
0ntologici
Fluorourocile
Psorolenid
. :MOB
5:lll9f
Alhi
Ane$etici,
ontisominici.
onilnfiommoori
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
9/12
PUVA
TERAPIA:
TERAPIA
CON
RAGGI
UVA
ASSOCIATA
A FARMACI
La
PWA la
pi
nota
forma
di
associazione te-
rapeutica
tra raggi
UV e sostanze fotosensibiliz-
zanti
(Psoralene
+
IJVA).
Nata
nel 1925,
col nome
di foto-chemioterapia
a opera
di
Goeckkeman,
ha
subito
una costante
evoluzione
che l'ha
portata
a
essere
una delle
terapie
pi
efficaci per
alcune
ma-
lattie
dermatologiche
croniche
di
difficile
soluzio-
ne.
Questa
metodica
fisioterapica
rappresenta
dunque
una sorte
di
"ponte"
tra la Dermatologia
e
la
Fisioterapia,
in quanto
sono
necessarie
com-
petenze
e
conoscenze
di
entrambe
le
specialit per
intervenire
adeguatamente
sulle
malattie
sensibili
alla PUVA
terapia.
GENERATORI PER
IA
PUVA
TERAPIA
Classicamen
te,
la
r
adiazione impie
gata
nella
banda 3200+4000,4.
(UVa);
tuttavia,
una corretta
PUVA
terapia richiede
lampade
dedicate
(Fig.2.8
AeB).
I trattamenti
sono generalmente del
tipo "total
body'l
ma nel
caso
di
patologie
ben
localizzate,
per
esempio
al
gomito,
alla
mano
e
al
piede,
si
posso-
no
utilizzare
strumenti pi
piccoli.
In
quest'ulti-
mo
caso,
possibile
somministrare il
farmaco
(8-
MOP
nella psoriasi,
kellina
nella
vitiligine)
anche
per
via
topica,
30 minuti
prima
di
trattare la
par-
te con lfVA.
FARA/IACI
PER IA
PUVA TERAPIA
I
farmaci
rlizzati
sono della categoriafucoma-
rine tricicliche,
dette genericamente
psoraleni.
Qlue-
ste
sostanze,
un
tempo
di
origine vegetale,
oggi
so-
no prodotte
sinteticamente.
Tra queste
ricordiamo:
l'8-MOP
(8-metossi-
psoralene);
il TMP
(4,5,8-trimetil-psoralene);
la
kellina
(furanocromone).
LB-MOP
reperibile in
ltalia con il nome
Oxo-
ralen@: in
Svizzera con
il nome
Meladinineno.
Il
TMP
molto difficile
da
reperire;
in
Europa
conosciuto
come Tiisolaren@.
La
Kellinao
un
preparato reperibile
in
Germa-
nia.
tr
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
10/12
Fororrnnpn
2
simile; si
rimanda
a testi specializzati
per avere
un'informazione
pi
completa
(Sweetmen,
2002).
Il
meccanismo di azione di
questi farmaci du-
plice: eritematoso-iperpigmentante
e
inibente
la
proliferazione
cellulare.
Il
primo meccanismo
dol'uto
sia
ali'accelera-
zione dell'ossidazione
delle membrane
cellulari
che
all'attivazione
dei
sistemi
di
ciclossigenasi
pro-
flogistici.
Il secondo, cio
I'inibizione cellulare, si
basa
sul-
le
propriet
che
queste sostanze
acquisiscono sot-
to I'azione degli WA di sviluppare
"cross
link"
con
le catene del DNA, riducendone la replicazione.
PRECAUZIONI
AL TRAfiAMENTO
necessario seguire
le
seguenti
precauzioni
du-
rante
un trattamento
di
fotochemioterapia:
-
Assumere
il
farmaco
alla
dose
prescritta
due ore
prima del
trattamento, dopo
una
leggera
cola-
zione o
pranzo, evitando gli alcolici.
-
Qualsiasi
prodotto
topico e I'uso
di
cosmetici
deve essere evitato
prima
del trattamento.
-
Segnalare
I'eventuale
assunzione di
sostanze o
farmaci
fotosensibili
zzanti.
-
Durante
I'esposizione
si
devono
indossare gli
appositi
occhiali
(Fig.
2.9),
coprire
i genitali
e
le
mammelle e
mantenere sempre
la
stessa
distan-
za dalle lampade.
-
opportuno
l'utilizzo
di
pomate
emollienti do-
po il trattamento.
-
Dopo
il
trattamento,
per
24 ore,
non
bisogna
esporsi al
sole;
nei
giorni
successivi
raccoman-
dato I'uso
di creme
schermanti
e
di
occhiali
protettivi
per le radiazioni UV.
INDICMIONI
TERAPEUTICHE
Le malattie
a
cui si
indirizza
questo tipo di
fo-
to-chemioterapia
sono soprattutto di tipo derma-
tologico; citiamo,
tra le tante
proposte, quelle pi
note, cio
la
psoriasi
ela vitiligine,
sia
del
tipo lo-
Fig. 2.9
-
Oahioli
per
PUVA leropio.
calizzato
che sistemico.
Gli schemi
terapeutici
di
queste
patologie
sono
gi state esaurientemente
descritti,
come
pure
i relativi vantaggi e svantaggi
(Markham,
2003; Tahir, 2004; Mason, 2005).
Per il trattamento di altre malattie, quali derma-
titi atopiche,
mastocitosi,lichen
planus, pitiriasi
li-
chenoide, micosi
fungoide
e di tante altre
per
le
quali
stata
proposta la PUVA terapia,
rimandia-
mo alle specifiche trattazioni
(British
Photoder-
matology Group,
1994;
Champion,
1998).
Psoriasi.
-
stata
la prima malattia trattata con
foto-chemioterapia.
Il
classico trattamento
PUVA
consiste
nella somministrazione di 8-MOP
alla
dose di 0,6-0,8
mg/kg,
2-4
ore
prima
della
irradia-
zione con ultravioletti.
La dose degli
UVA
di
2-10
Ilcmz
al d per 2-3
sedute
alla settimana, con dose
iniziale
stabilita
in
base al
fototipo
del paziente.
Dopo alcuni
giorni
si
pu
incrementare
la do-
se di UVA
di
0,5
J/cm2
ogni
due
sedute. Raggiun-
to
l'effetto clinico
desiderato,
si diradano
le sedu-
te
settimanali
fino
alla
sospensione. Le sedute
du-
rano dai
3 ai 15
minuti
circa. Generalmente,
sono
sufficienti
circa 100
l/cm2
totali.
Un'altra
metodica
usata
la
Re-PWA,
che con-
siste
nell'associazione
di un
retinoide alla
PUVA
terapia.
Il retinoide,
per esempio isotretinoina
(Roacutan@),
somministrato
per os alla
dose
di
0,5-1 mg/kg al d
per 15 giorni. Poi si esegue la te-
rapia
con
PUVA, avendo cura di ridurre il dosag-
gio dell'8-MOP a 0,3-0,4 mg/kg. Normalmente si
ottiene un
risultato apprezzabile
con
un'irradia-
zione
UVA
di circa i1
50%
inferiore alla
classica te-
rapia con PUVA.
PATOI.OGIA
Psoriosi
FARMACO
2
+10
l/cnz
NUITIERO
SEDUTT
3/selt.
Totole: 30
-MOP
3/selt.
Tshl$ i
bq$
qllo
rispostc
+ I
Jlrw
Iob.
2.Vl
-
Esempi di schemi
teropeulici dello PUVA.
Vitiligine
r,tjlf
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
11/12
2 TERAPIA
FISICA
-
Nuovr
TrcNoLoorr
rN
MrorcrNl RAe:Lrrrrva
Nelle
forme
localizzate
possibile
un tratta-
mento
con
farmaci topici.
Vitiligine.
-
In
questa
malattia
si
preferisce
uti-
lizzare
il Tri-Metil-Psoralene
(TMP)
per la
minore
tossicit
rispetto all'8-MOP.
Il trattamento
prevede
I'assunzione
di
TMP
per
os alla
dose
di
0,6-0,9
mg/kg 2-3
volte
alla settimana,
seguito
dopo
due
ore e
mezzo dall'trradiazione
con
LfVA, a
un
dosag-
gio
di
2-8
Ilcm2.Anche
in
questo
caso
la luce
natu-
rale
continua l'effetto
sensibilizzante del
farmaco.
per
cui
necessaria la
protezione
oculare.
Il miglioramento
si deve
manifestare in
un
pe-
riodo
inferiore a sei mesi;
se
dopo questo
tempo
non
si hanno risultati,
bene sospendere il tratta-
mento. Un risultato concreto si apprezza comun-
que
non
prima
di
2-4 mesi.
Un altro
farmaco
uttTizzato a
scopo
fotosensibi-
lizzante nella
vitiligine
la Kellina.
Questa
sostan-
za
sembra
essere
meno mutagena dei
classici
pso-
ralenici; tuttavia,
responsabile
di un
frequente
aumento
delle
transaminasi
epatiche che si
risol-
ve senza
conseguenze
poco
tempo dopo la sospen-
sione del farmaco.
Attualmente,
si tende
a
evitare
I'assunzione per
os
di
Kellina@, a favore
di un
uso
topico, in
crema.
TOSSTCTTA
dovuta
a
una
dose eccessiva
o
del
farmaco
o
dell'irraggiamento
UV;
pi
spesso,
indica
la neces-
sit di una
pausa
terapeutica.
I sintomi
sono ca-
ratterrzzati
da un
eritema
eccessivo.
da
nausea
e
talvolta
da
prurito;
normalmente
scompaiono
do
po
1-3
giorni
dalla
sospensione del
trattamento.
Questo
pu
essere
ripreso a risoluzione
completa
della
sintomatologia, utilizzando
basse dosi, che
possono
essere
poi
aumentate con
prudenza.
CONTROINDICAZIONI
Molte
malattie
presentano una
controindicazio
ne
assoluta
alla
PUVA:
tra
queste ricordiamo
i
LES,
lo
xeroderma pigmentoso
e
tutte
le
altre ma
lattie
soggette a fotosensibilizzione;
inoltre,
I'albi
nismo,la
familiarit
per
il melanoma
o
per
altr
tumori cutanei; una
precedente
roengtenterapia
tutte le condizioni di immunosoppressione.
Altre controindicazioni di tipo
prudenziale
so
no:
la
gravidanza,l'allattamento
e
l'et
evolutiva
per
le
alterazioni
genetiche
che
il
trattamento
po
trebbe
indurre.
Ricordiamo
infine,
come
numerosi
studi
speri
mentali abbiano evidenziato l'azione
mutagena
dell'associazione tlVA-psoralene. Negli USA sta
to
rilevato un
aumentato
rischio di
sviluppare al
cune neoplasie cutanee nei
pazienti
sottoposti
pe
almeno
due
anni
alla PUVA terapia.
Complessivamente,
la PUVA terapia rappresen-
ta
un
mezzo molto efficace
per il
trattamento
del
le sopra citate patologie.
Non
essendo scevra
d
complicanze
e
pericoli,la PUVA terapia deve
co
munque
essere
attuata da esperti specialisti,
in gra
do di
variare i
protocolli in funzione dei
risultat
e della tolleranza
evidenziata
daipazienti.
7/24/2019 2. FOTOTERAPIA.pdf
12/12
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