Ablazione TC mediante RF della Ablazione TC mediante RF della fibrillazione atriale, mfibrillazione atriale, mediante ediante

“encircling” delle vene polmonari“encircling” delle vene polmonari

Stefano Nardi, MD S. Raffaele University Hospital, Milan, Italy

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

AVNRTAVRTAVRT

ATAT

AFlutterAFlutter PJRTPJRT

WPWWPW

Atrial FibrillationAtrial FibrillationTVTV

ipotesi di ipotesi di partenzapartenza

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci

delle delle VPVP

ma dove nasce la fibrillazione atriale?ma dove nasce la fibrillazione atriale?

Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997

circuiti di circuiti di microrientromicrorientro

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci

delle delle VPVP

dai trigger delle VP ai microcircuiti…dai trigger delle VP ai microcircuiti…

IPOTESI:IPOTESI:•I trigger innescano multipli circuiti da rientro

•Necessaria una certa quantità di MASSA CRITICA per il mantenimento dell’FA

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO

MoeMoeArch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962

… … al concetto di massa criticaal concetto di massa critica

anatomiaanatomia

VCIVCI

Seno coronaricoSeno coronarico

Fasci miocardici endocardici

Fasci miocardici endocardici

Fasci miocardici endocardiciFasci miocardici endocardici

Come possono avere un Come possono avere un ruolo nel mantenimento ruolo nel mantenimento

dell’FA?dell’FA?

Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997

circuiti di circuiti di microrientromicrorientro

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 foci foci

delle delle VPVP

L di ML di M

HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000

meccanismi necessari perFAmeccanismi necessari perFA

OBIETTIVO:È necessario modificare il substrato aritmogeno per interrompere tutti i

possibili meccanismi che consentono l’innesco ed

il mantenimento dell’aritmia

Dai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronica

Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA

Triggers dell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

Ablazione focale dei triggers delle VP Ablazione focale dei triggers delle VP necessari all’innesco dell’FAnecessari all’innesco dell’FA

Ablazione focale dei triggers delle VP Ablazione focale dei triggers delle VP necessari all’innesco dell’FAnecessari all’innesco dell’FA

• Dimonstrazione Dimonstrazione

che che L’FA cronicaL’FA cronica

può essere può essere

reinnescata da reinnescata da

focus ectopici a focus ectopici a

partenza da ogni VPpartenza da ogni VP

• L’ablazione di L’ablazione di

questi foci elimina questi foci elimina

l’FA nel l’FA nel 60%60% senza senza

farmacifarmaci

RF

LIMITAZIONI

• difficoltà ad identificare accuratamente la sede del focus

•necessaria la presenza di ritmo sinusale per tutta la durata della procedura

• percentuale elevata di foci multipli (68%)

• rischio di stenosi delle vene polmonari

Ablazione focale delle vene polmonari

INTERRUZIONE dell’FA mediante INTERRUZIONE dell’FA mediante approccio regionaleapproccio regionale

Disconnessione VP-ASDisconnessione VP-AS

Come può essere Come può essere ottenuto?ottenuto?

Approccio Approccio ElettrofisiologicoElettrofisiologico

Approccio Approccio AnatomicoAnatomico

Ablazione Ablazione perimetrica VP perimetrica VP

(LASSO)(LASSO)

Ablazione Ablazione focale VPfocale VP

Ablazione TC Ablazione TC mediante RF con mediante RF con “encircling” della “encircling” della giunzione VP-LA giunzione VP-LA

““encircling” encircling” intraoperatorio intraoperatorio

delle VP delle VP

APPROCCIO ANATOMICO all’FA

ONDE di ATTIVAZIONEONDE di ATTIVAZIONE

MoeMoeArch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962

• Maze chirurgica(Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)

• Maze TC fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)

TECNICHE

• Maze chirurgicaMaze chirurgica (Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)

• Maze fluoroscopicaMaze fluoroscopica (Haissaguerre, JCE 1996)

• Toracotomia /cielo aperto• Tempo di by-pass

cardiopolmonare• Stroke, IMA

• Validazione della linea• Bassa percentuale di

successo (33%)• Procedura lunga

Limiti

Dal concetto di massa critica alla Dal concetto di massa critica alla compartimentalizzazionecompartimentalizzazione

““encircling”encircling”

VANTAGGI del VANTAGGI del SISTEMA CARTO SISTEMA CARTO

• navigazione millimetrica del catetere ablatore navigazione millimetrica del catetere ablatore nelle sedi selezionatenelle sedi selezionate

• creazione di una mappa 3D atrialecreazione di una mappa 3D atriale

• registrazione dei potenziali elettrici atriali registrazione dei potenziali elettrici atriali “real time”“real time”

• monitorizzare le modifiche dell’elettrogramma monitorizzare le modifiche dell’elettrogramma durante erogazione di RFdurante erogazione di RF

• evidenziare con un marker grafico le sedi di evidenziare con un marker grafico le sedi di ablazione ottenute sulla mappa atriale ablazione ottenute sulla mappa atriale precedentemente creataprecedentemente creata

• rimappaggio per valutare la completezza delle rimappaggio per valutare la completezza delle linee ablative precedentemente createlinee ablative precedentemente create

““encircling” delle vene polmonari encircling” delle vene polmonari PROTOCOLLOPROTOCOLLO

““encircling” delle vene polmonari encircling” delle vene polmonari PROTOCOLLOPROTOCOLLO

Creazione di una mappa 3D dell’AS Creazione di una mappa 3D dell’AS durante “pacing” dal SC o FAdurante “pacing” dal SC o FA

Rimappaggo durante “pacing” dal SCRimappaggo durante “pacing” dal SC

a)a) Validazione elettroanatomica Validazione elettroanatomica

b) Validazione electrofisiologica

ABLAZIONEABLAZIONE

Baseline

Post-ablazione

Criteri di selezione:Criteri di selezione: No contraindicazioni alla No contraindicazioni alla

terapia anticoagulanteterapia anticoagulante Pazienti consenzienti alla Pazienti consenzienti alla

proceduraprocedura

Encircling delle vene polmonariEncircling delle vene polmonariEncircling delle vene polmonariEncircling delle vene polmonari

Popolazione in FA alquanto Popolazione in FA alquanto eterogenea ed estesa eterogenea ed estesa

Popolazione studiataPopolazione studiata (n=1010)(n=1010)al 1998 al 2001al 1998 al 2001

FA parossistica: FA parossistica: 650 pazienti650 pazienti

FA permanente: FA permanente: 360 pazienti360 pazienti

• durata dell’FA (anni):durata dell’FA (anni): 5 5 3 3

• presenza di cardiopatia: presenza di cardiopatia: 69%69%

• pregresso stroke/TIA:pregresso stroke/TIA: 3% 3%

• pregressa ablazione in AD:11%pregressa ablazione in AD:11%

• pregressa ablazionepregressa ablazione focale delle vene focale delle vene polmonari:19%polmonari:19%

Mappaggio delle 4 Vene PolmonariMappaggio delle 4 Vene Polmonari

9913399133

VENOGRAMMA PRE-PROCEDURAV

P s

up

. la

t.V

P i

nf.

la

t.

VP

su

p.

set.

VP

in

f.

set.

mappaggio delle vene polmonari

RAARAA

RSPVRSPV

LALA

IAGIAG

theoretical LA limitstheoretical LA limitsRSPVRSPV

LAALAA

LVLV

OFOF

A B

Proiezione frontaleProiezione frontaleGli osti delle VP sono dietro all’ombra cardiacaGli osti delle VP sono dietro all’ombra cardiaca

LIPVLIPV

Infe

ro-m

edia

le

Infe

ro-m

edia

le

caudalecaudale

LSPVLSPV

OF

LSPVLSPV

Vena Polmonare inferiore sinistraVena Polmonare inferiore sinistra

LIPVLIPV

Infe

ro-m

edia

le

Infe

ro-m

edia

le

caudalecaudale

LSPVLSPV

OF

LSPVLSPV

VP inferiore sinistraVP inferiore sinistra

RICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroRICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroconfronto anatomia – 3Dconfronto anatomia – 3D

RICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroRICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroconfronto anatomia – 3Dconfronto anatomia – 3D

ROSSO: attivazione più precoce

BLU: attivazione più tardiva

MAPPA DI ATTIVAZIONE

MAPPA di PROPAGAZIONEMAPPA di PROPAGAZIONE MAPPA di PROPAGAZIONEMAPPA di PROPAGAZIONE

CREAZIONE delle ZONE di encircling”CREAZIONE delle ZONE di encircling”

Le lesioni sono

effettuate ad una

distanza > 5 mm

dagli ostii, in modo

da minimizzare il

danno termico e

conseguentemente

evitare stenosi delle

VP

PRE-ABLAZIONE

POST-ABLAZIONE

Branche multiple, con Branche multiple, con ostio comune (6%) ostio comune (6%)

Branche Branche separate (3%)separate (3%)

VARIABILI ANATOMICHE delle VPVARIABILI ANATOMICHE delle VP

… … le linee di le linee di

encircling encircling

vengono adattate vengono adattate

alle varie alle varie

giunzioni VP-AS giunzioni VP-AS

osservateosservate

APPROCCIO ANATOMICO APPROCCIO ANATOMICO “personalizzato”“personalizzato”

Criteri per la validazione delle lineeCriteri per la validazione delle lineeCriteri per la validazione delle lineeCriteri per la validazione delle linee

PVPV

devono essere aboliti tutti i

segnali elettrici all’interno della

zona di “encircling”

Criteri ELETTROANATOMICI:Criteri ELETTROANATOMICI:-disconnessione anatomica tra VP ed AS-Ri-mappaggio

Criteri ELETTRODISIOLOGICI:Criteri ELETTRODISIOLOGICI:- scomparsa di ogni tipo di segnale elettrico scomparsa di ogni tipo di segnale elettrico all’interno della linea di lesioneall’interno della linea di lesione- scomparsa dei potenziali elettrici (trigger) scomparsa dei potenziali elettrici (trigger) precedentemente riscontrati all’interno dalle precedentemente riscontrati all’interno dalle vene polmonarivene polmonari- scomparsa dell’FA durante RFscomparsa dell’FA durante RF

PREABLAZIONE

LINEA INCOMPLETA

POSTABLAZIONE

1

2

34

5

Circumferential lesion pathway

PVPs

Atrial potentials

Lesion Validation (Preablation)Lesion Validation (Preablation)

Incomplete lesion

Lesion Validation Lesion Validation ((AblationAblation))

Complete lesion

Lesion Validation Lesion Validation ((AblationAblation))

Atrial potentials breakdown

PVPs disappearance

Lesion Validation Lesion Validation ((PVPs AbolitionPVPs Abolition))

0.1mV

0.05mV

Validazione delle lesioniValidazione delle lesioni ((abbattimento dei potenzialiabbattimento dei potenziali))

mappa di voltaggio pre-ablazionemappa di voltaggio pre-ablazionemappa di voltaggio pre-ablazionemappa di voltaggio pre-ablazione

mappa di voltaggio post-ablazionemappa di voltaggio post-ablazionemappa di voltaggio post-ablazionemappa di voltaggio post-ablazione

Disconnessione elettrica dell VP Disconnessione elettrica dell VP (MAPPA di VOLTAGGIO)(MAPPA di VOLTAGGIO)

Mappa di attivazione pre-ablazioneMappa di attivazione pre-ablazioneMappa di attivazione pre-ablazioneMappa di attivazione pre-ablazione

mappa di attivazione post-ablazionemappa di attivazione post-ablazionemappa di attivazione post-ablazionemappa di attivazione post-ablazione

Mappa di propagazione Mappa di propagazione pre-ablazionepre-ablazione

Mappa di propagazione Mappa di propagazione pre-ablazionepre-ablazione

Mappa di propagazione Mappa di propagazione post-ablazionepost-ablazioneRIMAPPAGGIORIMAPPAGGIO

Mappa di propagazione Mappa di propagazione post-ablazionepost-ablazioneRIMAPPAGGIORIMAPPAGGIO

Interruzione dell’FA cronicaInterruzione dell’FA cronica

““Conversione a RS durante Conversione a RS durante ablazione”ablazione”

(72% durante erogazione di RF (72% durante erogazione di RF nella VPSS)nella VPSS)

““Conversione a RS durante Conversione a RS durante ablazione”ablazione”

(72% durante erogazione di RF (72% durante erogazione di RF nella VPSS)nella VPSS)

risultatirisultati

Verifica del blocco della conduzioneVerifica del blocco della conduzione

1010 paz. studiati

4360 VP trattate

Blocco Blocco completocompleto

92%92%

Blocco Blocco incompletoincompleto

8%8%

727 di 1010 pts (72%) presentavano una lesione completa in tutte e 4 le VP

Risultati clinici ad 1 annoRisultati clinici ad 1 anno(1010 pazienti)(1010 pazienti)

Risultati clinici ad 1 annoRisultati clinici ad 1 anno(1010 pazienti)(1010 pazienti)

Parossisitica Parossisitica

92%*92%*

Parossisitica Parossisitica

92%*92%*

Pazienti senza FA

86%

Permanente Permanente

81%*81%*

Permanente Permanente

81%*81%*

*9% con f. antiaritmici *10% con f. antiaritmici

Risultati clinici a lungo termineRisultati clinici a lungo termineRisultati clinici a lungo termineRisultati clinici a lungo termine

Parossistica Parossistica

89%89%

Parossistica Parossistica

89%89%

Pazienti: 1010Pazienti: 1010

Durata del follow-up:Durata del follow-up: 20 ± 7 mesi20 ± 7 mesi

Pazienti: 1010Pazienti: 1010

Durata del follow-up:Durata del follow-up: 20 ± 7 mesi20 ± 7 mesi

Pazienti senza FA

83%

Permanente Permanente

78%78%

Permanente Permanente

78%78%

• Procedura (min): 14826 14424 151 29

• Fluoroscopia (min): 28 17 2916 2719

• Mappaggio (min): 57 8 569 584

• No. erogazioni di RF: 92 16 8917 9519

RISLUTATI dell’ABLAZIONERISLUTATI dell’ABLAZIONE

Globale Paz. in RS Paz. in FA

Versamento pericardico 0.8% (8 patients)

Tamponamento cardiaco 0.6% (6 patients)

Stenosi delle VPis 0.01%* (1 patient)

Ablazione delle VP mediante “encircling” delle vene

polmonari

COMPLICAZIONI (n =1010 patients)

*stenosi distale di una VP, in un ptz. precedentemente sottoposto ad ablazione focale

Interruzione Interruzione

FA 35%FA 35%

Interruzione Interruzione

FA 35%FA 35%

DURANTE “encircling” delle vene polmonari

Ipotensione/Ipotensione/Bradiaritmie Bradiaritmie

17%17%

Ipotensione/Ipotensione/Bradiaritmie Bradiaritmie

17%17%

OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI OSSERVAZIONI

Ipotensione / BradiaritmieIpotensione / BradiaritmieMeccanismiMeccanismi

Ipotensione / BradiaritmieIpotensione / BradiaritmieMeccanismiMeccanismi

Bradiaritmie

Ipotensione

Erogazione Erogazione di RFdi RF

SICUREZZAvenogramma post-RF

VP

su

p.

lat.

VP

in

f.

lat.

VP

su

p.

set.

VP

in

f.

set.

SICUREZZAEcocardiogramma TransEsofageo post-RF

Normale pattern sisto-

diastolico delle VP

LIMITAZIONI

• Procedura relativamente complessa dovuta all’impiego del sistema CARTO

• I cateteri disponibili non sono stati studiati per l’ablazione circonferenziale dell’FA

• Scarse conoscenze del substrato elettrofisiologico sottostante possibile ricorrenza dell’FA dovuta a foci localizzati in AD o in altri siti (~5%)

• Curva di apprendimento

Ablazione circonferenziale mediante “encircling” delle vene polmonari

Modificazione del substrato Modificazione del substrato necessario per il mantenimento necessario per il mantenimento dell’FA.dell’FA.

Interruzione delle connessioni Interruzione delle connessioni critiche (anisotropiche, fibre critiche (anisotropiche, fibre electricamente attive).electricamente attive).

Denervazione / riduz. massa.Denervazione / riduz. massa.

.. e blocco in uscita dai foci VP... e blocco in uscita dai foci VP.

“encircling” delle vene polmonari (approccio elettro-anatomico)

Perché è efficace?

L’ablazione circonferenziale L’ablazione circonferenziale delle VP produce ….delle VP produce ….L’ablazione circonferenziale L’ablazione circonferenziale delle VP produce ….delle VP produce ….

• Rimodellamento anatomico Rimodellamento anatomico (riduzione delle dimensioni dell’AS)(riduzione delle dimensioni dell’AS)

• Rimodellamento elettricoRimodellamento elettrico a livello a livello delle aree di giunzione critiche delle VP delle aree di giunzione critiche delle VP (riduzione dei voltaggi all’interno ed al (riduzione dei voltaggi all’interno ed al di fuori delle lesioni)di fuori delle lesioni)

• Denervazione locale Denervazione locale o distruzione o distruzione delle fibre “critiche” delle fibre “critiche”

L’ablazione circonferenziale a L’ablazione circonferenziale a

livello degli osti delle VP è un livello degli osti delle VP è un

trattamento efficace per l’FA, trattamento efficace per l’FA,

indipendentemente dal meccanismo indipendentemente dal meccanismo

sottostante l’aritmia sottostante l’aritmia

“encircling” delle vene polmonari (approccio elettro-anatomico)

Cardiology“encircling” intraoperatorio

Benussi, Pappone et al., Eur J Cardiothor Surg 2000

MV

• % successo: 78% % successo: 78% ad 1 annoad 1 anno

• Ripristino della Ripristino della funzione AS: 100%funzione AS: 100%

• Riduzione Riduzione diametro atriale diametro atriale 20%20%

Popolazione: 28 pts con FA cronica

Il fatto:• le nostre conoscenze sui meccanismi dell’FA sono ancora limitate• non esiste un approccio metodologico universalmente accettato per quanto riguarda l’ablazione dell’FA • strumentazione tecnica non ancora ottimale

A dispetto di questo fatto, le nostre percentuali di

successo sono così alte da giustificare l’approccio e ben sperare per il futuro

Il PRESENTE …Il PRESENTE …

Migliorare la tecnologia e rendere l’ablazione più fattibile?

Quali obiettivi dovremmo perseguire?

Aumentare gli sforzi per comprendere meglio i meccanismi

dell’FA?

Portare l’ablazione dallo stadio investigativo alla pratica clinica?

… … ed il FUTUROed il FUTURO

Cardiology““encircling” delle vene polmonariencircling” delle vene polmonari““encircling” delle vene polmonariencircling” delle vene polmonari

… grazie per la Vostra attenzione