2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, lo studio elettrofisiologico

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Lo Studio Elettrofisiologico Lo Studio Elettrofisiologico

Endocavitario (SEE)Endocavitario (SEE) Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

DEFINIZIONE

Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario (SEE) Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario (SEE) consiste nella stimolazione e nella consiste nella stimolazione e nella registrazione, all’interno del cuore, degli eventi registrazione, all’interno del cuore, degli eventi elettrici, mediante appositi elettrici, mediante appositi ELETTROCATETERI.ELETTROCATETERI.

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoElettrofisiologico

OBBIETTIVI

• Valutare il funzionamento del Sistema di Conduzione Valutare il funzionamento del Sistema di Conduzione


• Verificare se il pz ha una Tachiaritmia Verificare se il pz ha una Tachiaritmia INDUCIBILEINDUCIBILE

• Verificare le Verificare le CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE dell’aritmia. dell’aritmia.

• Valutare l’ Valutare l’ EFFICACIA EFFICACIA dei farmaci A.A.dei farmaci A.A.

• Identificazione del Identificazione del SUBSTRATOSUBSTRATO aritmico da aritmico da ablareablare

STAFF

•ElettrofisiologoElettrofisiologoManipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.

•Elettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleElettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleEroga i protocolli di stimolazione e analizza i datiEroga i protocolli di stimolazione e analizza i dati

•Infermiere ProfessionaleInfermiere ProfessionaleSomministra i farmaci e controlla i parametri vitaliSomministra i farmaci e controlla i parametri vitali


STRUMENTAZIONE REGISTRAZIONE/ANALISI dei datiREGISTRAZIONE/ANALISI dei dati

– PoligrafoPoligrafo– StimolatoreStimolatore– FluoroscopiaFluoroscopia

MONITORAGGIO del pazienteMONITORAGGIO del paziente– ECGECG– Pressione ArteriosaPressione Arteriosa– Ossimetria (Sp 0Ossimetria (Sp 022))

Sistemi di EMERGENZASistemi di EMERGENZA– Defibrillatore esternoDefibrillatore esterno– Pacemaker temporaneoPacemaker temporaneo


Esempio di strumentazioneEsempio di strumentazione

PoligrafoPoligrafo Stimolatore Stimolatore


•Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) •Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la REGISTRAZIONEREGISTRAZIONE e la e la STIMOLAZIONE. STIMOLAZIONE.

•Alcuni modelli sono Alcuni modelli sono ORIENTABILIORIENTABILI (steerable) per (steerable) per poterli posizionare in particolari zone del cuore. poterli posizionare in particolari zone del cuore.

Elettrocateteri



Posizionamento degli elettrocateteri


•Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’ Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’ ATTIVITA’ ELETTRICA ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACACARDIACA

•Valori Valori ANORMALIANORMALI nei ritardi indicano disturbi di conduzione: nei ritardi indicano disturbi di conduzione:– Intervallo AH normale: Intervallo AH normale: da 55 da 55 a 130 ms.a 130 ms.– Intervallo HV normale: Intervallo HV normale: da 30 da 30 a 55 ms.a 55 ms.


•Gli ELETTROGRAMMI Gli ELETTROGRAMMI rappresentano la registrazione rappresentano la registrazione endocardica dell’ endocardica dell’ ATTIVITA’ ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAELETTRICA CARDIACA

•Valori Valori ANORMALIANORMALI nei ritardi nei ritardi indicano disturbi di conduzione:indicano disturbi di conduzione:

- Int. AH normale: 55-130 ms. Int. AH normale: 55-130 ms.

- Int. HV normale: 30-55 ms.Int. HV normale: 30-55 ms.





• INTERVALLO HV Prolungato INTERVALLO HV Prolungato


BAV sopra-hisiano

– Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.– Condizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpmCondizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpm– I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM

BAV sopra-hisiano• INTERVALLO AH ProlungatoINTERVALLO AH Prolungato


-- Il Blocco avviene al livello del nodo AV Il Blocco avviene al livello del nodo AV Generalmente benigno e subentra un ritmo Generalmente benigno e subentra un ritmo giunzionale ad una frequenza tra 40 e 55bpm giunzionale ad una frequenza tra 40 e 55bpm

- Di solito nessuna terapia è necessaria - Di solito nessuna terapia è necessaria


TRNSc •Si assume il comando del ritmo cardiaco Si assume il comando del ritmo cardiaco stimolando a frequenza maggiore stimolando a frequenza maggiore (PACING)(PACING) del RITMO SPONTANEO. del RITMO SPONTANEO.

•Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta il tempo che il NSA impiega per si valuta il tempo che il NSA impiega per riprendere a stimolare riprendere a stimolare (automatismo spontaneo) (automatismo spontaneo)


TRNSc: pausa secondaria

•SEE COMPLETOSEE COMPLETO

•STUDIO delle TACHICARDIE SVSTUDIO delle TACHICARDIE SV


- Paziente con episodi documentati di SVT- Paziente con episodi documentati di SVT- Induzione delle TSV- Induzione delle TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Ablazione RF del substrato aritmico - Ablazione RF del substrato aritmico

– Paziente con Paziente con SINCOPESINCOPE – Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV

(PRENAV/ Punto LW) e fascio di His (intervallo HV) ; (PRENAV/ Punto LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).induzione di aritmie (SVT/VT).

CONSIDERAZIONI

SEE TV (RVSTIM)SEE TV (RVSTIM)


Pazienti con episodi documentati di TV/FVPazienti con episodi documentati di TV/FV

Pazienti a Pazienti a RISCHIO ELEVATORISCHIO ELEVATO di sviluppare di sviluppare aritmie aritmie

- Valutazione del - Valutazione del FASCIO di HISFASCIO di HIS

- Valutazione dell’ - Valutazione dell’ IRRITABILITA’ VENTRICOLARE IRRITABILITA’ VENTRICOLARE

• Modalità di Modalità di INDUZIONE INDUZIONE dell’aritmiadell’aritmia• La La FREQUENZAFREQUENZA dell’aritmiadell’aritmia• II PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI d durante aritmiaurante aritmia• Il Il MECCANISMOMECCANISMO alla base dell’aritmiaalla base dell’aritmia• Il Il METODOMETODO utilizzato per terminare l’aritmia.utilizzato per terminare l’aritmia.

MECCANISMI delle tachiaritmieAUTOMATICHEAUTOMATICHE (~10%)(~10%)


– Uno o più Uno o più FOCIFOCI in grado di in grado di DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA. DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA.

– Possono essere causate da un evento di tipo Possono essere causate da un evento di tipo ISCHEMICOISCHEMICO transitorio o da uno transitorio o da uno sbilanciamento degli sbilanciamento degli ELETTROLITIELETTROLITI. .

– Generalmente non possono essere trattate Generalmente non possono essere trattate con dispositivi impiantabili, vengono di solito con dispositivi impiantabili, vengono di solito trattate mediante trattate mediante FARMACIFARMACI, , ABLAZIONEABLAZIONE, o , o ELIMINANDOELIMINANDO la causa. la causa.

MECCANISMI delle tachiaritmieRIENTRO (~90%)RIENTRO (~90%)


Esiste un Esiste un CIRCUITO CHIUSOCIRCUITO CHIUSO all’interno del all’interno del quale un impulso elettrico può riattivare se quale un impulso elettrico può riattivare se stesso. stesso.

b).b). Dispositivi Dispositivi Impiantabili Impiantabili

OPZIONI:OPZIONI:

a). a). Terapia Terapia Farmacologica Farmacologica

c).c). ATRFATRF


MECCANISMI delle tachiaritmie


MECCANISMI delle tachiaritmieLocalizzazione vie Accessorie

Tachiaritmie da rientro INDUZIONE

L’INDUZIONEL’INDUZIONE consiste nella sistematica consiste nella sistematica stimolazione del muscolo cardiaco nel stimolazione del muscolo cardiaco nel tentativo di generare una tachiaritmia. tentativo di generare una tachiaritmia.

Le tecniche usate vanno sotto il nome di Le tecniche usate vanno sotto il nome di Stimolazione Elettrica ProgrammataStimolazione Elettrica Programmata



INDUZIONE AVNRT slow-fast

INDUZIONE•SS11 indica il treno di impulsi indica il treno di impulsi

iniziale. L’intervallo Siniziale. L’intervallo S11-S-S11 viene detto viene detto ciclo rafficaciclo raffica..


•SS22 è il primo extrastimolo. è il primo extrastimolo.

L’intervalloL’intervallo SS11-S-S22 viene viene detto detto INTERVALLO DI INTERVALLO DI ACCOPPIAMENTOACCOPPIAMENTO

•SS33 e e SS44 indicano il indicano il secondo e il terzo secondo e il terzo extrastimolo. extrastimolo. •A seconda se si usaA seconda se si usa SS22,S,S3 3 ee SS4 4 l’extrastimolo viene l’extrastimolo viene definito definito “SINGOLO”, “SINGOLO”, “DOPPIO”“DOPPIO” e “ e “TRIPLO”TRIPLO”

Scansione della DIASTOLE: SINGOLO Extrastimolo


S1-S2: 380msS1-S2: 380ms

S1-S2: 280msS1-S2: 280ms

S1-S2: 220msS1-S2: 220ms

VTVT

Scansione della DIASTOLE: DOPPIO extrastimolo


S2-S3: 320msS2-S3: 320ms

S2-S3: 220msS2-S3: 220ms

• Modalità di Modalità di STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE utilizzata in utilizzata in Elettrofisiologia per interrompere una Elettrofisiologia per interrompere una tachiaritmia che consiste nella ripetizione di tachiaritmia che consiste nella ripetizione di un un TRENOTRENO di di IMPULSIIMPULSI con ciclo molto rapido. con ciclo molto rapido.

• Lo scopo di questo Lo scopo di questo “PACING RAPIDO”“PACING RAPIDO” è è quello di penetrare nel quello di penetrare nel CIRCUITO CIRCUITO della della tachicardia e di interromperla. tachicardia e di interromperla. • Rappresenta il sistema con le maggiori Rappresenta il sistema con le maggiori PROBABILITA’PROBABILITA’ di successo, ma anche con la di successo, ma anche con la più alta probabilità di più alta probabilità di ACCELERAREACCELERARE l’aritmia. l’aritmia.


MECCANISMI delle tachiaritmieBURST PACING

•L’accelerazione diventa molto più probabile quanto L’accelerazione diventa molto più probabile quanto più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.

BURST PACING



•NON ESISTE uno schema universale.NON ESISTE uno schema universale.

•DIPENDE DAL PAZIENTEDIPENDE DAL PAZIENTE– TV lente ed emodinamicamente stabili. TV lente ed emodinamicamente stabili. – Nessuna tendenza del ritmo a degenerare in Nessuna tendenza del ritmo a degenerare in

qualcosa di instabile.qualcosa di instabile.– Terminazione mediante ATP dimostrata Terminazione mediante ATP dimostrata

durante SEEdurante SEE

BURST PACING



CONSIDERAZIONI:

•L’aggressività della terapia è un L’aggressività della terapia è un compromesso tra le possibilità di successo, e compromesso tra le possibilità di successo, e il rischio di accelerare in un’aritmia che il rischio di accelerare in un’aritmia che richiede lo shock come terapia.richiede lo shock come terapia.

•L’aggressività della terapia deve essere L’aggressività della terapia deve essere adattata sulle condizioni del paziente.adattata sulle condizioni del paziente.


BURST PACINGMECCANISMI delle tachiaritmie

Trattamento delle TACHIARITMIE da RIENTRO: BURST

•Il fronte d’onda percorre inmaniera continua un CIRCUITO CHIUSO


•Una stimolazione appropriata all’interno del “GAP ECCITABILE” renderà refrattario il tessuto miocardico localizzato a livello del fronte d’onda, e quindi terminerà la tachicardia.

Periodo di REFRATTARIETA’

• IL TEMPO E’ UN FATTORE DETERMINANTE se il pacing incontra tessuto refrattario non può catturare la tachicardia e quindi non è in grado di interromperla


INTERRUZIONE della TACHICARDIA mediante PACING •La STIMOLAZIONE

determina che gli impulsi penetrano al’interno del GAP di eccitabilità del circuito e si propagano in due direzioni.


• Quello anterogrado si blocca

•Quello retrogrado interrompe la tachicardia

VTVT


MECCANISMI delle tachiaritmieinterruzione VT (burst)


MECCANISMI delle tachiaritmieinterruzione VT (burst)

RVSTIM•NON ESISTENON ESISTE un protocollo un protocollo UNIVERSALEUNIVERSALE



SCHEMA CONVENZIONALE: si inizia stimolando SCHEMA CONVENZIONALE: si inizia stimolando dall’apice del Ventr. Destro (RVA) dall’apice del Ventr. Destro (RVA) – SINGOLO, DOPPIOSINGOLO, DOPPIO e e TRIPLO TRIPLO EXTRASTIMOLOEXTRASTIMOLO con ciclo di base (S1- con ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500ms (120 bpm) e S1) inizialmente a 500ms (120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm)successivamente a 400ms (150 bpm)

– BURST (TRENO DI IMPULSI) BURST (TRENO DI IMPULSI) a 350 ms a 350 ms

– Se non si induce, si posiziona il catetere nel Tratto di Se non si induce, si posiziona il catetere nel Tratto di Efflusso del Ventricolo Destro (RVOT) e si ripete lo schema Efflusso del Ventricolo Destro (RVOT) e si ripete lo schema sopra descrittosopra descritto


MECCANISMI delle tachiaritmieRVSTIM

– Se non si induce, si somministra IPN e si Se non si induce, si somministra IPN e si sposta il catetere in RVA e quindi in sposta il catetere in RVA e quindi in RVOT e si ripete il protocollo di PACING. RVOT e si ripete il protocollo di PACING.

– Se non si induce alcuna VT, l’aritmia vieneSe non si induce alcuna VT, l’aritmia viene dichiaratadichiarata NON INDUCIBILENON INDUCIBILE inducibile.inducibile.

Attendibilità delloSTUDIO ELETTROFISIOLOGICO•Possono essere indotte delle tachiaritmie Possono essere indotte delle tachiaritmie differenti rispetto a quelle naturali; vengono differenti rispetto a quelle naturali; vengono dette dette NON SPECIFICHENON SPECIFICHE o non-cliniche e o non-cliniche e sono generalmente non sostenute o sono generalmente non sostenute o polimorfe.polimorfe.

•Protocolli Protocolli TROPPO AGGRESSIVITROPPO AGGRESSIVI possono possono facilmente indurre TV non-specifiche (falsi facilmente indurre TV non-specifiche (falsi positivi). positivi).


•Protocolli Protocolli TROPPO CONSERVATIVITROPPO CONSERVATIVI possono mancare le TV cliniche (falsi possono mancare le TV cliniche (falsi negativi).negativi).

•Nel Nel Cath LabCath Lab viene considerata POSITIVO uno viene considerata POSITIVO uno studio che genera una forma non-sostenuta di studio che genera una forma non-sostenuta di TV della durata di almeno 30 secondi di TV.TV della durata di almeno 30 secondi di TV.

•In generale, lo SEE ha una In generale, lo SEE ha una SPECIFICITASPECIFICITA’’ del del 90% nell’individuare le TV da rientro, mentre 90% nell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabile con gli altri tipi di TV non risulta affidabile con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica). (polimorfa o automatica).

•L’induzione di FV non viene considerata una L’induzione di FV non viene considerata una risposta specifica. Quindi non determina risposta specifica. Quindi non determina indicazione terapeutica particolareindicazione terapeutica particolare..

Attendibilità delloSTUDIO ELETTROFISIOLOGICO


Date post:	06-Aug-2015
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2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, lo studio elettrofisiologico

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