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2013 • Vol. 65 • (Numero Speciale 1)

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50° Congresso Nazionaledella Società Italiana di Reumatologia

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REUMATISMOGiornale ufficiale della Società Italiana di ReumatologiaFondato nel 1949

2013 • Vol. 65 • N. 4 (Numero Speciale 1)

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CONGRESSO SIR 2013

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50° CONGRESSO NAZIONALE SIRREVIEW COURSE

REVIEW COURSEModeratori: L. Di Matteo (Pescara), M. Galeazzi (Siena)

Le sindromi IgG4 correlate ........................................................................................................................................9C. Salvarani (Reggio Emilia)

Diagnosi e follow up nella Sindrome di Sjögren ....................................................................................................14C. Vitali (Milano)

Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell'artrosi di ginocchio e anca ......................................................19S. Zanasi (Bologna)

La Malattia di Lyme ..................................................................................................................................................33G. Bianchi (Genova)

Farmaci in gravidanza ..............................................................................................................................................34A. Doria (Padova)

Reumatismo, 2013; 65(4): S1:9-13

Le sindromi IgG4 correlateG. Pazzola, F. Muratore, C. Salvarani

Unità Operativa di Reumatologia, Azienda Ospedaliera ASMN,Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), Reggio Emilia, Italia

INTRODUZIONE E CENNI STORICI

La La IgG4 related disease (IgG4-RD) è una sin-drome ad eziologia in gran parte sconosciuta

costituita da un insieme di disordini che condivi-dono specifiche caratteristiche patologiche, siero-logiche e cliniche (1).Nel 1995 Yoshida et al. (2), proposero il concettodella pancreatite autoimmune (AIP), un’entità cli-nica caratterizzata da un ingrandimento del pan-creas, un restringimento del dotto pancreatico, au-mentati livelli sierici di gamma-globuline, infiltra-zione linfoplasmacellulare dell'organo con fibrosie risposta brillante alla terapia steroidea (3). Nel 2001 Hamano et al. descrissero l'elevazionesierica delle IgG4 come dato associato alla pan-creatite autoimmune (altrimenti detta sclerosante)(4). Nel 2002 gli stessi autori dimostrarono che leplasmacellule che infiltravano gli ureteri e il pan-creas di pazienti con fibrosi retroperitoneale ave-vano una forte reattività per le IgG4 (5).Solo Nel 2003 Kamisawa et al. (6, 7) riconobberoin queste manifestazioni una condizione sistemicacomune e proposero la nuova entità clinico-pato-logica della “IgG4 related disease” (IgG4-RD) de-scrivendo l'associazione della AIP con altre condi-zioni autoimmuni quali la colangite sclerosante, lafibrosi retroperitoneale, l'artrite reumatoide, la sar-coidosi e la sindrome di Sjogren: riscontrarono in-fatti che la AIP si caratterizzava specificamente perun denso infiltrato pancreatico di plasmacelluleIgG4-positive e che tali cellule erano riscontrabiliistologicamente anche in altri tessuti e organi. Instudi successivi vennero inoltre descritte possibiliassociazioni con la nefrite acuta tubulo-interstizia-le e la trombocitopenia (8, 9). In seguito, molte entità furono descritte e correla-te alla sindrome da IgG4, specialmente nei paesioccidentali e in Giappone: sialoadenite sclerosan-te, granulomi polmonari prevalentemente ricchi inplasmacellule, mastite, epatite, nefrite tubulo-in-

terstiziale, prostatite, aneurisma aortico infiamma-torio, linfoadenopatia, pachimeningite, ipofisite, ti-roidite, fibrosi retroperitoneale e lesioni cutanee(10). Le caratteristiche più comuni includono la tu-mefazione “tumor-like” degli organi interessati, uninfiltrato linfocitario ricco di plasmacellule IgG4positive (con rapporto IgG4/IgG alterato) e un gra-do variabile di aree fibrotiche. Inoltre, nel 60-70% dei pazienti con IgG4-RD so-no riscontrabili elevate concentrazioni sieriche diIgG4 (e un alterato rapporto IgG4/IgG). La maggior parte dei pazienti risponde alla terapiasteroidea. Recentemente è stato proposto l’impie-go di agenti immmunosoppressori come cortico-ri-sparmiatori; esiste qualche segnalazione sull'uti-lizzo di farmaci biologici nei casi di malattia re-frattaria o recidivante.

EPIDEMIOLOGIA

L’epidemiologia della IgG4-RD è poco nota per loscarso numero di studi di incidenza e prevalenza.La maggioranza dei pazienti sono uomini (62-83%)sopra i 50 anni di età (1, 11, 12).La maggior parte degli studi epidemiologici pro-vengono dal Giappone e sono principalmente rela-tivi alla pancreatite autoimmune con una preva-lenza descritta di 0,8 casi per 100.000 persone; lostesso studio riporta un rapporto maschio:femmi-na di 2,8:1 (13). In una serie di 245 pazienti dellaMayo Clinic sottoposti a resezione pancreatica pervarie indicazioni, la pancreatite autoimmune veni-va riscontrata nell'11% dei pazienti (14).

PATOGENESI

Le IgG4 sono una particolare sottoclasse di im-munoglobuline uniche nella loro struttura e fun-zione: rappresentano infatti il solo esempio di“half-antibody Exchange” in vivo, che consiste in

10 G. Pazzola, F. Muratore, C. Salvarani

una reazione di scambio di parti tra due immuno-globuline risultante in molecole con due differentispecificità antigeniche. Per questo motivo non pos-sono da sole legarsi all'antigene nè attivare il com-plemento, ma hanno bisogno dell'intervento di al-tre sottoclassi di IgG (15).Il ruolo delle IgG4 può essere riscontrato in mol-te condizioni fisiologiche e patologiche (16): inalcuni casi è stato dimostrato un effetto protetti-vo delle IgG4, come ad esempio a seguito di im-munoterapia specifica per allergene dove si veri-fica un progressivo aumento policlonale delleIgG4 a fronte di una riduzione dei livelli di IgEspecifiche (17, 18). Al contrario, in alcune condizioni le IgG4 mostra-no invece una patogenicità diretta, come ad esem-pio nel pemfigo volgare e foliaceo: gli anticorpiresponsabili del danno, anti-desmogleina 3 e 1 ri-spettivamente, appartengono infatti alla sottoclas-se IgG4 (19). In questo tipo di patologia però i li-velli sierici di IgG4 non risultano alterati. L'aumento delle IgG4 sieriche è descritto in nu-merose altre condizioni patologiche come il carci-noma pancreatico, allergopatie, malattie linfopro-liferative e autoimmuni (in particolare nel Castle-man e nella sindrome di Churg-Strauss, rispettiva-mente) e solo il 10% dei pazienti con IgG4 eleva-te ha una IgG4RD.Considerando l’associazione con malattie autoim-muni e allergopatie è stato infatti postulato un ruo-lo prevalente delle cellule e citochine di tipo Th2;tale ipotesi è stata confermata dalla presenza di li-velli di mRNA di citochine Th2 (IL-4, IL-10, IL-13) più elevati che nelle patologie autoimmuni clas-siche, dal riscontro di aumentata espressione lin-focitaria di IL-4 e IL-10 identificata negli organi af-fetti, dalla produzione di citochine di tipo Th2 daparte delle PBMC sieriche di pazienti con IgG4-RD (20, 21).Autoantigeni, allergeni ed agenti infettivi potreb-bero rappresentare quindi potenziali trigger immu-nologici nella IgG4-RD, favorendo la produzionedi citochine Th2 (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGF-beta) e la conseguente attivazione di cellule T re-golatorie (Treg).Queste citochine determinano un’ipereosinofilia,elevate concentrazioni sieriche di IgE e IgG4 e pro-gressione della fibrosi che sono caratteristiche del-la IgG4-RD. Una massiva infiltrazione di cellule infiammatorieproduce danno d'organo e determina la tipica tu-mefazione degli organi interessati (tumor-like le-sions) (1, 20).

MANIFESTAZIONI CLINICHE

La IgG4-RD è una sindrome sistemica che puòcoinvolgere uno o più organi e apparati, ed è ca-ratterizzata da specifiche alterazioni istologiche edimmunoistochimiche a livello dei tessuti colpiti chepermettono di definirla come unica entità clinica(1). In circa il 60-90% dei casi la patologia si lo-calizza a più organi, e virtualmente ogni organo eapparato può essere coinvolto (22, 23). General-mente la malattia ha un decorso subacuto con losviluppo di lesioni “tumor-like” o di un diffuso in-grandimento a carico degli organi bersaglio (1, 24).Non è raro il riscontro occasionale delle lesioni inesami radiologici o istologici eseguiti per altri mo-tivi in pazienti altrimenti asintomatici. Sintomi si-stemici ed importante elevazione degli indici di flo-gosi non sono comuni e generalmente prevalgonole manifestazioni secondarie al coinvolgimento deisingoli organi e apparati. Una anamnesi positivaper manifestazioni allergiche, tipo asma bronchia-le, sinusite cronica o eczema è presente in circa il40% dei pazienti (25).La pancreatite autoimmune è considerata la formaprototipo della IgG4-RD, ed è stimata essere lacausa del 2% di tutti i casi di pancreatite cronica(13). Si presenta spesso come una massa pancrea-tica isolata o come un diffuso ingrandimento dellaghiandola. Alcuni pazienti manifestano episodi ri-correnti di pancreatite acuta o cronica, e di itteroostruttivo. L'evoluzione verso il diabete mellito nonè rara. La diagnosi differenziale con neoplasie pan-creatiche non è facile e richiede quasi sempre unesame bioptico. La colangite sclerosante IgG4 cor-relata è la manifestazione extrapancreatica più fre-quente nei pazienti con pancreatite autoimmune edè presente in oltre il 70% dei pazienti (24). Il suoriscontro isolato in pazienti non affetti da pancrea-tite autoimmune è raro. La diagnosi differenzialeprincipale si pone con la colangite sclerosante pri-mitiva ed è di fondamentale importanza data la di-versa risposta alla terapia e la diversa prognosi del-le due patologi (26, 27). Il coinvolgimento dei linfonodi in corso di IgG4-RD è comune sia nella forma di linfoadenopatia lo-calizzata che sistemica ed è riportato in circa l'80%dei pazienti con pancreatite autoimmune (28); spes-so si associa ad ipergammaglobulinemia policlo-nale, aumento delle IgG4 sieriche e della VES.L'interessamento delle ghiandole salivari e delleghiandole lacrimali è una comune manifestazionedella IgG4-RD (29). Generalmente si presenta contumefazione a carico di una o più ghiandole sali-

Le sindromi IgG4 correlate 11

vari e lacrimali e si può associare a vari gradi di xe-rostomia e xeroftalmia. Anche i tessuti orbitari pos-sono essere coinvolti in corso di IgG4-RD sottoforma di dacrioadenite cronica sclerosante (30) epseudotumor orbitario infiammatorio (31, 32).Recenti evidenze (5, 33-35) hanno riportato la pre-senza delle caratteristiche lesioni istologiche dellaIgG4-RD in una variabile proporzione di pazienticon diagnosi di fibrosi retroperitoneale idiopatica(59% su 17 biopsie di fibrosi retroperitoneale in unrecente studio) (33). Nella maggior parte dei casi lafibrosi retroperitoneale si associa al coinvolgimen-to di altri organi (pancreas, ghiandole salivari, lin-fonodi), sebbene casi di fibrosi retroperitoneale iso-lata quale unica manifestazione di IgG4-RD sianopresenti in letteratura. Inoltre vi sono aneddotichesegnalazioni di mesenterite sclerosante, mediasti-nite sclerosante e fibrosclerosi multifocale quali ma-nifestazioni della IgG4-RD (36-39). Studi retro-spettivi su pezzi operatori di aorta toracica e addo-minale di pazienti sottoposti a resezione aortica han-no mostrato l'associazione della IgG4-RD con al-cuni casi di aortite toracica (0,5-1,6% di tutti i casidi resezione aortica; 9% dei casi di aortite non in-fettiva) (40, 41), aneurisma infiammatorio dell'aor-ta addominale (4 di 10 aneurismi infiammatori del-l'aorta addominale) (42) e periaortite cronica.Una nefrite tubulointerstiziale è presente in circa15% dei pazienti con IgG4-RD, generalmente informa di proteinuria, ematuria non glomerulare eriduzione della funzione renale (43, 44). Molto piùraro è il coinvolgimento glomerulare sotto forma diglomerulonefrite membranosa IgG4-relata (45).Descritto anche il coinvolgimento renale in formadi lesione infiammatoria solida (pseudotumor in-fiammatorio renale). A livello polmonare la IgG4-RD si può manifesta-re con noduli e addensamenti polmonari, ispessi-menti pleurici o interstiziopatia polmonare (46-50).Altri organi coinvolti nella IgG4-RD comprendo-no: tiroide (tiroidite di Riedel, variante fibrosa del-la tiroidite di Hashimoto); fegato (epatite, pseudo-tumor infiammatorio); mammella (mastite sclero-sante, pseudotumor infiammatorio); ipofisi (ipofi-site con ipopituitarismo); meningi (pachimeningi-te); prostata (prostatite); pericardio (pericardite co-strittiva); cute (pseudolinfoma cutaneo) (24).

DIAGNOSI

La diagnosi di IgG4-RD si basa sull'evidenza del-le caratteristiche lesioni istologiche ed immunoi-stochimiche all'esame bioptico degli organi coin-

volti. Sebbene la malattia possa coinvolgere ogniorgano e apparato, le lesioni istologiche riscontra-te alla biopsia sono simili, indipendentemente dal-la sede coinvolta. Il dosaggio delle IgG4 sieriche è elevato in circa il70% dei pazienti con IgG4-RD (51), e quando pre-sente può rafforzare il sospetto diagnostico, ma nonha sufficiente sensibilità né specificità per la dia-gnosi, e il riscontro di livelli sierici di IgG4 non ele-vati non esclude la diagnosi in presenza delle ca-ratteristiche lesioni istologiche. L'esame istologicodegli organi interessati rimane infatti il gold stan-dard per la diagnosi della IgG4-RD. Le alterazio-ni clinico-patologiche fondamentali riscontrate intutti i tessuti coinvolti sono:1) denso infiltrato linfocitario con fibrosi;2) flebite obliterante;3) moderata infiltrazione eosinofilica o formazio-

ne di granuloma in alcuni casi;4) elevato numero di Plasmacellule IgG4 positive

distribuite nelle lesioni.Un numero di 30-50 plasmacellule IgG4 per cam-po ed un rapporto IgG4/IgG maggiore del 50% de-termina un'evidenza di IgG4-RD. Un rapporto piùbasso è comunque accettabile in presenza di isto-logia e/o clinica suggestive (51, 52). La fibrosi as-sociata alla IgG4-RD assume spesso il caratteristi-co aspetto “storiforme”, con l'aspetto a ruota di car-ro derivante dalla tipica disposizione dei fibrobla-sti e delle cellule infiammatorie (53, 54).Le metodiche di imaging (ecografia, TAC, RMN eTAC-PET) sono utili per valutare l'estensione del-la malattia, e spesso evidenziano un coinvolgi-mento subclinico di diversi organi e apparati, mararamente permettono di porre una diagnosi con-clusiva senza ricorrere ad una conferma bioptica(55).

TERAPIA

Non esistono trials clinici controllati sulla terapiadella IgG4-RD, e i dati presenti in letteratura deri-vano da studi osservazionali, case reports e case se-ries. I corticosteroidi sono considerati i farmaci diprima linea. L'approccio empirico più diffuso èquello di iniziare il trattamento con prednisone 0.5-1 mg/kg/die per 2-4 settimane, con una successivalenta riduzione dello steroide nei successivi 12-24mesi (56). Nonostante una iniziale risposta allo ste-roide sia comune, il 25% dei pazienti con pan-creatite autoimmune recidiva durante la riduzionedella terapia, il 32% entro 6 mesi dalla sospensio-ne, il 56% entro 1 anno e il 92% entro 3 anni (57).

12 G. Pazzola, F. Muratore, C. Salvarani

Uno studio retrospettivo su pazienti con pancreati-te autoimmune ha mostrato che la terapia di man-tenimento con glucocorticoidi a lungo termine siassociava ad un ridotto rischio di recidive rispettoai pazienti che sospendevano lo steroide (32% vs70% a 24 mesi, p=0.01) (58). Il dosaggio delle IgG4 sieriche durante il follow-up non si è dimostrato un affidabile marcatore delrischio di recidive della malattia (57, 59).Nei pazienti con malattia refrattaria o con frequentirecidive alla riduzione o sospensione dello steroi-de, sono stati impiegati immunosoppressori tradi-zionali quali azatioprina (2 mg/kg/die) e micofe-nolato mofetile (2 gr/die) con efficacia variabile(56). Recentemente diversi case reports hanno de-scritto l’efficacia della terapia con farmaco anti-CD20 (rituximab) nei pazienti con IgG4-RD resi-stente a terapia tradizionale (56, 60, 61).

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Reumatismo, 2013; 65(4): S1:14-18

Classification/diagnostic criteria and clinical monitoringcriteria for Sjögren’s syndrome

C. Vitali1, H. Bootsma2, S. Bowman3, T. Dorner4, J.E. Gottenberg5, X. Mariette6, M. Ramos Casals7, P. Ravaud8, R. Seror6, E. Theander9, A. Tzioufas10

1Casa di Cura di Lecco, and Istituto San Giuseppe, Como, Italy;2Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands;

3Rheumatology Department, University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK; 4Rheumatology Department, Charité, University Hospital, Berlin, Germany; 5Department of Rheumatology, Strasbourg UniversityHospital, Université de Strasbourg, EA 4438, Strasbourg, France; 6University of Paris-Sud, AP-HP, Hôpital Bicêtre, Department ofRheumatology, INSERM U10102, Le Kremlin Bicêtre, France; 7Laboratory of Autoimmune Diseases “Josep Font”, Hospital Clinic,Barcelona, Spain; 8Center of Clinical Epidemiology, Paris, France; INSERM U738, Université Paris-René Descartes, Paris, France;

9Department of Rheumatology, Malmö University Hospital, Lund University, Sweden;10Department of Pathophysiology, School of Medicine, University of Athens, Greece

INTRODUCTION

Sjögren's syndrome (SS) is a common systemicautoimmune disease that primarily affects the

salivary and lachrymal glands, and usually leads toa persistent dryness of the mouth and eyes due tothe lymphocytic infiltration and functional impair-ment of the exocrine glands (1, 2). The disease iscommonly included in the spectrum of connectivetissue diseases (CTDs) and, together with the othermembers of this disease family, it shares the pos-sibility of a multi-systemic involvement. Besidesthe disease specific exocrine manifestations, SSmay be, in fact, characterized by constitutionalsymptoms, arthritis, skin, lung, renal and neurolo-gical involvement, as well as by the production ofa plethora of auto-antibodies (2). SS, as well as the other CTDs, does not present asingle distinguishing feature that can allow a cor-rect diagnosis. The purpose of the classificationcriteria is to identify the disease features and theircombination that allows distinguishing patientswith a disease from patients without it and fromnormal subjects. Conceptually, classification criteria and diagnosticcriteria could be considered equal (especially whenthey are both close to 100%). However, classification criteria are usually notcompletely reliable and a certain percentage of pa-tients can be misclassified. So, they do not repre-sent the medical standing for a diagnosis and finallyonly the physician can make a proper diagnosis foran individual patient (3). Therefore, classificationcriteria are intended to select patients for epide-

miological, clinical and therapeutic studies (3).CTDs are chronic inflammatory diseases characte-rized by a relapsing remitting course. Each flare ofthese diseases can be spontaneously remitted or re-verted by a proper therapeutic approach. If this do-es not happen, irreversible damage can be causedin the involved organ or system. Activity implies reversibility of the process and itis usually characterized by inflammatory manife-stations in various organs or systems. Damage re-presents the component of the disease process thatis irreversible and can be defined as the presenceof a permanent loss of function, or by evident struc-tural derangement of the involved organ or system(3). For this reason, the clinical course of CTDs ne-eds to be monitored by proper instruments that canprecisely and correctly measure the phase of acti-vity and the cumulated damage. SS is generally arelatively stable, slowly progressive CTD. Hove-wer, it does not elude these rules and a certain num-ber of patients can develop activity flares. Therefore, the elaboration of the status indexes foractivity and cumulated damage is mandatory forSS. This is considered crucial in clinical researchand therapeutic studies on systemic autoimmunediseases (4).

CLASSIFICATION CRITERIA SETS FOR PRIMARY SS

Different classification criteria for SS have beenproposed over the years by leading experts. Noneof these, however, has been widely accepted in thescientific community (5). The traditional criteria

Classification/diagnostic criteria and clinical monitoring criteria for Sjögren’s syndrome 15

sets most widely used in the past for the definitionof SS, include the San Francisco criteria (proposedin 1975 and subsequently revised in 1984), the Co-penhagen, the Japanese, the Greek, and the SanDiego criteria, all proposed in 1986 (5). The Japa-nese criteria have been subsequently updated andthe latest version was proposed in 1999 (5).

THE AMERICAN/EUROPEAN CONSENSUSGROUP (AECG) CLASSIFICATION CRITERIA

The AECG classification criteria were the resultsof an international collaborative study that was be-gun in the 1990s and was completed at the begin-ning of the new millennium. The multicenter stu-dy was developed and carried out in the first pha-se at European level only (6), but a number of Ame-rican experts took part in the final consensus defi-nition and validation of these criteria.The statistical method used to derive the AECGcriteria was the same as that adopted by the Ame-rican College of Rheumatology (ACR) for the de-finition of the 1987 criteria for rheumatoid arthri-tis (7) and the 1982 criteria for systemic lupus (8).Following this methodology, patients had to be pre-liminarily classified as having or not having a spe-cific disease, simply on the basis of the physician’sclinical judgment. Then, the statistical analysis ma-de it possible to find the best combination of itemsable to more accurately distinguish between casepatients, previously judged as having the disease,and case controls with similar and misleading cli-nical symptoms or diseases, but initially classifiedas not having the disease (9). This method may introduce some biases in selec-ting the criteria items, due to a circularity process,since the preliminary classification of patient casesis certainly influenced, in the physician’s mind, bythe positivity of specific tests which, at the end ofthe process, have a high probability of inclusionamong the items selected by statistical tools. Besides this criticism, the process applied in the de-velopment of the AECG criteria can be simply de-fined as the way to statistically validate the com-mon meaning of the experts on what is a sufficientrequirement to define a patient as having SS. In this case the statistics and the expert consensusleads to defining a patient as having SS by the man-datory evidence of autoimmune activation (pre-sence of specific auto-antibodies or focal lympho-cytic infiltration in target tissue), plus the presen-ce of a number of other items defining the follo-wing domains:

1) dry eye complaints;2) dry mouth complaints;3) evidence of functional or structural derange-

ment of salivary glands;4) lachrymal/conjunctive involvement defined by

reduction of lachrymal flow and/or evidence ofkeratoconjuctivitis sicca (KCS).

The fact that non-equivalent tests were consideredto be equivalent in some domains, and invasive andexpensive tests were introduced in the criteria setis another important point that is still being deba-ted.

THE PRELIMINARY ACR CLASSIFICATIONCRITERIA FOR SJOGREN’S SYNDROME

A new approach to classification criteria for SS hasbeen recently proposed (10). This new set of crite-ria was the result of an expert consensus based onthe analysis of data collected from a large numberof patients enrolled during a multicenter study, i.e.,the Sjögren’s International Collaborative ClinicalAlliance (SICCA). On the basis of these new cri-teria, a patient can be classified as having SS, whenshe (or he) meets at least two of the following threecriteria:1) a positive serum anti-SSA and/or anti-SSB or

positive rheumatoid factor (RF) and antinucle-ar antibody (ANA) (titer >1:320);

2) presence of KCS defined by an ocular stainingscore >3;

3) presence of focal lymphocytic sialoadenitis de-fined by a focus score >1 focus/4 mm2 in labialsalivary gland biopsy samples.

The method employed to derive these new criteria,i.e. a specific type of cluster analysis (11), is unu-sual for two reasons:1) no preliminary definition of disease was provi-

ded, as usually happens in this kind of studies;2) few examples exist of classification criteria for

rheumatic diseases derived by applying this me-thodology (12).

Other points can be raised on the assumptions ma-de, and on the results obtained by the whole pro-cedure. Two disease classes seem to be too few inview of the clinical spectrum of SS and sicca com-plaints, which include at least three disease classes,i.e., patients with primary SS, patients with SS as-sociated with other CTDs, and patients with siccacomplaints alone. The SICCA clinical cohort in-cluded only a few patients with SS associated withother CTDs, and these patients were excluded bythe analysis. Nevertheless, the preliminary criteria

16 C. Vitali, et al.

were proposed as a valid tool even to classify the-se kinds of patients, who are well known to presentdifferent features according to the associated CTDs(13). Another important point is represented by theinclusion in the SICCA criteria, as an alternative se-rologic item, of a positive ANA and RF instead ofanti-SSA/SSB antibodies. This statement was de-rived by a consensus decision of the SICCA ex-perts, and it was adopted although both sensitivityand specificity of this alternate serological itemwere lower. Moreover, the SICCA group has developed a newOcular Staining Score (OSS) (14). The specificityof this test seems to be lower than that of eitherSchirmer’s I test or Van Bjisterveld’s score, whichwere the ocular tests included in AECG criteria.

COMPARISON OF THE NEW ACR CRITERIAWITH AMERICAN EUROPEAN CONSENSUSGROUP (AECG) CLASSIFICATION CRITERIA

The new criteria were tentatively validated, bycomparing their accuracy with that of the AECGclassification criteria, which was considered to bethe gold standard comparison. The statistical com-parison between the AECG and the ACR criteriashowed a strong agreement between the two sets.k measure of agreement was 0.88, with a sensiti-vity of 92.1% and a specificity of 95.5%. Recentlya comparison between the performance of AECGand ACR criteria has been carried out in a Cana-dian cohort of patients (15). The results confirmthat there is a high degree of agreement between thetwo criteria sets in classifying patients with SS (kof agreement was 0.81). However, 12.5% of parti-cipants classified as SS under the AECG criteriawere not considered SS when evaluated by theACR criteria; conversely, 8.9% met only the ACRcriteria.The fact that two different classification criteria arenow present is obviously a critical point, mainly atthe present time in which new biological agentspotentially active in this disease have become avai-lable to be tested. Consequently, to reach a finalagreement on classification criteria for SS seems tobe a desirable objective.

INSTRUMENTS FOR CLINICALMONITORING IN SS

Over the past few years, evidence-based evalua-tion of therapies in SS has became important, withan increasing number of large clinical trials con-

ducted in this disease (16, 17) Valid activity inde-xes were needed to assess the effectiveness of newtargeted therapies (18), such as B-cell targeted the-rapies that have shown promising results for bothsystemic and glandular features (19).Different disease-specific indexes have then beendeveloped, first, for the evaluation of patients sym-ptoms, such as Profile of Fatigue and Discomfort(PROFAD) (20) and Sicca Symptoms Inventory(SSI) (21), and, more recently, for systemic featu-res, such as SS disease activity index (SSDAI) (22)and Sjögren’s Systemic Clinical Activity Index(SCAI) (23). The development of these indexeswas based on exploratory studies conducted in asingle country. Thus, EULAR has promoted an in-ternational collaboration between primary SS ex-perts to develop consensus disease activity indexes.Two indexes have been developed:1) a patient-administered questionnaire to assess

subjective features, the EULAR Sjögren’s Syn-drome Patients Reported Index (ESSPRI) (24);

2) a systemic activity index to assess systemiccomplications, the EULAR Sjögren’s Syndro-me Disease Activity Index (ESSDAI) (25).

THE ESSDAI: EULAR SJOGREN’S SYNDROMEDISEASE ACTIVITY INDEX

The ESSDAI is a disease activity index that was ge-nerated in 2009, by consensus of a large group ofworldwide experts from European and North Ame-rican countries (25). The ESSDAI is a systemic di-sease activity index and includes 12 domains (i.e.organ systems). Each domain is divided in 3 to 4levels depending on their degree of activity. Theweights of each domain were obtained with multi-ple regression model using the physician global as-sessment of disease activity (PhGA) as gold stan-dard.

COMPARISONS OF SYSTEMIC DISEASE ACTIVITY SCORES

In a recent study, validity and sensitivity to chan-ge of disease activity indexes for primary SS hasbeen evaluated and compared (26). Compared to SCAI and SSDAI, the ESSDAI sho-wed the highest level of correlation with PhGA ofdisease activity. Also, when assessing sensitivity to change, all di-sease activity scores showed a similar acceptablesensitivity to change, but ESSDAI adequately va-

Classification/diagnostic criteria and clinical monitoring criteria for Sjögren’s syndrome 17

ried according to the degree and the direction ofchange in disease activity, and therefore detectedchanges more accurately than did SSDAI andSCAI.

THE ESSPRI: EULAR SJOGREN’S SYNDROMEPATIENTS REPORTED INDEX

The ESSPRI has been recently developed in a mul-ticenter international cohort (24). The domains we-re selected based on previous data form develop-ment of SSI and PROFAD. Selection of domainsand determination of their weights was determi-ned from the patients’ perspective, using multipleregression analysis with patient global assessmentas gold standard. The ESSPRI uses 0 to 10 numerical scales, one forassessment each of the three domains: dryness, fa-tigue and pain (articular and/or muscular). Theweight of all of the domains was identical. So, thefinal score was calculated as the mean of the sco-res of each domain.

COMPARISONS OF SCORES FOREVALUATION OF PATIENTS’ SYMPTOMS

Until the development of ESSPRI, the SSI asses-sed dryness features and the PROFAD fatigue anddiscomfort; these both scores are not supposed tobe combined, and no global score was available. Therefore, having a global score, such as the ES-SPRI, able to capture all of the important sym-ptoms of the disease, may be a consistent help todesign and conduct clinical trials in primary SS. In the development of ESSPRI, there were speci-fic questions for all type of dryness and fatigue(mental or somatic), but with the patient global as-sessment as gold standard it was found that they didnot add anything compared with the generic que-stion. In addition, the ESSPRI was modelled on judg-ment of a worldwide panel of patients. This ensu-red a good content validity since patients with dif-ferent trans-cultural views were included.

VALIDATION OF ESSPRI AND ESSDAI

After their development, validation studies for boththe indexes have been planned and carried out. On-ce these studies have finished, two internationallydeveloped and validated instruments will becomeavailable for clinical-therapeutic monitor of thesubjective and objective features in SS.

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Reumatismo, 2013; 65(4): S1:19-32

Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca

S. ZanasiOspedale Villa Erbosa, Bologna

La Chirurgia Ricostruttiva ha rappresentato inquesto ultimo decennio uno dei campi chirur-

gici in maggiore crescita in termini numerici, perdiversi fattori: innalzamento della vita media conconseguente incremento delle patologie artrosiche(indicazione alla protesi per un impianto); pro-gressivo ed esponenziale aumento degli impiantiprotesici mobilizzati (diventati insufficienti e do-lorosi) impiantati dagli inizi degli anni 90 (indica-zione alla protesi da revisione); maggiori richiestefunzionali dei pazienti correlate ad una minore so-glia di sopportazione del dolore con progressivoabbassamento della età media per il ricorso all’im-pianto (40-65a) (indicazione alle protesi di rivesti-mento parziale o totale); necessità di riduzione deicosti sociali, quindi esigenza di riportare ad una vi-ta attiva (soprattutto se in età lavorativa) del mag-gior numero di pazienti; miglioramento dei risul-tati grazie all’affinamento delle tecniche e allo svi-luppo delle tecnologie e dei materiali. Alla luce di questi elementi l’impatto della chirur-gia Ortopedica elettiva ricostruttiva è oggi quantomai importante sulla popolazione in quanto con-sente di affrontare e risolvere patologie altamenteinvalidanti in maniera efficace. Permette quindi alpaziente un miglioramento significativo della qua-lità di vita, un ritorno alle sue attività lavorativa esportiva, riducendo in maniera significativa i costisociali. In Italia vengono ad esempio affrontati an-nualmente più di 150.000 impianti primari tradi-zionali di artroplastica totale di anca, ginocchio espalla. Negli ultimi venti anni il miglioramento deimateriali e del disegno delle protesi articolari hapermesso di estendere le indicazioni alla protesiz-zazione, specie dell’anca e del ginocchio, in con-siderazione del fatto che la giovane età non rap-presenta più una controindicazione assoluta. L’ar-troprotesi primaria si afferma come procedura chi-rurgica in costante evoluzione ed aumento, poichési prevede che la popolazione di oltre 65 anni di etàsi triplicherà entro l’anno 2050. Nel 2020 si pre-

vede di effettuare in tutto il mondo circa 2 milionidi impianti protesici all’anca e 2.5 milioni di gi-nocchio. La domanda della popolazione di questo tipo diprestazione medico-chirurgica è in forte crescitacosì come diventa sempre più frequente il numerodi protesi mobilizzate impiantate dagli anni 90 inpoi. Oggi il messaggio preminente che si porta e siriceve in tutto il mondo è “quando una articolazio-ne è fortemente compromessa da un processo de-generativo, postraumatico, flogistico ed indipen-dentemente dalla età del paziente, il trattamentoconservativo è assolutamente incapace a controlla-re il dolore con progressiva perdita di funzionali-tà, diventa necessario il trattamento chirurgico al fi-ne di recuperare la qualità di vita del paziente”. Ta-le opzione può essere al meglio definita in base adun insieme di caratteristiche specifiche del pazien-te (sesso, età, morfotipo osseo e strutturale) ed al-le sue richiesta funzionali in senso lavorativo, lu-dico, sportivo.Che cosa chiede il paziente quando diventa neces-sario l’impianto protesico?: recupero veloce (tec-nica mininvasiva); durata/sopravvivenza massima-le dell’impianto (nuovi materiali/design/tipi di ac-coppiamento); massima performance (nuove ca-ratteristiche meccaniche di recupero di un range dimovimento ai limiti del fisiologico); procedura si-cura con pressoché completo recupero della salu-te/benessere; farmaci ben tollerati con minima pos-sibilità di complicanze (49-54).Oggi sono cambiate soprattutto le aspettative delpaziente: in particolare sono sempre più giovani ipazienti che arrivano per la prima volta all’ im-pianto protesico ed il recupero o mantenimento dialcune attività sportive leggere sono sempre piùimportanti sia per il giovane che per il più anzia-no. Allo stesso tempo la ridotta curva di sopravviven-za dell’impianto per la grande usura effettuata neipiù giovani aumenta esponenzialmente la possibi-

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lità di una eventuale revisione chirurgica dell’im-pianto ed il danno sui tessuti molli per plurime pro-cedure chirurgiche rischiano di ridurre le possibi-lità di asseverare le aspettative del paziente. Con un impianto protesico di anca o ginocchio par-te o in toto della articolazione irrimediabilmentedanneggiata viene oggi rivestita o sostituita concomponenti artificiali. Se non sussistono altre pa-tologie invalidanti il paziente è in grado di recupe-rare completamente una vita normale cercando al-tresì di limitare le attività fisiche che potenzial-mente sovraccaricano la articolazione rivestita mapotendo ricuperare le attività sportive leggere nonagonistiche quali nuoto, bicicletta, golf, tennis, sci.Anche se perfettamente funzionante la articolazio-ne rivestita/sostituita non può essere una articola-zione normale, e soprattutto nel paziente più gio-vane, deve essere tenuto presente che c’è la possi-bilità (5-10% durante i primi 20 anni) che l’im-pianto, per fenomeni di usura o rarefazione dell’os-so circostante, necessiti dell’espianto e della sosti-tuzione. I test tribologici oggi documentano un si-gnificativo miglioramento dei materiali (tantalio, ti-tanio trabecolato, delta ceramica di grandi dimen-sioni, oxinium, polietilene e-vitaminizzato) design(steli corti, a conservazione di collo, solo metafi-sari...) accoppiamento (C-on-C, C-on-M, E-poly-on-C i.e.) con di conseguenza significativo au-mento della durata/sopravvivenza dell’impiantoprotesico (20-25 anni in base ai dati FDA): fonda-mentale rimane la riproducibilità dell’interventoessenzialmente legato alla pulizia e correttezza del-la tecnica chirurgica . Quindi, oggi giorno nei cen-

tri di eccellenza, per il miglioramento della tecni-ca chirurgica (MlS tissue sparing, robot, computer(41-48) che è diventata riproducibile e che garan-tisce maggior durata (20-25a) e miglior/massima-le performance (completo range di movimento del-la articolazione), pazienti SEMPRE più giovani siapprocciano alla soluzione del problema artrosicodi anca, ginocchio o caviglia ricorrendo ad un im-pianto protesico di rivestimento che gli permette dicondurre una vita normale, lavorativa, sociale e an-che sportiva senza più quelle limitazioni che finoad oggi gli erano riservate, senza più necessità diricorrere a farmaci per controllare il dolore, senzapiù necessitare di aspettare i 65 anni, che gli eranostati imposti come primo deadline per sottoporsiall’intervento, inficiando cosi totalmente la loroqualità di vita e portando, per lo shifting naturaledei carichi sulla articolazione controlaterale e vi-ciniore meno dolente, un sovraccarico che esitainesorabilmente in un quadro artrosico polidistret-tuale interessante le articolazioni subito sovra esottostanti. In caso di necrosi asettica, grave di-splasia dolorosa o esiti di grave trauma effettuia-mo l’impianto protesico anche dai 16 anni in avan-ti di vita oppure anche nelI’adolescente se il trau-matismo ha confinato al letto o su una sedia a ro-tella il giovanissimo paziente. Inoltre é pur vero cheun impianto protesico può al bisogno essere ripro-posto anche più volte nel corso della vita, se par-tendo da 17 anni ed aspettandosi una vita media di80 anni vogliamo garantirgli una qualità di vita deltutto sovrapponibile a quello di un coetaneo piùfortunato.

Figura 1Hip Resurfacing.

Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca 21

A) TIPO DI INTERVENTO DI PROTESI:TRADIZIONALE O MINI-INVASIVO?

L’intervento tradizionale di protesi all’anca o di gi-nocchio usa un’incisione variabile in proporzionealla statura del paziente, di solito tra i 14 e i 20 cmdi lunghezza, ed è stato praticato per oltre 40 anni,salvo alcune modifiche alla tecnica chirurgica. Sipuò considerare una delle grandi innovazioni chi-rurgiche del XX secolo. Di contro, l’intervento di protesi totale dell’anca odi ginocchio mini-invasivo è un approccio chirur-gico relativamente nuovo; è effettuato da ca. cin-que anni da pochi chirurghi. In realtà il concetto og-gi di mininvasività non significa la limitazione del-la lunghezza della incisione cutanea ma significa ri-sparmio assoluto di tutti i tessuti non interessatidalla patologia (Tissue sparing concept) (7-13, 17):per cui ad esempio, per accedere alla articolazionedell’anca non si distaccano muscoli, ma si passa at-traverso gli stessi per via smussa e si reseca solo latesta deformata, conservando tutto il collo del fe-more.

B) BENEFICI DELLA CHIRURGIA MINI INVASIVA

Sebbene la chirurgia mini invasiva offra ai pazien-ti benefici come incisioni più piccole, degenzaospedaliera più breve, minore perdita di sangue,dolore ridotto nella fase post-operatoria, carico fi-siologico, recupero post-operatorio rapido, moltichirurghi ortopedici sono ancora dibattuti sulla pos-sibile minore durata nel lungo termine rispetto almetodo tradizionale “aperto”. Come spesso acca-de in medicina e chirurgia, si tratta di scelte perso-nali da fare una volta presi in considerazione tuttigli elementi.

1. Anca: mis e conservazione del collo femorale Le protesi a conservazione di collo sono stati pro-gettate appositamente per pazienti biologicamentegiovani, attivi, che a causa della lunga aspettativadi vita avrebbero dovuto aspettarsi una probabilitàdi scollamento asettico (failure) superiore alla me-dia. In questi casi la protesi a conservazione di col-lo rappresenta il mini-impianto ideale per i giova-ni pazienti affetti da artrosi primaria o secondariapost traumatica, da artrite reumatoide, e da necro-si della testa femorale. Questo non solo per la ri-dotta incisione ma anche per il fatto che consentela conservazione della struttura muscolare e spe-cialmente della porzione laterale del collo e del

calcar. Da un punto di vista biologico, l’impiantogarantisce:- La conservazione di una riserva di osso che ga-

rantisce una base di osso più ampia, in caso diun intervento di revisione, o di un seconda pro-tesi

- La conservazione dell’osso spugnoso metafisa-ria con conseguente facilità di rimozionedell’impianto, se necessario, e di posiziona-mento di un nuovo impianto

- La conservazione della vascolarizzazione en-dostale, diversamente da come avviene con letecniche tradizionali dove i maggiori contri-buenti ematici al femore prossimale vengonori-sezionati alle ramificazioni terminali dell'ar-teria circostante.

Il tutto permette al paziente un carico completo giàin I giornata con l’abbandono dei bastoni entro unasettimana e la possibilità di recuperare la sua au-tonomia funzionale entro 15-20 gg.

1.2 Anca: mis e resurfacing (rivestimentosuperficiale) totale dell’anca

Durante l’intervento di protesi all’anca totale, ilchirurgo:

Figura 2 - Conservazione di collo.

22 S. Zanasi

- rimuove l’intera testa femorale, ma risparmia ilcollo e apre solo prossimalmente la cavità mi-dollare del femore (protesi a conservazione dicollo);

- rimuove l’intera testa femorale, gran parte delcollo e apre la cavità midollare del femore perun lungo tratto (protesi tradizionale).

Tuttavia in certi pazienti il danno è limitato alla par-te superficiale dell’articolazione dell’anca. Ovvia-mente in questi pazienti sarebbe sufficiente rimuo-vere solo le superfici danneggiate e lasciare il re-sto intatto. Questa è l’idea alla base dell’interven-to di “sostituzione della superficie cartilagineadell’anca” o resurfacing. (Tale sostituzione è l’in-tervento eseguito regolarmente sulla superficie car-tilaginea danneggiata dell’articolazione del ginoc-chio, sebbene sia ancora chiamato “protesi totale dirivestimento del ginocchio”). Il principio è rimuovere il minimo di tessuto osseodall’estremità dell’osso femorale (intervento chi-rurgico meno invasivo o mini-invasivo). Con il re-surfacing dell’anca il chirurgo rimuove solo le su-perfici cartilaginee danneggiate delle articolazionidell’anca, mettendo a nudo l’osso, per predisporrelo spazio per il “guscio” metallico. Il collo femo-rale e il contenuto della cavità midollare non sonotoccati. La testa femorale è inserita in un gusciosferico metallico e anche la cavità dell’acetabolo èrivestita con un sottile guscio metallico. Gli invo-lucri metallici sono congruenti e insieme formanoun accoppiamento metallico. I vantaggi teorici dell’articolazione di rivestimen-to metallo su metallo sono: • nessuna resezione dell’osso (conservazione to-

tale della testa femorale);• recupero della normale e totale libertà di movi-

mento/particolarità;• minima possibile differenza di lunghezza degli

arti (a differenza di quanto può succedere conla tecnica tradizionale con allungamenti o ac-corciamento dell’arto fino a 2 cm!);

• ricostruzione anatomica;• minimo rischio di lussazione stante il diametro

naturale della testa del femore rispetto a quellodi minore dimensione della testa artificiale: undiametro della testa di 28/32/36 mm in un ace-tabolo di 40-56 mm di diametro, in genere,comporta minor escursione articolare e mag-gior rischio di dislocazione;

• facile intervento di revisione (la revisione si ef-fettua come se fosse il 1° intervento sull’anca);

• carico femorale normale.Condizioni per il rivestimento: tutte le indicazioni

per la protesi totale dell’anca in pazienti giovani,attivi, solitamente maschi sotto i 65 anni di età efemmine sotto i 55 che soddisfino anche gli altri re-quisiti per la protesi totale dell’anca, ovvero gravilimitazioni e rigidità dell’articolazione dell’anca.Al momento non ci sono studi a lungo termine chemettano a confronto il tasso di complicazioni do-po il rivestimento superficiale con quelli osservatidopo la protesi totale dell’anca. I risultati di medio-breve termine (15-10 anni) rivelano una percen-tuale di pazienti soddisfatti tra il 95 e il 99% (65-72). Si deve comunque sottolineare che poiché lacurva di apprendimento all’atto chirurgico è piùlunga rispetto quella dell’impianto tradizionale, perle notevoli difficoltà ad operare in campo con la te-sta da dislocare in una tasca nell’addome e di ef-fettuare l’esatta centrazione del collo al fine di ef-fettuare la copertura della testa senza impingemento notching dello stesso, stante anche la variabilitàsoggettiva dei parametri biomeccanici da rispetta-re, l’intervento è oggi confinato a mani esperte cheoperano in centri di eccellenza: infatti tra le com-plicanze più frequenti si annovera la frattura delcollo del femore per intaccamento della corticaledel collo per errato posizionamento del guscio del-la testa femorale. Sulla base della nostra esperienza maturata rispet-to alla casistica internazionale riteniamo più re-strittive le indicazioni all’impianto di rivestimentoriservandolo esclusivamente ai pazienti molto gio-vani, attivi, in genere di età minore a 60 anni per imaschi e 50 per le femmine che soddisfano com-pletamente alla protesizzazione per grave limita-zione della articolarità e dolore. È importante cheil paziente non sia a rischio di fattori che possanoaumentare il rischio di fallimento dell’impianto dirivestimento: la osteoporosi, le deformazioni po-straumatiche o congenite della testa femorale incui non è possibile ripristinare l’offset la esatta lun-ghezza degli arti (esiti di m. di Perthes, epifisioli-si), precedenti interventi che abbiano reliquato de-formità del collo femorale, cisti ossee nella testa ecollo del femore, necrosi asettica della testa di IIIgrado o più sec. Amstutz, artrite reumatoide sonocontroindicazioni all’intervento di rivestimento maottimali indicazioni all’intervento di impianto MISa conservazione di collo. In tutti questi casi unagrossa testa modulare in ceramica o metallica im-piantata su un mini stelo comportano gli stessi van-taggi dell’impianto di rivestimento e delle teste digrosse dimensioni. Esistono possibili complicanze fondamentalmenteper frattura del collo del femore: la loro incidenza

Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca 23

varia tra 0,8 e 1% della casistica generale. Nella no-stra casistica la frattura del collo è avvenuta senzaalcun fenomeno documentabile di impingement,notching o mal posizionamento entro 6 mesidall’impianto esordendo con progressivo dolore alcarico in pazienti molto magri e di alta statura. Daciò, secondo quanto riportato da Sari, la controin-dicazione all’impianto di rivestimento in questo ti-po di pazienti valutabili preventivamente secondola formula del Sari index. Un altro particolare elemento che deve oggi co-munque essere segnalato e discusso prima dell’in-tervento con il paziente è l’alto livello di cromo ecobalto nel sangue e nelle urine nei primi 12-24mesi dallo impianto: le superfici di rivestimentopresentano grandi superfici di scorrimento rispet-to agli impianti convenzionali e dal punto di vistateorico possono liberare per corrosione più ionimetallici . Secondo Jacobs i valori ematici di ionicromo e cobalto nel primo anno sono 3-4 volte su-periori alla norma riducendosi progressivamentenei mesi a seguire e sono la conseguenza dell’ini-ziale usura: non ci sono dati che possano correla-re questi iniziali tassi di Cr e Cb nel sangue e nel-le urine con fenomeni di intossicazione o induzio-ne di patologia similcancerosa (73-133). Ritenia-mo comunque nella informativa necessaria del pa-ziente molto giovane e fortemente motivato sotto-lineare la presenza di tali dati che pur non suppor-tati da alcuna casistica significativa devono esserepresentati.

2. Ginocchio: resurfacing articolare con protesimono e bicompartimentali Il ginocchio è costituito di tre compartimenti:- femoro-tibiale mediale;- emoro-rotuleo;- femoro-tibiale laterale.La patologia artrosica può interessare:1. il solo comparto femoro-tibiale mediale (30%):

ginocchio varo;2. il solo comparto femoro-tibiale laterale (15-

20%): ginocchio valgo;3. il solo comparto-femoro-rotuleo (5-10%): ar-

trosi isolata femoro-rotulea in associazione;4. il comparto femoro-tibiale mediale e femoro-

rotuleo (45%): ginocchio varo artrosico bi com-partimentale;

5. il comparto femoro-tibiale laterale e femoro-rotuleo (15%): ginocchio valgo artrosico bicompartimentale;

6. il comparto-femoro tibiale mediale e femoro-ti-biale laterale (10%).

Nella chirurgia tradizionale si effettua interventoprotesico di sostituzione di tutto il ginocchio conresezione di ca. 1-2 cm di femore e 1-2 cm di tibiae rimozione dei legamenti crociati, ed impianto disistema protesico totale con risultato di un ginoc-chio meccanico, con gait (deambulazione) altera-to, propriocettività (sensibilità) alterata, articolari-tà ridotta e impossibilità di recuperare una qualsi-voglia attività sportiva. Lo scopo è quello di to-gliere il dolore e recuperare una funzionalità es-senziale alle attività necessarie della vita quotidia-na lavorativa e sociale ma non sportiva, che non èresa possibile. Il grado di flessione richiesto mas-simale è di ca 110/120° contro i 155/160° di un gi-nocchio normale. La nostra filosofia, in base alconcetto del “tissue sparing”, è quella di effettua-re, quando possibile, il rivestimento parziale di unoo di due o di tutti e tre i compartimenti interessatidalla patologia artrosica. Quindi si cerca di ottene-re il resurfacing/la ricostruzione del solo o dei so-li compartimenti del ginocchio che sono coinvoltidal processo artrosico/artritico, lasciando inaltera-to tutto quanto non é stato interessato dalla pato-logia. In altre parole si lasciano in situ i legamenticrociati, uno o entrambi i menischi, mantenendo latotale propriocettlvltà di un ginocchio normale,mantenendo o recuperando la stessa capacità di ar-ticolarità (0-155°) e stabilità in varo-valgo ed an-tero-posteriore di un ginocchio normale, con ripri-stino di un normale Gait e con possibilità di ripre-sa della attività sportiva (sci, tennis, nuoto, gentlerunning etc.). Tale metodica rappresenta un plu-svalore nel paziente giovane <50 anni per il man-tenimento fisiologico della articolazione ed il ri-sparmio tissutale, con la possibilità di effettuaredopo 15/ 20 anni, a seguito dello scollamento pro-tesico, un intervento allo stesso modo che non fos-se mai stato operato; l’impianto protesico di rive-stimento parziale è pure fortemente indicato ancheper il paziente anziano per cui il minor dolore e ilpiù veloce e massimale recupero articolare per-mettono un miglioramento significativo della qua-lità di vita.

2.1 Protesi monocompartimentali mediale e laterale: UNI E biUNIIn questi ultimi anni, si è assistito ad una riscoper-ta della protesi parziali monocompartimentali diginocchio. Da un punto di vista strettamente chirurgico, que-ste rappresentano un presidio, notevolmente, me-no invasivo della protesizzazione totale. Infatti,l’apparato legamentoso non è lesionato, così come

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l’articolazione femoro-rotulea; non necessitano diuno strumentario intramidollare, pur consentendouna correzione tridimensionale, senza alterare l’as-se meccanico e soprattutto violare il canale midol-lare con maggior rischio di tromboembolismo. Incaso di fallimento, il ricorso alla protesizzazione to-tale, in virtù della scarsa resezione ossea che ne pre-serva il bone stock, non presenta eccessivi proble-mi e la sepsi, qualora sfortunatamente insorga, sipresenta con quadri più modesti e maggiormente ri-solvibili. Accanto a questi vantaggi per il chirurgo, ne esi-stono di pratici anche per il paziente: ridotte per-dite ematiche, tale da non dover più ricorrere allatrasfusione di sangue, neppure in caso di protesiz-zazione bilaterale nella stessa seduta operatoria(per questo, dal 2005, la nostra divisione è un pun-to di riferimento nazionale per i Testimoni di Geo-va); minor rischio di trombosi venosa e sepsi; mi-nori degenze ospedaliere con più veloci e migliorio pressoché completo recuperi della funzionalitàarticolare, rispetto alla totale; maggiori indicazio-ni ad un’anestesia loco regionale.Questo la pone come indicazione prioritaria nei pa-zienti affetti dal morbo di Parkinson, dove, spesso,la protesi totale porta, almeno nella nostra espe-rienza, ad un peggioramento del quadro neurolo-gico. Il tutto per un evidente risparmio della spesasanitaria, vantaggio non ultimo in tema di gestio-ne delle risorse economiche.Occorre, tuttavia, precisare che questi risultati so-

no ottenibili, solo a fronte di una rigorosa selezio-ne dei pazienti, ai quali è effettivamente possibilegarantire una ripresa dell’articolarità tale, da con-sentire la pratica di una attività sportiva leggera. Ungrande aiuto, nella diagnosi e nella guida delle no-stre scelte, ci viene dall’artroscopia, che noi utiliz-ziamo, spesso, preventivamente (1-6, 14-17, 21-26).

22 Protesi di rivestimento bimonocompartimenta-le (BiUNI)In caso di artrosi bimonocompartimentale con fe-moro-rotulea sana o non sintomatica si ricorreall’impianto della protesi bimonocompartimentale(BiUNI): ciò comporta minima asportazione di tes-suto osseo tibiale, rimozione della cartilagine fe-morale, conservazione dell’apparato legamentosodel ginocchio, piccoli gesti chirurgici sulla femo-ro rotulea, incisione cutanea ridotta senza nuocereall’apparato estensore. È chiaro che, questa solu-zione chirurgica, si pone come la vera miniinvasi-vità del ginocchio in campo protesico bimono-compartimentale. Certo, non tutto è consolidato, leindicazioni, la tecnica chirurgica ed i risultati a me-dio termine, sono ancora oggetto di discussione.Però, è indubbio che, l’evoluzione tecnologica,strumentari sempre più precisi, l’utilizzo eventua-le del computer per il bilancio legamentoso, unaminore attenzione alla problematica della femoropatellare, sulla scorta dell’esperienza con la mono,i risultati a breve termine positivi, a volte entusia-

Figura 3 - BiUNI.

Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca 25

smanti, hanno acceso l’interesse verso questa so-luzione chirurgica per l’artrosi del ginocchio. Inrealtà è una rivisitazione, perché la storia della pro-tesizzazione del ginocchio nasce con la mono e labimonocondilare ma, strumentari imprecisi, erro-nee indicazioni e, conseguentemente, risultati nonsoddisfacenti, avevano orientato la scelta verso laprotesi totale. Da un punto di vista strettamente chirurgico, anchela bimono rappresenta un presidio, notevolmente,meno invasivo della protesizzazione totale. Infatti,l’apparato legamentoso non viene lesionato, nonnecessita di uno strumentario intramidollare, purconsentendo una correzione tridimensionale delladeformità artrosica. In caso di fallimento, il ricor-so alla protesizzazione totale, in virtù della scarsaresezione ossea, che ne preserva il bone stock, nonpresenta eccessivi problemi e l’infezione, qualorasi presenti, dovrebbe risultare più facilmente risol-vibile. Per il paziente, gli stessi vantaggi praticidella mono e qualche vantaggio biomeccanico, nonda poco, rispetto alla totale: - naturale roll back del comparto laterale;- assenza di usura del polietilene postero media-

le (edge-loading), per la presenza del LCA cheimpedisce la sublussazione posteriore del fe-more;

Inoltre, anche qui:- integrità della sensibilità propriocettiva artico-

lare;- probabili minori degenze ospedaliere con più

veloci e migliori recuperi della funzionalità ar-ticolare, rispetto alla totale. Per ciò, quando èpossibile, esiste un’indicazione nei pazienti af-fetti dal morbo di Parkinson.

Anche qui, il segreto del successo dell’impianto èil frutto di una rigorosa selezione dei pazienti, ai

quali è effettivamente possibile garantire una ri-presa dell’articolarità, quasi completa. Nata per es-sere utilizzata nel giovane, magari negli esiti infe-lici di un’osteotomia o di una frattura del piatto ti-biale, si è conquistata uno spazio anche nell’an-ziano. Anzi, nella nostra esperienza, più sono an-ziani e meglio la tollerano, anche in funzione di unaridotta richiesta di prestazioni (18-21, 27-30).

3. Deuce (protesi di rivestimentobicompartimentale monolitica)Stanno emergendo risultati a breve termine per l'ar-troplastica bicompartimentale eseguita con un im-pianto monolitico relativamente nuovo che rivesteil comparto femoro-tibiale mediale e la troclea fe-morale. Non è però ancora noto se il “forzare” l’al-lineamento e la posizione di entrambe queste su-perfici abbia un effetto deleterio sul tracking rotu-leo e la durata a medio termine dell’impianto. Tut-tavia questo impianto estremamente conservativopresenta ottimi risultati in giovani maschi attivi ead alta richiesta funzionale, purché abbiano lega-mento crociato anteriore funzionale, artrosi bi-compartimentale mediale con deformità in varonon eccessiva. Ho eseguito 96 artroplastiche mo-nolitiche bicompartimentali in serie in un arco ditempo di 35 mesi. Dopo due settimane, la maggiorparte dei pazienti è risultata soddisfatta e cammi-nava senza l'ausilio di bastoni. Sebbene i risultaticon un dispositivo monolitico siano incoraggianti,l'uso di un'artroplastica bicompartimenale monoli-tica per il rivestimento del condilo femorale e del-la troclea presenta alcune problematiche: l’allinea-mento in varo-valgo della componente femorale ècondizionato dal posizionamento dello spigolo an-tero-laterale della parte trocleare solidale con laporzione condilare mediale: ogni compromesso nel

Figura 4 - Protesibicompartimentale.

26 S. Zanasi

posizionamento nei confronti del cd transition pointpuò creare effetti deleteri sul tracking rotuleo e sul-la sopravvivenza a medio termine dell’impianto.Tale impianto è indicato nei pazienti maschili in cuinon esista la variabilità anatomica displasizzanteche è frequente nella femoro-rotulea della pazien-te di sesso femminile (33-35).

4. UNI+PFJ (protesi di rivestimentobicompartimentale modulare) Un approccio che può rappresentare un'alternativaalla protesi di rivestimento bi compartimentale mo-nolitica è dato da una protesi modulare separatafemoro-rotulea e femoro-tibiale, in genere media-le, la quale permette di eseguire le tecniche di ri-vestimento compartimentale indipendentemente,assicurando un corretto orientamento e allinea-mento delle varie componenti in base al limite co-ronale e all'asse rotazionale del femore distale: ciòsenza che sia compromesso il posizionamento del-l'impianto, effettuandolo in base a come la com-ponente è impiantata nell'altro compartimento.Inoltre questo consente anche intercambiabilità didimensioni tra le componenti in modo da poter sta-bilire variabilità nella geometria femorale. In ag-giunta, effettuare un impianto di rivestimento bi-compartimentale modulare è anche tecnicamentepiù semplice rispetto ad un impianto che prevedal’uso della protesi monolitica. Nel rivestimento bi-compartimentale modulare, la grandezza dello spa-zio presente tra il margine transizionale della com-ponente trocleare e quello prossimale della com-ponente femorale dell' UKA può variare. Infatti, ladistanza può variare tra 1 mm a 15 mm, in base al-la forma e alla grandezza del femore distale. Nonvengono riscontrati problemi con lo spazio transi-zionale tra la componente trocleare e la protesi con-dilare usando un rivestimento con componenti in-dipendenti, ammesso che gli impianti siano appo-sitamente posizionati a contatto tra loro o separatidi circa 1 mm. Margini prominenti possono risul-tare con l’impianto della componente protesica pa-tellare con fenomeni di catching or snapping e per-tanto dovrebbe essere evitati. Un impianto con mar-gine prominente può verificarsi a causa di erroritecnici o difetti nel design dell'impianto. Compo-nenti mal allineate, mal posizionate, di dimensio-ne scorretta o non a contatto con la superficie con-dilare possono influenzare il tracking rotuleo e ave-re perciò conseguenze sulla performance rotuleaed la sopravvivenza a lungo-termine dell' artropla-stica bicompartimentale. L'obiettivo è quello di ot-timizzare le relazioni tra le componenti e miglio-

rare in maniera efficace il tracking della protesi ro-tulea dalla componente trocleare a quella femoro-condilare.La chirurgia di ginocchio con risparmio di tessuto- protesi unicompartimentale isolata (UKA) o pa-tellofemorale (PFA) - sta godendo del suo più altolivello di interesse e accettazione da quando è sta-ta introdotta 3 decenni fa. Da un punto di vista sto-rico, l’impianto di UKA e PFJ veniva effettuato inpochi casi solo in centri selezionati; altrove eraspesso sostituito dall’impianto totale di ginocchio(TKA), osteotomie correttive, o patellotomie. Og-gi, il rivestimento bicompartimentale (UKA +PFJ)viene effettuato più frequentemente, dal momentoche i chirurghi hanno preso maggiore confidenzagrazie ai risultati riscontrati. I rapidi cambiamentinella tecnologia e negli approcci chirurgici minin-vasivi, e il consenso sempre più esteso del rivesti-mento parziale di ginocchio, hanno espanso ulte-riormente il contemporaneo concetto di risparmiodi tessuto nell'artroplastica di ginocchio per inclu-dere l'artroplastica bicompartimentale. L’impor-tanza di questa strategia e questi approcci all'ar-troplastica di ginocchio è di doppio valore: innan-zi tutto, molti pazienti che si sottopongono allaTKA presentano un quadro di artrosi esclusiva-mente bicompartimentale che coinvolge il com-parto mediale e il femoro-rotuleo o, in minor fre-quenza, il laterale e femoro-rotuleo: non hanno unadeformità significativa, presentano ancora movi-mento ottimale, e legamenti crociati intatti. Poichémolti di questi pazienti sono giovani e fisicamenteattivi, sembra appropriato un approccio che sia piùconservativo rispetto alla TKA, particolarmente da-ta la potenziale ridotta durata dell'impianto. In se-condo luogo, una percentuale di pazienti che si sot-topone alle PFJ presenta un quadro concomitantedi condropatia femoro-tibiale che degenera inevi-tabilmente poco più tardi in una progressiva artro-si tibio-femorale, al punto che devono spesso esseresostituite da TKA piuttosto che offrire un approc-cio modulare al rivestimento del comparto dege-nerato. Allo stesso modo, diverse UNI esitano in re-lativo insuccesso a causa della presenza di signifi-cativa sintomatica o ancora scarsamente sintoma-tica artrosi della femoro-rotulea, e le ginocchia de-vono spesso essere sostituite da TKA. Un vantag-gio dell'artroplastica modulare bicompartimentalenei confronti della TKA - a parte la conservazionedell'osso - è la conservazione della propriocettivi-tà e della fisiologica cinematica del ginocchio gra-zie al mantenimento dei legamenti del crociato an-teriore e posteriore.

Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca 27

ln aggiunta, il rivestimento bicompartimentale èun'opzione per pazienti che hanno un quadro avan-zato di artrosi bicompartimentali ma non voglionosottoporsi alla TKA poiché la considerano come ul-timo trattamento (31, 32, 55-64). ln casi selezionatiquando l’interessamento bicompartimentale é li-mitato ad una area di difetto cartilagineo vasta okissed ma contenuta (shouldered defect) effettuia-mo la bioprotesi modulare rivestendo ad esempiola perdita di sostanza della femoro-rotulea con lecellule staminali anziché impiantare una II com-ponente protesica modulare: il tutto allo scopo diavere la massima funzionalità, senza dolore ed ave-re al tempo stesso la possibilità di reintervenire albisogno, dopo 10-15/20 anni, con un nuovo im-pianto di rivestimento in alternativa ad una protesisostitutiva. Logicamente è un percorso importan-tissimo per i pazienti più giovani.

5. PTG di rivestimento: l’impianto LPS HIGHFLEX e GENDERQuando l’interessamento artrosico è tricomparti-mentale e coesiste lesione inveterata del LCA la no-stra scelta di un sistema protesico totale di rivesti-mento in tantalio è innanzitutto legata ad un’accu-rata selezione del paziente (36-40). La resezionesubcondrale al piatto tibiale permette un totale ri-sparmio del bone stock con l’impianto di una basein tantalio che funge da rivestimento della superfi-cie resecata cui si accoppia in modularità un insertopolietilenico di spessore minimo. È sicuramente laqualità dello scheletro subcondrale accanto al bi-lancio della stabilità legamentosa globale che ci in-dirizzano ad una scelta di questo tipo. Ma è so-prattutto la qualità radiologica dell’osso subcon-drale, sia essa indagata con un semplice radio-gramma standard o in negativo, o attraverso TC oRM a determinare la scelta di un impianto di rive-stimento non cementato, mentre meno difficoltà cisembra di poter rilevare nella stabilizzazione lega-mentosa dove ci poniamo come obiettivo principaleil ripristino degli assi e una resezione che permet-ta alla nuova interlinea articolare di rimanere pros-sima alla sua posizione preoperatoria. L’introdu-zione di un piatto tibiale metal backed in TM a no-stro avviso offre condizioni di fissazione assoluta-mente stabili in uno scheletro metafisario prossi-male della tibia che aumenta la sua elasticità pro-cedendo dalla superficie in profondità. Ulteriori elementi nella indicazione della tipologiaprotesica totale sono costituiti da: età (<50 -50-75->75°), richieste funzionali (high, medium, low de-mand), morfotipo (magro, normale, obeso) del pa-

ziente: nel caso di impianto di una protesi tricom-partimentale - ovvero totale - di rivestimento, Gen-der Solutions è una linea di protesi high - flex, pro-gettata per adattarsi alla struttura anatomica di pa-zienti di sesso femminile. In particolare le novitàintrodotte rispetto ad un impianto tradizionale ri-guardano la geometria del componente femorale ecomportano la diminuzione dello spessore e dellalarghezza anteriori, rendendo così necessaria unaminore resezione del femore rispettando la morfo-logia del femore femminile che è sostanzialmentediverso da quello maschile.

IMPIANTO BILATERALE SIMULTANEO

La dove la patologia, come nell’80% dei casi inte-ressa bilateralmente l’articolazione, anche se in unlato in grado più severo, e manifesta sintomatolo-gia di dolore e riduzione di movimento in entram-bi i lati, riteniamo l’impianto protesico simultaneobilaterale, anziché staged, fondamentale, se ese-guito con tecnica MIS. Infatti il paziente si sotto-pone ad un unico intervento, una unica anestesia edun unico percorso riabilitativo con un percorso diimpegno psicofisico tale da ricuperare in ca. duemesi, anziché 14-16 m, la sua completa qualità divita. Il paziente entro 2-3 gg dall’intervento si-multaneo deambula con due bastoni o senza addi-rittura l’ausilio di alcuna stampella. In genere in-vece, il paziente dopo il primo intervento non rie-sce ad entrare in sala operatoria per sottoporsiall’impianto del lato controlaterale prima di 5-6mesi per motivi di stress psicofisico, di impegnilavorativi etc.; per questo non può godere dei be-nefici dell’intervento fino a che non ha completa-to il programma riabilitativo del II impianto. Ma la cosa più importante è che se si parte da unadeformità artrosica strutturata bilaterale, si devesempre allungare l’arto di almeno 1-1.5 cm per la-to per riportare al centro di rotazione l’anca o rad-drizzare la gamba deformata in varo ad ex. che siè naturalmente accorciata. Inoltre la simultaneitàoperatoria permette di disaccoppiare le coxo-fe-morali, facendo sì che flettendo l’anca dx ad exnon fletta anche la anca sn per la strutturazione ar-trosica che ha reso un monoblocco il bacino, mi-nando l’interdipendenza delle articolazioni del ba-cino. In questo ambito intervenire contemporanea-mente con impianto simultaneo significa recupe-rare la normale lunghezza di entrambi gli arti sen-za dismetria in plus: questo invece caratterizza ne-cessariamente l’impianto isolato monolaterale conconseguente dismetria e dolore lombare per il nuo-

28 S. Zanasi

vo assetto posturale che non recede con terapia me-dica e fisica fino a tanto che non ha corretto l’artocontrolaterale, allorché si portano gli arti alla stes-sa lunghezza, assestando il bacino alla completa etotale ortogonalità senza più deviazione scolioticacompensativa lombare alla dismetria. Inoltre tutti ilavori clinici di impianti effettuati con tecnica mi-ninvasiva documentano minori o uguali compli-canze generali che si hanno con impianto unilate-rale, sfatando la necessità di trasfusioni ematiche,e più lunghi periodi di allettamento (max 1-2 gg!)(134-137).

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