Qualitätstag CURACASA 2015 Der Pflegeprozess als Arbeitsinstrument Giornata qualità CURACASA 2015 Il processo delle cure quale strumento di lavoro Contenuti 2 • Il processo delle cure come modello di pensiero e d'azione • Gli aspetti legali della documentazione infermieristica • Dall'assessment di cure (raccolta fabbisogno di cure) alla valutazione dell'efficacia delle prestazioni di cura • La documentazione infermieristica quale immagine delle cure professionali e le richieste degli assicuratori malattia • Verifica della qualità con la griglia di valutazione dell'ASI- SBK • Esercitazioni con esempi pratici
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Qualitätstag CURACASA 2015
Der Pflegeprozess als Arbeitsinstrument
Giornata qualità CURACASA 2015
Il processo delle cure quale strumento di lavoro
Contenuti
2
• Il processo delle cure come modello di pensiero e d'azione
• Gli aspetti legali della documentazione infermieristica
• Dall'assessment di cure (raccolta fabbisogno di cure) alla valutazione dell'efficacia delle prestazioni di cura
• La documentazione infermieristica quale immagine delle cure professionali e le richieste degli assicuratori malattia
• Verifica della qualità con la griglia di valutazione dell'ASI-SBK
• Esercitazioni con esempi pratici
Norme di qualità Curacasa
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Visione delle norme di qualitá CURACASA per infermi ere attive come indipendenti.1. L’infermiere indipendente agisce secondo una stra tegia ben definita.2. L’infermiere indipendente applica le direttive / le basi in modo adeguato alla singola
situazione.3. L’impiego di risorse dell’infermiere indipendente è efficace, adatto ed economico.4. L’infermiere indipendente si aggiorna e perfezion a con un apprendimento orientato ai suoi
compiti.5. Le conoscenze e le capacità specialistiche sono a ssicurate.6. Il comportamento e l’atteggiamento dell’infermier e libero professionista sono orientati alla
singola situazione del cliente.7. Le basi per la sicurezza sul lavoro e per la prot ezione della salute sono ottemperate.8. Infrastruttura ed equipaggiamento secondo il mand ato e l’offerta.9. Per adempiere al mandato sono a disposizione di d irettive comprensibili ed accessibili,
adeguate alla situazione ed applicate conseguenteme nte.10. L’inizio e la fine di una prestazione di cura so no standardizzati.11. I processi sono efficienti e orientati al client e.12. La collaborazione con altri fornitori di prestaz ioni e servizi dipende dal cliente e dal mandato.13. La documentazione delle cure corrisponde ai requ isiti specialistici vigenti.14. La messa in atto delle cure è competente e si sv olge sulla base dei processi di cura .15. I clienti sono protetti dai danni.16. La soddisfazione del cliente / dei famigliari è documentata.
Esecuzione delle cure
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13: La documentazione delle cure corrisponde ai requisiti specialistici vigenti.
L'infermiera indipendente
a) L’infermiere indipendente usa un sistema di documentazione delle cure che garantisce una rappresentazione sistematica e comprensibile di tutti i passi del processo di cura.e freischaffende Pflegefachperson
b) L’infermiere indipendente assicura che i requisiti formali/legali della documentazione delle cure siano ottemperati e che questa venga compilata, tenendo conto delle direttive, in modo plausibile, completo e corretto
14: La messa in atto delle cure è competente e si svolge sulla base dei processi di cura.
a) L’infermiere indipendente valuta l’efficacia della cura effettuata; l’effetto dei provvedimenti impiegati sul cliente viene documentato.
b) L’infermiere indipendente dispone di materiale informativo e di consulenza adatto ai suoi mandanti e disponibili per i suoi clienti e famigliari/persone di riferimento.
c) L’infermiere indipendente raccomanda specialisti di riferimento a disposizione dei clienti e/o dei loro famigliari / delle loro persone di riferimento per avere istruzioni e consulenza. Se necessario per il mandato, l’infermiere ne regola la richiesta.
d) L’infermiere indipendente integra le persone di riferimento sociale /i famigliari nel processo di cura e di assistenza.
Norma di qualità CURACASA Criterio
Garanzia qualità
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Pianificare
RealizzareVerificare
Adattare
QM e processo delle cure
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Plan
Do
Check
Act
Garanzia di qualità Documentazione delle cure
Con la „griglia di verifica per la cartella infermieristica“ dell'ASI-SBK abbiamo a disposizione uno strumento idoneo, validato per poter:
• Valutare ad intervalli regolari la qualità della documentazione (Check),
• Secondo i risultati, avviare l'applicazione di correttivi,
• Rendere visibile la qualità.
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Cartella infermieristica
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«La documentazione infermieristica serve alla garanzia delle terapie mediche e di cura, a provare l'efficacia, l'adeguatezza e l'economicità così come la sua dimostrabilità »
«L'obbligatorietà della documentazione è per legge un obbligo professionale per le professioni in ambito della salute e malattia ed è una richiesta degli assicuratori malattia »
Balmer, 2012
Obbligatorietà della documentazione
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La documentazione di cura è legalmente vincolante e viene utilizzata quale prova.
L'obbligo di dimostrazione in caso di richiesta di risarcimento danni non risiede nel cliente ma nell'esecutore professionale, quale prova che le prestazioni sono state eseguite, ad esempio assistenza nell'igiene personale.
Tutto quanto non è documentato vale come non fornito.
Allmer et al., 2009
Processo delle cure –cure professionali
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Processo delle cure – modalità di lavoro con direttive contraddistinguono le cure informali dalle professionali:
• Sicurezza del paziente
• Continuità delle cure
• Garanzia della qualità
• Garanzia terapeutica
• Trasparenza e tracciabilità
• Assicurazione del flusso informativo
• Dimostrabilità
• Costituiscono le basi per lo sviluppo delle cure.
Il processo delle cure è uno strumento per la strutturazione dei procedimenti nelle cure.
Mediante il processo delle cure vengono sviluppati obiettivi ed interventi sulle base di diagnosi infermieristiche/problemi di cura.
Il processo delle cure consente di identificare ed analizzare sistematicamente i problemi di cura e di pianificare sistematicamente ed efficientemente gli interventi che poi possono venir valutati.
In questo modo è possibile una messa in atto mirata e indipendente dalle persone coinvolte.
Brobst, 2012, S. 25
Processo delle cure
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Berner & SBK ,2014
Violetto GordonRosso Fiechter/Meier
Sistematicità nel processo delle cure
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• Raccolta di informazioni: le informazioni vengono raccoltein modo mirato (e documentato).
• Problemi/diagnosi infermieristiche vengono definiti (e documentati).
• Obiettivi ed azioni/interventi: obiettivi ed interventivengono pianificati (e documentati).
• Esecuzione (l'effetto delle cure è documentato).
• Valutazione: raggiungimento dell'obiettivo/risultati delle curevengono valutati (e documentati), la pianificazione delle cureviene adeguata, se necessario, in base alla valutazione.
Raccolta delle informazioni
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Anamnesi di cura/Assessment/valutazione del fabbisogno
Raccolta delle informazioni e di dati rilevanti per la cura attraverso interviste, osservazioni ed indagini.
SBK,, 2014
Diagnosi infermieristiche –problemi di cura e risorse
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• Problemi di cura = problemi formulati liberamente dallapersona stessa
• Diagnosi infermieristiche = formulati secondo NANDA (linguaggio specialistico comune)
SBK,, 2014
Diagnosi infermieristiche/problemi di cura
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Esempi:
Problema di cura: paziente non assume regolarmente i pasti.
Problema di cura: paziente è caduto nelle ultime due settimane, quattro volte.
Diagnosi infermieristica: rischio di cadute
Problema di cura: paziente non è più in grado di lavarsi e vestirsi poichè ha un braccio ingessato.
Diagnosi: deficit della cura di sè, igiene corporea e vestirsi.
Diagnosi mediche ed infermieristiche
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Diagnosi mediche Diagnosi infermieristiche
Problemi di salute o malattia Come questo paziente risolve il problema di salute, quali limitazioni delle a.v.q. insorgonoin seguito alla diagnosi medica.
costante variabile
Si riferiscono a cambiamentifisiopatologici
Comportamento del paziente, reazionefisica e psichica riguardo problemi di salute o processi di vita.
Diagnosi mediche ed infermieristiche
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Diagnosi mediche Diagnosi infermieristiche
Sclerosi multipla Limitazioni nella mobilitàPercezione corporea alterataDeficit nella cura di sè: es. per mangiare, nel lavarsi, nel vestirsi, ...
Diabete tipo 2Depressione
Deficit nella cura di sè Igiene corporeaPauraCarenza nell'integrazione sociale
Diagnosi infermieristica – formato PES
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Formato PES: P – Problema, E – eziologia/causa
S – Sintomo
Descrizione del problema (titolo della diagnosi infermeristica)
Cosa sono i fattori influenzanti / le cause / le correlazioni in relazione al problema (parte E)?
Come si manifesta il problema concretamente (sintomi) (parte S)?
Quali risorse (+ capacità) sono presenti (parte R)?
Diagnosi infermieristiche Esempi
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La diagnosi infermieristica attuale descrive il problema attuale che può venir influenzato da prestazioni infermieristiche.
Problema: dall'intervento chirurgico ambultoriale due giorni fa la paziente è confusa.
Diagnosi infermieristica (P): Stato confusionale acuto
Fattori che influenzano/fattori influenzanti (E):anestesia/intervento chirurgico
Segni evidenti/sintomi/segni di riconoscimento (S):Alterazioni di percezione, aumentata irrequietezza
Problema di cura/diagnosi infermieristica
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«Igiene: a letto, viene lavata dal curante. La paziente si è lavata da sola il viso con sostegno. Resto dal curante.
Cute: ancora integra, paziente tende a presentare velocemente degli arrossamenti� posizionata secondo schema, incremata con Excipial e PC 30. Labbra secche� Pantothen, cura cavo orale eseguita secondo pianificazione. Provato ad inumidire le labbra della paziente con bastoncino verde ma attualmente scorre resto di acqua dalla bocca, quindi terminato.
Mobilizzazione: posizionato secondo piano di cura, Mobilizzazione non possibile. Paziente presenta attualmente spasmi.Dolori al collo� massaggiato con Primofenac.
Il sig. P. rispetta gli appuntamenti come concordato in modo vincolante almeno per il prossimo mese.
SMART RUMBA
Specifico Rilevante
Misurabile Understandable - comprensibile
Realizzabile (Achievable) Measurable - misurabile
Rilevante/realistico Behaivoral - contesto
Terminato Attainable - raggiungibile
Prestazioni/Interventi
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La pianificazione degli interventi avviene sulla base
dell'anamnesi di cura / dell'assessment / dell'analisi del
fabbisogno, delle diagnosi infermieristiche e degli obiettivi.
Per interventi di cura si intendono le azioni che hanno un
influenza sugli obiettivi (scritti) desiderati.
Prestazioni/Interventi
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• Contenuto: cosa è da fare (quali atti di cura)?
• Tempistica: quando si effettua l'atto di cura?
• Frequenza/intervallo: con che frequenza si effettua l'attodi cura?
• Contesto: in che condizioni avviene l'atto di cura?
Complemento:
• Chi effettua la cura?
• Quali ulteriori fattori vanno tenuti in considerazione per l'atto di cura?
Esecuzione degli interventi/prestazioni
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• La reazione del paziente all'esecuzione della cura vieneosservata e documentata.
• L'intervento viene eventualmente adattato ed il piano di cura modificato di conseguenza.
• La documentazione degli interventi effettuati serve a dimostrare l'effetto, l'efficacia, a provare l'esecuzionedelle prestazioni e serve allo scambio informativo.
SBK,, 2014
Documentazione delle prestazioni
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Paziente ha dolori� somministrato medicamento di riserva.
Paziente ha dolori, somministrato medicamento dalla riserva, dopo l'igiene personale i dolori sono passati.
Convenuto con paziente degli appuntamenti.
Il paziente ha iscritto nella sua agenda gli appuntamenti (cura, psichiatra, clinica diurna). Oggi si è attenuto agli accordi presi.
Documentazione - decorso
• Decorso sulla condizione, sullo stato di salute del paziente a livello fisico, psichico e spirituale.
• Reazione del paziente su una cura pianificata edeffettuata per la prima volta in relazione ad un problemaspecifico.
• Ogni osservazione inerente un cambiamento dello statodi salute.
• Ogni modifica/adattamento nel processo delle cure.
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Documentazione - decorso
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Particolarità rilevanti con una decrizione dettagliata della situazione (cosa è successo, chi era coinvolto, chi ha deciso che cosa e come è stato l'effetto della cura/intervento).
Deviazione dallo standard e/o del piano di cura con spiegazioni (ad es. perchè le prestazioni di cura non sono state eseguite o lo sono state in modo diverso).
Documentazione - decorso
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Nessuna attestazione dell'esecuzione della prestazione/ prova dell'avvenuta azione
• «somministrato inalazione»
• «deambulato con paziente nell'appartamento»
� Informazioni sull'effetto degli interventi• «Paziente respira senza stridore»
• «Paziente deambula nell'appartamento in modo sicuro e senza pausa, con un curante»
� Relazione con il piano di cura
SBK,, 2014
Documentazione - decorso
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Da evitare sono osservazioni soggettive ed interpretative
del curante.
Sono da annotare solo fatti, osservazioni oggettive, risultati
ed esternazioni del paziente (o della persona di referenza).
Esempi - interpretazione
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Un paziente si arrabbia e getta verso il curante un oggetto.
Documentazione:Paziente era agressivo.
Il paziente ha gettato, senza causa apparente, un vaso di fiori verso il curante.
Leicher, o.J.
È già un interpretazione
Descrizione obiettiva
Documentazione infermieristica –cosa no
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Prestazioni, che vengono descritte altrove nella documentazione (es. curva della temperatura) (doppioni)
Osservazioni insignificanti, come:
• «Il paziente ha una buona giornata»
• «dormito bene»
• «tutto ok»
• «non si lamenta»
• «senza osservazioni»
• ecc.
http://www.ppm-online.org/
Esempio – forza espressiva
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Diagnosi infermieristica: lesione cutanea
1. Iscrizione nel decorso:
«Le gambe sono con croste e molto secche, curato con olio di mandorle.»
2. Iscrizione nel decorso:
«Entrambe le gambe ed i piedi sono molto secchi. Sul polpaccio destro c'è una crosta grande come un due franchi.»
Valutazione
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L'obiettivo definito è stato raggiunto?
Obiettivo pianificato
Stato effettivo
La prestazione di cura è terminata oppure la pianificazione prosegue e viene adattata.
SBK,, 2014
Valutazione - esempio
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Obiettivo: il sig. P. riuscirà entro un mese a recarsi al WC da solo.
Interventi: allenamento deambulazione 1x giorno con il curante ed 1x giorno con i familiari.
«Valutazione: il paziente riesce ad effettuare di nuovo da solo e per i tre quarti, il percorso per il WC. Per terminare il percorso necessita ancora di una persona che aiuta.
� continuare con diagnosi infermieristica ed interventi.»
Leggi e decreti
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Legge sull'assicurazione malattia (LaMal) Art. 25Descrizione dei requisiti per le prestazioni di cura in caso di malattia.
Ordinanza sulle prestazioni di cura (LaMal), Art. Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico – sanitarie. (prestazioni di cura degli assicuratori malattia, enumerazione conclusiva).
Leggi e decreti
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Prestazioni di cura in caso di malattia (Art. 25a1, LaMal)
«La cassa malattia obbligatoria, partecipa con un contributo
alle prestazioni di cura che hanno una prescrizione medica
e con un'attestazione del fabbisogno di cura ed erogate
ambulatorialmente, o anche in strutture diurne – o notturne
o in case di cura.»
Art. 25 a, KVG (Stand 2015)
Leggi e decreti
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Efficacia, efficienza ed economicità (Art. 32, LaMal)
Le prestazioni, secondo l'articolo 25-31, devono essere efficaci, adeguati ed economici. L'economicità deve essere comprovata con metodi scientificamente validi.
L'efficacia, l'adeguatezza e l'economicità delle prestrazioni vengono regolarmente esaminati.
Prescrizione medica, ordine medico,fabbisogno di cura (Art. 8)
La prescrizione medica o l'ordine medico che definiscono le prestazioni dell'infermiera curante è basata sulla definizione del fabbisogno di cura e della pianificazione comune.
Il fabbisogno di cura viene effettuato seguendo criteri uniformi.
Il fabbisogno di cura contiene la situazione globale del paziente così come la definizione del contesto e dei fabbisogni di cura, di aiuto, individuali. Indicazione del fabbisogno previsto in termini di tempo.
Il medico può concedere la prescrizione o l'ordine per pazienti a lungo termine, per al massimo sei mesi.
Non controllano la qualità della documentazione, ma quali prestazioni secondo legge, sono obbligati a pagare.
• Prestazioni fatturate secondo scritto nella ocumentazione
• efficacie, pertinente ed economica
• «Il giusto per il paziente»
In caso di evidenze: richiesta della documentazione, ad es. Aumento del fabbisogno in termini di tempo con annuncio di fabbisogno di cure uguale.
Da considerare
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• Formulare problemi di cura, obiettivi, interventi e risorse in modo professionale, corretto e comprensibile.
• Nel decorso fare riferimento sempre ai problemi.
• Elencare sintomi che necessitano un grande investimento di tempo come «Cura di sè insufficiente a causa di ridottecapacità cognitive che si presentano con/attraverso … » e dichiarare determinanti o fattori che hanno un impatto sui problemi di cura.
• Documentare assolutamente comportamenti dei pazienti chehanno un impatto diretto sul tempo necessario per le cure.
Kerssies, 2013
Esempio documentazione
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«Visita di controllo»
«Controllo dell'ausilio contro l'incontinenza ed all'occorrenza accompagnare in bagno» o «Attraverso controlli e visite regolari offrire sicurezza ed aiuto all'orientamento»
«Pulizia» o «Spesa»
«Interventi atti a controllare e sostenere pazienti psichiatrici nella gestione quotidiana fondamentale»
Kerssies, 2013
Da considerare
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Informazioni immediate e tempestive agli assicuratori malattia in caso di modifica del fabbisogno di cura.
I controllori delle casse malattia sottostanno alla protezione dei dati degli assicuratori malattia.
Kerssies, 2013
Garanzia di qualità
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Griglia per la valutazione
della documentazione
infermieristica ASI-SBK
Un primo passo per la garanzia
della qualità della vostra
Documentazione infermieristica
Criteri per la valutazione
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A Struttura 1-10B Formalità (per la documentazione cartacea)
C Raccolta informazioni/Assessment 25, 28, 33, 34, 36, 40D Problemi di cura/Diagnosi infermieristiche 42, 44, 45E Definzione degli obiettivi/Pianificazione delle cure 47-50F Pianificare gli interventi/Pianificazione delle cure 51, 52, 54G Esecuzione delle prestazioni/Interventi, decorso, rapporto di
cura 55, 56, 58, 60H Piano dei medicamenti
I Valutazione/giudicare le cure effettuate 65-68
Literatur
48
Allmer, Gabriele (1999): Dokumentationsgrundsätze im eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich der gehobenen Dienste für Gesundheits-und Krankenpflege in der Umsetzung des Pflegeprozess- Pflegedokumentation (Rechtsgutachten). Oberwart.
Allmer, F., Burger, V., Chukwuma-Lutz, S., Oswald, M., Rappold, E., Rottenhofer, I. et al. (2010). Arbeitshilfe für die Pflegedokumentation 2010 (2. Aufl.) (Gesundheit Österreich GmbH, Hrsg.), Wien.
Balmer, H. (2012). Dank Pflegedokumentation sicherer und effizienter arbeiten. clinicum (2), 79–81.
Berner, S. (2014). Grundlagen zum Überprüfungsraster für die Pflegedokumentation. Internes Dokument (Concret AG, SBK, Hrsg.), Bern.
Brobst, R. A. (2012). Der Pflegeprozess in der Praxis (3., überarb. u. aktualis. Aufl). Bern: Verlag Hans Huber.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. & Murr, A. C. (2014). Pflegediagnosen und Pflegemassnahmen (Pflegeprozess, 5., überarb. und erw. Aufl). Bern: Huber
Früh, P. (2014). Bedarfsmeldung ist keine Kostengutsprache. Spitex-Magazin (4)
Kerssies, J. H. (2013). "Do you speak Krankenkasse?". Kommunikation zwischen Spitex und Krankenkassen. Krankenpflege (5), 20–22.
Leicher, Brigitte (o.J.): 13 Arbeitshilfen zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation. Hg. v. PPM PRO PflegeManagement Verlag. Bonn
Leoni-Scheiber, C. (2004). Der angewandte Pflegeprozess. Wien: Facultas
Lötscher, R., Reidy, I. M. & Sherbetdjian, M. (2006). Die Pflege dokumentieren. Qualitätskriterien zur Pflegedokumentation und ihre Anwendung. Bern: SBK ASI Schweiz.
Toggenburg, Monica von (8.11.11): Pflegedokumentation - die Perspektive der Krankenversicherer. Input- und Diskussionsveranstaltung. SBK Sektion Bern.
Townsend, M. C. (2012). Pflegediagnosen und Massnahmen für die psychiatrische Pflege. Handbuch zur Pflegeplanerstellung (3., vollst. überarb. und erweiterte Aufl). Bern: Huber (Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Christoph Abderhalden und Ian Needham).
