AnnoXXV-N. 66 Spedizione in abbonamento postale
GI
MILANO - VENERDf, 24 MARZO 1995
3” SUPPLEMENTO ST-RAORDINARIO AL N. 12
SOMMARIO Pa%
Progetto-obiettivo MTutella socio-sanitaria dei malati di mente - triennio 19931997~ - (Delibe- razione del consiglio regionale della Lombardia del 30 gennaio 1995 - n. Vll329) . . . . 2
Bollettìno Uficiale delta Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Progetto-obiettivo aTutela ti*s&tia dei di mente - trhnio 1995/199?t3 - (DeMmazdo~e CE consiglio regionale d+a I.ombda del 30 gemmio 1995 - lb Vf1329)
(esecutiva con prowedimento della CCAR n. spec. 2131 00%I6I del 9 febbraio 1995)
Presidenza del presidente Zaccaria Omissis ~
IL CONSIGLIO RBGIQNALE DELLA LOMBARDIA Vista la proposta della giunta regionale dei cui alla
d.g.r. n. 51014 del 7 aprile 1994; Vista la legge 833178 artt. 33, 34, 35 e 64; Vista la 1.r. 67/84 aprowedimenti per la tutela socio-
sanitaria dei malati di mente»; Vista la d.c.r. IW254 del 29 aprile 1986 che approva il
progetto-obiettivo regionale «Tutela socio-sanitaria dei malati di mente» (II edizione):
Visto il progetto-obiettivo nazionale «Tutela della sa- lute mentalen ap zetta Wfficiale del P
t-ovato con d.p.r. 7 aprile 1994 (Gaz- a Repubblica italiana n. 93 del 22 apri-
le 1994 - serie generale); Ritenuto di approvare l’allegato progetto-obiettivo
«Tutela socio-sanitaria dei malati di mente», in armonia con quello nazionale, e tenuto conto della specificità del- l’organizzazione dei servizi psichiatrici in Lombardia;
Vista la 1.r. 28193 uRidefinizione degli ambiti territo- riali delle USSL»;
Udita la relazione della 111 commissione consiliare «Sicurezza socialeu
Delibera 1) di approvare l’aggiornamento del progetto-obiettivo
regionale uTTutela socio-sanitaria dei malati di mente» parte integrante e sostanziale del presente atto;
2) di autorizzare le aziende USSL all’istituzione dei posti necessari per Iattivazione di nuovi presidi, secon- do la tabella allegata, sub. 5 al progetto obiettivo di cui al punto 1;
3) di determinare che la giunta regionale adotti tutti gli atti necessari per la sua piena attuazione, ivi compre- se le necessarie modiche alla tabella allegata sub 4.
Il presidente: Prancesco Zaccaria 11 segretario del consiglio: Giovanni Buratti
1 consiglieri segretari: Camillo Piazza Massimo Colombo
2
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Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
11 Progetto-obiettivo nazionale per la tutela della salute mentale 1994-96
Stato di attu&one del Progetto-obiettivo della psichiatria lombarda
Progetto-obiettivo regionale per il triennio 19951997:
3. Pinalità *
2. Obiettivi di salute
3. Indiriti programmatici
4. Dipartimento di salute mentale
5. Unita Operativa di Psichiatria (U.O.P.): aspetti generali d
1 . . Presidi della U.0.P..
5.1.1. Il Centro Psico-Sociale (CPS) v
5.1.2. Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
5.1.3. Il Day Hospital
5.1.4. Il Centro Diurno (C.D.)
5.1.5, Il Centro Residenziale Terapeutico-Riabilitativo’
e GR’V
5.1.6. Presidio di Comunità Protetta (C.P.)
5.1.7. E’organizzazlone degli interventi di emergenza psi-
chiatrica
5.2. Personale
5.3. Superamento dei residui manicomiali
5.4. Il’ospedale psichiatrico giudiziario e il carcere
5.5. Programmi sperimentali regionah
5
Bollettino Uficìale della Regìone Lmnbatdìa 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
6.
7.
8.
9.
10.
11.
l2.
13.
14.
15.
16.
1%.
PS.
Rapporti con i servizi sociali
Ruolo delle strutture universitarie Ib /
Istituti convenzionati per la riabilitazione psichiatrica e psico-organica
Case di cura convenzionate ‘1
Ricoveri in altre strutture extra convexlonate
Associaxionistno, volontariato e privato sociale
Pormazione ed aggiornamento del personale
Osservatorio epidemiologico e sistema informativo *
La ricerca scientifica
Educazione ed informazione sanitaria
Il progetto per la città di Milano
La Consulta regionale per la salute mentale
Modalità di attuazione
18.1 Personale
18.2 Strutture
18.3 Finanziamenti
18.4 Procedure
18.5 Verifiche ed indicatori
- ALLEGATO 1 - Area lavoro
- ALLEGATO 2 - Procedure per gli accertamenti e trattamenti sanitari
obbligatori di psichiatria
- ALLEGATO 3 - Le attività di psicologia clinica: psicoterapie 8’
- ALLEGATO 4 - Presidi dei D.S.M. e cartine
- ALLEGATO 5 - Istituzione nuovi posti
- ALLEGATO 6 - Norme sull’impiego delle rivalse negli ex Ospedali
Psichiatrici
Bollettino Ufhciale &lla Regione Lomba&a 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 ‘-.
PREMESSA
IL PRQGrnQ QBIE~IVQ ~~IQ~~~
TUTELA DELLA SALUTE MENTALE
1994-96
Con DPR 7 aprile 1994 è stato approvabo il pr6g&o-obiettivo nazionale “tutela della
salute men-le 1994-96”.
Ai sensi dell’art. 2 della legge 595/1985, i progetti-obiettivo si definiscono come
“impegni operativi idonei a fungere da polo di aggregazione di attività molteplici delle,
strutture sanitarie, integrate da servizi socio-assistenziali, al fine di perseguire la tutela
socio-sanitaria dei soggetti destinati al progetto”.
Il progetto-obiettivo tutela della salute mentale 1994-96 parte dalla constatazione che,
a piU di 15 anni dai varo della riforma psichiatrica (legge n. 180 del 1978), i risultati
complessivi si manifestano come ancora insoddisfacenti, mettendo in evidenza situazioni
alquanto differenziate fra le varie regioni italiane.
Quattro sono le grandi questioni che si pongono nel tentativo di elevare ed omogeneiz-
zare la qualiti dell’intervento:
a) la costruzione in tutte le USL di una rete di strutture territoriali psichkkriche,
strutture residenziali e semiresidenziali; P
b) l’aumento e la diversificazione delle competenze professionali degli operatori;
c) lo sviluppo dell’organizzazione dipartimentale del lavoro, per favorire il fun-
zionamento’ integrato e continuativo dei servizi;
d) il definioivo superamento dell’ospedale psichiatrico.
L’insieme di questi problemi non risolti ha prodotto inevitabilmente un sovraccarico
funzionale della famiglia, che ha portato a diffusi fenomeni di rigetto della stessa
filosofia della legge 180; la necessità del progetto-obiettivo si colloca esattamente nella
necessità di imprimere una svolta decisiva al processo di realizzazione e di adeguamento
Bollettino Ufiìale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
di una moderna politica sanitaria nel campo della psichiatria e della tutela della salute
mentale.
Il nuovo governo del settore psichiatrico si riassume nei seguenti interventi: I m il varo di un programma nazionale (costituito dal progetto-obiettivo) per indicare le
priorità di sviluppo del sistema e sollecitare l’attivazione anche a livello regionale di
un analogo strumento di pianificazione; .
D la dotazione del settore di un quantitativo adeguato di risorse finanziarie deciso
autonomamente dalle regioni;
- l’attivazione di meccanismi di controllo, anche attraverso la valutazione tecnica di una
apposita commissione nazionale.
Il modello organizzativo 6eP settore ,si basa innanzitutto sull’azione congiunta e il
coordinamento dei servizi psichiatrici che insistono sullo stesso territorio, nonchè sul
coordinamento delle attivita svolte dai servizi psichiatrici e da altri servizi socio-sanitari
rilevanti per la tutela della salute mentale.
A tale modello organizzativo viene assegnata la denominazione di Dipartimento di
salute mentale, che appartiene all’azienda USL, garantisce l’unitarietà della program-
mazione e della gestione in psichiatria, e aI quale fanno capo tutte le attività territoriali, .
ospedaliere e riabilitative.
Il Dipartimento deve avere un bacino di utenza definito, garantire anche l’urgenza,
avere un organico pluriprofessionaie unico e una direzione unica, al fine di assicurare
tutte le attività di prevenziome, cura, riabilitazione e reinserimento sociale ad un bacino
di utenza ottimale di IOO-BS0.000 abitanti.
Le strutture del Dipartimento sono:. m entro di salute ile, struttura territoriale e sede organizzativa ,del dipartimen-
to con attivita ambulatoriali e domiciliari; \,
ni 10.000 abitanti;
iale (centro diurno e ospitai) con un posto
- le strutture per zntt&4@ resi ziale con un posto di residenza ogni 10.000 abitanti; m un organico di psichiatri, psicologi, infermieri professionali, assistenti sociali,
educatori, ausiliari o CITA e personale amministrativo complessivamente di un.
ni 1.500 abitanti (pari a 67 ogni lOO.OOfI abitanti).
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3O Suppl. Straodnario al n. 12 - 24 marzo 1995
I.I centro di y&te mentAe (o Centro Psico-kciale, come definito in Lombardia)
svolge attivita ambulatoriale e domiciliare e garantisce un servizio specifico di iiafor-
mazione e di assistenza alle famiglie dei pazienti; è aperto almeno 12 ore al giorno per
6 giorni a settimana. Il centro collabora con gli altri servizi distrettuali di base, sociali
e sanitari, garantisce l’intervento sulla crisi psichiatrica, attua la ricerca programmata
di inserimenti formativi ed occupazionali per fasce d’utenza giovani ed adulte, attua .
attivitb di filtro ai ricoveri e controllo della degenza nelle case di cura e istituzioni
private, svolge attività di consulenza agli ospedali non dotati di servizio psichiatrico di
diagnosi e cura, organizza programmi socializzanti quali vacanze, soggiorni, escursioni,
prowede all’assistenza economica tramite sussidi.
a servizio psichiatrico di diagnosi e cura prowede alla cura dei pazienti che
necessitino di trattamenti medici con ricovero ospedaliero, accogliendo trattamenti
sanitari volontari ed obbligatori, prowedendo all’emergenza in collegamento con il
Pronto soccorso;’ il S.P.D.C. è collocato presso ospedali generali pubblici, è parte .
integrante del Dipartimento di salute mentale ed e strutturalmente collegato agli antri
suoi presidi anche quando l’ospedale presso il quale è ubicato sia amministrativamente
autonomo dalle UISK, di competenza. Il fabbisogno di posti letto del S.P.D.C. deve
essere dimensionato sul parametro di un letto ogni LO.000 abitanti; la dislocazione degli
S.P.D.C. 5 demandata alla ,programmazione sanitaria regionale. ,
E.42 strutture ~~i~side~zi~~~ di tempia e ~~c~~~~~~~~~e (day ‘hsspita9 e centro
diurno) sono destinati ad ospitare soggetti che necessitano durante il giorno di interventi
terapeutici’ e di risociah~one. 1% day hosp4 1 in particolare si configura come una
iresidentia~e. in cui vengono $ttuati pr~g~~rn~ ter eutici e riabilitativi a
breve e medio termine; 6 aperto almeno 8 ore d giorno ed è utilizzato da quei pazienti
che necessitano interventi farmacoterapici e ~s~cotera~e~tici-~abilitativi. Ha Ba
funzione di evitare i ricoveri a tempo pieno e deve prevedere momenti di medicahz-
ZBZ&XI~ del~‘i~te~ent~~ 11 centro diurno 6 anch’esso una struttura semiresidenziale con
funzioni t~rapeutico~~abilitat~ve tese a prevenire e a contenere iI ricovero, ma si
caratterizza per la sua prioritaria attività di ~~cia~i~~~ne di gruppo, tramite amche
programmi occu~~o~~~i~ è aperto almeno 8 ore al giorno e la sua utenza è prevalen-
Bollettino Ufficiale dklh Regione Lcmbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
‘temente composta ti soggetti carattekkzati da disagi gravi nello stabilire rapporti
interpersonali e sociali.
rativa nelle strutture semiresidenziali e di un posto ogni BO.000 abitanti.
BLe strutture ~~si~e~~~~~ sono deputate a dare soddisfazione ai bisogni di lungo-
assistenza e di residenzialità protetta e asilo, sia per il superamento da parte di alcuni
soggetti della lungodegenza manicomiale, sia in relazione a quei soggetti 6he si -
collocano nell’area della cosiddetta “nuova cronicità”. L’accoglienza è attuata in piccole
strutture con non piti di 20 posti; i programmi terapeutici e riabilitativi sono personaliz-
zati. 11 servizio si deve dotare di strutture comunitarie; si dovrà anche prevedere la
costituzione di gruppi-appartamento con pazienti giunti ad una fase avanzata del loro
reinserimento sociale. 1 presidi potranno essere garantiti sia direttamente dal Servizio
pubblico, sia dalla partecipazione del privato sociale, del privato e di associazioni di
volontariato familiare attraverso un rapporto di convenzione con il SSN.
1 bisogni di lungo-assistenza e la domanda di residenzialità protetta e semiprotejta sono
da leggere in rapporto sia al rallentamento delle attività di superamento del residuo
manicomiale che al moltiplicarsi dei bisogni assistenziali, terapeutici e riabilitativi della
cosiddetta “nuova cronicità”.
Si possono al riguardo identificare almeno tre diverse situazioni: I a) 1 casi per i quali non sussiste di norma alcuna competenza specialistica psichiatrica
(ad esempio ~9handicap adulto) e i Cui programmi assistenziali e di socializzazione
dovrebbero essere gestiti da servizi non psichiatrici; .
b) i casi con pro rammi assistenziali gestiti da servizi non psichiatrici, ma con Ia
consulenza garantita dd M (ad esempio anziani con patologia neuropsichiatrica,
, tossico~pe~denti con ~roble atiche psic~at~che~ pazienti DS terminali, ecc.);
c) i casi @ esclusiva com~cten~ pisichiatrica.
uesta ~ist~~~~~e perette di definire bis0 ni e titolarità di interventi sia
“muova” che per la “vecchia” croniciti.
Va d’aditi che le strutture ed i servizi di assistenza psichiatrica non devono nè possomo
farsi carico della domanda di residenzialitàb e di asilo riferibile alle situazioni a) e b).
t~~e~t~ nel tdennio 199496 senno identificati sostan~~~~ncnte
~e~~9amb~to del tratta~~e~to deBla cwnicitàc; non c’é dubbio ~~f~tti~ ~~rn~~o da un
&&%ttino Ujj?ciale della &giome Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
di vista stret~mente empirico, che l’ambito della cronicità è quello che va ad assorbire
pi& rilevante dell”attiviaà di un Dipartimento psichiatrico. Inoltre MXI e da
~~ov.~u~re lSesistenza in Italia di 30.000 degenti nei residui psichiatrici, che si
inserkcono a pieno titolo nell’area della cronicità; la cronicitàr in psichiatria va gestita
con interventi a rete, costituiti dall’insieme coordinato di tutti i presidi del Dipartimen-
; il perno del trattamento $ owiamente costituito daWarea residenziale, con comunità .
che ospitino non pi6 di 20 persone, Gli interventi prioritari da compiere sono quindi la
zione; la c~suitu~~one
i tes;apia e ~~~i~i~~~~~~ progetti di s~~~~rn~~t~ mawisomia-
Ie.
.
Per quanto riguarda il modello organizzativo lombardo esso attua quello nazionale come
segue:
1) il D.S.M. è il luogo in cui si programmano e si coordinano le attività per la tutela
della salute mentale, alle quali concorrono le unità operative di psichiatria, le unità
operative di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 1 servizi di assistenza
geriatrica, i servizi per i portatoti di handicap, i servizi per le tossicodipendenze e
le alcoldipendenze, i serviti materno-infantili, i servizi sociali, l’associazionismo;
2) leunità operativa di psichiatria in Lombardia esercita le funzioni che nel progetto
obiettivo nazionale sono esercitate dal fI.S.M.;
3) le strutture residenziali si articolano in due tipologie:
a) ill CRT. (centro residenziale terapeutico-riabilitativo) con progetti a termine ed
elevata protezione;
b) i presidi di comunità protetta, con progetti di durata non predeterminabile e con .
diversi gradi di protezione.
Il parametro camplessivo delle strutture residenziali è di un posto ogni 4.000 abitanti. L
11
Bollettino Uficiale deh Regio? Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n.. 12 - 24 marzo 1995
La Lombardia si è impegnata ne11’attuazione della legge %80/78 e 833/78 per i servizi
di tutela della salute mentale, approvando 3 leggi di settore, 2 prpgetti-obiettivo, 1
piano straordinario triennale di investimenti aggiornato con 8 piani-ponte. Comples- I sivamente negli ultimi 12 anni sono stati investiti oltre 280 miliardi, a fronte di *
contributi statali finalizzati per soli 9 miliardi.
La spesa corrente annua per la psichiatria è stimata nel 1993 in circa 617 miliardi, così
suddivisibili: 308 per il personale dipendente (3.439 operatori nel triennio e l.683 negli
ex ospedali psichiatrici), 114 per i beni e servizi, 5 per riabilitazione territoriale, 134,
per gli istituti convenxionat~ di ,riabilitazione psichiatrica e per disabili psichici, 27 per
.
. ricoveri vari extraconvenZione, 29 per le case di cura private convenzionatey Comples-
sivamente, circa 2/3 delle risorse (367 miliardi) sono assorbite dal servizio pubblico e
1/3 (190 miliardi) da privati convenzionati.
La spesa per la psichiatria è circa il 4,5% dell’intera spesa sanitaria in’ Lombardia.
Ih S’I’ATO DI AdUG?XlNE DEL ~~?~E~~-~~IE~~Q REGIQNALE
Nel momento in cui si sta discutendo la terza edizione dei progetto-obiettivo “Tutela
socio-sanitaria dei malati di mente” è necessario fare una valutazione dello stato di
attuazione della stesso. In termini quantitativi:
1) i centri ~si~~~~~ia~i attivati sono 115 su 116 previsti pari al 99%; i GPS sono
aperti mediamente 44 ore settimanali (contro le 48 previste) ed hanno in carico
66.763 pazienti (dati dl’l. 1.94).
2) i sevizi psichiatrici di dia nosi e cura sono 50 con 703 letti, contro i 761 previsti
dall’hrdice O,O85/LOOO abitanti. Hanno un tasso di saturazione eccessivo (91%) e
-nel 1993 hanno ricoverato oltre 11.972 pazienti con 21.348 ricoveri, di cui il 13’7%
in trattamento sanitario obbligatorio;
3) i centri ~es~~e~~i~~~ di terapie. psichiatriche e di risocialkzazione realizzati a
tutt’oggi sono 31 sui 58 previsti, per 543 posti su 1.012 previsti. Dei 31 CRT
attivati, 27 accolgono la residenzialità completa, mentre gli altri esplicano solo
13
Bollettino Uficiak della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
attivita diurna, per carenza di personale. Comunque sono gia in costruzione Il
strutture. IUel 1993 sono stati curati 4 pazienti, con 752 accoglimenti.
4) le ccmwaait& protette, awiate sperimentalmente negli anni ‘80, sono state, nel 1993,
21 con 194 posti letto e con 148 pazienti (presenti al1’1.1.94). Nel corso del 1993,
furono accolti 48 nuovi pazienti;
5) le strutture intermedie non residenziali, quali centri diurni, ateliers e simili erano .
23, con 918 utenti in carico;
6) nei 12 ex ospedali psichiatrici in fase di riconversione’ all’l. 1.94 erano ospitati
2.729 pazienti con 1.019.622 giornate. Solo 18 comunità terapeutiche e 6 socio-
’ sanitarie sperimentali sulle 56 previste sono state attivate nella “fascia psichiatrica”
in 8 ex C.P.. Continua la lenta riduzione nei numero di nspiti’ prevalentemente per
cause naturali (n. IO7 nel 1993);
7) erano 167 le iniziative speaimentdi finanziate dalla Regione con circa 28 miliardi.
E’ stato pubblicato nel 1993 il rapporto sullo stato di attuazione curato dal1’I.Re.R.
(Istituto Regionale di Ricerca).
Le iniziative riguardavano centri diurni (19), attività di riabilitazione e risocializ-
zazione (37)’ inserimenti lavorativi (16), interventi sulle famiglie (13), interventi
terapeutici particolari (8)’ comunità protette (32)’ gli interventi negli ex ospedali
psichiatrici (16)’ le comunità socio-sanitarie sperimentali ex C.P. (4)’ ed altre 8 . classificabili in vario modo;
.
8) ‘le giornate di degenza effettuate presso le strutture a carattere residenziale delle
UOP (SPDC-CRT-CP, 12%) e gli ex ospedali psichiatrici (42%) rappresentano
soltanto una parte (54%) del ricovero psichiatrico in Lombardia (dato a11’1.1.93).
rivate convenzionate e non, infatti accolgono ogni anno quote
considerevoli di utenti (46% delle giornate di degenza), in parte pazienti in carico
alle UOP che necessitano di proseguire il trattamento in regime degenxiale, in parte
utenti che evitano il servizio pubblico,-rivolgendosi direttamente al privato.
L’offerta complessiva data dalle strutture private convenzionate nel 1993 è pari a
1.379 posti letto per ricoveri psichiatrici (di cui 362 presso le case di cura
’
,
convenzionate e 1.017 presso gli istituti di riabilitazione psichiatrica).
Per quanto riguarda il numero di ospiti, i dati a disposizione non sono omogenei.
Viene infatti rilevato il numero di ricoveri effettuati presso le case di cura private
14
Bollettino Ufjicùde della Regione Imnbardìa 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 -- -
convenzionate (4.631 ricoveri nell’anno 1993) e 11 numero di ospiti presenti al
i istituti di riabilitazione psichiatrica’ pari a 1.257.
Per quanto riguarda le strutture private non conven~onate, con questo termine si fa
riferimento alle strutture, psichiatriche e non, che non abbiado ra~p~~~ di
convenzione con la Regione mbardia o con Be USSL. Piu precisamente sono
inclusi in questa categoria:
a) i posti non convenzionati in strutture convenzionate;
b) le strutture regionali non convenzionate;
6) le strutture extra regionali non’conv~~onate~
Nel corso del 1993 vengono se malati dalle USSL invianti 1129 ricoveri con una
spesa di 27 miliardi e 365 milioni;
Il fenomeno, peraltro limitato ad alcune aree metro litane specifiche’ si & rivelato
nella p.ratica della azione quotidiana delle USSL senza alcun riferimento normativo
alle indicazioni regionali per la psichiatria.
riva@ sociale e Ie associ~~~on~ di v~~~n~~~~t~, neEle varie forme giuridiche che ’
esse assumono per operare ne% campo della salute mentale (associazioni di familiari
e di utenti’ organizzazioni Bel volontariato, privato-sociale senza fimi di lucro’
cooperative sociali, ecc..) sono strutturate per lavorare sul territorio, fornendo
servizi corn~~~rnenta~ a quelli della U P, in merito all’ime razione lavorativa, Ba
e, la so~ida~~t~’ l’auto-aiuto’ l’~~entamento alle famiglie, la
ne de~~90~~n~one pubblica e delle istituzioni.
Nel c~rn~~ess~’ si può affermare che EH ~ro~etEo~o~iettivo è stato attuato in modo
disomog~ne~’ ma che il modello organi tivo dell’unith operativa intra ed ext~aos~ed~~
Iiera si è rilevato vdido nel suo insieme.
itati-w’ i dati a nostra dis sizione non ci ~~rrn~~tono di trarre
efinitive. Ancora molta strada resta da percorrere soprattutto per quanto
conccme ill t~~ttarn~nto della cronicità e le attività di ~abilita~Qn~~
Un sistema informativo in rado di valutare 1 risultati & un obiettivo da costruire con .
$,a co~lab~r~~ne di tutte Ie unita operative, molte dehe quali già attivate nella rete
inf~~a~ca ‘dell’osse~atori~ epidemiologico’ che annualmente dal 1983 produce un
liato sulle strutturi’ il personale’ le attività.
.
Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
PROGETTO OBIETTIVO “TUTELA SOCK.I-SANTA DEI MALATlI DI
MENTE”
Il presente progetto-obiettivo si propone di concorrere a salvaguardare la salute mentale.
nell’età adulta, per mezzo di interventi coerenti con i principi stabiliti dalla legislazione
dello Stato ed attuati nell’ambito del piano sanitario nazionale del progetto-obiettivo
nazionale “tutela della salute mentale” e della programmazione sanitaria della Regione
@mibardia.
Gli strumenti legislativi cui il presente progetto-obiettivo si riferisce sono la legge n.
188 del 13 maggio 1978, gli artt. 33, 34, $5 e 64 della legge n. 833 del 23 dicembre
1978 e il D. Lgs. 502/92, come integrato dal D. Lgs. 517/93.
2. OBI~TTIW DI SALUTE
Vengono individuati i seguenti obiettivi di salute- che presuppongono l’integrazione
strutturale della psichiatria dell’adulto con la neuropsichiatria dell’età evolutiva e con
le altre componenti sanitarie e sociali delle aziende-USSL:
a) prevenzione primaria dei disturbi mentali dell’età adulta, da realizzarsi nell’ambito
del dipartimento di sal,ute mentale, sia attraverso una efficace e capillare educazione
sanitaria, sia attraverso interventi rivolti alla eliminazione delle cause che generano
condizioni di rischio;
b) prevenzione secondaria dei disturbi mentali dell’età adulta attraverso la individuazio-
ne della patologia emergente, ed i conseguenti trattamenti terapeutici e riabilitativi,
anche con interventi volti ad incidere sui fattori concausali all’evento patologico;
c) prevenzione e riduzione delle conseguenze delle malattie mentali dell’adulto con
interventi volti al mantenimento ed al recupero delle abilità sociali del paziente;
d) tutela e risocializzazione dei malati tuttora degenti in ekxpedali psichiatrici o in
istituti assistenziali favorendone la deistituzionalizzazione;
e) riduzione del ricorso al ricovero sia ospedaliero, in particolare coatto, sia in istituti
assistenziali, tramite ‘il potenziamento qualitativo e quantitativo dell’attività
territoriale ambulatoriale, domiciliare, di centri diurni e residenziali;
Bollettino UficiaZe della Regione Lombardia 3” Suppl. Stradinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --
e rei~s~~me~to nella vita familiare, sociale e lavorativa del%e Bersone
turbi psichici attraverso intervent% di sup
i organismi sindaca%%, cooperativistico ed irn~~e~di~o~a%% e di attivazàone del
~~vat~~soc~a%e e del vo%ontar~at~~
) ~a%vag~ar~a della salute mentale e Pa ualieà della vita de% nuc%eo familiare de%
ente con interventi volti ad affrontare i problemi sti dalla convivenza con il _
obiettivo defimisce iI programma di i~t~~e~t~ su%%a base dei seguenti
indkzzi:
a) istituire, orgxkzare e potentiare Be unità operative di psichiatria dotandole de%
personale e delle strutture indispensabili per gl% interventi di prevenzione, cura e
r%abi%itaz%one dei disturbi psichici dell’età adulta, ne% contesto di uno stretto rapporto
con il terr%tor%o e ne% rispetto della continuità terapeutico-~abilitativa;
b) sviluppare con i dipartimenti di salute mentale le attività di prevenzione primaria dei
disturbi psichici, di educatione a%%a salute mentale, di coordinamento degli interventi
che ~c~ied~~o il concorso di piu e diversi soggetti e l’integrtione tra prestazioni
socio-sanitarie e socio-assistenziali;
c) promuovere la formazione e l’aggiornamento degli o~erat~~~
d) sviluppare B’osservatorio epidemiologico ed il sistema informativo per l’area della
salute menta%e e potenziarne %‘attività di ricerca, anche ai fini della valutazione
dell’efficacia ed efficienza de%%e unita operative.
E SAL AEE
1% gradimento di salute menta%e b la struttura organizzativa integrata ed interdi-
sciplinare, che programma e coordina, li interventi inerenti al%a tutela della sa%ute
mentde che richiedono il concorso di piu e diverd soggetti, in particolare le aziende
USSL, le aziende ospedaliere, gli enti %ocali.
Il dipartimento di salute mentale esercita le seguenti funtion%:
a) programma le iniziative di educazione alla salute e di prevenzione inerenti a%%‘area
della salute mentale;
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Smppl. Straordinario al n. 1.2 - 24 marzo 1995 - 1_-
) ~$~~rne motivate vdu oni su%la c~rnpa~~i%~t~ dei p
~~rn~~a~rne~te i aspetti inere la sdutte menta%e, 8 de%%e unitA o~cra~ve di
tile, che farmo capo al di~a~~e~to stesso, in
iapporto de ir@cazioni ione e delle ~~~de~~~~~;
c) verifica ~e~~~carnc~te lo stato
eventude ridefitidoae.
d) i~~vid~a ne% t~r~to~~ di 60 che attraverso ri%ev mi e~idemio%~
no che ~~cess~ta~~ di interven.ti congiunti dei presidi afferenti LI%
~~artime~to~
e) promuove9 ~e%%‘a~~bito de i obiettivi della sahte mentale l’i~tegr~~~e delle
prestazioni sanitarie e sodio-~siste~a%i e indica gli strumenti e Be msdallith di
lavoro occorrenti;
famma le attività di psicolo ia c%inica di 2” %ive%%o.
Il dipartimento di salute mentale comprende e collega ne% proprio ambito territoriale:
a) le unità operative di ~sic~iat~a~
b) le unità operative di ~e~ro~s%c~iat~a per I’infanzia e %‘adolesc,enza;
c) le strutture convenzionate er la psichiatria.
~l%abora~~ con il dipa~~~~e~to di salute menta%e ~e%l’ambito delle proprie uniti
operativi e, Iaddove revisti, dai propri di~a~ime~~ti~ %imitata~~ente agli aspetti inerenti
alla salute mentale e secondo moda%ità definite:
a) i servizi di assistenza sanitaria di base ed i servizi di assistenza sociale;
b) i servizi preposti i interventi socio-samitari per gli anziani;
c) i servizi prepsti agli interventi socio-sanitari per i disabili;
d) i servizi creasti agli interventi socio-sanitari nell’area materno infantile;
e) i servizi creasti a%%a cura ed alla ~abi%it~~~e de i stati di tossicod~~e~~de~ e
f) le es~re$sio~ territoria%i de%%~~s~c~~o~smo e de% volontariato operante nel%‘area
della preve~~o~e, riabi%itazione e reinserimento socia%e de%%e persone affette da o
con esiti di patolo
La Giunta Regiona%e adotta un reg~%ame~to~ti per i% funzionamento de% dipartimento
di salute mentale.
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
5. UNITA9 0 KA’KRIA @JOE’): ASPEmI[
La U.O.P. appartiene all’azienda-USSL.
La UOP costituisce lo strumento per concorrere all’attuazione nel territorio degli
interventi di prevenzione, cura e riabilitaz%one riguardanti le malattie mentalii nell’adul-
to. /
Il bacino di utenza di ogni U.Q.P. è, di. norma, di 150,OQO abitanti e comunque-non
deve superare i. 250.000. Le competenze territoriali di ogni U.O.P. sono defimite nel-
I’allegato 4 del presente progetto-obiettivo.
ualora i presidi ospedalieri de%%a U.O.P. siano stati 3ndividuati presso ospeda%i-aziende
o istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, %e az%ende-USSL titolari de%%e UOP
ed i suddetti Enti devono stipulare apposite convenzioni secondo le indicazioni nazionali
e regionali.
La Giunta Regionale approva uno schema-tip di convenzione che deve prevedere una
regolamentazione anche dei rapporti operativi tra la struttura convenz%onata e la UOP.
L’UOP 6 diretta da un medico psichiatra in posiz%one funz%ona%e apicale.
Il personale della UOP è a%le dipendenze funzionaIi del primario responsabiIe e, su
disposizione di quest’ultimo, è tenuto ad operare in tutti i presidi de%%a~UOP.
Ogni azienda-USSL è tenuta ad assicurare alla UOP la capacità di svolgere tutte le
funzioni amministrative di competenza. ’
$4 fine di perseguire g%i obiettivi de% progetto-obaettivo, le UOP agiscono sulIa base di
programmi che implicano %a responsabilità dell’équipe curante nella presa in carico del
paziente e delle sue esigenze e nel rispetto de% cr%terio della continuità terapeutico-
riabilitativa.
Per 19attuaz%one del programma le UQP si avvalgono di presidi che consentono
l’intervento ambulatoria%e e di altre che consentono l’accoglimento, in regime ospedalie-
ro (totale o parziale) o in regime ‘comunitar%o (residenz%a%e Q semi-residenz%a%e) con
. differenti livel%i di protezione.
La diversifkxzione in vari presidi non comporta una formale e rigida ripartiz%one de%%é
funzioni, ma ne.ammette invece la flessibilità d’esercizio e la polivaienza dettate dalle
esigenze locali.
1 programmi fondamentali che devono caratterizzare il lavoro delle UOP sono:
Bollettino Uf%ciale della Regione Lombardia - , 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
a) programmi terapeutici: essi comprendono %e attività ambuiatoriah psichiatriche e le
psicoterapie, sia individuali che di gruppo e de$la famigEa; le attivita domiciliari e
g%i interventi su%la crisi; gli inte~ent~ rivo%t% all’u enza ed alla cronicità.
b) programmi riabilitativi e risocializzanti: essi sono rivo%ti a migliorare Ie condizioni
del paziente stimolando e valorizzando le sue capacità, con interventi di natura
ita, sia socio-assistenziali9 $i form one e inse~m~nt~ Iavorativo, anche .
in forma di cooperative e di sostegno a%%a fami
c) programmi socio-sanitari: essi sono volti a rea%izz.are condition% minime di base per
vivere nella comunhà de% territorio e si attuano in concorso con le competenze
scio-assisten~al% delle aziende-USSL, con quelle a titolar%età dei Comuni, con
B’associazionismo e il vo%ontariato e con altre agenzie del territorio. Essi compren-
1) di forn%re.una abitaz%one personale o un alloggio in apposite comunità;
2) di erogare i sussidi economici e strumentali;
3) di garantire i necessari interventi sanita& medici e chirurgici;
programmi sociali: essi in aggiunta a’ quelli terapeutici e riabi%itativi sono rivolti al
miglioramento della qualità della vita e consistono hn attività ludico-ricreative, da
realizzarsi sia nelle strutture proprie della UOP sia utilizzando rkorse del territorio.
L’UBI in coerenza con la finalità dei programmi, è dotata di competenze professionali
diverse e, come si 5 visto, di una rete di servizi destinate a bisogni di assistenza sia
limitati che protratti ne% temp. L’UCP puo altresi uti%izzare strutture convenzionate per
la riabi%%t~~ne psichiatrica.
L’UOP, a fronte delle suddette diversificazioni, deve necessariamente praticare una
‘one del lavoro che coordini tra loro strutture, attività e competenze, favoren-
do 9% criterio del Iavoro in équipe e. Ba ~ollab~~a~one tra le équipes. L’attività del%a
u comporta inoltre Ba co%%abora~one sistematica con 81% operatori sanitari e sociali
presso le sedi dei distretti ed in ~artico%are con %% me ito di base. I% coinvo%gEmento de%
medico di base avviene attraverso %‘in~o~a~one sugli eventi significativi che
riguardano il paziente ed, in ~art~colare~ sulle motivazioni cliniche concernenti le
proposte di terapia, di presa in carico specialistica e di cessazione della stessa, di
rkovero ospedaliero e di dimissione.
Bolletth Uficiale della Wegr’one Lombardia 3” Suppl. Straordimwio al p1. 12 - 24 marzo 1995
La col%abora~one tra gli operatori della IJOP ed il ersonale de% distretto socio-s ‘SI dovrh essere pn3gsammata in modo nrealizzare una s%rate a comune rispetto ai
biss de% paziente, pur s~vaguard~do le rispettive com
Al fine di garantire la necessaria tutela della sahte mentale dei soggetti nei quali Ia
a mentale correttamente diagnosticata si associa ~19ims~fficie~ mentale ed alla
disabilità ne~ropsic~ica~ o alla condizione anziana, od a ella di t~s~i~Q~~enden~e 4s
~cooldipendente~ o a.%%‘AIDS, ecc., si precisa che:
1) sono destiti direttamente dalle UOP i inte~en~ ordinati alla cura e ~abilit~one
dei pazienti psichiatrici, siano o meno anziani, to~icodi~endenti~ disabilii, affetti da
AHX ecce9 nell’ambito dei C.P.S., S. .D.C., CR.%. e Centri Diurni;
2) gli interventi ordinati a soddisfare bisogni di lungoassisterrza, di r,esidenzialità
i%o in soggetti affetti da patologa psichiatrica sono effethati in,struUure
residenziali gestite direttamente o in convenzione con ke U.O.P., o da strutture che
hanno quale riferimento i servizi preposti ad altre aree di bisogno, in quanto
prevalente (anziani, disabili neuropsichjci ed insufficienti menta%i, tossico~i~endeuti
e/o ~coo%~pendenti, affetti da AIDS, ecc.). In quest’ultimo caso le U.OJ.
collaborano al fine di fornire la necessaria consulenza specialistica;
articolare necessità l’Azienda-USSL, valutate Xe risorse d@onibi%i, può
convenzionarsi con Enti pubblici e privati per finire l’assistenza specialistica
psichiatrfca per le persone ricoverate.
La Giunta reghale vaiuta le necessità ed il conseguente potenziamento di personale
.P. per assicurare i servizi di cui sopra.
b) Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC)
c) Centro diurno (C.D.)
d) Centro ~esid~n~al~ di terapia (
e) Presidio di comunità protette (CP.)
La giunti egiona%e individua le cara~e~stic~e strutturaEi dei suddetti preskk
2%
Bollettino Ujjtciale della Reg’one Lombardia - -- 3” Smppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
~ci~~~ta~o t~r~to~~e in cui si rea%izra la presa in carko de%
paziente ~sic~at~co. Esso opera interagendo con le enzie ksoc%ali del terr%tor%o, in
rekizione ai bisogni socio-sanitari inerenti alla salute mentale.
S è la sede in cui ve no formu%ati i programmi terape~~co-~abi%ita~~ e di
risociali one del singolo paziente. 1% CPS real% e coordina %e attivith a.mbu%ato~~i .
~~ic~at~c~e~ le attività psicoterap%che indkiduali, di grup 8 e per la Frisia; %e
attivita ~ab~l.ìtative e di risoci izzazione; le attività domici%ia~ e gli interventi sulle
situazioni ,di crisi.
deve-essere dotata di almeno un CPS; nel caso di U.8.P. con un numero
i abitanti superiore a 150.000 o con particolari caratteristiche territoriali, la Regione
puo autork-zare CR3 supp%ementa~,
1 CPS devono essere situati ne% contesto di insediamenti abitativi serviti da trasporti
pubblici.
Il CPS k, in funzione almeno se% giorni la settimana, per non meno di 48 ore settimanali
e con I’obiettivo di ra giungere le 72 ore settimanali, con una articolazione dell’orario
arantisca una accessibilità rispondente alle esigenze degli utenti.
5.1.2. IL SE KM
L’UQP dispone di un SP C co%l~~cato ne%%‘ambito di un ospedale generale del territorio
di competenza.
L’indice complessivo di posti-%etto re ionali per la degenza ospedaliera viene stabilito
in O,P per 1.005 abitanti; i% numero dei Ietti di ciascun S.P.D.C. non può essere
infer%ore 8 7.
C possono essere ero ate prestazioni in regime di day-hospital. La
funzione di day-hospital pub essere attuata anche presso altri servizi. \
5.1.3. Y M
Il day hospital è una fundone di tipo semiresidenzia%e, in, cui vengono attuati
~rogr~mi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine programmati dal%‘unità
operativa d% psichiatria.
23
Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 _ 24 marzo 1995
E’ aperto almeno otto apre al giorno con accesso diretto secondo i programmi delle UOP
ed è utilizzato da pazienti con psicopatologia sub-acuta aventi necessità di intervento
farmacoterapico e psicoterapeutico-riabilitativo. Ha la funzione di evitare ricoveri a
tempo pieno durante le situazioni di scompenso, nonchè di limitame la durata quando
questi si rendano in~spensabili. La sua configurazione strutturaie dovrà percib
prevedere momenti di medicalizzazione dell’intervento e’ garantire la presenza di locali _
idonei ad accogliere pazienti che necessitino di terapie infusive e sedative.
La funzione di day-hospitd può essere collocata ne% SPDC, nel CPS, nel CRT.
Nel day-hospital pcxs~no essere ottimizzate procedure di osservazione di. pazienti
psichiatrici con finalità diagnostiche sia in senso descrittivo che in senso psicologico-
clinico. Ciò può determinarsi attraverso un’attività ‘psicodiagnostica e sistemàtiche
procedure protocollate di valutazione delle risorse psichiche delle difettualità in ordine
alla messa a punb di pro ramini terapeutico-riabilitativi. ‘j
5el.4. IL CEITIXO
1% Centro Diurno è la sede dove si attuano per almeno 8 ore al giorno e 5 giorni la
settimana in regime semiresidenziale e comunitario i programmi terapeutico-riabilitativi
e le attività di risocia%izzazione intese al recupero e allo sviluppo delle abilità sociali del
paziente. Per tali attività dovrà essere perseguita I’integrazione con le risorse della
comunità del territorio.
Ogni UOP dispone di almeno un C.D.; nel caso di UOP con un numero di abitanti
superiore a 150.000 o con particolari caratteristiche territoria%i, la Regione può
autorizzare C.D. supplementari.
La sede del Centro ,Diumo può essere collocata in una sede autonoma o contigua ad un
CPS.
e1.5. IL CE ITE
Il CRT è un presidio organizzato secondo il modello della comunità terapeutica e
deputato a realizzare i programmi terapeutico-riabilitativi a,termine e che richiedono la
temporanea residenzia%ità del paziente in tima struttura di tipo abitativo assistita 24 ore
su 240, Il CRT è un presidio sanitario, ma non ospedaliero.
24
Bollettino’ Uffìciale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Il numero dei posti-letto del CWT dovrà essere compreso tra il minimo di .%2 ed il
massimo di 20 ed essere computato nell’ambito del totale dei sti di CRT e di
Comunità protette derivante, per ogni UOP, da%l’app%icazione de% rapporto complessivo,
per entrambe le strutture, di un posto-letto per circa 4.OQO abitanti.
Un secondo CRT puo essere istituito in caso di marcata dispersione del territorio di
competenza.
Gli interventi medici non psichiatrici per i pazienti residenti nel CRT sono effettuati di
norma dal medico di base, Ne% c di interventi d’urgenza, si fa ricorso al servizio di
guardia medica notturna o festiva o al pronto soccorso ospeda%iero.
5.X. ‘I’E’ITE (CB.)
Le Comunità Protette sono strutture finalizzate alle esigenze sanitarie e socio-sanitarie
dei pazienti psichiatrici che necessitano di trattamenti terapeutico-riabilitativi intesi a
sostenere e sviluppare le residue capacità di autonomia e da attuarsi in condizioni di
residenzialità protetta, senza %imiti di tempo predeterminabili.
Le Comuniita Protette di ciascuna UOP costituiscono una unica entità denominata
“Presidio di Comunità protetta”.
Il Presidio di C.P. si articda in modo da prevedere livelli diversi di protezione: da una
assistenza continuativa nelle 24 ore per gli ospiti con marcata destrutturazione della
personalità, ad una assistenza limitata per g%i ospiti con parzia%e autonomia personale.
I diversi livelli di protezione possono coesistere a%%‘intemo di ‘una singo%a struttura Q
essere. realizzati in strutture diverse.
L’accoglimento dell’ospite nelle CP è subordinato al%a presenza sia di uno stato di
” malattia psichica perdurante e stabilizzato con ~d~~one del grado di autonomia, sia di
una sfavorevole condizione socio-ambienta%e, circostanze ambedue che non consentono
nè la ~e~anen~ del paziente al proprio domici%io, nè il suo inserimento in strutture
~ci~-~siste~l~~i. Tali circostanze ~icbiedon~ percio sia. la continuità del trattamento
terapeutico~~abi%it~tiv~, che una soluzione abitativa protetta.
Le persone nelle quali prevale invece il biso no di carattere sociale, anche se in
resenza di sintomi psichiatrici non dete~inanti ai fini della autonomia personale,
Bollettino Ufficiale della figione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
rutture dQvrannQ essere attrezzate ad accogliere q~~e~ta radicolare tipologia di
egno da parte de11’U.O. . di co%laborare ai fini della
revenzione e cura della patologia e i sintomi psichiatrici evidenziati aziente.
~~in~e~mento di un paziente nel Presidio di C.P. ~re~~~~n~ la fo~~~~~one d% un
progetto terapeutico-~abi%ita~v~ che, mediante una costante atte one aIle relltioti
intercorrenti nella vita comunità, romuova la massima autonomia pos@bi%e
dell’ospite, ne% rispetto della sua identita persona%e, I
1% paziente deve pertan%o disporre nelle C.P. di quei comuni beni reali e simbolici,
come la casa, %a privacy, le proprie suppel%e%ti%i, g%i indumenti personali e tutta quella
%ibertà di iniziativa compatibile con %a vita, della comunita.
Una partico%are attenzione deve essere inoltre rivolta alla r%acquisizione de%%‘uso de%
denaro a% fine,di consentire all’ospite una capacità di autonomia per le abituali necessità
de% vivere quotidiano.
.
Per quanto attiene alla necessità di interventi medici, ordinari e urgenti, che può
verificarsi nelle C ono le indicazioni di cui al punto 5.1.5. (C.W.T.).
1% numero dei posti del presidio di CP per ogni U.Q.P., deriva dall’applicazione del
rapporto complessivo, comprendente i posti letto del C.R.T., di un posto ogni 4.000 .
abitanti.
Nella progettazione di un presidio di C.P., articolato su piti sedi, il numero e Ba
~$%oc~one territoriale delle strutture che lo compongono dovrà tenere conto,‘ ne%
li operatori necessari al loro funzionamento, de%l’assegnazione globale di
personale a%%a U.0.P.
A%%o scopo di conseguire una compiuta organizzazione dei servizi della WOP, %a
ione può autorizzare nel rispetto dei paGametri sopra descritti l’affidamento in
convenzione di comunità protette ad un Ente ausi%iar%o iscritto nell’elenco (di cui a%
successivo punto 1%) per la parte socio-assistenziale, ferma restando la competenza della
per la parte sanitaria.
La Giunta regiona%e approva uno schema-tipo di convenajone che deve prevedere una
rego%amen~~one anche dei rapporti operativi ed economici tra la struttura conven-
zionata e la UOP.
Bollettino Uficide della Regione Lombardia. 3” Suppl. $traOrdintio al n. 12 I 24 marzo 1995
azioni di emergenza aI dQm~ci~io del paziente,
S, i CRT, B ~~~s~~ di i&nità, i Generali e pressQ
. i ~i~a~rnent~ di emerge~ e i ProntQ -Soccorso Os ‘.
h modo pr~v~ent~ e in specie negli orari dal%e 8.86 a.l%e 20.08, Ia UoP ~nt~~~eRe fuQti .
le struttmre ospe iere, mentre ne%%e Qre ~~ottume, p~~va%ent~ ivenfa ~‘~nt%~ent~
presso i ~~pa~rnen~ di emergyx5a e i ~~Q~to~~occor~
1% regol~e~tQ per l’esecuzione del trattamento sanitario obb%igato~o .), al%egato
2, debosce i casm rtamenti corretti da adottarsi da parte degli operatori. I
.
L’~sti~~Qn~ del ” 1 UV, numera telefgnico di emergenza p&hiatrica, fa cadere la
nece~ità e %,op rtunith di una organizzazione separata e autonoma degli interventi di
emerge in p~ic~~at~a, che uindi vanno ricondotti alla organi~one del ” 118” e
NeE periodo di validità de%. presente rQ~etto-obiettivo, & opportuno dvilegiare i sfxvizi
di r~p~~b%%it~ su que%%i di Guardia medica atti-v& in co~side~~one della necessità di
~o~ta~a~~~~t~ le risorse ec(~n5micbe e di personale per i% completamento e
%a sviluppo delle attiVit& di %u~goass%ste~~ e ~abi%it~o~~e t~~~tQ~a%~ e h con-
s%dera~o~e della scarsith delte risorse stesse.
erviti di guardia di 24 ore con ~ersona%e medics e infermieristico ~e%%9~~~ per
s%c~~at~ca inserita ne%19attivi~ de% ~ipa~ime~to di eme
ssono essere attivati solo per I’area ~~etro~%itar~a milanese (v. pro
e-per %e ‘ende o~pe~iere in cui siano ubicati almeno 2 SPDC. Servizi di ugua%e
natura potranno essere attivati con deliberazione della Giunta regionale per altre aree
~o~emente urbaniste, solo quando le UOP abbiano raggiunti g%i standard di strutture
e attico sIs%e di cui d presenti rQge~o~Qb~ettivo.
.2. PE E
1% p~~s~~~e corn~l~~~v~ente necessario per un modulo-base di UQP che dispone di
un CPS, ìm SPDC, un CI e un presidio di C.P., per un territorio di
l5Q.(BOO abitanti è di 100 operatori, cosi suddivisi:
18 medici psichiatri, inclw-3 il primaricd;
46 infermieri professionali (di cui almeno 4 cosrdinatori);
27
Bollettino Oficìuk della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
16 operato~ tecnici addetti alilll’assiste (O.T.A.);
310 educatori professionali (di cui alla D.C.R. n. IV/l269 del 28.2.89) ovyero tecnici
deila riabili one psichiatrica e psicosociale; il numero è compledsivo, la scelta
$ locale secondo necessità;
4 assistenti sociali, di cui uno cgordinatore;
2 ~er~~a~e amm~~istrativo~
II personde psico~~cio-educativo deve essere assegnato alle UOP a tem
continuità di rapporto. 11 personale della UOP è diretto da un medico psichiatra in
posizione apicale.
11 personale del modulo-base viene attribasito dal Primario della LJOP ai presidi della
stessa sulla base della tìpol~gia deglii utenti, de li obiettivi e dei programmi individuati.
Tale -att~b~~o~e pub essere modificata secondo criteri di flessibili& delle strutture e
mobilità del personale, in relazione al variare delle esigenze assistenziali delle UOP.
Per quanto ~~~ce~e il SP C l’attribuzione del personale di akistenza (infermieri k
O.T.A.) deve garantire la presenza in servizio di almeno 3 unità per turno di cui
ieri ~r~~essio~a~i.
1% persontie del rn~d~~~~~~e puh essere aumentato dalia Regione per i presidi aggiuntivi
previsti dalla ~r~~~arnrn owe regionale e per i servizi di guardia psichiatrica di cui aI
punto %.%.7., oppure diminuito per U ~~~~~~~ abitqnti in reiazione alie
effettive necèssità del territorio.
Per quanto concerne l’applicazione degli artt. 4’7 e 116 del 384/90 si individuano
per le uaitk operative i psichiatria del territorio i seguenti “moduli”:
1 - assistenza ~sic~~at~ca ambulatoriale e domiciliare, sistema informativo,
ito-sociale, lunga assistenza;
3 0 assistenza e consulenza psichiatrica ospedaliere.
kentuuali ah-i moduli per il presidio psichiatrico - area ex 0. P. sono individuati negli
specifici programmi di ‘riconversione.
28
Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n.’ 12 - 24 marzo ,199s
II processo di superamento necessita di nuove indicazioni programmatiche che, tenendo
conto di cib che è stato realizzato in applicazione dei contenuti delle precedenti edizioni
del progetto-obiettivo, portino al definitivo superamento degli stessi secondo le seguenti
mQddit&.
Va innanzitutto ribadito il dettato legislativo che vieta l’accoglfenza di nuovi pazienti
nell’area dell’ex O.P., che assume per la durata del presente progetto-obiettivo Ia
denominazione di psesidis psichiakico - area ex Q.P. ’
gni presidio psichiatrico - area ex CAP., derivante dalla riconversione dell’ex Q.P. in
una o pii’r fasce (assistenziale, medico-riabilitativa e psichiatrica), si trasforma secondo
il suo specifico programma di superamento, approvato con atto della Giunta regionale
e aggiornato con periodicità annuale.
11 competente servizio psichiatria della Giunta regionale attua ik monitoraggio
dell’evolversi di questi programmi dal punto di vista strutturale, organizzativo, della
qualità della assistenza e della vita degli ospiti. 1 Ea suddivisione per fasce della pQpolaziQne delle aree ex O.P. > ha comportato in alcune
situazioni rigidità e separatezza nella gestione delle aree di intervento:
1) area psichiatrica (già chiamata fascia psichiatrica), per gli ospiti con patologie
psichiatriche attive;
2) area ge~~t~co~~sisten~ale (già chiamata fascia medico-riabilitativa) per gli ospiti
can patologie psichiatriche residuali e prQblemi di salute legati all’età Q agli anni di
istituzionali
3) area assistenziale (già chiamata fascia assistenziale) per gli ospiti con patologie
psichiatriche spente o residuali.
Nel tempo validità di questo Progetto-obiettivo regionale, ci si propone di favorire
ili superamento di tali rigidità per affermare:
a) l’integrazione fra prestazioni socio-sanitarie, sòcio-assistenziali e rieducative nei
progetti di riabilitazione psico-sociale;
b) Ia gestione deglni interventi di riabilitazione fuori dagli spazi di residenza, in spazi
di soggiorno, di lavoro, di ricreazione o di incontro, a dimensione domestico-
’ familiare, utilizzabili nelle aree derivanti dalla riconversione delle strutture e con
particolare attenzione agli ospiti di età piU giovane.
2?
Bollettino Uficiale della Regione Lombardìa 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --
11 p~ogr~ma s~~$~arnent~ stabilisce:
a) il MlMtXQ di cmm.9
b) il numero di ospiti (di norma non s~pe~ore a 20 persone per comunità);
c) gli spazi destinati alla vita ciale;
d) gli standard di personale, a~~co~at~ per fi
e) le risorse eco~omicbe destinate alle attivitA ~ab~~~t~one e r-ksociali ome, -ivi
comprese quelle formazione e lavoro svolte in forma cooperativa;
f) i p~ogr~mi sp~~mentali di acca imento degli ospiti in situ oni pmtette esterne,
ferma restando la ssibilità di rientro nel presidio ~sic~at~co - area ex
espressa v~lon d~i~‘~s~stito e in qualunque momento~
de i ospiti e dei familiari ‘al controho del
~roces~ di superamento e ~~o~vers~~ne~
rammi di formazione e di ag~o~amento del personale, dei volontari, dei
farGliari e degli ospiti;
f) il diverso utilizzo degli spazi9 delle strutture, del per,sonale e dei beni non piti
d~st~~~t~ alla assistenza psichiatrica del presidio psichiatrico - area ex CLP. 9
compresa la vendita o la permuta di beni CQ~ vìncolo di destinazione al fine di
attivare strut~re psic~at~cbe esterne al ~res~d~~~ qu i centri d.iurni, gruppi-
pa~t~rn~~to~ comunità allloggio, c~rnu~t~. protette, la~o~to~~ ateher e simili.
1) natia e straordinaria degli immobib, nonche il rmnovo
li% arredi e dehe ~ttr~~t~re necessarie per il m~gi~~ramento delle condizhmi .di
Ea Giunta regionalie nomina un Comitato tecnico-scientifico ~nte~~~iplinare
amente per il coor namento, il rn~~tor Q e la verifica dei processi di
~co~vers~o~~ degli ex ospe
E ,>I
& n. 21 (ex USSL 46) della Regione Lombardia gestisce con prasptio
e in regime di convenzione con il Ministero di Grazia e CTiustizia 19~siste~
sanktria e sociale dei pazienti accolti nelle sezioni femminile e tnaschilì dd-
1’O.P.C. di Castighone delle Stiviere.
30
Bollettino Ufficiale della Regiotie L4wnbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --
a e Oiu8titia, f6rme di trat adeanti ed i piede
Lombardi ricoverati paeue sezioni ime d/S.
1.n pa~i~~~a~e si trait di:
resa in earics del p rei~~e~~e~~
deh wimra di sicurezzza;
y favQ~r~ la revQca ~~~~i~ipata della misura di si@urema;
- ~pe~~e~tare arduità t~att~~e~~to alternative al ricovero in 0.P.G.
batta ~~~~t~ si puh reakzare ~tem~ando il raccor fra O.P.G. e -le u.
~e~de~~~~~ di provenknza dei pazienti, secondo progetti terapeutici, ~ab~~itat~~ e
~$i~te~~a~~ accettati anche dalla ~a~i~t~a~~a di Sorvegliama.
Per quanto riguarda le carceri, Ia egione Lombardia intende potenziare I’attività di
gonsulenza psichiatrica da parte delle U.O.P. per la prevetione e il trattamento delle
piU gravi forme di ~ffere~~ psichica nella polakione carCeraria, mediante le
~o~v~~~o~i previste dal protocollo d’intesa fra Regione e Ministero di Grazia e
Giustizia.
1 soggetti affetti da patologia psichiatrica sotto sti a misure restrittive o privative della
libertà persmale in fmma non detentiva accedano, non- diversamente dagli altri
Ii interventi di prevenzione, cura, riabilit me e reinserimento saeiale
~~~a~t~t~ dal sistema regionale dei servizi er Be persone in condizioni di nialattia
~e~~~~e. Per tali interventi dovranno, tuttavia, svilupparsi quelle intese con la
~a~i~t~a~~a sorveglianza ed i Servizi Sociali del Ministero di Grazia e Giustizia in
grado di raccordare le esigenze te~a~~~ti~~e con l.e esigenze proprie dell’esecuzione
penale.
EI
1 pro mi ~~e~~e~~t~i costituiscono lo strumento per la individuazione e I’applica-
zione ~~e~~~e~ta~e di risposte operative ad istanze di assistenza psichiatrica che aI
trovano soddisfazione nell’ambito delle abituali attività delle
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia e 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
1 programmi sperimentali regionali devono assumere finalità coerenti con i principi ed
i contenuti tecnici del Progetto-obiettivo.
E’ opportuno che gli obiettivi siano realmente innovativi, non sostituitivi di attivita
previste per i presidi di cui le U.O.P. gi& dispongono e realisticamente commisurati con
le possibilità locali di effettiva realizzazione.
Si pone una particolare attenzione ai problemi della assistenza psichiatrica transculturale
a cittadini extracomunitari delle diverse etnie.
H programmi sperimentali saranno promossi direttamente dalla Regione.
III progetto dovrà; essere corredato di tutti gli elementi necessati ad una esauriente
vah&xzione in ordine soprattutto agli obiettivi, alla metodologia, alle risorse finanziarie’
necessarie ed al rapporto costi-benefici prevedibile e dovrà inoltre recare l’indicazione
del responsabile tecnico dei programmi.
La Regione istituisce un gruppo tecnico (nucleo di valutazione) che esamina i progetti
di sperimentazione, il loro sviluppo, i risultati attesi e definisce preventivamente, in
accordo con i responsabili, modalità di verifica da adottare nel corso ed alla conclusione
delle stesse. Infine valuta i risultati della sperimentazione.
La Giunta regionale stabilisce criteri, modalità e temi delle sperimentazioni, e il loro
finanziamento da porsi a carico di un capitolo destinato ad iniziative dirette dalla
Regione per la tutela della salute menta-le.
L’area della salute mentale comporta, oltre agli interventi terapeutico-riabilitativi, anche
interventi socio-assistenziali, i primi di competenza dell’U. .P., i secondi delle unità
operative e dei servizi di assistenza sociale deh, enda USSL e dei Comuni.
L’esigenza di una effettiva inte razione degli interventi sanitari e socio-assistenziali a
fronte dei biso ni espressi nell’area della salute mentale esige una chiara definizione
delle competenze che entrano in campo e lo sviluppo di modalità di iavsrs in CQmune
fondate sulla professionisti, responsabilità, comunicazione in termini di reciprocita.
ripetono aR’U.0.P. gli interventi ordinati alla cura, riabilitazione e reinserimento
sociale dei so tti affetti da patologia p&Aiatrica erogati dal Centro ~s~co-~o~iale~ dal
§ewizAo Psichiatrico di Diagnosi e Cura, dal Centro Diurno,. dal Centro R~siden~~e
32
Bollettino Uficìale della Regione Lomburdia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo t99S
terapeutic0. e dal Presidio di comuniti protette, gestiti direttamente con proprio
rsonale. Tali interventi cadono sul fondo sanitario regionale.
L9U.0.P. nei limiti delle capacità operative e solo per gli aspetti collegati alla patologia
‘mentale, collabora agli interventi ordinati alla presa in carico, promozione e tutela dei
soggetti affetti da patologia psichiatrica in fase di reinserimento sociale e con esiti di
patologia psichiatrica accolti nelle strutture residenziali socio-sanitarie (disabili, _
insufficienti mentali e neuropsichici, anziani, tossicodipendenti, affetti da AJDS, ecc.).
Gli interventi ordinati a soddisfare bisogni di natura culturale, ricreativa, espressiva e
di tempo libero, di natura economica, abitativa e professionale, monche di risocialia-
zazione, lavorativa e di reintegrazione sociale, ove gli stessi non siano parte integrante ,.
del programma terapeutico e riabilitativo, rientrano nelle competenze e sono gestiti in
via diretta dai servizi sociali, in collaborazione con la corrispondente U.O.P.
Tali interventi ricadono sul fondo socio-assistenziale, a gravare secondo competenza sul
fondo regionale socio-assistenziale e sui comuni.
11 Piano Regionale Socio-Assistenziale, il Progetto-Obiettivo Anziani ed il Progetto
Obiettivo Handicap, in coerenza con il presente Progetto Obiettivo Tutela della Salute
IMentale, forniscono gli indirizzi e definiscono le modalità operative che consentono la
piena integrazione degli interventi sanitari, socio-assistenziali e socio-assistenziali di
rilievo sanitario a favore delle persone in condizione di patologia mentale ai vari stadi.
In tali ambiti dovrà prevedersi per gli aspetti di competenza, la partecipazione della
U.G.P. alle Unità di Valutazione Geriatrice ed I-Iandicap previste in ogni Azienda
USSL. e
La Regione, nell’ambito della convenzione con l’università, con il consenso dell’azien-
da-USSL competente, può attribuire al Direttore della Clinica Psichiatrica Universitaria,
la direzione di una U.O.P., con il relativo bacino d’utenza e con almeno tre dei relativi
presidi di cui al capitolo 5.1.
Per questa U.Q.P. valgono le stesse norme previste per le altre. L’U.0.P. a direzione
universitaria è anche sede di attività didattiche e di ricerca.
HI direttore della Clinica Psichiatrica Universitaria convenzionata con l’azienda-USSL
risponde al direttore generale dell’azienda-USSL per le attività di assistenza psichiatrica.
, 33
Bollettino Ufficiale della Regiovw Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
11 ruolo degli istituti ~onve~onat~ per la riabilitazione p3i~biat~~a 6 definito nelle
convenziQnl stipulate, sulla base di indicazioni regionali, tra il singolo istituto e la
tieR&-USSL Re1 CUi territoriQ eS3Q e CQllQCatQ. convenzioni dovranno tener conto
del fatto che i suddetti istituti sono da ritenersi complementari ed integrati nei progetti
riabilitativi delle U
Gli ambiti del~‘~nte~ent~ csnvenzionato vengQnQ individuati dalla Giunta regionale
nell’assistenza sanitaria di persone affette da forme stabilizzate di malattie mentali e
psicorganiche, e nella spe~ment~one ed attuazione, anche in concomo con i servizi
psichiatrici pubblici, di specifiche metodologie e servizi riabilitativi da attuarsi in
regime sia residenziale che diurno.
I ricoveri negli istituti convenzionati avvengono su propa>sta delle U.0.P. Queste ultime
devono mantenere stretti contatti con gli operatori di tali istituti onde favorire il
reinserimento aociale dei pazienti.
In considerazione del fatto che nei suddetti istituti convenzionati le strutture possono
differenziarsi tra loro per i bisogni assistenziali e le metodologie riabilitative, è
consentito che gli organici del personale - ferma restando l’obbligatorietà per gli istituti
rispettare gli standards assistenziali fissati dalla gione - possano, tenendo conto
delle differenti necessità, diversificar3i in ordine al numero degli operatori previsti per
ciascuna qualifica. ^_
0 9. CASE NVE
La situazione delle case di cura convenzionate con la Regione per degenze di natura
psichiatrica è oggetto di verifiche periodiche in relazione al criterio della loro
integr~one con le strutture p~bb~i~he~
~ell’~t~al~~ si ricorre frequentemente a ricoveri a lungo termine in strutture esterne
alla UOP, convenzionate e non ~onven~onate~ specifiche per la psichiatria o no, in
regione o fuori regione.
IB P.G. si propone lo scopo di non far piu ricorso a tali strutture, 3e inadatte ai malati
di mente, tranne che per i ricoveri in atto, previa verifica della patologia e ferma
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Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 11995
restando lia tutela dei disabili neuropsichici ed in&ficienti mentali, anziani, tQS-
sicodipendenti e/o ~~oo~~penden~~
.O. si propone nel triennio di ricondurre all’assistenza negli abituali Bus
residenza, almeno il 10% dei circa 1.100 pazienti ricoverati in tali strutture.
A tale stop si individuano le seguenti direttive:
%- il fondo sanitario garantisce 1730% delle rette per ricoveri socio-assistenziali a
rilevanza samtaria, con un limite massimo a carico del fondo sanitario pari alla
retta individuata dalla Regione per gli istituti di riabilitazione psichiatrica e a
parità di standard organizzativi;
2- i ricoveri sono disposti dal primario responsabile della UOP competente per
territorio per un periodo non superiore a 4 mesi, rinnovabili se perdurano le
condizioni cliniche;
a- le-aziende-U%SL rendicontano alla Regione, entro il 30 gennaio di ogni anno le
spese per ricoveti extraconvenzione relative all,anno precedente, unitamente alla
previsione per l’anno successivo.
Copia di tutti gli atti di impegno, corredati dalla documentazione a firma del
primario psichiatra, sono trasmesse alla Giunta Regionale. *
Le somme assegnate dalla Regione per far fronte a tali ricoveri, qualora non siano
utikzate a tale scopo, devono pero essere impiegate per incrementare gli interventi
di riabilitazione psichiatrica territoriale.
11, ASS EP
‘Le associazioni di volontariato, le associazioni di familiari e utenti, e gli enti ausiliari
del privato sociale concorrono alla realkzazione del Progetto-obiettivo, nel rispetto delle
norme vigenti nazionali e regionali.
L e i presidi ospedalieri promuovono e facilitano il coinvolgimento degli
Enti sopracitati, nel campo della tutela della salute mentale, alle attività di: prevenzione,
educazione alfa sahtte, riabihtazione residenziale e non, risocialkzazione,‘addestramento
e ~nse~mento lavorativo, informazione e tutela dei diritti degli utenti, auto-aiuto, ricerca
di soluzioni abitative e lavorative, supporto agli interventi nelle fasi di crisi ed
emergenza, affido eterofamiliare 8 valenza terapeutica 8 risociali22ante. ,
35
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Nell’ambito del registro regionale del volontariato vengono evidenziati gli enti e le
associazioni che svolgono attività ne119area della salute mentale.
Viene istituito un elenco regionale degli Enti AusiRari nell’area della salute mentale, -. allo scopo di riconoscere e %zlassificare le unità d’offerta che concorrono in regime di
convenzione con le aziende-USL alia attuazione del progetto-obiettivo.
La Giunta Regionale determina i requisiti per l’iscrizione all’elenco, le modali@ di
vigilanza da parte delle aziende-USSL, le tipologie e gli standard per le unità d’offerta,
riconducibili alle seguenti categorie:
1 - segretariato sociale e auto-aiuto;
2 - attività occupazionali e riabilitative non residenziali;
3 - presidi di comunità residenziali;
4 - attività finakzate all’inserimento lavorativo.
Le aziende-USSL sono autorizzate a stipulare convenzioni con gli enti ed associazioni
iscritte all’elenco degli enti ausiliari, sulla base della convenzione-tipo deliberata dalla
Giunta Regionale, che impegna gli stessi a collaborare in modo complementare ed
integrato con il servizio pubblico, mediante protocolli di intesa sottoscritti.
H finarkiamenti per le convenzioni sono annualmente disposti dalla Giunta Regionale
nell’ambito della assegnazione del fondo sanitario Q del fondo sociale della azienda-
USSL e sono soggetti a controllo di, gestione e rendiconttione.
Il dipartimento di salute mentale coordina le modalità di collaborazione con gli enti
convenzionati del volontariato e del privato-sociale.
12. FORMAZHONE EI9 AGGIOl?.NAME~O DEL PEMONALE
Il modello di UOR delineato dal progetto-obiettivo comporta alcune specificità che
riguardano in modo particolare:
a) l’elevato coinvolgimento emotivo degli operatori nella presa in carico e nella
relazione interpersonale e ia costante attenzione all’ambiente di vita de! paziente;
b) la presenza di.,5bisogni complessi che rende necessario un organico collegamento e
l’integrazione nel lavoro di équipe tra interventi sanitari, socio-assistenziali di rilievo
sanitario, socio-assistenziali, riabilitativi;
36
Bollettino Ufficiale del& Regione Lombardia 6.
3” Suppi. Straordinario d n. 12 - 24 mdrzo 1995 -
c) la comple33ità 0 anizzativa determinata dalla rno~tep~i~i
luoghi di intervento nel territorio per cui si rende necessario un adeguato livello di
coordinamento;
d) l’introduzione di nuove tipologie di pre3idi e modelli di inte~ento che necessitano
di un continuo aggiornamento finalizzato al. loro corretto u3o e di una costante
verifica della loro ri ndenza ai bisogni.
Bullo n;copo di colmare il divario esistente tra ~~ofession~i~ di base e professionalità.
specificamente richiesta, è necessario prevedere interventi finakzati:
1) all’aggiornamento sui problemi di tratt~ento del disagio ~3i~hiat~~o rivolto a quegli
operatori (infermieri, assistenti sociali, educatori professionali, terapisti della
,-riabilitazione, ecc.) il cui curriculum formativo di base non prevede una formazione
nell’area specifica,
2) all’acquisizione di tecniche di psichiatria e psicologia sociale e comunitaria, di
psicoterapia (individuale, familiare e di gruppo), di riabibtazione, di sostegno e
terapia della famiglia; ,
3) alla formazione in ordine alla gestione ed alle dinamiche della relazione interper-
sonale;
4) all’aggiornamento in materia di farmacoterapie, diagnostica-strumentale, epidemiolo-
gia; 5) a favorire lo scambio di esperienze tra le diverse unità operative, finakzato alla
elaborazione e valutazione di esperienze innovative;
6) a favorire la collaborazione tra operatori pubblici e privati nella costruzione della
rete dei servizi.
L’individuazione delle priorità e la programmazione locale si realizzano nell’ambito del
Dipartimento di Salute Mentale.
gìone nel triennio promuove direttamente, o tramite Be aziende-tUSSL iniziative
di formazione ed aggiornamento nell’area apecifiea, centrate:
a) sugli aspetti di direzione organizzativa, pianificazione per obiettivi, gestione delle
risorse;
b) su epidemiologia e sistema informativo di area;
c) sulle tecniche riabilitative;
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Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 ---
d) su temi specifici quali ad esempio quelli concernenti I’organizzazione e la
VdU one dei presidi, d i interventi, delle prestazioni, owero su mitiative
significative a carattere locale, anche con riferimento all’assistenza psichiatrica’agb
extracomunitari.
L’azienda-USSL è impegnata a favorire la partecipéazione i operatori a corsi e
iniziative di aggiornamento ri uardanti le tematiche connesse con Pattivita delle U.OP
e attuate dalla Regione, da altre aziende-USSL o aziende ospedaliere, da società
~ien~~che, Istituti pubblici o privati di ricerca e formazione.
Per realizzare i ecsmpiti sopra descritti la Giunta approva un programma specifico di
formazione e aggiornamento del personale dei servizi per la salute mentale, già
f”manziatQ con le disponibilità assegnate dallo Stato ed impegnate con la convenzione
F di cui allia B.G.R. n. 16661 del 10.12.91.
L’Osservatorio Epidemiologico delle malattie mentali è stato istituito ‘con la deliberazio-
ne del CIonsigliQ Re ionale n. IV/254 del 29 aprile 1986.
L’operatività dell’Osservatorio si articola, da un lato, nella gestione del sistema
informativo della psichiatria e, dall’altrQ, in iniziative di valutazione quantitativa e
qualitativa inerenti all’attività delle U.O.P.
L’Osservatorio ha inoltre lo scopo di promuovere ali’interno delle U.O.F. la diffusione
di una “cultura della valutazione” e di strutturare, attraverso l’utilizzazione di
metodologie VahttatiVe, una riffessione costante e scientifica sull’agire psich.iatrico.
11 Sistema Informativo è uno strumento essenziale per una migliore gestiione dei servizi
sia sotto il profila delle loro attività, sia sQtto quello amministrativo ed organizzativo,
fornendo informazioni sia a livello centrale che periferico, di governo quanto di
esercizio.
Qne fornisce alle U.O.P. strumenti di registrazione sia di tipo cartaceo (cartelle
cliniche’ registri di attività e schede relative ai pazienti) che informatico, utilizzati obbli-
gatori ente dai servizi per una rilevazione QmQgenea dei dati. Si impegna inoltre a
fornire an&e.le indicazioni e l’assistenza necessaria per l’uso corretto degli strumenti
sopracitati. 1% Sistema InfQrmativo regionale per la psichiatria, awiato nel 1982
mediante strumenti di r istrazione e raccolta dei dati comuni a tutte le UOP, ba fornito
38
Bollettino Uffìciale della Regione Lombardia -7 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo ,1995
QRi Utili aha VahJ one delle risorse presenti (5trtUture e personale) e degli
interVenti erogati.
‘PUttaVia’ aho scspo di incrementare Pefficienza del sistema informativo, attravemo Una
migliore utilizzazione in chiave epidemiologica dei dati attualmente raccolti’ di favorire
la vahrtazione a livello locale e di aVViare Un coerente 3istema informativo anche per *
i ex ospedali psichiatrici, il progetto obiettivo promuove I’inforrnatizzxaxione dei dati
raccolti attravemo un apposito software prodotto dal Setizio
.
onale alla Sanità e Igiene.
Tale software, che rappresenta lo standard regionale per la raccolta dei dati sia a livelio
periferico che centrale, attiva all’interno delle UOP dei “registri di servizio” incentrati
3~1 paziente. uesto permette da un lato una descriroione piia puntuale dell’utenza e degli
interventi erogati in relazione ad essa, dall’altro & elaborare indicatori di tipo
epidemiologico re1atiV-i alla prevalenza, ah’incidenza ed ai pattern d.i Utilizzo all’interno
dei servizii’ II dati raccolti potranno essere eleborati a livello periferico, anche su
indicazioni della Regione che attuerà valtrtazioni epidemiologiche periodiche sull’attività
dei servizi.
Obiettivo finale del sistema informativo è di pervenire a rilevazioni periodiche, almeno
per i pazienti con patolo ia psicotica, degli esiti clinici e sociali, finalizzati a valutazioni
sia di efficacia de li interventi che del rapporto costi/benefici.
AI fine di permettere Un adeguato monitoraggio e valutazione della attività psichiatrica Y
convenzionata, all’atto di stipulare convenzioni con strutture private di ricovero, la
Regione impegna la struttnra privata ad utilizzare gli 3trumenti, cartacei e informatici,
del Sistema informativo Psichiatdco e a trasmettere i dati così raccolti d Servizio
regionale.
arda le strtnture private non convenzionate (regionali ed extra regionali)
la Regione predispone strumenti riBevazione dei ricoveri psichiatrici al fine di quan-
tificare l’entiita del fenomeno e la sua incidenza sullà spesa globale.
L’Qsservatorio Epidemiologico 6 anche impegnato nel campo della vahttazione e
revi3~Qne della qualita della cura (VRQ) in psichiatria con l’obiettivo fondamentale di
migliorare in modo continuativo la qualità media delle prestazioni e degli esiti dei
pazienti attraversa> specifici progetti di IRQ.
39
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Sqppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
In ordine alle attività di ~mdag~ne e.
F~~~ta~~
0 vengQno in~~dua~ i seguenti temi
1) anali3i e~idemiolo~che sulla ~tili~one dei servizi;
2) ~n~~du~one di in catori di struttura, proceiàss ed esito collegati alla qualità delle
prestioni;
3) studi di fo,lEow up, con partic,olare riferimento ai pazienti cronici ed ai loro bisogni; _
4) studi intesi a valutare l’efficacia dei diversi modelli operativi e delle tecniche
terapeutiche e riabilitative;
5) verifiche del livells i soddisfazione della utenza.
L’Osservatorio Epidemiologico si avvale per lo svolgimento delle attività di ricerca
della collaborazione di Istituti di ricerca e della Università.
L’Osservatorio Epidemiologico favorisce l’attuazione di progetti di ricerca multicentrici
sia ia campo epidemiologico che valutativo, promuovendo la costitkione di gruppi di
1avQro tra operatori di diverse UO e fornendo il supporto scientifico e l’assistenti
necessaria.
Le attività de%l’~sservatorio Epidemiologico e del Sistema Informativo per la psichiatria
sono finanziate nell’ambito de! presente Progetto-obiettivo.
Le U.O.P, svolgono attività di’ ricerca scientifica nell’ambito clinico, epidemiologico
e valutativo. .,
La ricerca potrà essere attuata sulla base di progetti specificatamente finanziati dalle
aziende-USSL Q dalla gione, anche in collaborazione con gli Istituti di ricerca .e
1’Università.
B’importante svihrppare delle metodologie di valutazione cQn particolare attenzione per
quelle patologie a frequente esito cronico ‘ed alti costi sociali che richiedono un
coordinamento complesso di interventi socio-assistenziali.
40
Bollettiszo Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straorclirx4rìo al n. 12 - 24 marzo 1995 - - --
bax delle indiictioti dei ~~a~irne~ti di salute mentale, azioni volte ad informark e
sens~bi~i~r~ Ba comunità in ordine alla ~r~rn~~~n~ e tutela della salute mentale.
Tali azioni sono rivolte, in ~a~i~~lare a:
a) awiare in co8labor one con le équipes dei costrutti ~~iQ-3anita~ di base misure
atte a ~rorn~~v~re I’educ one a%lla salute ed a tutelare i%l b~~~sse~~ ~~i~~~~~ e sseia-
le del cittadino;
romuovere e favorire imitative di ~a~~~re ~u~~ra~e’ volte a modificare l’imm
tradi~Qna~e della malattia mentale ed a prevenire fenomeni di ~rnar~ina~~ne~
sulle altre risorse
3llatione psichiatrica,
iatrki, suB loro f~~~narnent~, sulle modalità di accesso e
r~n~u~vere ~ni~at~ve di v~~~nta~at~ e di sol.idatietà nei confronti dei malati di
no del loro ins$~~~~ntQ sociale;
e) faVorire %a tutela dei diritti el malato di mente.
ani~~Qne sociale della grande metro li, con le sue esigenze, Be sue
~aratt~~s~~~~, le sue ~~~~F~~ ~~rtarn~~t~ pne ~a~~~~~~a~ ~r~~~ern~ a~~‘att~~Qne di un
Q~~a$~i~~ e ~Qrn~iut~, i~~te~~en~Q ~3i~~bi%Fri~~. ~~~~~a~~ Si vz da temjo ~refi~~ra~d~ in
.RlQki aqJe%%i della ~~~~~~~~~~~n~~ “i n 3%nitUi% e 3Q&h, Ca;iRE ~~kQn~eRt~~ SPeCifiCQ e
re& ~rretr~te~~ de~~~~nte~e~t~ ~~~~~a~~~~~ ssella citFà di F&lqo s~~~~~r~~~e uno
GE, che v1mOe SQlO ~i~~~ifi~%re la
~~~~~~~ar~‘att~~~~~e ~se,~ata a ~~~~~~ per s’aerare lo scarto ~e~at~v~ nei confronti
delle %lrre realitA IQml~%E~e.
La separ one sostavate fra gli inte~ent~ in fase acuLa e in regime di ricovero
di reale ~~~3t~~~~~ne delle unità QFer%t~~e di ~s~~~~~~t~~ de! territwio.
~~~f~tti~ reea 1,992, iI tasso di att~~~t~ dQrn~~~~~a~~ 8 ella -età inferire a
~~ellQ ~~rnbar~~ (60 ~nte~enti per a~~t~~~t~ a bimani, rispetto ai l3Iz in
Bollettino Uficiale della Begione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
~rnbar~a~~ 1% 40% delle Qre di attivioà delle WQP milanesi era erogato in CPS (in
a il 42%)’ mentre nel SPDC era il 52% 8 ilmQ, tiS@tQ al 40% in
a Milano era 5’7 per IO.000 abitanti, rispetto al 3’8 della ~rnbar~a~
i ricoveri ospedalieri in TS eranQ il 24% a Milano’ rispetto al 15% in Lombardia.
~~Qb~mente, le UOP milanesi sembrano differenziarsi da quelle lombarde sia per le
minori risorse di cui d.ispQngono (in termini i strutture)’ sia per una attività
caratterizzata dalla erogazisne di un piU elevato numers di interventi, da una minQre
rilevanza del lavoro territoriale e, in particolare, di quello dQmiciliare e, infine’ da un
pi6 frequente ricorso al ricovero in regime T.S.O.
ilano è rilevante il prQblema della cronicità e della hrngodegenza’ come stimato dai
primi dati della ricerca PSLCRO.
- g.80Q alti utilizzatori dei- servizi;
- ILo& ricoverati in strutture convenzionate per la lungodegenza;
- 500 ricoverati in strutture non convenzionate; s 500 senzatettQ e senza fissa dimora con problemi psichici, sui circa 1.500 ccamples-
sivamente 3tim~ti in Milano.
%noltre, circa il 13% dei ricoveri in SPDC supera impropriamente i 60 gi0t’TI.i e il 2%
dei ricoveri in SPDC è dovuto a per ne che hanno avuto piu di S ticoveri in un anno.
L’offerta pubblica dei posti-1ettQ in Milano, in fase post acuta, si Himita a 3 comunità
protetti cQn 29 po3ti, cui si aggiun con 20 letti già operante in regime
diurno.
IB ~r~~etto*obiettivo prevede c~mp~e3sivamente di realizzare nel t~en~Q per
città (piti le ex USSL 74 e 76) un90ffe~a di 413 po3t.i in 11 CRT (cQn 208
~1~enQ 16 con~un~tà ~~~tett~ (con 205 sti), con un indice di 1 pQ3tQ 0
~~~~~~~i ~s~p~~ore 6% q~~~l~ ~e~~ona~e ito ogni 4.000 ab~~nti~.
C ne@% os~~e~~~ cittadini 6 ~~ffic~ent~ per i bisogni attuali della cit%&’
ma nQn per le ~ende~U~$L che vi saranno aggregate (ex USSL 74 e 76). Le strutture
a operanti o in via di appront~ento sono decorose, tranne poche eccezioni in via di
rkoluzione.
Per completare gli ~nte~enti strutturali e f~n~ona~i concernenti Iiacuzie si deve
~reve(~~re l’inserimento della psichiatra nei Dipartimento di Emergenza.
Bollettino Uficiak deh Reg’one Lombardia 3O Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995’
Si possono realisticamente prevedere tre poli ospedalieri di guardia psichiatrica attiva
(Ospedale M re, Niguarda, S. Paolo) dotati di assistenza sita nel pronto 3occorw’
integrai da un polo per l’emergenza “territoriale” (convalida T.S,O. e interventi urgenti
8 domi+0 notturni e festivi).
I CPS, nati con Milano divisa in 2Q aziende-USSL e distribuiti per zone decentra-
mento, hanno spesso una situazione strutturale precaria, con 3pazi inferiori ai parametri
regionali e presenze di personale sottodimensionato. Si propone con l’attuale Progetto-
obiettivo di indirizzare e finalizzare i finanziamenti e le risorse umane disponibili per
permettere alle aziende-U§SL cittadine la realizzazione almeno di un CPS per ciascuna
delle UOP, nel ,rispetto dei parametri strutturali e operativi dettati dalla Regione. In
particolare si richiama la necessità di garantire nei CPS l’orario di apertura al pubblico
di almeno 48 ore settimanali, distribuite su sei giorni.
Sara garantita, altre& all’UOP la dotazione di un centro diurno e di tutto quanto
necessita per attuare l’attività domiciliare e gli interventi idonei ad affrontare la situatio-
ne di crisi.
Per quanto attiene la riabilitazione, la cronicità (vecchia e nuova) e la lungodegenza,
il fenomeno è certamente pi6 sentito nella grande città e le risorse per affrontarlo fino
ad oggi 3ono state modeste e contradditorie.
Si vuole mettere in evidenza che anche nella città è in atto una rinnovata spinta culturale
e propositiva che comincia ad esprimersi attraverso varie iniziative. Da un lato il P.
Pini assume I’impegno di punto di riferimento culturale e propositivo per l’intera
problematica, con il sostegno dell’università e delle associazioni. Dall’altro canto si
Vanno investendo sul problema risorse umane e culturali impoqanti, quali, ad esempio,
la ricerca PSLCRO. le iniziative intraprese dalle associazioni del volontariato e del
privato-sociale, l’ipote3i dl un centro 3tud, la reakzzazione di corsi di formazione e di
i tutto questo ventaglio di interventi si ritiene di dover mettere in particolare evidenza
la proposta ~orga~~one dell’ex ospedale P. Pini’ secondo il progetto’ da
approvarsi da parte della Giunta Regionale.
La Regione ha in~vid~~to inoltre due tipologie di strutture residenziali territoriali: i
CR’P e le Comunità Protette.
43
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
I. ,
La Regione ha proweduto a finanziare 8 CRT, con ]I’obiettivo pero di fornire almeno
una 3truttura per UGP. Rimangono da finanziare con l’attuale erigevo-obiet~vo 2 CRT,
e da aggiornare i cisti dei progetti già approvati con le relative integrazioni di
finanziamento.
Si propone di realizzare, nel triennio, almeno una comunità protetta per ciascuna
U.8.P. tenendo conto della seguente strategia. Le indicazioni de1 Progetto-obiettivo _
revedono la reakzazione di comunità protette che abbiano diversi livelli di protezione
e che nel loro insieme costituiscano, in ogni UOP, il “Presidio di C.P.,‘.
Si indica la necessità di promuovete C.P. ad assistenza parziale, tipo “Gruppo
appartamento,‘, gestibili a livello diurno dal CPS con una integrazione di personale e
non necessitanti di fatto d,i a3sistenza notturna permanente, se non eventualmente su
reperibilità.
Tali C.P. hanno una marcata valenza terapeutico-riabilitativa e preiedono la presenza
di soggetti che possano awalersi di una esperienza comunitaria abitativa.
Per la iQr0 realizzazione si suggerisce l’utilizzo del patrimonio edilizio degli Enti
Pubblici, in particolare del Comune e delle aziende-USSL, oltre al pkimonio
immobiliare privato.
Si ritiene altresì di evidenziare alcuni punti pregnanti che hanno significative
conseguenze sull’assistenza psichiatrica cittadina e che devono essere affrontati con
particolare impe no e con ~~hti~ni adeguate nello specifico progetto-obiettivo per * Milano:
l- rapporto pubblico-privato;
2-7 rapporto col privato-sociale, le cooperative sociali, il volontariato;
3- rapporto con l’Università;
4-7 convenzioni aziende-USSL, Aziende ospedaliere, Universid, Ministero di Grazia
e Giustizia;
5- inserimento di ‘nuove risorse di carattere sociale per le esigenze dell’utenza
straniera;
6- tutela e amministrazione prowisoria del patrimonio dei pazienti mentali.
Infine è indispensabile che i servizi di assistenza sociale del Comune e delle aziende-
USSL stabiliscano momenti di confronto e di coordinamento, perchè su tutto il territorio
Bollettino U,ciale della deutone Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
l’intervento pubblico sia il più possibile omogeneo e collegato, mediante protocolli
operativi che definiscono con precisione le competenze.
Per quanto concerné l’individuazione dei D.S.M., delle UOP e dei Presidi si fa
riferimento alla tabella, allegato 4.
17. CONSULTA IWGIOFdALE PER LA SALUTE MEmALE
La Giunta regionale istituisce per il triennio di validità del progetto-obiettivo la consulta
regionale per la salute mentale composta da esperti, operatori dei serh5 pubblici e
prhati, rappresentanti delle aziende sanitarie, rappresenetanti delle associazioni di tutela
dei malati.
‘_ La consulta esprime pareri, poposte e suggerimenti su:
1) - lo stato di attutione del progetto-obiettivo;
2) - i prowediemnti attuativi dello stesso;
3) - i programmi e le attività di ricerca e sperimentazione in materia;
4) - i problemi della qualità della vita dei malati e delle famiglie, del lavoro, della casa
e della tutela sociale.
La Giunta regionale, nel prowedimknto istitutivo della consulta, disciplina altresì le
modalità del suo funzionamento.
PS.3 MQ ’ DI A’ITUAZIONE
Il Progetto-obiettivo si colloca in una fase di grande trasformazione del sistema sanitario
in cui le risorse per lo sviluppo sono *sai limitate.
Il primo anno sarà dedicato al riassetto territoriale delle unità operative per adeguare
l’azzontiento ai nuovi confini stabiliti dalla legge regionale n. 28/93. 5’ una fase
delicata sia per la continuità terapeutica dei pazienti, sia per la mobilità del personale,
sia per gli assetti apicali e per l’awio di nuovi presidi.
Vengonc9 esaminati di seguito gli aspetti relativi a Ijersonale, strutture, finanziamenti,
procedure e verifiche.
45 ,.
BoU~ttìno Uficìale dt& Regione Lombardia 3"SuppLStraordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
e~o~do l’indice del P.O. nazionale (1 operatore 0 ~.56)0 abitanti) sarebbero
necessari in Lombardia 5.903 operatori per i servizi territoriali di tutela della salute
mentale in età adulta (vedi tabella 1). I ELLA 1
Fabbisogno di personale per Pe UOP del territorio
.
infermieri
educ. prof./tereg. * + *
assistenti sociali
personale arnrnini- strativo
+
**
pari a-1:1.500 abitanti;
calcolato su 8.856.074 abitanti.
*** educatori professionali (DCR 28.@39 n. IV/1269) o tecnici della riabilitazione
psichiatrica e psicosociale, secondo necessità
4 per i serviti territoriali erano in servizio 3.439 operatori.
La carenza da colmare sarebbe quindi di 2.464 operatori, sempre che nel 1994 non
siano intervenute differenze significative.
46
Bollettino Vficiale della Regìone Lombardia 3” Suppl. Straordinario ai n. 12 _ 24 marzo 6995 -
E>organico socio-s tari0 in servizio .P. (1.680 ~~~rato~~ & da considerare
“ad ~~~~~~~~t~“~ essendo ~~~legat~ ospiti in carico (2.729) e quim trebbe
essere nibile solo come turn-over di posti, piuttosto che come
persone fisiche.
infermieri.
educami
altro
~~ob~ettiv~ finale per i servizi territoriali (5.903 qxratsri) verrà raggiunto
~~~d~a!~~~t~, e cm ~if~~~~~~~ ~~~9~tt~~~~~~ dei presidi previsti da% ~r~ge~~~~b~ett~v~~
si ritieme realistico peasare che nel triennio 95-97 ~5~~g~~~~ si possa am
ahemo del. 30%, con urna spesa a~~j~rntjv~ di circa 60 ~~~~a~d~~ ~~~d~~~~~~t~ ripartita
me1 trieramb comé segue: 1995, IO ~j~ja~dj~ 6, 20 miliardi; 199(, 30 mXardi.
47
Bollettino Uficiale della Regione ìhmbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Complessivamente le strutture da attivare sono identificate nella tabella seguente:
TJJUHXJA 2 - Previsione delle strutture per la tutela della salute mentale
Centri Diurni
% pl.1,: 4.000 abitanti complessivo (=X214)
+ di cui 21 derivanti dalla ~~~~ve~~~~~e di altri presidi
‘Be di cui 3 esi$teati in altie sedi (Salò, Leno, Cernusco s/N.)
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 inarzo 1995
priorità di att ivazione nel triennio sono riferibili ai presidi gia finmAati e iraxxxso
di ~~ti~~o~e secondo Ia tabella seguente:
II 2
3.
USTO A.
4 -
6
6 , ~A~~~l --
IS ~,~~~~
-b.--a 8
~~~A~~ -~.~
RIO
-~-~..~-.~
~~fA~~ -“-,--
*
BOSSIBlU Al-Tl
C.P. Varesa 1 “.P. Varese g %.P.D.CA Gallarate
C.D. comò ---l^_lg_ C.P. 8 C.D. Marrano
Cantu’ (nuova sede) --.---
----
@RT. ~~r~~a~Q L. ~I_~-II_- ~--
-~-.^l--_.l--..--“~ ----
Il-w-----
--.--o-e---.-
49
Bollettìvzo Wficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario’al n. 12 - 24 marzo 1995
----- m---M
.
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
AMBITQ ‘ERRITORIALE
33 RHO 34
LEGNANO
36 MAGENTA
36 MILANO-I
37 MILANO -Il
33 MILANO-Ill
39 MlL+NO-IV
40 MILANO-V
41 MILANO-VI
42 PAVIA
43 VIUEVANQ
44 VOGHERA
V
C.P.,S. Settima M. C.R.T. Rho C.D. Parabiago C.D. Lfitgnans C.R.T. Legnano
C.P. Tawerna
CRT. - Via Bitteri C.P. - Cascina 63iblioteca CRT. - Via Ravenna C.P. Fhxzans C.P. Zibido S.U. CRT. - Via Assietta CRT. Byccinasco
C.P. - Via Procaccini C.P. - Via Aldini CRT. - do Sacca C.P. Pavia
CRT. Casteggio
TOTALE PRESlDl di cui: Centri Psico Sociali Centri Residenziali Terapeutici’ C&rmunitd Protette Centri Diurni
Tali previsioni sQrm QggettQ di verifica e di aggio~~~e~tQ annuali da parte della Giunta
Regisnale Can propriQ provvedimento.
51
Bollettino Ufficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
.3 Finamiamenti
11 bilancio regionale di parte corrente individua per l’anno 1994 solo il CapitQlQ
2.%7.1./3605 con dotazione di 34 miliardi, destinati alla riabilitazione territoriale ed
ai ricoveri in strutture non convenzionate.
Va attivata una contabilità per centro di costo, tale da evidentia~e sia nel bilancio delle
aziende-USSL che in quello regionale, il complesso della spesa per la psichiatria che,
come detto in premessa, è stimato in circa 617 miliardi/anno (costi 1993):
servizi pubblici: ’ personale
beni e servizi
riabilitazione territoriale
308
114
5
Totale
servizi conventionati:
- istituti di riabilitazione ex art. 26
- ricoveri extraconvekisne w case di cura private
134
27
29
Totde 190
In tal modo sarà. possibile rendere trasparente per ciascuna azienda-USSL l’assegnazione
sia per il comparto pubblico che per quello privato.
La formazione è già finanziata per Lire 3.405 milioni di provenienza statale.
52
Bollettino Wficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
-_
La stima di fabbisogno cotiplessiva per investimenti jn ca&ale è la seguente:
N. COSTO MEDIO TOTALE (milioni) (milioni)
CI% l 9 500 f 4.500
C.D. 36 600’ 21.600
SPDC 9 2.000 18,000
CRT 7 1.800 12.600
C.P. 74 800 59.200
EXOP 12 1.600 19.200 WsJ
totale 135.100
I+a disponibilità nel bilancio 1994 è di 20 miliardi, già impegnati. Il quadro, dei
possibili investinienti, nel thennio 95/97, è il seguente:
INVESTIMENTI IN MILIARDI ” -
53
Bollettino Ufficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario a.I n. 12 - 24 marzo 1995
aziende-U%SL, ~e~~‘ambit~ del piarm pluriennale, devono prevedere un progetto
attuativo triennale locale secondo le indicazioni del presente rogetto obiettivo.
irettori generali, nel piarm programmatico d’esercizio, in~viduer~nQ le priorità
ddl’anmo di riferimentc9. .
Per la città di Milano il progetto attuativo è adottato congiuntamente dalle 6 aziende-
LJSSL e dalle aziende ospedaliere, sentito il Comune.
18.5 Verifiche ed in
La Giunta regionale predispone un rapporto armuale sull’attuazione del Prsgetto-
obiettivo, contemporaneamente alla relazione sullo stato dei servizi, in base alle notizie
fornite obbligatoriamente dalle aziende-USSL.
L’esigenza di valutazione della spesa sanitaria in campo psichiatrico ha acquisito una
rilevanzacrescente. Da questo è derivata la necessità di monitorare la gestione della
spesa ovvero misurarne l’entità, valutarla in rekione alle risorse e ai risulta?i,
consentire raffronti tra realtà diverse.
Devono pertanto essere individuati indicatori di economicità (che mettano in relazione
i costi con le risorse), di produttività (che mettano in relazione le risorse utilizzate con
i servizi prodotti) e di qualità (che mettarm in relazione i serviti prodotti con i risultati
raggiunti).
L’elaborazione di indicatori quali quelli sopra citati non. puQ prescindere dalla
attivazione di stabili flussi informativi sia nel campo del monitoraggio dei servizi che
in quello relativo alle risorse finanziarie e alla spesa.
11. sistema informativo psichiatrico lombardo consente allo stato attuale di monitorare
le risorse allocate e i servizi prodotti, mentre appare necessario implementare flussi
informativi relativi sia ai costi che ai risultati, tenendo presente che in entrambi i casi
requisito necessaria, all’acquisizione di queste i~ormazisni è l’introduzione di elementi
i~~v~tivi nella attività dei servizi: il monitoraggio dei costi infatti prevede che sia
sante un articolato sistema di contabilità analitica (centri di ksto), mentre la
vahttazione dei risultati richiede una rilevazione periodica degli esiti dei paziemti.
La Giunta regionale determina le modalità di imp~erne~t~~~e del sistema i~~~rn~t~v~
psichiatrico e individua gli indicatori di economicità, di produttivita e di qualità.
Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3O Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
L’obiettivo della piena autonomia del malato di mente richiede un impegno della UOP
volto a s~l~ppar~ gradualmente le capaciti individuali e a collpgarle con le ~ssib~~i~
di ~~se~rne~to lavorativo che l’ambiente offre.
1 possibili interventi si possono s~dd~~dere in tre ambiti:
1) detenenti con funzione prevalentemente riabilitativa (tirocinio risocializzante);
2) interventi a carattere ‘~fo~ativo-professi~n~i~nte~~ (tirocinio formativo o stage);
3) interventi finalizzati alla effettiva collocazione nel mercato del lavoro.
Pus non definendo un “percorso-tipo’“, an quanto si deve valutare la specificità ‘delle
persone e della loro storia, possiamo schematizzare i diversi interventi come segue:
obiettivo:
durata:
luogo:
estione:
cmeri:
.~er~male~
di abilità e capacità ‘di base” per un’attività lavorativa e di
capacità di relazione e di collaborazione;
a tem ~ndete~inato~
a~~b~e~te “protetto” > qualle centro diurno ~~e~dan~~ L), atelier-bot-
tega, ~abo~ato~o ~l~v~ente arti e mestieri;
diretta deha
sanitario, in quanto attività a vdenza terapeutica;
educatori, terapisti della riabilit
~i~atQ~ (- ssessmi di te~%~jcl~e di st.i~o~a~o~e creativa) con la
e della UOB, pi6 un con
varia o ~n~ato~ sociali.
~bi~tt~vo~
durata:
lUOgC2:
~d~~~~~~ al lavoro e/o acquisizione di una specifica ~rof~ssiona~~t~~
da 6 mesi a 2 armi;
agenda “ospitef’ p
Bollettino Uficialc delfa Regione Lombardia Y’ Suppl. Straordinario ai n. 12 - 24 marzo 1995
accordo fra UQP e aziende;
w meiale (CI Fondo
- definizione di ~onve~o~e con I’azienda “ospite” comprese Be
coperture assicurative necessarie;
- personale “di sostegmo” a carattere ~rofes~io~~i~te~ .
educatore di $ostegr%o UO part-time di medkzione, uqeratori spe-
cifici S
s~~~rne~t~re un inserimento lavorativo in ambiente normale per un
periodo di prova, finalizzato a~~‘~~~~~e definitiva;
~~ra~~
ht3gC9:
gestione:
da 6 mesi, ~n~~vabi~~ entro i% ~irn~te di 2 armi;
enda;
accordo formali to tra impresa e azienda-USSL (Servizio Inserimen-
ti Lavorativi S.1.L e U
owe1-ì : ‘me e~o~~rni~a al lavoratore se~~r~do l’impegno orario;
-’ copertura oneri ~~~~~rat~~i~
Tutto a carico del fonda sociale;
ersonale:
obie~vo~
durataa:
~~~~~~
~est~~~e~
oneri :
iunge lo status di ~~v~~at~~e ad ogni e~f~~~~ giuridico e contrat- ’
tuale;
c~~%t~attQ tra azienda e i~te~essat~~ con 19j~te~g~to del SLL. CQrn.C
i~~~~~v~ di soste 0, qualk ~o~~t~~~~~o~e agli oneri sociaHi, iti-
t~~~a~~~i ~~a~a~i, ~o~t~b~t~ Yma ta~t~rn” ;
sociale;
Bollettino Ufficiai% della Regione Lombardia 3” Suppl. Str?ordinario al n. 12 p 24 marzo 11995
E TRATI’A
L’emanazione della Legge 833/78 ha sancito l’ingresso nel Servizio sanitario nazionale
della Psichiatria, sottraendola alla precedente disciplina speciale e restituendole dignità
di branca medica, con compiti eminentemente terapeutici.
Se questo da un lato ha rappresentato la doverosa rottura con una strategia d’intervento
che vedeva nella pericolosità il presupposto dell’agire psichiatrico e nel ricovero una
misura di polizia, dall’,ahro non, ha risolto la questione della delega impropria alla /
‘Psichiatria di compiti, ruoli e mansioni che sanitari non sono, anche se iscritti
all’interno di provvedimenti con finalità terapeutiche.
1 labili confini fra competenze sanitarie e Competenze di ordine pubblico, le interazioni
fra area psichiatrica, giuridico-legislativa e medico-legale hanno determinato
l’instaurarsi, a liveho regionale, di diversicate procedure nell’esecuzione delle ordinanze
per interventi sanitari obbligatori, accomunate tuttavia dalla tendenza a confondere
l’organi ‘one delle funzioni terapeutiche proprie della Psichiatria con la gestione
‘diretta dei provvedimenti obbligatori.
La presente direttiva si prefigge pertanto ili raggiungimento dei seguenti obiettivi:
- analizzare le condizioni per l’attivazione dei provvedimenti di accertamento e
trattamento sanitario obbligatorio 0-TSO) a malati di mente;
- specificare e definire le funzioni e i compiti dei diversi referenti istituzionali;
- delineare un modello operativo per la corretta e omogenea esecuzione delle procedure
su tutto il territorio regionale.
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia -- 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995
tore costituzionale (art. 32) nell’affermare ebe la tutela della salute 9: un diritto
dell’individuo, riconosce altresi l’interesse della collettività alla stessa ed ispirandosi a
tale principio induce ia ssibilità di trattamenti sanitari obbligatori.
essere imposto al singolo nel suo esclusivo interesse, ma solo quando
ricorre, oltre dli’interesse del singolo, un riconosciuto interesse della collettività che
verrebbe compromesso dal rifiuto a curarsi. Mentre per talune patologie, come ad
esempio le malattie infettive, appare chiaro il fondamento che sta alla base della
obbligatorieta alla cura, ovvero il rispetto de% duplice interesse - benessere soggettivo
e collettivo - in psichiatria l’obbligatorietà 5 da ricercarsi non nell’esigenza di difesa
sociale nei confronti del folle pericoloso, ma nell’interesse precipuo della collettività a
recuperare, tramite un intervento sanitario, un proprio consociato affetto da grave
patologia psichica, ed incapace, in virtu di tale patologia di autodeterminarsi
liberamente.
Lo psichiatra cioè sostituisce la volontà del singolo, inconsapevole delia propria
malattia, con Ia volontà della comunità di implementare la salute collettiva tramite il
’ ristabilimento di’ un suo membro ammalato,
La dizione “alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici”
contenuta. nell’art. 34 della Legge $33/X$ non è da intendersi nel significato di
alterazioni in cui si manifesta ,una concreta pericolosità del malato, in quanto il concetto
di “pericolosità” non puo essere assunto quale ispiratore di un ~ro~edimenEo
terapeutico ancorchè obbligatorio. Prova ne è che il TS0 nei malati di mente noni
presuppone necessariamente l’esistenza di detto stato di pericolosità.
Bollettitino Uficiale della ~egiorte bwthardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
I
~‘inte~ento sanitario $ retto e~l~iv~~~te alla cura della patologia. Puh verificarsi
tuttavia che 1’0 ratore santario si trovi in presenza di com rtammti dhociali e di
gven~~~ risbi & pericolosib.
In detto caso si ritiene che, anche se la gestione di tali aspetti esula dalla competenza
a correre il rischis della deres~usabili~one, rispetto a tali
campo enti, attraverso la negazione del problema, ma va sempre valutata -
nità di segnalare la sussistenza di rischi specifici di particolare pericolosità
connessi al preciso contesto sociale in cui si trova il sofferente psichico, agli organi
reposti istitu&nalmente alla prevenzione ed alla repressione di fatti-reati (forze
dell’ordine, magistratura).
Si rammenta al proposito che il reato commesso da persona sofferente di disturbi
psichici non è diverso, per quanto riguarda l’aspetto preventivo e repressivo, dal reato
commesso da qualsiasi altro cittadino.
Come previsto dagli artt. 33 e seguenti della Legge 833/X$ gli accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori sono disposti eom prowedimento del Sindaco, nella sua
veste dj autorità sanitaria.
Il prowedimento che dispone il TS0 rientra nella competenza dell’ente Coqune, sia
sotto il profilo della autorità che Io emana sia sotto il profilo dell’organo chiamato a
dargli attuazione. L.
L’ordinano del Sindaco ha carattere di prowedimento amministrativa diretto alla
generale tutela, sotto il profilo sanitario, dell’interesse della collettività alla salute.
Nella fase di attuazione di un’ordinanza di MO o di TS0 ii Comune conserva uno
specifico interesse alla corretta esecuzione della medesima e quindi un ,potere-dovere
di vigilanza da attuarsi attraverso il proprio personale, nella fattispecie il Corpo di
Bollettino U#iciale deh Regione Lombardia 3.” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Polizia municipale, in quanto i’impostazione forzata che ne discende, riveste, come per
tutte le ordinanze, il carattere di una operazione Bp “polizia amministrativa” diretta
daH9~sservanza di regolamenti e di prowedimenti dell’autorità, quali i trattamenti
sanitari obbligatori.
La notifica e l’esecuzione di una ordinanza non si configurano, sul piano giuridico,
come atti sanitari e pertanto,, il personale di cui il Sindaco si deve awalere per dare
esecutività d proprio prowedimento, non puo essere individuato in via prioritaria od
esclusiva fra il personale sanitario,
2.2. molo dei personale sanitario
$1 ruolo del Servizio psichiatrko territoriale non deve essere inteso come consulenza
all’atto coercitivo, ma come adempimento di,quei doveri sanitari che non vengono meno
anche durante l’esecuzione di una ordinanza.
La presenza di personale di detto Servizio durante la durata della procedura trova il
proprio fondamento nell’ambito piU generale dell’assistenza ad un malato.
2.3. Interazione delle competetize
Le competenze e le responsabilità di ,ordine sanitario possono essere sospese o surrogate
dall’intervento della Polizia municipale; durante 19esecuzione di una ordinanza il per-
sonale sanitario continua ad essere titolare di un ruolo tecnico finalitito alla tutela
della salute del paziente sottoposto al. prowedimento, all’adozione delle modalità pi6
idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, nonchè al recupero di un eventuale
consenso.
Qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si dimostri vano e si renda ,.
necessario l’uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal
paziente, subentra la specifica competenza della Polizia municipale. istitutionalmente
chiamata a prowedere alla esecuzione del prowedi,mento.
Bollettino Ufièiale dalla Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
L’intervento della polizia municipale non può ritenersi eventuale e subordinato a quello
del personale sanitario bensì contestuale e tale contestualità deve esplicarsi atkwerso
la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento.
Sono da ritenersi del tutto inammissibili procedure dove l’intervento della polizia
municipale avviene esclusivamente in via subordinata ad una certificazione medica che
attesta la presunzione di pericoBosit2 del paziente da sottoporre a TSO.
Esistono condizioni, che pur presentandosi urgenti e complesse, non, richiedono
l’attivazione delle procedure per interventi sanitari obbligatori.
Dette condiziotii si ravvisano nei seguenti casi:
3.1. Esistema dello stato di necessiti
11 mediio, in presenza di situazioni nelle quali si riconosca un grave e attuale pericolo
per 1’inFolumith del paziente o altrui, non solo puah, ma deve intervenire (direttamente),
PI+ limitando la libertà del paziente e, ove ne sussistano i presupposti, pu8 fare ticorsa
all’intervento delle forze dell’ordine.
L’art. 54 deli Codice penale prevede infatti che non è punibile chiunque compie azioni
che altrimenti si configurerebbero come reati, nella nkessità di salvare sè od altri da
pericolo attuaie di danno grave alla persona non ovviabile. Al riguardo pare opportuno
sottolinear$ che l’avvio delle procedure di TS0 non presuppone necessariamente
l’esistenza di stato di necessità.
i coscienza gravemente aiterato
La presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente alterato D la cui
origine puh essere piU o meno nota o verificabile clinicamente o con esami di
laboratorio - può determinare, da parte del paziente, l’iticapa& di esprimersi nei
confronti di qualsiasi proposta di intervento sanitario.
Bolleteino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995
In questo caso si assiste, piuttosto che alla mancamra di un consenso, alla impossibilita
di esprimere un valido dissenso.
IB medico è pertanto tenuto a mettere in atto tutti i interventi ritenuti necessari, senza
dover ricorrere alla formalkzzazione di un EXI. r
occorre tuttavia precisare che, per quanto siano di frequente chiamati per i! trattamento
di simili pazienti, a causa delle .grandi BifficoltA e complessità di gestione che essi
comportano, questo tipo di intervento è di pi6 specifica competenza dei medici di base
.
ervizio di assistenza ospedaliera.
al medico psichiatra di t~t~rn~~t~ sarrpitari obbligatki per patologie
rmm psichiatriche
Hl medico psichiatra interpellato da altro medico allo scopo di legittimare l’impostazione
dei trattamenti sanitari per patologie non psichiatriche, sulla base dell’art. 33 della
e 833/78 ‘non 6 tenuto ad intervenire.
Qualsiasi intervento sanitario è praticabile in forma obbligatoria solo quando le finalità
e le modalità operative sono previste da uno specifico strumento normativo oppure
quando è in atto una minaccia alla salute e alla incolumità della collettività.
L’art. 33 non può pertanto essere utilizzato come strumento di contrasto contro
un’opposizione del singolo ad interventi medici volti al trattamento di affezioni morbose
produttive di nocumento, anche estremo, alla sola salute individuale.
E’ lecito infatti sostenere che il cittadino è titolare di un diritto inalienabile alla libera
a~todete~in~one anche nei confronti della “aggressione medica” ai fini diagnostici
e terapeutici: egli ha cioè diritto a rimanere ammalato.
@oDettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
4-9 ENTI S LI I
4. ~~~~i~~~~
k!.i fini di una corretta applicazione delle procedure9 appare opportuno richiamare e
anakzare alcuni aspetti delle condizioni, nelle quali è! possibile effettuare trattamenti
sanitari obbligatori a malati di mente. c
Secondo il dettato legislativo di cui all’art. 34, dette condiizioni si verificano nei casi in
cui:
8) «...esistano aIterazioni psichiche tah da richiedere u enti interventi terapeutici.. .».
La formulazione di detto enunciato aff!da la valutazione di questa prima condizione -
per la natura stessa dei concetti di “alterazione psichica” ed “urgenza” - esclusiva-
mente alla responsabilità professionale del medico;
b) gli interventi terapeutici «.. . non vengono accettati dall’infermo. o .».
Premesso che bisogna prestare particolare attenzione a non interpretare il conflitto
che spesso insorge fra medico e paziente nel corso di un rapporto terapeutico come
la mancanza di consenso alle cune, che darebbe luogo ad un provvedimento
obbligatorio a valenza fortemente punitiva, in presenti di questa seconda condizione
il medico deve mettere in atto ogni ‘utile tentativo finalizzato a favorire il consenso
del paziente. Detto consenso deve essere valutato analizzando concretamente la
possibilità di accordo su un progetto realistico e verificabile, al fine. di evitare un
consenso apparente usato in maniera strumentale, aljo scopo di sottrarsi al TSO;
cl «. . .non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive
e idonee misure sanitarie extraospedaliere.. .».
Lo spirito della riforma vede nella natura del TS0 in regime ospedaliero una
significativa limit ‘one della libertà personale, tanto che il legislatore ne prevede
particolari misure di tutela giurisdizionale, quali la convalida della proposta da parte
di un secondo medico appartenente al Servizio sanitario nazionale, nonche la
convalida dell’ordinanza da parte del giudice tutelare.
Bo&$tino Ufficiale della Regione kvnbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Qualora si renda necessario questo tipo di intervento, si prevede altres che il
an...ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in speciali servizi
psichiatrici di diagnosi e cura...».
Si individua pertanto in modo inequivocabile l’unica sede possibile in cui effettuare
il TS0 in regime di degenza ospedaliera e cioè: il Servizio psichiatrico di diagnosi
e cura.
4.$ Awert+menti sanitati obbligatori
L’accertamento sanitario obbligatorio (ASO), istituto di carattere eccezionale, si
configura come strumento mirato ad entrare in contatto con una situazione altrimenti
inavvicinabile e per Ba quale, sia pure in via presuntiva, si ha il fondato sospetto della
presenza della prima condizione dl legge prevista per poter intervenire in forma
obbligatoria vale a dire l’esistenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere
urgenti interventi terapeutici.
Ai fini della emissione dell’ordinano di MO, occorre ia sola certificazione medica di
proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.
Nell’ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l’&O
(ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente
una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).
L’accertamento sanitario obbligatorio per le malattie mentali non può essere effettuato
in regime di degenza ospedaliera.
La normativa relativa agli interventi obbligatori per malattie psichiatriche in regime di
degenza ospedaliera prevede infatti quelle particolari misure di tutela giurisdizionale che
per l’A.SO non sono previste.
Il superamento di dette garanzie, previste espressamente dalla legge per il regime di
degenza, potrebbe Fendere I’ASO, in determinate situazioni d’urgenza, un surrogato piti
snello e facilmente percorribile del’TS0, diventando di fatto un “fermo di psichiatria”.
Bollettino Vficiale della Regione kmbardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
b
4.3. Tw ents sasraitario obbligatorio ~~t~~~~~d~ie~o
E’ ssibile ricorrere al TS0 extra OSpdabQ quando si verificano le prime due
condizioni previste dalla legge per poter intervenire in forma obbligatoria (gravi -
alterazioni psichiche e non consenso alla cura) e quando esistano le condizioni e
circostanze che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospeda-
liere.
ti fini dell’emissione dell’ordinanza occorre una singola certificazione medica di
proposta, ampiamente motivata e dettagliata in ordine all’esistenza delle suddette con-
dizioni, la cui valutazione è affidata alla discrezionalità professionale del medico.
La durata di un’ordinanza di TS0 edraospedaliero è fissata, in analogia a quanto
previsto per il procedimento di degenza, in 7 giorni, eventualmente rinnovabili o
revocabili.
4,4. Trattamento sa&a=io o~~lig~to~o in @me di dege~~.~§~~da~~e~
Hl TS0 in regime di degenza ospedaliera si può attuare solo in presenza delle tre
condizioni di legge sopra richiamate.
Si ribadisce che lo stesso può essere attuato esclusivamente presso il Servizio
~sic~at~co ospedaliero di diagnosi e cura.
Non’è pertanto ammissibile l’ipotesi .di poter effettuare trattamenti sanitari obbligatori
ospedalieri se pure al fine di evitare provvedimenti in degenza ospedaliera - presso
strutture intermedie di tipo residenziale e semiresidenziale, come TS0 ospedalieri ed
utili ndo le relative
Tali ~soluzioni, infatti, rischiano di realizzare restrizioni della libertà in~vid~a~e~
zione per la quale si rendono indispensabili le procedure e le garanzie previste agli
artt. 34 e 35, Leg
at~~~ mei rn~mo~
Per quanto concerne i trattamenti sanitari obbligatori nei confronti dei minori, si
~cbiama~o le indicazioni generali contenute nellia presente direttiva.
65
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 --
minori no tatavia vwi carsi particolari situazioni, che di s
- minore bisognoso cure urgenti, consenziente ad esse, ma genitori contrari
~19i~te~ento pro sto dal batalo; .a-..
P Minore biso cute, gettai favorevoli dl’intervento.
lm detti casi il TSO va sempre formali 9 s~eci~c~do in modo
rn~t~v~one9 al. fine di rendere sempre mento del Giudice ~tel~re
rispetto al ~ro~e~mento che’ per la sua natura eccezionale, prevede un duplice livello
‘a: sia rispetto all’obbligo in $3, sia rispetto al fatto che tale obbligo si esplica
nei confronti di un minore’ o comunque del suo coutesto familiare.
. J.n ~~~~~~~~zio~i
remesso che b solo l’ordinanza de% Sindacgcs che fa scattare il provvedimento di
intervento obbligatorio e che tale‘ordinanza non 2. una conseguenza burocratica delle
certificazioni mediche, ma un atto responsabile sul quale il Sindaco è chiamato a
ronmnciarsi, si ritiene indispemsabile, al fine di una procedura corretta e rispettosa del
dettato legislativo, la creazione di un effettivo coinvolgimento del Sndaco affinchè
scaturisca dalla sua autorità di referente istituzionale per la sanità, la responsabilità ( ultima di tutte le procedure inerenti le proprie ordinanze, fermo restando che in nessun
modo ssono essere demandate alla UOP le competenze burocratico-amministrative
~esem~io ia stesura dell’ordinanza ecc,) propri dell’Autorità sanitaria locale.
In tal senso appare auspicabile ~‘attiv~o~~ ,da parte di o ni Comune uua reperibilità
del Sindaco o degli Assessori da lui delegati alla firma, al fine di rendere esecutiva in
tempi e modi corretti l’ordinano.
11 medico, a cui sia giunta se nalazione delll’esiste di urna persona affetta da
~~~~~0~~ psichiche tali da ~ch~ede~e urgenti interventi terapeutici e per la quale si
richiede un TSO, prima di redi re ik certificato di proposta, deve verificare
Bollettino Ufjiciale della Regione Iombardia -- 3” Suppl. Straordinario al n. 12 I 24 marzo 1995
dire ale non pu43 essere assolu ente
~~~n~ notizie, anche de iste, fornite da parte di terzi,
ficazione reMiva al1.a
0 . i
Nella cQrn~i1~~~~ ddle certific arte del sani 0, va semole
~S~ttatQ il comce%t~ di s’pro sta rno~vata~~ nella quale devono essere contenute in
iato le ,notitie c~i~cbe relative al p
rendono necessario ill / Si ritiene t-tanto necessario non uti~i~~e moduli ~rest~~ati’ recanti ~ene~came~te
zioni previste dalla legge; l’inc~m~lete~ della certificazione medica puo infatti
ttimo i% ~~o~edirnent~ con cui il sindaco dispone il T
addetto ~r~b~erna della d~~~i~ cerificazione, prevista per i%. TS0 in regime di
dege os~ed~iera9 si ritiene op rtuno che 1~s convahda avvenga a~ravers~ il
coinvolgimento di un servizio specialistico quale b l’UOP,
Nelle fascie orarie in cui i Servizi ter~t~~a~i cessano Ile proprie attività si precisa che
i medici del Servizio di Guardia medica sono ~~nsid~r~t~ a tutti gli effetti serenate
edico de~~9~~nit~ sanitaria locale e ~ssono pertanto effet~ar~ Ba co~~valida della
proposta di t~~ttamen%o sanitario obbli
67
Bollettino Uficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
DI PSiCOLOGIA - PSICOLOCiIA CLBW?.A - SICOTE
La competenza psicologica nel DSM garantisce:
a) gli interventi la cui precoce realizz.a&one costituisca prevenzione rispetto ad una
possibile evoluzione in una psicopatologia conclamata, cronicizzazione, disabilità,
devianza.
Tali interventi SORO condotti secondo le’discipline e le tecniche:
- della psicologia sociale (gruppi per tipologie di popolazione, per fasce d’età, con .< istituzioni e reti comunitarie ecc.);
- della psicologia dell’età evolutiva;
- della psicologia clinica (osservazione, psicodiagnosi, counselmg e trattamenti del
disagio individuale e relazionale, familiare e di coppia);
- della psicoterapia individuale, di ruppe, di coppia e familiare.
b) gli interventi di consulenza. ad altri operatori sanitari e sociali.
legge 56/89 stabilisce che sono abilitati all’esercizio della psicoterapia sia i laureati
in edicina e chirurgia, sia i laureati in psicologia, che abbiano consegui%o i %,i%oh
~chiesti dall’art. 3 della leg e o abbiano in dero l’art. 3, i requisiti richiesti dah’a
35 della medesima legge.
SQ~IQ impegnati dunque nell’esercizio della psiconerapia due ~r~fess~ona~ità,
medica e quella ~sico~ogica,‘~e cui competenze sono distinte’ ma non separa%e.
Le attività di psicologia clinica, comprese le psicoterapie sono una funzione del D
69
Wlettitio UfCab? della wygism Lombardia 3” Suppl. Straordinauio al n. 12 - 24 marzo %995 --
siceste le
i u%enti alle prestazioni ~sic~te~ap~~~c~e
con riferimento, sia ai livelli unifo assistenza, sia alle prev~si~~ di cui al
s. 502/92, in materia abith ~i~ero~~rofe~i~~ale dei ~~~~d~~ti del
P one de~19ì~~i~e~ reitativa di tale ~~est~o~e sul com~le~ del~,attivi
ersi settori di i~te~e~t~.
sito si f~~~~~~~ alcune i~dic~o~~ formulate con ~f~~~~~t~
o~e~tarn~n~ espressi in materia dal inistero della Sani%à, amche al fine ,$i sperimen-
one sul piano oper~t~v~*
~~dic~o~i operative.
. 1) La ~u~~o~e ~s~co%era~~~%ica rappresenta una risorsa i~te~er~~a~e rehzionale
crU&Sle, cui deve essere aranti%a Ia fruizione in tu%te le eade-USSL;
2) nel sistema dei serviti socio-saltai l’attività ~sico%era~eutica pub costi%uire gna
&lfe fasi (0 degli atti) di un intervenbo complesso ed articolato, ovvero, l’eapressio-
ne di osa ~Q~~~t~ tectico s~~~i~~~~~
iveasi settori di i~t~~e~to, essa va resa di~~~~~i~e a due livelli ~corn~at~~~l~
mente cesn le ~~~~e ~ual~~ica%e dis~~ib~li e con il modello or~~~%ivo
timo livello (piil diffqso suI terribrio di corn~ete~~~ devono essere assicurate
~rc~~~~~i~ ~s~co~a~nostic~~e e di analisi del ~is~~n~ (o ella domanda): di
V mi ~si~~tera~eu~c~~ di trattamento \ ~ico%era~eu~ico co~co~~~ te ad altri a%ti com nenti un inte~e~to corn~l~ss~ e
a~ic~lat~~ di one 13 tratta~~en~i psicoterapeutici non erogabili a h3~lo
di&SQ;
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Sh-aordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 -----.
s ~md~ Bivel%o, preve ilmente mnde, mo c~~lQ~ate Be pres
t%diCh~ ~$F~~~t~ C~~Q~~mC~~~ ?l mQ ~mte~emtQ dotai s~ec~~~cità9 cui
si a~ced~ in base ~~9i~~C~Qne fQrmdata
261/92) abilitati ah funzieione psicoterapeutica e ~~e~~t~
4) il ~arat%er~ tr~ver$~e (per aree e livelli) delle fu~~o~ ~sic~tera~eutic~e espletate
nell’ na adeguata ~~tegr~o~e fra i operatori abilitati;
reali ksi at%~aver~ 8 o~arne~~to e s~~e~isio~e c~~tinuativ~, ~rogFammata
in sede locale. *.
La fu~~o~e psic~%era~eutica per i i pazienti in carico ad una UOP 6 assolvibile in un
SM con una BdOP dotata di CPs aperlo a%menQ 8 OFC al giorno per 6 giorni %a
settimana, dotata di strutture intermedie, capace di ospitali%& diurna e no%turna e con
imprese sociali ‘operanti.
Bollettino Vficiale deh Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995
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Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
ALLEGATO 6
E SLJLLp IEGO DELLE RIVALSE NEGLI EX OSI’EIMLI PSH-
CHIATIWI
1. Le somme acquisite a titolo di rivalsa negli ex ospedali psichiatrici, in base alle 1
norme vigenti, sono iscritte al bilancio delle az+iende USSL ai sensi dell’art. 69,
primo comma, lettera e) della legge 23 dicembre 78 n. 833.
2. Le somme introitate ai sensi del precedente punto, devono essere utilizzate
esclusivamente per il miglioramento dei servizi per la tutela della salute mentale,
a.i sensi e per le finalità di cui al DPR 7 aprile 94 “Approvazione del progetto
obiettivo tutela della salute metale 1994-1996” e del presente progetto-obiettivo
regionale.
3. Per le finalità di cui sopra, vengono iscritti nel bilancio sanitario delle aziende
USSL appositi capitoli di entrata e di uscita, sottoposti a verifica e controllo di
gestione da parte della Regione.
4. E’ fatto divieto alle aziende USSL di chiedere a titolo di rivalsa rette o somme per
i servizi sanitari di cura e riabilitazione delle persone assistite o ricoverate nelle
strutture delle aziende USSL o con esse convenzionate.
E’ possibile concordare con il Comitato di partecipazione dei servizi di salute
mentale attività o servizi particolari che possono essere posti a carico degli utenti,,
organizzati anche in forma cooperativa.
5. L’azienda USSL, in relazione a quanto previsto dall’art. 13 della legge 833/78,
dall’art. 14 del D. Lgs. 5W92 integrato dal D. Lgs. 517/93, dall’art. 3 della legge
regionale n, 48/88, istituisce il Comitato di Partecipazione degli utenti e
operatori dei serviti di salute mentale (Comitato per la salute mentale), quale parte
mitato di partecipazione dell’azienda-WSSL. Il comitato per la salute mentale
Bollettino Vffìciale della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
i! costituito per un terzo dai rappresentanti dei sofferenti psichici, delle loro fami
e/o dalle loro associtioti, per un terzo dai r~pp~ese~t~~ eletti dagli operatori dei
6.
7.
presidi psichiatrici e per un terzx9 da rappresentanti dell’amministrazione.
Il Comitato di partecipazìone per la salute mentale deve essere iufo
atti relativi alla gestione e aI funzionamento di tutti i presidi psichiatrici del%‘WSSL,
verifica é controlla il buon andamento dei serviti e vigila sulhtilizzo’ di tutte le
somme erogate, in particolare quelle di cui al punto 1 e formula agli 0
amministrativi proposte di modificazione e miglioramento dei servizi per la salute
mentale.
La Giunta regionale determina entro 90 giorni dall’entrata in vigore del Progetto-
Obiettivo, le norme attuative della presente disposizione.
Bollettino Uffìciale aWa Regione +ombardia 3” Suppl. Straordinario d n. 12 - 24 marzo 1995
e di i~te~e~tog destinabri, ma
L’area della salute mentale comprende gli interventi di prevenzione, cura e
riabilitazione psico-sociale in tutte Ie età. In particolare, il progetto-obiettivo per la
‘Yutela socio-san&aria dei malati di mente” si riferisce all’eti adulta ed alla
a psichiatrica in senso stretto, escludendo pertanto l’area della disabiliti
psichica, della psico-organiciti e della psicogeriatria, del materno-infantile, della
tosskodipendenza e dell’alcooldipendenza. Per tali aree, che pure ai fini della tutela
della salute mentale rivestono carattere rilevante, si rinvia a quanto nel merito
previsto dai rispettivi Progetti Obiettivo Anziani, ‘I’ossicodipendenze, Akooldipen-
deve, Materno Infantile, Handicap, ferma restando la collaborazione della U.O.P.
per gli aspetti di competenza, nell’ambito dei relativi e specifici dipartimenti.
I maggiori problemi da affrontare riguardano la prevenzione e il trattamento della
cronicità (istituzionale e non) e la riabilitazione.
B) Gli obiettivi principali e le strategie per reaIiarii
Gli obiettivi di fondo e prioritari sono coerenti con il Progetto-obiettivo nazionale
“tutela della salute mentale”.
1) il comp~et~ento del modello organizzativo, realizzando in modo omogeneo le
unità operative i psichiatRa e dotandole di tutti i presidi necessari a dare una
risposta a tutti i bisogni psichiatrici di ogni territorio, corrispondente alle nuove
ende-USSL;
‘2) la continuazione dei progetti specifici di superamento degli ex ospedali
psichiatrici;
3) 19irnp~~rn~~ one del sistema informativo con particolare riferimento al
della spe dell”assistenza psichiatrica, finalizzato anche alla
costituzione dei centri di costo e tila valutazione delle prestazioni;
Bollettino Ufj%zle della Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
7)
8)
l’individuazione di un sistema di indicatori di qualiti dell’assistenza psichiatrica
coerente con quello in dase di definizione a livello nazionale;
un programma articolato di progetti di formazione e aggiornamento del
personale operante a qualunque titolo nell’ambito dei servizi;
il coinvolgimento attivo del volontariato, dell’associazionismo e del privato-
sociale nella promozione e tutela della salute mentale;
1”integrazione fra aspetti socio-sanitari e socio-assistenziali con precisa
imputazione degli oneri al comparto sanitario owero al comparto socio-
assistenziale.
un progetto particolare per la città di Iblilano che tenga conto della sua
specificità metropolitana e dei bisogni pregressi, nonchè della necessità di
integrazione fre le azien,de-USSL e i servizi socio-assistenziali comunali.
C) Interconnessioni esistenti o da garantire con alti settori
Il modello organizzativo deve essere coerente con quello generale di organizzazione
delle aziende-USSL degli ospedali-azienda, nonchè COR gli azzonamenti territoriali
delle nuove aziende-USSL (L.R. W93).
Le aree di intervento normate da altri prowedimenti sono:
- area socio-assistenziale (vedi Piano Socio-Assistenziale);
- area dell’handicap (vedi Progetto-obiettivo handicap);
- area del materno infantile (vedi Progetto-obiettivo materno-infantile);
- area delha geriatria (vedi PrQ~etto-obiettivQ anziani); , - area delle tossicodipendenze e ~cool~penden~e (vedi relativi Progetti-obiettivi);
- area del volontariato (L.
= area della cooperazione sociale (L.R. 16/93).
IB co~~eg~e,nto con altri settori deve realizzarsi:
- a livello regionale con il settore assistenza e sicurezza sociale e con il settore
. istruzione, formazione professionale, lavoro e occupazione;
B&!ettino Uficiale aWa Regione Lombardia 3” Suppl. Stràordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
w a livello locale, mediante rapporti convenzionali tra aziende-USSL, aziende-
ospedaliere, università, enti ausiliari, istituti di riabilitazione e case dl cura
private;
e a livello di azienda-USSL fra tutte le unita operative facenti parte,del dipartimento
di salute mentale.
D) Interventi da realizzare e Isro fasi
L’attuazione’degli interventi è! demandata alle aziende-USSL, titolari dei dipartimen-
! ti di salute mentale e delle unità operative di psichiatria, mediante appositi progetti
attuativi locali inseriti nell’ambito dei piani pluriennali e dei piani programmatici
di esercizio.
1 Direttori generali devono pertanto:
1) reperire le strutture previste dal piano (allegato 4) e adeguarle agli standard
strutturali. In particolare sono da attivare, a regime:
: 10.000 abitanti
* di cui 21 derivanti dalla riconversione di altri presidi *+ di cui 3 esistenti in altre ‘sedi (Salò, Leno, Cernusco s/N.)
$6
Bollettino Ufficiale della Regiorze Lombardia 3” ciuppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995 -.
Nel triennio 95-97 l’obiettivo è di realizzare i seguenti nuovi presidi:
ntri Residenzia
2) attivare effettivamente i presidi con il personale necessario reperito tramite
riorganizzazione delle piante organiche, mobilità, nuovi posti owero conven-
zionamenti con il privato sociale, per quanto concerne i centri diurni e i presidi
di comunità;
3) realizzare il modello di intervento, ,organizzando il dipartimento di salute
mentale e le unità operative secondo il nuovo azzonamento ed attribuendo le
relative responsabilità direzionali, anche a livello di “moduli“ e
E) Risorse e mezzi per reabzare gli interventi
Le risorse statali aggiuntive non sono state ancora identificate e assegnate. Per
quanto concerne gli investimenti le necessità si possono così quantificare:
N. COSTO MEDIO TOTALE
CP§
C.D.’
SPDC
CRT
C.P.
EX OP Weg.)
9
36
9 7
74
12
(milioni) L)
500
600
2.000 1.800
800
1.600
totale
(milioni)
4.500
21.600 ’
18.000
12.600
59.200 .19.200
135.100
Bollettino Uficiale aèlla Regione Lombardia 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Le fonti di fina.r&mento possibili sons’ le seguenti:
1) i presidi reakzati alll’interno di ospedali per acuti 0 ospec@li da riconve@irti
fanno capo all’apposito fondo relativa alla riorganizzazione della rete ospedalie-
ra; 6 ipotizzabile nel triennio l’utilizzo di 36 miliardi per riconvertire 20
strutture .in comunid protette;
2) i presidi realizzati sul territorio Q negli ex O.P. sono finanziati da fondi
autonomi regionali (nel bilancio 1984: 20 miliardi) 0 da alienazioni;
3) SOC& disponibili 8 miliardi ex DM321/89 per le opere minori psichiatriche.
In sintesi il quadro degli investimenti è il seguente:
P
INVESTIMENTI IN MILIARDI
,
hllettino Uficiale deila Regione Lombardia, , 3” Suppl. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
Per la spesa Corrente occorre riconvertire la spesa ricon&ciuta nella quota capitaria. Le
ne&ssità oggettive rispetto aile risorse 1992 sono:
1) incremento di personale:
medici psichiatri
infermieri
OThVausiliari
educ. prof./terap.***
assistenti sociali
personale ammini-
+ pari a k1.500 abitanti;
** calcolato su 8.856.074 abitanti .i
*** educatori professionali (DC5 n. IV/1269 del 28.2.1989) ovvero tecnici della
riabilita+one psichiatrica e psicosociale a discrezione della UOP: il numero è
complessivo, la scelta è locale secondo necessità
92
Bollettino Ufficiale delh Regione Lombardia 3” Suppi. Straordinario al n. 12 - 24 mano 1995
2) spesa globale m (stima irrmiliardi) per la psichiatria:
BENI E SERVIZI
ISTIT. RIAB. DISABILI PSIC.
CASE DI CURA PRIVATE
VARIAZIOM A$S. TOTALE m -4 -7
16 28 40
1 1 1 1 1 1
-1 -1 -1
VARIAZ. 96 94197
16 281 40 84 13%
All’interno della spesa va evidenziata quella degli ex ospedali psichiatrici, stimata in
190 miliardi/anno nel 1993, con 2.729 pazienti, 1.683 operatori (di cui 1.680 socio-
sanitari), con 1.019.622 giornate di degenza e costo medio di 186.692 lire per giornata
di degenza. La morta@ annua è di circa 100 persone. La riduzione di speda del 7%
è collegata ai programmi di superamento del residuo manicomiale.
Pertanto, nel triennio 94/97, le variazioni-obiettivo di spesa corrente sono: s Servi& Pubblici territoriali: + 97 miliardi (-t-38%)
- Servizi Pubblici ex 0.P.:. - 13 miliardi (-7%)
- Servizi Privati convenzionati di ricovero: nessun aumento di spesa
Totale incremento spesa corrente: + 84 miliardi
A tale incremento di spesa si fa fronte mediante una riconversione della spesa corrente
sanitaria.
F) Attivifa di verificò
Tramite il sistema informativo si produce annualmente dal 1982 una relazione sullo
stato dei servizi psichiatrici in termini di strutture, personale e attività. Ogni
93
i . .
Bollettino Uficiale della Regione Lombardia 3” Suppi. Straordinario al n. 12 - 24 marzo 1995
dipartimento di salute mentale dovrà fare altrettanto, monitorando gliindicatori che
saranna stabiliti a livello regionale in coerenza con’quelli in corso di identificazione
a liveho nazionale.
In estrema sintesi saranno individuati:
- indicatori di economicità (costi/risorse); z \
m indicatori di efficacia (risorse utilizxate/servixi prodotti); m indicatori di produttività (servizi prodotti/risultati raggiunti);
Inoltre verranno definite le sogli di accettabilità/bontàeccellenza sulla base dei dati
gi& disponibili del “rapporto 1992” in relazione alle previsioni di piano, allo
standard minimo accettabile, ai costi e alla qualità delle prestazioni.
In particolare per gli ex ospedali psichiatrici è in fase di avvio una indagine
approfondita sulle strutture, l’orgaCzaxione, la qualità .dell’assistenza allo scopo
di fornire indicazioni precise sui processi’ di riconversione.
C) Direttive di attuazione
L’attuazione del P.Q. awiene anche con atti di programmazione di competenza
della Giunta Regionale o delle istituzioni delegate per legge (Assessorati, Servizi)
al fine di definire:
1) il regolamento-tipo per il funzionamento del dipartimento di salute mentale;
2) lo schema-tipo di convenzioni fra azienda-USSL, aziende ospedaliere, IRCCS,
per regolamentare i rapporti operativi con le UOP; .
3) la convenzione-tipo fra aziende-USSL e enti del privato sociale per la gestione
integrata di presidi di comunità e per attività riabilitative;
4) le caratteristiche tecniche e strutturali dei presidi dell’UOP;
5) i singoli programmi di riconversione degli ex Q.P.;
6) i criteri, modalita e temi delle iniziative sperimentali;
7) l’elenco regionale degli enti ausiliari (requisiti, tipologie, standard, per le unità
d’offerta);
8) il programma di formazione e aggiornamento del personale;
9) gli strumenti ‘per potenziare l’osservatorio epidemiologico e il sistema
informativo psichiatrico;
94
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BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LOMBARDIA
Direzione e Redazione presso la Giunta Regionale - Via Fabio Filzi, 22 - Milano - Tel. 02/6765!407 1
Il Bollettino Ufficiale si pubblica in Milano nei seguenti fascicoli separati: - Serie Ordiuaria che esce il lunedi e riporta gli atti ufficiali degli organi regionali e statali; - Supplementi Ordinari nei quali sono pubblicate le Leggi ed i Regolamenti regionali; - Supplementi Straordinari in cui sono riportati gli atti amministrativi di particolare rilevanza; - Serie Speciale che pubblica atti non normativi di consistenza e caratteristiche particolari; ’
Supplementi ordinari, straordinari e la serie speciale escono ogni volta sia necessario e portano il nu- mero interno del Bollettino - serie ordinaria della settimana.
- Serie. Inserzioni, che esce il mercoledi in cui sono riportati i provvedimenti, gli avvisi ed i bandi di concorso la cui pubblicazione sia dovuta per Legge o sia comunque richiesta da Enti e Aziende anche regionali, o da privati per atti ufficiali diretti a perseguire un fine di pubblica utilità. Per maggior completezza di informazione vedere la Deliberazione della Giunta Regionale n: 1386’7 del 4-11-1986 pubblicata nel B.U.R. n. 50 - 2O Suppl. Straordiuario aellO-12-1986 e la Deliberazione della Giunta Regionale u. 52079 del 2 1 febbraio 1990 pubblicata nel B.U.R. n. 5 1 Se.0. del 1 T-12-1990.
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