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Endocarditi

Processo infiammatorio dell’endocardio

– valvolare

– parietale

Endocarditi:classificazione eziopatogenetica

− Endocarditi infettive (EI)

− Endocarditi non infettive

Endocarditi infettive: definizione

Infezione endovascolare delle strutture cardiache a contatto con il flusso sanguigno (valvole native, endocardio atriale e ventricolare),compresa la endoarterite dei grossi vasi intratoracici o l’infezione di corpi estranei intracardiaci (protesi valvolari, cateteri di pacemaker)

Patogenesi e fattori predisponenti

Endocardite trombotica non batterica (ETNB): è considerata la lesione patogenetica fondamentale nello sviluppo di una EI, in quanto costituisce un terreno ideale per la colonizzazione batterica

Endothelial erosion

Sterile microthrombi nidi

Bacteraemia

Microorganism adhesionand colonization

Infective endocarditiswith neutophils infiltration

Vegetation and cuspperforation

Pathogenetic theory of infective endocarditis

Thiene G, Basso C. Cardiovasc Pathol 2006; 15: 256-263

Fattori emodinamici e/o legati allostress meccanico sembranogiocare un ruolo importante nellosviluppo delle lesioni endoteliali

The predilection site of infective endocarditis is the area of valve’s line closure due to the impact of the pressure, a matter that accounts for the prevalent involvement of the left-sided valves.

Thiene G, Basso C. Cardiovasc Pathol 2006; 15: 256-263

Endothelial erosion

Sterile microthrombi nidi

Bacteraemia

Microorganism adhesionand colonization

Infectiveendocarditiswith neutophils infiltration

Vegetation and cuspperforation

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La sovrapposizione di una batteriemia può indurre la trasformazione di una ETNB in EI

I focolai infettivi che più frequentemente possono dare origine a disseminazioni batteriche sono quelli a carico delle mucose o della cute

Endothelial erosion

Sterile microthrombi nidi

Bacteraemia

Microorganism adhesionand colonization

Infectiveendocarditiswith neutophils infiltration

Vegetation and cuspperforation

CONDIZIONI FAVORENTI LO SVILUPPPO DEI MICROORGANISMI

SCARSA CAPACITA’BATTERICIDA DEL SIERO

RESISTENZA DEI CEPPI BATTERICI ALL’ATTIVITA’ BATTERICIDA DEL SIERO

(GRAM+>GRAM-)

PROPRIETA’ADESIVE DI ALCUNI CEPPI BATTERICI

(GRAM+>GRAM-)

LIBERAZIONE DI FATTORI TROMBOPLASTINICI DA PARTE

DELL’ENDOTELIO

EI: epidemiologia

L’incidenza delle EI, variabile in relazione all’area geografica considerata, è stimata essere compresa tra 3 e 10 casi/100.000 abitanti/anno

Nonostante il miglioramento dell’assistenza sanitaria, l’incidenza complessiva di EI è rimasta invariata negli ultimi decenni come conseguenza del notevole cambiamento dei fattori di rischio

Moreillon P, Que YA. Lancet 2004; 363: 139-149.

EI: identificare i pazienti a rischio

Notevole riduzione della cardiopatia reumatica

Aumento aspettativa di vita (valvulopatie degenerative, endocarditenosocomiale)

Sostituzione valvole native con valvole protesiche

Cardiopatie congenite e interventi cardiochirurgici per la lorocorrezione

Abuso di sostanze per via endovendosa (sezioni cardiache destre)

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EI e valvole protesiche

• Le EI su valvole protesiche rappresentano da sole il 10-30% di tutti i casi di EI nel mondo industrializzato

• Le EI insorte su valvole protesiche hanno la tendenza ad estendersi localmente all’intero anello valvolare, provocando ascessi e possibile deiscenza della protesi (insufficienza valvolare acuta)

Ecocardiografia ed EI

• L’ecocardiografia, transtoracica (TTE) e transesofagea (TEE) consente di visualizzare le lesioni anatomiche della EI e di valutarne le implicazioni funzionali

• La specificità è elevata per entrambe le metodiche (TTE, TEE), ma la sensibilità del TEE è maggiore soprattutto in presenza di protesi valvolari

• Utile nella diagnosi, nella stratificazione prognostica, nel management e nel follow-up del paziente

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Diagnosi difficile se:

– Esame colturale ematico negativo (pregressa terapia antibiotica, difficoltà nell’isolare alcuni microrganismi)

– Ecocardiografia dubbia

– EI su valvola protesica/pacemaker

Recently, surgical management of EI has increase, and now at least 25% of cases involve removal of infected tissue.

When resected valvular tissue is available, histological examination including the application of special stains (Gram, Giemsa, Periodic Acid- Schiff, Grocott-Gomori, Ziehl-Neelsen) of biopsy materials provides direct identification of the inflammatory response and can be useful in determining etiological agents. However, colture, serology, as well as histology, although useful in the diagnostic approach of IE as reported in the Duke criteria, shows a low sensitivity.

PCR analysis has a higher sensitivity when applied in valve tissues than blood samples of a patient with suspicion of IE. [...] It is important to realize that the PCR-based method in this review field has both advantages and limitations.

Calabrese F, et al. Cardiovasc Pathol 2008; 19: 171-182.

Anatomia patologica: aspetto macroscopico

Vegetazioni trombotiche

Modeste in fase iniziale, aumentano didimensioni con il progredire della malattia;costituite da fibrina e piastrine e variabiliquantità di granulociti neutrofili

Consistenza variabile: inizialmente sfaldabili efriabili, in seguito ad organizzazione fibrosadivengono più spesse e solide, con possibilecalcificazione valvolare

Nelle valvole native, la localizzazione più frequente delle vegetazioni è il versante atriale delle valvole atrio-ventricolari ed il versante ventricolare delle valvole semilunari, soprattutto sulla

rima di chiusura

Ulcerazioni

Possono estendersi sulla superficiedell’endocardio adiacente alla valvolacolpita o penetrare in profondità fino aprovocare lacerazioni della cuspide

Frequenti anche sul margine di chiusura(aspetto sbocconcellato), la distruzione deltessuto si può estendere all’apparato tensorecon rottura delle corde tendinee

Anatomia patologica: aspetto macroscopico

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Infiltrazione flogistica

Nella fase acuta si osserva un infiltrato digranulociti neutrofili con necrosi,successivamente l’infiltrato diventamacrofagico e linfoplasmacellulareassociato a vasi neoformati ed aproliferazione di fibroblasti

Anatomia patologica: aspetto microscopico

Colonie di microrganismi

La presenza di germi può non esserefacilmente evidenziabile, specie nei casitrattati con antibiotici. Invece nel caso diendocardite fungina le vegetazioni sonocostituite da colonie micotiche con scarsafibrina.

Anatomia patologica: aspetto microscopico

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Complicanze: locali e a distanza

− Cardiache, proporzionate all’entità del danno anatomico determinato dal processo flogistico-infettivo

− Emboliche, correlate al distacco e alla conseguente migrazione delle vegetazioni intracardiache, perlopiù settiche

− Danni d’organo determinati dalla deposizione di complessi immuni Ag-Ac o Ac-complemento che vanno a legarsi ad Ag tissutali

Complicanze cardiache:

INSUFFICIENZA CARDIACA

− E’ la complicanza più frequente (50-60%) delle EI e rappresenta la più frequente indicazione al trattamento chirurgico delle EI

− Presentazione clinica: dispnea severa fino ad edema polmonare acuto e shock cardiogeno

Principali cause di insufficienza cardiaca in corso di EI

− Insufficienza valvolare acuta

− Lacerazione e perforazione dei lembi valvolari (++valvola mitrale e aortica)

− Rottura delle strutture dell’apparato sottovalvolare: corde tendinee e muscoli papillari (++valvola mitrale)

− Fistole intracardiache

− Stenosi valvolare (più raramente)

Complicanze cardiache

− Estensione peri-valvolare del processo flogistico-infettivo con formazione di ascessi perivalvolari, pseudoaneurismi e fistole (++valvola aortica e protesi valvolari)

− Meno frequentemente l’estensione del processo flogistico-infettivo al tessuto di conduzione può dare luogo allo sviluppo di blocchi A-V anche di grado avanzato

Complicanze emboliche

− Molto frequenti (20-50%) e rilevanti ai fini prognostici, la loro incidenza si riduce al 6-21% dopo l’inizio del trattamento antibiotico

− Il rischio di eventi embolici è massimo nella prima fase della malattia, spesso prima del ricovero o durante le prime 2 settimane dall’inizio della tpantibiotica

− Gli eventi embolici possono essere silenti nel 20% dei pazienti con EI, soprattutto se la localizzazione è splenica

Emboli in corso di endocarditi infettive

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SIDE COMPLICATIONS

RIGHT LUNG INFARCTS, ABCESSES

PNEUMONIA

LEFT SISTEMIC INFARCTS

MYOCARDITIS

PERICARDITIS

MENINGITIS

PYELONEPHRITIS

GLOMERULONEPHRITIS

SPLENIC ABSCESS

MULTIORGAN FAILURE

MYCOTIC ANEURISM

Thiene G, Basso C. Cardiovasc Pathol 2006; 15: 256-263

Ecocardiografiae complicanze emboliche

Vegetazioni > 10 mm di lunghezza, molto mobili e con aspetto sfrangiato

Localizzazione su lembo mitralico anteriore

FATTORI PREDITTIVI DIEVENTI EMBOLICI

Complicanze neurologiche

− Sono frequenti (20-40%) e rappresentano la 2°causa di morte per EI, dopo lo scompenso cardiaco congestizio

− Ampio spettro di presentazione clinica- Ictus ischemico correlato a embolizzazione nelle a.

cerebrali con conseguente infarto cerebrale

- Ictus emorragico che complica un infarto oppure da rottura di aneurisma micotico

- TIA

- Embolizzazione cerebrale silente

- Aneurisma infetto sintomatico/asintomatico

- Ascesso cerebrale

- Meningite

Aneurisma micotico− Può essere la conseguenza di:

− Occlusione vascolare da parte di emboli settici, con arterite secondaria e conseguente danno della parete vascolare

− Disseminazione batteriemica sulla parete vascolare attraverso i vasa vasorum

− La localizzazione intracranica è la più frequente; la complicanza più temibile deriva dalla loro rottura e conseguente emorragia cerebrale (TC e RM nei casi sospetti)

− Incidenza sottostimata perché possono decorrere in maniera clinicamente silente

Peripheral manifestations of infective endocarditis (IE). (A) Large mycotic aneurysm of the iliac artery, which was successfully treated by interventional catheterisation. (B) Cerebral infarction demonstrated by computed tomographic scan in a patient with staphylococcal IE. (C) Embolic obstruction of the left anterior descending (arrow) coronary artery in a 45 year old patient with Streptococcus bovis endocarditis. (D) Same patient after successful emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty.

Complicanze immunologiche

− Presenza in circolo di titoli elevati di complessi immuni che possono depositarsi assieme al complemento in sede subepiteliale glomerulare lungo la MB, con quadri di glomerulonefrite focale o diffusa, che evolve in IRA in un numero elevato di casi

− Complessi immuni circolanti possono altresì rendersi responsabili di quadri di artrite, emorragie

subungueali, petecchie e porpora

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Manifestazioni cutanee in corso di EI

Endocarditi non infettive

− Endocardite in corso di malattia reumatica

− Endocardite in corso di LES (malattia di Libman-Sacks)

Febbre reumatica

− M. infiammatoria acuta immunomediata a seguito di infezione faringo-tonsillare da streptococco beta-emolitico di gruppo A

− Cardite, poliartrite migrante delle grosse articolazioni, noduli sottocutanei, eritema marginato cutaneo, corea di Sydenham

Although the frequency of rheumatic valve disease has diminished in Europe and North America, it is still endemic in the Third World Countries, where it represents by far the leading predisposing factor for IE, especially in children.

Choudhury R. Am J Cardiol 1992; 152: 1863-1868

Cardiopatia reumatica• Forma acuta: tutti i costituenti tissutali cardiaci possono

essere coinvolti (pancardite)

– Pericardite siero-fibrinosa

– Corpi/Noduli di Aschoff nel miocardio

– Endocardite con alterazioni valvolari

• Forma cronica: Ispessimento e fibrosi permanente dei lembi valvolari, fusione commissure, fusione delle corde tendinee

• Sedi interessate:– V. mitrale isolata: 65-70% dei casi

– V. mitrale e aortica: 25%

– V. tricuspide

– V. polmonare (rara)

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Endocardite in corso di LES

− Nota anche come endocardite di Libman-Sacks, frequente riscontro all’ecografia (fino al 50%) nei soggetti affetti da LES

− Valvulite della mitrale e tricuspide

− Piccole (1-4 mm) vegetazioni sterili che non si limitano alla faccia assiale dei lembi valvolari ma si estendono alle corde tendinee e all’endocardio parietale