4° Workshop A.fa.D.O.C.Le Sindromi di Ehlers-Danlos aggiornamenti
Brescia, 3 aprile 2011
Approccio clinico e molecolare nella diagnosidelle Sindromi di Ehlers-Danlos: la casistica del CESED
Sezione di Biologia e GeneticaLaboratorio di Citogenetica e Genetica Molecolare
Centro Studi e Ricerca Malattie EreditarieDipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie
Università degli Studi di Brescia
MARINA COLOMBI
Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-DanlosDermatologia, Spedali Civili di Brescia
Brescia, 3 aprile 2011
Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS)
Gruppo eterogeneo di malattie ereditarie raredei tessuti connettivi
caratterizzate da
. Iperestensibilità della cute. Ipermobilità articolare
. Fragilità tissutale: cute, legamenti, articolazioni, vasi sanguigni
organi interni
Patologie multisistemiche
Prima descrizione di un paziente EDS
con la cute iperestensibile1682
Prima documentazione fotografica
di un paziente EDS1888. Felix Wehrle
“the elastic skin man”Contorsionista circense
Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS)
2010: Guinness dei primati
1901: Il dermatologo danese Ehlers E. presenta un caso
1908: Il dermatologo francese Danlos H.-A. presenta diversi casi
1936: Si crea l’eponimo sindrome di Ehlers-Danlos
1960: McKusick V. riporta l’eterogeneità clinica delle EDS, ne definisce le manifestazioni cardinali e include la sindrome di Sack-Barabas, o tipo ecchimotico (EDS di tipo IV, vascolare)
1961: Beighton P. distingue 5 forme cliniche
1972: McKusick V. elenca 7 tipi
OMIM: 11 tipi diversi
1998: Beighton et al, Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997, Am J Med Genet 77:31-37: 6 tipi diversi
Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS): cenni storici
Sindromi di Ehlers-Danlos: classificazione
FormeCriteri diagnostici maggiori e minori
Tipo Trasmissione Gene
Classica AD COL5A1, COL5A2, ?Ipermobile AD ? Vascolare AD/R COL3A1 Cifoscoliotica AR PLOD1, ?Artrocalasica AD COL1A1, COL1A2Dermatosparassi AR ADAMTS2
Sindromi di Ehlers-Danlos: classificazione
EDS sono disordini dei tessuti connettivi dovuti a sintesi difettiva di collageni, enzimi che modificano i collageni
Lisil idrossilasi, procollagene N-peptidasi
COLLAGENOPATIE
EDS malattie autosomiche dominanti
Tipo Prevalenza
Classica 1/20.000Ipermobile 1/10-15.000Vascolare 1/250.000Cifoscoliotica 1/100.000Artrocalasica 30 casiDermatosparassi 10 casi
PREVALENZA COMPLESSIVA: 1/5.000
Sindromi di Ehlers-Danlos: prevalenza
90% casi
50% dei pazienti non è classificabile
Tipo Trasmissione Gene
▪ EDS X-linked (EDS tipo V) XL (5q23-21.2) ?▪ EDS Parodontale (EDS tipo VIII) AD 12p13 ?▪ EDS spondilo-cheiro-displastica AR SLC39A1▪ EDS cardio-valvolare AR COL1A1▪ EDS/Osteogenesi imperfetta AD COL1A1/2▪ EDS muscolo-contratturale AD CHST14▪ EDS da difetto di tenascinaX AR/AD TNXB▪ EDS progeroide AR B4GALT7▪ Sindrome del corno Occipitale (EDS tipo IX) XLR ATP7ASindrome di Menkes
▪ Eterotopia periventricolare nodulare con EDS XLD FLNA
Altri disordini con manifestazioni di EDS
22 Entità
EDS note
Nuove forme
Quante EDS?
cifoscoliotica
vascolareclassica
dermatosparassiartrocalasica
ipermobile
DIAGNOSI
Si basa sulla presenza di segni/criteri maggiori e minoriClassificazione di Villefranche di Beighton et al, 1998
Ricerca di più segni e loro combinazioneche possono indirizzare la diagnosi
Diagnosi difficoltosa:. segni e sintomi a carico di più organi/apparati
. segni e sintomi comuni in più forme di EDS:sovrapposizione fenotipica
. i diversi segni e sintomi possono assumere significato di segno maggiore o minore nelle diverse forme di EDS
. in età pediatrica manifestazione incompleta segni clinici. grande variabilità intra- e interfamiliare – espressività variabile
. alcuni segni e sintomi presenti in altre connettivopatie ereditarie
Clinica
fibroblasti dermici: collageni di tipo I, III, V distingue un numero limitato di casi, non è specifica e NON È DIAGNOSTICA
siero: livelli di tenascinaXin pochissimi pazienti con EDS ipermobile
urina: metaboliti lisil idrossilasiin pazienti con EDS cifoscoliotica
biopsia cutanea alterazione fibre collagene: a cavolfiore, geroglifico, ecc.
Riduzione e disorganizzazione di fibre collagene e di elastina
Analisi ultrastrutturale
Analisi biochimica
DIAGNOSI
Analisi molecolare: test genetico
Sequenziamento gDNA Sangue periferico
cDNA effetto mutazione
.COL5A1, COL5A2: collagene di tipo V.COL3A1: collagene di tipo III
.PLOD1: lisil idrossilasi.COL1A1, COL1A2: collagene di tipo I
.ADAMTS2: procollagene I N-peptidasiTNXB: tenascinaX
SLC39A1: trasportatore ioni zincoB4GALT7: galattosiltrasferasi I
ATP7A: ATPase di tipo PFLNA: filaminaA
CHST14; dermatan-4-sulfotrasferasi
Test genetico laborioso per la complessità e il numero dei geni coinvolti (7/13 geni)
eterogeneità geneticaeterogeneità allelica (mutazioni private)
DIAGNOSI
L’analisi molecolare conclude l’iter diagnostico
e conferma o esclude la diagnosi clinica
Il test genetico è costoso e richiede tempo
Può essere effettuato a pagamento o a carico del SSN
Si deve effettuare dopo aver posto la diagnosi clinica di una EDS specifica:
si deve analizzare il gene presumibilmente coinvolto in quella forma di EDS
Non si devono analizzare tutti i geni alterati in tutte le EDS:spesa inutile e tempi lunghissimi di refertazione
con le procedure correnti
EDS DIAGNOSI
Follow up
Conclusione di un percorso spesso lungo e tormentato
Forme diversediversa prognosi
Diagnosi prenatale
Identificazione dei portatoriforme recessive con storia
familiare
Consulenza genetica
Clinica DermatologicaSpedali Civili di Brescia
Università degli Studi di Brescia
Prof. Piergiacomo Calzavara PintonDott.ssa Marina Venturini
Dott. Andrea BrezziDott.ssa Annalisa Vascellaro
Sezione Biologia e GeneticaLaboratorio di Citogenetica e Genetica
Molecolare, Dipt. Scienze Biomediche e Biotecnologie
Università degli Studi di Brescia
Prof.ssa Marina ColombiProf. Sergio Barlati
Prof.ssa Nicoletta ZoppiDott. Marco Ritelli
Dott.ssa Chiara DordoniDott. Nicola Chiarelli
Centro multidisciplinare di riferimento per il percorso diagnostico e assistenziale
di pazienti affetti da Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos
Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos C.E.S.E.D.
Inquadramento clinico
Conferma diagnostica con l’analisi molecolare di geni candidati
Consulenza genetica con finalità diagnostiche e informative
Studio della frequenza e prevalenza della malattia nella popolazione generale (registro)
Studio del decorso naturale delle patologie in esame
Protocolli di gestione del paziente in base a nuove evidenze cliniche e scientifiche
Finalità
Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos
C.E.S.E.D.
Prima visita e organizzazione dei controlli successivi
Scelta degli approfondimenti diagnostici (visite specialistiche e indagini strumentali)
Indicazione a test genetici necessari
Consulenza genetica per l’inquadramento diagnosticoe le conclusioni del percorso svolto
Una corretta interazione fra i diversi specialisti (consulenti esterni) per la programmazione e il coordinamento dei controlli necessari
durante il follow up del paziente
Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos
C.E.S.E.D.
Attività
Pediatra
CardiologoChirurgo (vascolare)
OrtopedicoReumatologo
Ginecologo
Internista
Terapista del dolore
Oculista
Neurologo
DermatologoGenetista Medico
Le interazioni
Odontoiatri
Il gruppo di BresciaUniversità degli Studi, Facoltà di Medicina e Chirurgia
e Spedali Civili
Le sindromi di Ehlers-Danlos
Attività diagnostica
Ricerca
Attività divulgativa
Cosa offriamo?
Diagnosi clinicaAnalisi genetica
Consulenza geneticaIndicazioni per il follow up
Attività diagnostica
Tutti i geni notinelle 6 forme di EDS
canoniche
Le sindromi di Ehlers-Danlos
EDS classica: 37 pazientiEDS ipermobile: 47 pazientiEDS vascolare: 36 pazienti
Casistica EDS a Brescia
120 pazienti
Pazienti non affetti segnalati per sospetta EDS: 65
Diagnosi clinica e genetica
Casistica: 23 famiglie, 37 pazientiSequenziamento diretto DNA
GeniCOL5A1: 20 mutazioni
COL5A2: 2 mutazioni
c.2499+2T>CIntron 37 splice donor: in frame exon 37 skipping
SINDROME DI EHLERS-DANLOS di tipo classico
1 famiglia senza mutazione
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica e sulla storia familiare
Gene malattia sconosciuto
SINDROME DI EHLERS-DANLOS di tipo ipermobile
31 famiglie, 47 Pazienti
Grande variabilità intrafamiliareLe donne si lussano più facilmente e hanno più dolore dei maschi
Il punteggio di Beigthon può essere negativoStoria familiare positiva (50% dei casi)
Anomalia valvole cardiache Dilatazione anello aortico
Ipotensione, palpitazioni, tachicardia, dolori toraciciProblemi gastrointestinali:
ernia iatale, reflusso gastroesofageo, dispepsia/gastrite, coliteProblemi ginecologici (50% delle donne):
menometrorragia, dispaureniaAstenia cronica (sindrome da fatica cronica)
DisfoniaProblemi di visione
Palato ogivale, affollamento dentaleAlterazioni dentali
Casistica: 23 famiglie, 36 pazienti
SINDROME DI EHLERS-DANLOS di tipo vascolare
c.3509 G>A p.G1170D
Gene COL3A1
16 mutazioni nuove
c.951+6T>C
Ex 13 skipping
Indicazioni per il follow up
Relazione clinica – Consulenza geneticaNota informativa
Ricerca e reclutamento di specialisti Aggiornamento su farmaci di nuova introduzioneo con miglior efficacia e meno effetti collaterali
Contro il reflussogastroesofageo:Nexium 40 mg
Il Celiprololo è un farmaco comunente utilizzato per il trattamento dell’ipertensione arteriosa
Fa parte della classe dei b-bloccantiDiminuisce la pressione arteriosa, diminuisce le forze
meccaniche che agiscono a livello della parete dei vasi, che possono danneggiarne le pareti e facilitare la formazione di
aneurismi/rottureNelle persone normotese non diminuisce la pressione
arteriosa e non influenza la funzionalità cardiaca
Trial in 7 centri francesi e uno belga: 33 pazienti con mutazioni nel gene COL3A1, EDS vascolare
Riduzione significativa degli eventi vascolari nei 5 anni dello studio tra i 13 pazienti trattati con celiprololo rispetto ai 20
pazienti EDS non trattati
Celiprololo
C.E.S.E.D.: Lettera informativa
Le sindromi di Ehlers-DanlosLe sindromi di Ehlers-Danlos
Ricerca
Studio delle caratteristiche di cellule derivate da pazienti EDS in vitro
Sviluppo di metodi per la correzione delle loro alterazioni in previsione di una terapia in vivo
Sviluppo di protocolli per la caratterizzazione genetica delle EDS
Caratterizzazione di nuove forme EDSRicerca di nuovi geni
Pubblicazione risultati su riviste internazionali
Le sindromi di Ehlers-Danlos
Attività divulgativa
Lezioni e seminari in Università e Centri ospedalieri perMedici specializzandi di diverse scuole
Specialisti medici e per biologi Medici di base
Incontri con i pazienti: Workshop A.fa.D.O.C. annuale
e altri eventi
Pubblicazione informazioni per i pazientiGiornalino AfaDOC
Conclusioni● Le EDS sono malattie ereditarie rare dei tessuti connettivi
di difficile inquadramento diagnostico
● Oltre alle sei forme definite dalla classificazione di Villefranchestanno emergendo nuove forme in genere estremamente rare
distinguibili per la presentazione clinicae a volte per i geni responsabili
● Benchè sia possibile porre una diagnosi clinica in alcune forme e confermare il sospetto diagnostico con il test genetico
per molti pazienti non si può arrivare ad una diagnosi certa
● L’attenta caratterizzazione clinica di pazienti con presentazione EDS o simile ad EDS
e la caratterizzazione di nuovi geni causalipermetteranno in futuro di definire nuove entità
● Patologie a diversa prognosi, in varia misura invalidanti che riducono la qualità e/o la durata di vita
● Terapia sintomatica e chirurgica
● Pazienti EDS presentano complicanze multiorgano e necessitano di un follow up multidisciplinare che
richiede più figure specialistichee professionali sanitarie
● Prevenzione per rallentare processi degenerativinon evita le complicanze a rischio di vita
ma ne migliora la qualità
● Centri di riferimentoper diagnosi, trattamento e follow up
● Interazioni con associazioni dei malati
Laboratorio di Citogenetica e Genetica MolecolareCentro Studi e Ricerca Malattie EreditarieSezione di Biologia e GeneticaDipartimento di Scienze Biomediche e BiotecnologieUniversità degli Studi di Brescia
Marina Venturini Annalisa VascellaroPiergiacomo Calzavara Pintone le magnifiche infermiere
Clinica DermatologicaSpedali Civili di Brescia
Marco Ritelli
Chiara Dordoni
Nicoletta Zoppi
Nicola Chiarelli
Bruno Brera
Sergio Barlati
Marina Colombi
Centro Connettivopatie ereditarie e sindromi di Ehlers-Danlos, CESED
Stefano SalgarelloIgnazia CasulaPierLuigi Sapelli Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi, Brescia
Arianna ConiglioGuido TiberioNazario PortolaniStefano Maria Giulini
III Divisione di ChirurgiaUniversità degli Studi, Brescia
Fabio Rubino Centro del Dolore, A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano
Alain EmanPiEDsi, Pazienti Italiani Ehlers-Danlosin-formazione
Oratori
Genetisti e genetisti mediciBonfante Aldo Bassano del GrappaCastori Marco RomaCrivelli Sara MilanoClementi Maurizio PadovaDallapiccola Bruno RomaDanesino Cesare PaviaNicolazzi Maria Anna RomaPenco Silvana MilanoWischmeijer Anita Bologna
DermatologiGirolomoni Giampiero VeronaTadini Gianluca Milano
ChirurghiGrego Franco PadovaMusumeci Alfredo Pordenone
Medici legaliBuscemi Loredana
NeurologiBoccardi Edoardo Milano
BiochimiciValli Maurizia
ReumatologiBianchi Gerolamo Genova
PediatriJorini Mauro Ancona
FisioterapistiBusin Riccardo
Collaboratori
PiEDsi Pazienti Italiani Ehlers-Danlos in-formazioneEthel Eman
A.fa.D.O.C. Associazione famiglie di soggetti con Deficit di ormone della Crescita e altre patologieCinzia Sacchetti
I pazienti con sindromi di Ehlers-Danlosche ci hanno insegnato le EDS
Le associazioni dei pazienti