L’ipertensione addominale
fisiologia e fisiopatologia
“Sapienza” Università di Roma
Facoltà di Farmacia e Medicina – Polo Pontino
Dipartimento di Specialità Chirurgiche
Chirurgia Generale e d’Urgenza
Prof. Franco Stagnitti
Seduta Congiunta
ISHAWS – SICUTRoma 14.10.2014
42° Congresso Nazionale SICUT
ISHAWS
Presupposti
Cavità solo parzialmente estensibile
Pressione fisiologica (PIA) : 0 – 3 mm Hg
Nel paz. critico : 5-7 mm Hg
Pelvi
Parete
muscolareColonna
m. psoas
Diaframma
Fisiologia della PIA
Non è mai stabile
Non è uguale su tutto l’ambito
Dipende dalla postura
Aumenta in gravidanza
Risente del BMI
E’ tempo-dipendente
Definizioni
• Ipertensione addominale IAH– Aumento della pressione ( PIA > 12 mmHg – PPA = 60 mmHg)
con alterazioni fisiopatologiche emodinamiche e respiratorie
• Sindrome Compartimentale Addominale ACS– PIA > 20 mmHg +- PPA < 60 mmHg– Manifestazioni cliniche di deficit viscerale
PPA (PAM – PIA) : dipende dal flusso arterioso, dal deflusso venoso e
dalla capacità del compartimento di rispondere agli aumenti di volume
Cenni storici
Decompressione = recupero diuresiMisurazione Pressione vescicale
Sindrome Compartimentale Addominale
Maggio 2015 Ghent VII° World Congress WSACS
Khron (1984)
Marey (1863) – Burt(1870) PIA – Attività respiratoria
Wendt (1876) IAH – Insufficienza renale
Heinricius (1890) IAH – Dispnea - exitus 27-40 cm H2O
Emerson (1911) IAH – Dimin. Ritorno - Insuff. Circolatoria
Coombs (1920) Più grave se si associa Shock emorragico
Chirurghi pediatrici (1951) Chiusura onfalocele = Exitus
Fietsam (1989)
IAH - ACS Epidemiologia
- Il 37-64% dei paz. in ICU sviluppa una IAH e il 4-12% una ACS e la presenza di IAH è fattore predittivo indipendente di mortalità
-Il 50,5% dei pazienti chirurgici in ICU sviluppa una IAH e il 8,2% una ACS- Un terzo dei pazienti in ICU dopo chirurgia d’ urgenza sviluppa una IAH e di questi un terzo sviluppa una ACS
Malbrain M. etc, Minerva Anestesiol. 293; 2014
Sànchez-Miralles A.etc. Med. Intens. 2013
L’ACS è fattore predittivo indipendente per la comparsa di una MOF
IAH - ACS Epidemiologia
- Fattori predittivi indipendenti di IAH a) Esagerati volumi di reintegrob) Chirurgia addominale maggiorec) Sindrome Addominale Acutad) Disfunzione epatica/Ascite
- Fattori predittivi indipendenti di ACSa) Degenza in ICUb) Diuresi orariac) Ipotermia <34°Cd) Concentrazione di emoglobina <8g/dle) Base Deficit <-14 mmol/L
Grissom T. E. etc. Scand. J. Trauma 2012 e Balogh Z. J. etc,. Arch. Surg. Com 2011
Vidal M.G. etc. Crit. Care Med. 2008 e Reintam Blaser A. etc. Ann. Int. Care 2012
Nei pazienti critici in ICU :
Eziologia
Traumatica Shock traumatico – Ustioni oltre il 40% Body-area
Postoperatoria Chirurgia addominale maggiore - Trapianti
Infiammatoria Pancreatite ac. severa – shock settico
Meccanica Ascite – Ileo dinamico o meccanico – Edema intestino
Emorragica Rottura AAA – Emorragie intestinali - Coagulopatia
Incidenza
• Rottura di AAA operato 4% Fietsam Am.J.Surg. 1989
• Dialisi peritoneale continua Deenichin G. P. Surg. Tod. 2008
• Sepsi grave o Shock settico 40-50% Regueira T. etc. J.Crit,Care 2008
• Dopo chirurgia maggiore 32% - 46% Reintam A. etc. Ann Int Care 2012
• Chiusura primaria 52% / Mesh Protesiche 25% Ivatury J.Trauma 1998
• Post Damage Control Surgery :
Chiusura primaria : 80% Bogota Bag : 17% Moore Arch. Surg. 2001
Fattori di rischio
• Età• Obesità (BMI)• Patologie croniche• Ustioni maggiori > 40%• Grading ISS• Sepsi peritoneale• Alto volume di infusioni• Packing (…over)• Chiusura fasciale primaria
IAH : Fattori predisponenti
Compliance parietale Contenuto viscerale
Contenuto addominale Perdite / Reintegro
Consensus WSACS 2007
Contenente
ContenutoCompliance
parietale
Esagerato
riempimento
Consensus WSACS 2007
Fisiopatologia IAH
Elevazione diaframma
Aumento della P.venosa
Compressione parietaleCompliance addominale
+ 10 mmHg riduzione flusso 58%Stasi venosae linfatica
Fascite parietale – Deiscenza della ferita chirurgica Riduzione del ritorno venoso – Riduzione output cardiaco - Aumento della Pressione Capillare - Insufficienza renale reversibile -TVP– E P Edemi declivi – Ischemia epatica e intestinale – Aumento dei
Sindrome Compartimentale Addominale
Escursione respiratoria
Kirov M.Y. World J. Crit. Care Med. 2013
Fattori proinfiammatori in circolo
Elasticità parete e diaframma
Kirkpatrick A.W. Etc. Intensive Car. Med. 2013 :39; 1190
Riduzione deflusso cerebrale
Gastro Intestinal Failure
“The motor of organ sistem dysfunction”
Leaphart C.L. etc. Surgery 141, 563; 2007
G. I. F.
Fattore di rischio indipendente di mortalitàMalbrain M. L. etc. Crit. Car. Med 2005
In particolare negli stati occlusivi da oltre 7 ggStakanov A.V. Anesteziol. Reanimatol. 2013
Two hits modelFirst : Trauma, Sepsi, Shock
Second : Ischemia, Ischemia-riperfusione, IAH-ACS
Fisiopatologia della G. I. F.
Perdita barriera endotelio - capillare Permeabilità capillare
GIPS
IAH - ACS Ipoperfusione Edema parietale
Balogh Z. etc. Anesthesiol. Intensiv. Ther.. 2014
third hit to distributive shock
Cordemans C. etc. Ann. of Intensive Care 2012
Flogosi epitelio-endotelio intestinale
Flora endogena
Epitelio intestinale Sist. Immune
Il “Sistema” Intestinale
Regolamentazione dell’Omeostasi ambientale
e dei Processi riparativi tissutali
Coopersmith C.M. etc. shock 28; 293 : 2007
Quorum
Sensing
Flora patogena
virulenta e opportunistica
Epitelio intestinale Sist. Immune
La risposta del “Sistema”
Juntao Cheng. etc. Crit. Care 17; 283: 2013
Rad. Liberi O2
Deriv. Ossido nitrico
Citochine infiammatorie
Trauma grave
Chirurgia maggiore
Sepsi – IAH - ACS
Modiifiche ambientali : PH,
Osmolarità, Ossidoriduzione,
Tensione O2, Nutrienti luminali,
Ormoni controregolatori
Recettori di Membrana :
estracellulari (TLRs)e intracellulari (NOD)
Prodotti da ischemia : Ac. ialuronico, HMGB1,
Eparan fosfato, Heat shock Proteins
Sintesi di mediatori
Permeabilità di Barriera intestinale
Chemiotassi e attivaz. leucocitaria
In 8-16 ore
SIRS Kirkpatrik A.W.. etc. Crit. Care 19; 124: 2014
“L’addome gioca un ruolo centrale nella disfunzione
dei vari organi e apparati”
Elevazione
Diaframma
Compressione
Viscerale
Compressione
Vascolare
Disfunzione
Polmonare
Cardiovascolare
S. Nervoso Centr.
Insufficienza
Epatica
Renale
Gastrointestinale
Sindrome Compartimentale AddominaleKirkpatrick A.W. Etc. Intensive Car. Med. 2013 :39; 1190
Ostruzione
iliaco-Cavale
Renale, Aortica
Flusso linf. e mesent.
Leaphart CL etc Surgery. 2007
Interazioni FisiopatologicheCranio CCS
Torace TCS
IAHG.I.F.Fegato HCS
Metabolismo
Flusso
Reni RCSOligo - Anuria
Coma – Valsalva Retinopathy
ARDS – ICH - IAH
Cuore CaCSTamponamento – CoPP
Pelvi PCS
Estremità ECSIAH - Idronefrosi - Fasciti
DVT - Ischemia - necrosi Polycompartment
SyndromePelosi P. etc. WSACS II ° Up Date 2010
Tecnica di Misurazione
Vescicale Kron Ann.Surg. 1984
– Paziente supino– Fine espirazione– Zero sulla sinfisi pubica– Immettere 25 cc di sol fisiol– Ripetere ogni 4-6 h– Non lesioni uretrali
Grandi obesiPresenza di Fratture Pelviche
Dopo Packing Pelvico
Controindicazioni
UnoMeter Abdo-Pressure Kit
Marin Vivò G. Rev. E. 37;42 2014
Segni clinici di IAH
– Distensione addominale
– Segni di infiltrazione e deiscenza parietale
– Riduzione rumori intestinali
– Tachipnea
– Oliguria precoce reversibile
– Segni TC !
Segni RXgrafici di IAH
Segni indiretti
Dilatazione gastrointestinale
Pneumatosi intestinale
Livelli i.a.
Aria libera in peritoneo
Innalzamento degli emidiaframmi
Ecografia ed IAH
• Utile soprattutto nei traumi come FAST
• Complessivamente oltre 87% di sensibilità e
85% di specificità predittiva di laparotomia
• Specifica per la definizione di versamenti
e les. parenchimali con valutazioni doppler
• Possibilità di utilizzare contrasto
• Suggestive immagini di pareti intestinali
ispessite, con lume ridotto e poca peristalsi
• Dimostrazione di scarso riempimento o di
collabimento vascolare con stasi del flusso
Segni TC di IAH
• Aumento dei diametri A.P., sagittale e trasverso
• Dislocazione e compressione renale
• Assottigliamento e svasamento della parete
• Innalzamento degli emidiaframmi
• Schiacciamento e stiramento dei vasi
• Comparsa di protrusioni erniarie bilaterali
Segni TC di IAH
Assottigliamento e svasamento parete Compressione cavale Aumento diametro
Versamento addominale Spostamento parenchimi Stiramento vasi
Blushing
Decompressione non chirurgica
• Bassa compliance parietale
- Sedoanalgesia, blocco neuro muscolare
• Distensione viscerale acuta
– Sondino nasogastrico
– Sonda rettale
• Ascite infetta
– Paracentesi
• Ascessi e Versamenti
– Drenaggio transcutaneo Eco/TC guidato
• Occlusione intestinale
- Decompressione endoscopica - stentingCheathnam M.L. World J.Surg. 2009
Decompressione mininvasiva
SLAF : Subcutaneus linea alba fasciotomy
Incisione sovraombelicale endoscopica della
linea alba previa tunnellizzazione sottocutanea
Risultato : peritoneo integro, diastasi immediata
della incisione fasciale di circa 10 cm,
decremento della IAP di circa 10-15 mmHg
Leppaniemi A: Acta Cl. Belg. 2007
Conclusioni
Necessità :
Riconoscimento clinico precoce della IAH
Conoscere meglio la ACS per prevenirla
Monitoraggio routinario della PIA
Valutazione equilibrio omeostasico
Approccio pluridisciplinare
Ulisse Mediterraneo - Museo di Sperlonga (Lt)
Malbrain M. etc. Anesthesiol. Intensive Ter. 2014